企業職工基本醫療保險制度

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第一章總則

第一條為建立和完善適應社會主義市場經濟體制的社會保障制度，保障本市企業職工的基本醫療，有效控制不合理的醫療費支出，減輕企業負擔，根據國家有關醫療制度改革的規定，結合本市實際，制定本暫行辦法。

第二條本市行政區域內的下列企業及其職工（含退休人員），除國家另有規定的外，均應參加企業職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）：

（一）國有企業和城鎮集體企業；

（二）股份制企業；

（三）外資、合資、合作企業；

（四）港澳臺胞投資企業；

（五）私營企業。

城鎮個體勞動者適用本暫行辦法。

企業離休人員不適用本暫行辦法。

第三條醫療保險堅持國家、企業、個人共同承擔，醫療保障水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應的原則，實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。

鼓勵開展補充醫療保險、商業保險和社會救助，不斷提高醫療保障水平。

第四條醫療保險由本市及各縣市區人民政府統一組織實施，實行市、縣兩級統籌，屬地管理。

本市及各縣市區醫療保險行政管理部門對醫療保險實施行政管理。

本市及各縣市區衛生、醫藥、財政、審計、價格管理、經貿等部門，依照法定職權協同做好醫療保險的管理工作。

第二章醫療保險管理機構

第五條本市及各縣市區社會勞動保險機構負責醫療保險的具體工作，承擔下列職責：

（一）負責醫療保險基金的收繳和管理；

（二）負責核發《企業職工基本醫療保險證》；

（三）負責審核和支付企業職工基本醫療費；

（四）同級醫療保險行政管理部門委托的其他事項。

第六條社會勞動保險機構必須健全醫療保險基金的財務、會計、統計制度和醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，嚴格依照國家規定及時足額支付企業職工基本醫療費，并接受醫療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監督。

第七條醫療保險管理經費經醫療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預算。

第三章醫療保險基金的收繳和管理

第八條企業職工的醫療保險費，由企業和職工個人共同繳納。企業按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

個體勞動者的醫療保險費，由本人按當地上年度職工平均工資的9%繳納。

企業中的退休人員個人不繳納醫療保險費。

醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據上級機關規定及經濟發展、工資增長等因素確定和適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條醫療保險費按月繳納，由經辦的社會勞動保險機構與參保企業簽訂合同，委托企業開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。

職工本人應繳納的醫療保險費，由企業從其工資中代為扣繳。

個體勞動者應繳納的醫療保險費，由本人或人直接向當地社會勞動保險機構繳納。

第十條企業因停產、半停產或瀕臨破產等原因按月繳納醫療保險費確有困難的，可以向當地醫療保險行政管理部門申請，經批準并與社會勞動保險機構簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應當如數補繳醫療保險費及利息。

第十一條依法宣告破產的企業，在清償債務時，應當優先清償所欠繳的醫療保險費和退休人員10年的醫療費。退休人員的醫療費以當地上年度退休人員平均醫療費為標準計算。

企業合并、兼并、轉讓的，由承擔其債權、債務的企業繳納原企業欠繳的醫療保險費。

第十二條企業應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，自覺接受企業工會和職工的監督。

第十三條企業繳納的醫療保險費支出列入企業管理費用。私營企業和個體勞動者繳納的醫療保險費列入成本。

第十四條醫療保險費一律存入社會勞動保險機構在銀行開設的企業職工基本醫療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。

醫療保險基金及利息不計征稅費。

第十五條本市及各縣市區社會勞動保險機構應當為參加醫療保險的企業職工、退休人員和個體勞動者設立醫療保險個人帳戶，辦理《企業職工基本醫療保險證》和有關手續。

第十六條企業職工、退休人員的醫療保險個人帳戶，按下列規定設立和補充：

（一）職工個人繳納的醫療保險費全部劃入其醫療保險個人帳戶；

（二）從企業繳納的醫療保險費中，以職工個人繳費工資為基數，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫療保險個人帳戶；

