特發(fā)性大腸穿孔手術的護理

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【摘要】目的探討特發(fā)性大腸穿孔手術的護理。方法對10例特發(fā)性大腸穿孔的救護進行回顧性分析、總結。結果10例中8例治愈，2例死亡，死亡率20%，均死于中毒性休克、多臟器衰竭。結論特發(fā)性大腸穿孔起病兇猛、發(fā)展迅速，死亡率也高。因此，重視術前的救護，迅速完成抗休克和緊急手術的措施;加強術后生命體征的動態(tài)觀察和各種引流管及結腸造口的管理，積極預防和處理并發(fā)癥，對患者的搶救成功和術后順利康復具有重要意義。

關鍵詞穿孔特發(fā)性大腸護理

特發(fā)性大腸穿孔，系指正常腸管在無任何病變（癌、憩室、粘連）或外傷的情況下，突然發(fā)生穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎［1］。好發(fā)于老年，臨床甚為少見，常誤診。Serpell［2］統(tǒng)計1894～1990年全世界報告64例。特發(fā)性大腸穿孔起病兇猛，發(fā)展迅速，有文獻報道，死亡率為48%。

我院1985～2002年共收治10例，均經(jīng)手術及病理檢查證實。經(jīng)得力的救治，死亡率為20%，現(xiàn)將救護工作總結如下。

1臨床資料

本組男8例，女2例;年齡34～84歲，平均61歲。發(fā)病至就診時間最短2h，最長3天。既往有習慣性便秘史4例，合并急性闌尾炎2例。本次發(fā)病在用力大便后發(fā)生5例，無明顯誘因5例。腹痛始于右下腹8例，左上腹2例。穿孔后呈彌漫性腹膜炎8例，局限性腹膜炎2例。腹部透視見膈下游離氣體4例。10例均行腹穿，9例抽出膿性糞臭味液體，1例腹穿陰性。術前伴中毒性休克3例，術后出現(xiàn)中毒性休克2例，腎功能不全1例。術中所見穿孔部位:盲腸1例，降結腸3例，乙狀結腸3例，直腸與乙狀結腸交界3例。10例均行手術治療，單純性穿孔修補3例，穿孔段切除，行端端吻合1例，病灶腸段切除加近端結腸造口6例。10例組織病理檢查未見腫瘤細胞，均呈急性炎癥改變。本組死亡2例，死亡率20%，均死于中毒性休克、多臟器衰竭。2例術后出現(xiàn)應激性潰瘍大出血，經(jīng)搶救治愈。

2護理

2.1術前護理

2.1.1密切觀察病情變化特別是腹部體征的變化，特發(fā)性大腸穿孔起病兇猛，進展迅速，以腹痛為主要表現(xiàn)，術前診斷甚為困難，確診率僅10%左右［1］，輔助檢查如B超也不能確診。注意腹痛的動態(tài)變化具有十分重要的意義。病情繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛加劇，很快出現(xiàn)中毒性休克，甚至并發(fā)多臟器衰竭。應迅速建立靜脈通路，及時補液抗炎、抗休克，糾正酸堿失衡。

2.1.2立即做好術前各項準備皮試、備皮、配血等準備，經(jīng)積極治療，腹痛無改善、腹穿抽出膿性臭味液體，應盡早手術，以阻止糞便繼續(xù)進入腹腔。對有休克的病人應在抗休克同時盡早手術。

2.2術后護理

2.2.1生命體征及尿量監(jiān)測由于病情危重，手術后需15～30min監(jiān)測生命體征1次，直至平穩(wěn)為止。準確記錄每小時尿量，如果每小時尿量>30ml［3］，提示休克有改善。

2.2.2引流管的護理加強引流的管理，對患者術后經(jīng)過有重要的影響［4］，術后放置胃管及腹引管，要準確記錄引流液的顏色及量，保持引流管的通暢，避免受壓、扭曲及堵塞，同時注意防止感染。胃腸功能恢復后才拔除胃管，避免過早拔除胃管引起腹脹。腹引管放置時間應根據(jù)引流液的量而決定，可觀察有無腸瘺的發(fā)生。本組2例發(fā)生腸瘺，腹引管停留時間都超過15天。

