農村醫療方案調整補充規定

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根據衛生部、財政部和國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》(衛農發〔*〕253號)和陜西省人民政府辦公廳《關于鞏固提高全省新型農村合作醫療制度的原則指導意見》(陜政辦發〔*〕36號)要求，結合省合療辦《關于全省新農合運行方案調整的幾點意見》(陜合療組辦發〔*〕3號)和市合療辦《關于做好新農合運行方案調整有關問題的通知》(延市合療辦發〔*〕3號)，經縣農村合作醫療管理委員會研究，并報經市合療辦批復，現就我縣新農合實施方案做以下調整和補充。

一、提高籌資標準

(一)新農合參合農民個人交納部分增加一倍，由每人每年10元調整為每人每年20元。

(二)中央財政每人每年補助部分增加一倍，由每人每年20元調整為每人每年40元。

(三)省、市、縣各級財政配套資金增加一倍，由20元增加到40元。

二、調整補償方案，擴大受益面，提高受益額度

為進一步規范新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，擴大受益面。按照“公平、公開、服務、受益”的運行原則和“以收定支、收支平衡、適度保障、適度從緊、略有結余”的基金管理原則調整新農合補償方案。我縣新農合補償方案將嚴格執行省、市實施意見的各項具體要求和統一規定，經過科學測算，報經縣管委會同意、市合療辦審批、省合療辦備案后，嚴格執行，*年度內不再更改。

(一)補償模式

全省新農合補償模式統一為大病統籌補償和門診統籌補償。大病統籌補償分為住院補償和特殊慢病補償，繼續不設立家庭賬戶。

(二)基金分配和使用

新農合基金分為住院補償金、門診補償金、風險基金三部分。其中住院補償金占全年基金總量的77%，門診補償金占20%，風險基金占3%。大病統籌補償金和門診補償金分帳管理，相互不能擠占和調劑。

新農合補償基金只針對參合農民個人醫藥實際付出費用的補償，國家公共衛生服務項目，政府已有的其他補助或優惠政策，各定點醫院的惠民政策、特殊情況的減免政策，必須優先執行。此后，新農合根據群眾實際負擔，按新農合調整后的標準給予補助，但參加商業保險的除外。

(三)大病統籌補償

1.定點醫院的選擇和管理

省級新農合管理機構在直屬和部分特殊市屬綜合性或專科性醫療機構中確定并管理省級定點醫院。省級定點醫院有21家，分別是陜西省人民醫院、西安交通大學醫學院第一附屬醫院、陜西中醫學院附屬醫院、陜西省腫瘤醫院(腫瘤疾病專項)、陜西省結核病防治院(結核病專項)、中國人民解放軍451醫院(血液透專項)、西安市精神衛生中心(精神衛生疾病專項)、西安醫院附屬醫院(普外及心內科專項)、西安交通大學醫學院第二附屬醫院、第四軍醫大學唐都醫院、陜西中醫醫院、武警陜西省總隊醫院、延安大學附屬醫院、西安高新醫院、長安醫院、西安中醫腦病醫院(腦病專科)、陜西省博愛醫院(眼科、小兒麻痹矯治、康復專項)、第四軍醫大學西京醫院、陜西省傳染病院(傳染病專項)、陜西省第二人民醫院(外科專項)、陜西省婦幼保健院(婦科專項)。除西安中醫腦病醫院(腦病專科)、陜西省博愛醫院(眼科、小兒麻痹矯治、康復專項)、西安醫院附屬醫院(普外及心內科專項)、陜西省第二人民醫院(外科專項)為二級醫院外，其余省級定點醫院均為三級醫院。

市級新農合管理部門在市屬綜合性或專科性醫療機構以及市轄區內的省級定點醫療機構內確定并管理市級定點醫院。市級定點醫院有9家，分別是延大附院、延安市人民醫院、延安市婦幼保健院、延安市中醫醫院、延安市博愛醫院、延安市生殖保健院、延安精神病院、銅川市礦務局中心醫院，新增銅川市人民醫院。

縣級新農合管理經辦部門在縣城內及臨近縣城內縣屬二級或一級醫療機構內確定并管理縣(鄉)級定點醫院。縣級定點醫院有5家，分別是縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健所、縣友誼醫院、延煉職工醫院。