2.3結腸造口護理

2.3.1造口觀察護理結腸造口開放前用生理鹽水紗布外敷造口，敷料及時更換，防止感染。觀察有無因張力過大、縫合不嚴、血運障礙等原因致腸段回縮、出血、壞死。

2.3.2保護腹壁切口結腸造口一般手術后2～3天開放，開放后取患側臥位，用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防止流出的糞便污染腹壁切口，導致感染。

2.3.3正確使用造口袋保護造口周圍皮膚，選擇合適的造口袋，袋口對準造口貼緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋。當造口袋充滿三分之一排泄物時，須及時更換，先用0.5%洗必泰溶液清潔造口周圍皮膚，再涂氧化鋅軟膏，以防皮炎和皮膚糜爛。

2.3.4預防造口并發(fā)癥造口拆線愈合后，每日擴肛1次，防造口狹窄，觀察有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。進食后3～4天未排便，可用氣囊導尿管從造口插入不超過10cm進行灌腸，常用的有石蠟油，注意壓力不要過大，以防腸道穿孔。也可用四磨湯口服，20ml/次，3次/日，使大便易于排出，也可促進胃腸功能恢復。本組4例手術后早期服四磨湯，效果良好。

2.4預防和處理并發(fā)癥

2.4.1切口感染結腸穿孔，糞便污染腹腔，增加切口感染機會。應保持切口周圍清潔、干燥，特別是結腸造口開放后，更換結腸造口袋時注意防止糞便污染切口。患側臥位，減少糞便因造口袋不嚴而流出污染切口。及時更換敷料，發(fā)生感染，則開放傷口，徹底清創(chuàng)。本組3例切口感染，經(jīng)加強換藥，切口進行清創(chuàng)，處理后較快愈合。

2.4.2腸瘺術后要觀察有無持續(xù)高熱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐出現(xiàn)。注意腹腔引流管有無糞性液體流出，有無腹膜炎癥狀和體征。如發(fā)生腸瘺應暫禁食，加強營養(yǎng)支持，保護腹壁切口皮膚，取半臥位利于引流液的流出。本組發(fā)生腸瘺2例，經(jīng)禁食，控制感染，行TPN營養(yǎng)支持，及時更換切口敷料，保持有效引流，腸瘺較快愈合。

2.4.3應激性潰瘍出血觀察胃液及腹引液的顏色，注意有無出血征象。本組2例術后10+天嘔吐暗紅色液及排暗紅色血便，腹引管有血性液流出，經(jīng)加強止血、制酸治療后無再出血。

2.5心理護理關心病人，根據(jù)病人情況做好安慰工作，給病人解釋此種疾病不是癌腫。因穿孔腹腔污染嚴重、腸管血運不良，如不行結腸造瘺切口愈合差。行結腸造瘺只是暫時性，一般術后3～6個月可行結腸重建術，可恢復以往排便方式。給病人介紹以往治愈的病例，使病人增加治愈的信心。

2.6出院指導

2.6.1飲食指導注意飲食衛(wèi)生，避免食物中毒性原因引起腹瀉。避免進食脹氣性或有刺激性氣味的食物，如牛奶、大蒜。多飲水，保持大便通暢。

2.6.2結腸造口護理指導保持造口清潔，造口周圍皮膚發(fā)紅可清潔干凈后涂氧化鋅軟膏。教會正確使用造口袋，造口袋大小要合適。定時擴肛，每周1～2次，并觀察造口粘膜顏色，正常粘膜顏色是牛肉紅、有光澤、有彈性。

3小結

本病死亡率高，文獻報道48%，大多手術后早期死于嚴重中毒性休克。如能及時、合理治療，做好術前、術后的監(jiān)護，預后良好。加強造口護理及出院指導，為行二期結腸重建術創(chuàng)造良好的條件。

參考文獻

1胡國斌.現(xiàn)代大腸外科學.北京:中國科學技術出版社，1996，89-90.

2SerpellJW.Stercoralperforationofthecolon.BrJSurg，1990，77:1325.

3曹偉新.外科護理學.第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，26-27.

4朱怡然.臨床護理全書.外科康復手冊.北京:北京出版社，1995，132