鄉鎮級定點醫院是：店頭中心衛生院、隆坊中心衛生院、田莊中心衛生院、雙龍中心衛生院、太賢衛生院、腰坪衛生院、侯莊衛生院、倉村衛生院、阿黨衛生院、城關衛生院、龍首衛生院、康崖底衛生院。

2.補償方法

大病統籌補償采用單病種定額付費模式和按比例報銷兩種方法，門診統籌補償采用總額包干、預付使用、取整結算、就診直補的方法。任何一種補償方法全省統一采用直通車報銷方式。

3.起報點

為了有效引導農民住院流向趨于合理，充分發揮各級衛生資源的優勢和作用，引導參合農民科學、合理、就近選擇定點醫療機構，降低看病成本、提高受益額度，根據新農合運行幾年來各級醫療機構次人均住院費用統計分析，省級定點醫院統一設置起報點，不再設置起付線。納入可報銷范圍的費用不滿起報點的，參合患者全部自付，合作醫療不予報銷；納入可報銷范圍的費用達到起報點及以上者，起報點以下及以上可報銷范圍的費用全部納入報銷核算范圍，執行按比例報銷。起報點設置費用指一所定點醫院一次住院發生的費用，院際間不能累計。同時廢止原方案中(黃政發〔*〕2號)因同一種病連續住院只認一次最高門檻的規定。

(1)省級定點醫院起報點設置三級醫院為5000元，二級醫院為3500元。

(2)小兒科(14周歲及以下)患者，在省級定點醫院住院起報點按上述規定的60%執行，即三級醫院3000元、二級醫院2100元。

4.起付線

(1)延大醫附院為1000元，延安市人民醫院、銅川市礦務局醫院、銅川市人民醫院起付線為800元，其它市級定點醫院起付線均為600元；小兒科(14周歲及以下)患者按相應醫院起付標準的60%執行，即600元、480元、360元。

(2)縣級定點醫院起付線為200元，鄉(鎮)級定點醫院起付線為80元。

5.報銷比例

全省各級定點醫院全部執行報銷直通車制度。患者在省、市、縣、鄉各定點醫院住院，屬單病種管理的患者，入院只付自負部分，屬非單病種管理的患者出院時按規定核算直接補助。

(1)省級定點醫院統一報銷比例為40%，不做調整；

(2)延大附院為40%，延安市人民醫院、銅川市礦務局醫院、銅川市人民醫院報銷比例45%，其它市級定點醫院為50%；

(3)縣級定點醫院報銷比例執行原標準60%；

(4)鄉鎮定點醫院報銷比例執行原標準70%；

(5)為了鼓勵中醫事業發展，弘揚祖國醫學，將《黃陵縣新農合用藥目錄》中中草藥飲片部分的報銷比例提高5%，以中草藥方劑處方為單位核算。

6.封頂線

全省統一確定封頂線，每戶每年新農合補助不超過15000元(包括住院補償、特殊慢病補償)。對達到封頂線的家庭，不再享受新農合二次補償、特殊慢病補償的政策。確有醫藥費用負擔較重的，可通過貧困醫療救助政策扶助。

7.擴充報銷范圍：將與住院主要診斷(第一診斷)有關的中醫針炙、理療納入大病統籌范圍，報銷比例按特殊治療標準20%執行。

8.在省、市、縣級醫療機構住院患者，藥品報銷審核按照相應省、市、縣級定點醫療機構《基本用藥目錄》執行。

(四)門診統籌補償

省合療辦將專門制定門診統籌補償試點方案(待發)。

(五)特殊慢病非住院定額補償見《黃陵縣新農合特殊慢病補助管理辦法》。

(六)單病種管理：鑒于新農合基金增加后，按比例報銷的補償水平將有所提高；鑒于單病種兩年運行及參考市級單病種補償水平，結合我縣經濟水平，將單病種定額及補助額相應調整，詳見《黃陵縣農村合作醫療管理委員會辦公室關于對新農合工作運行中幾個問題進行補充規定的通知》。

(七)縣境外住院治療實行登記備案制度，詳見《黃陵縣新農合工作運行中幾個問題的補充規定》。

(八)新生兒可隨參合母親享受新農合各項補償(如住院補償、門診補償)。享受時間從出生之日至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參合方可繼續享受新農合政策。新生兒享受的新農合補償應按參合個體核算，與其母親分列，并納入封頂線之內。

(九)執行時間

此規定從*年7月1日零時開始執行。