（三）從企業繳納的醫療保險費中，退休人員按本人基本養老金總額的5%劃入醫療保險個人帳戶。

個體勞動者的醫療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫療保險費中劃入。

第十七條醫療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫療，不得提取現金。

參加醫療保險的職工調動工作單位的，其醫療保險個人帳戶儲存額隨之轉到調入單位所在地的社會勞動保險機構或者其他社會醫療保險機構。

第十八條醫療保險費在扣除劃入醫療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫療保險社會統籌帳戶。

第四章醫療保險基金的使用

第十九條企業職工、退休人員和個體勞動者從參加醫療保險的第二個月起，依照本辦法規定享受醫療保險待遇。

凡未按規定及時足額繳納醫療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫療保險待遇。

第二十條享受醫療保險待遇的人員在醫療機構門診治療或在藥品經營機構購藥，所需費用從其醫療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。

第二十一條享受醫療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規定病種所需的醫療費用，分年度計算先由本人按其醫療保險個人帳戶年繳費工資基數的5%支付，超過部分按下列規定負擔：

（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔20%，退休人員個人負擔15%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔10%，退休人員個人負擔8%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；

（三）10000元以上至當地上年度職工平均工資四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔5%，退休人員個人負擔3%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；

（四）當地上年度職工平均工資四倍以上的部分，通過補充醫療保險、商業保險或社會救助途徑解決。

前款規定的數額，以上含本數，以下不含本數。

第二十二條享受醫療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經醫療機構的主治醫生同意，進行《基本醫療保險服務項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔20%。

第二十三條享受醫療保險待遇的人員確需轉往本行政區域以外住院治療的，須經取得基本醫療保險服務資格的縣級以上醫療機構同意，并經社會勞動保險機構審查備案，方可轉往外地縣級以上醫療機構住院治療。

第二十四條職工工傷所需醫療費用按照工傷保險的有關規定辦理。

因交通事故或醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

企業中的離休人員和企業職工供養直系親屬的醫療費，仍按原有規定執行。

第五章醫療保險服務

第二十五條符合下列條件的醫療機構，可以申請取得基本醫療保險服務資格：

（一）持有當地衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》；

（二）自愿遵守醫療保險服務的有關規定；

（三）具有相應的管理制度、管理人員和必要的設施、設備；

(四）自覺接受社會勞動保險機構的檢查和監督。

醫療保險行政管理部門會同衛生行政主管部門對符合條件的醫療機構，核發《基本醫療保險服務資格證書》，并由社會勞動保險機構與醫療機構簽訂醫療保險服務合同。

第二十六條醫療機構對出具《企業職工基本醫療保險證》的人員，確診患有《基本醫療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預付金后，應當及時安排住院治療，其余部分的住院預付金由社會勞動保險機構在3日內預付。

享受醫療保險待遇的人員出院時，由醫療機構開具住院醫療費用清單，經社會勞動保險機構核定該患者自付的醫療費數額，并由本人向醫療機構交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構支付給醫療機構。

第二十七條醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。

醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫療保

險服務項目販、《基本醫療保險住院病種目錄》及《基本醫療保險藥品目錄》的規定，超出規定提供治療、服務或者使用藥品所發生的費用，社會勞動保險機構

不予支付。

第二十八條醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規定的收費標準和藥品價格收費。

第二十九條醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用專用復式處方和復式醫囑。

社會勞動保險機構和享受醫療保險待遇的人員，有權查詢處方、醫囑和收費清單，醫療機構應當給予方便，不得無故拒絕。

社會勞動保險機構、享受醫療保險待遇的人員與醫療機構之間因醫療費結算發生爭議的，可以申請仲裁機構仲裁。

第三十條社會勞動保險機構對在基本醫療保險服務工作中取得顯著成績的醫療機構，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫療機構，醫療保險行政管理部門、衛生行政主管部門可以視情節輕重給予警告、責令限期改正，直至取銷其基本醫療保險服務資格，并可提請有關行政主管部門給予行政處罰。

第六章附則

第三十一條搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發生的醫療費用，由市、縣市區人民政府視具體情況統籌解決。

第三十二條本辦法施行前的醫療費欠帳，由企業按原規定辦理。

實行補充醫療保險的企業，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。

第三十三條《基本醫療保險服務項目》、《基本醫療保險住院病種目錄販及《基本醫療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛生局、**市物價局共同制定。

第三十四條**市勞動局可以根據本辦法制定實施細則。其中涉及醫療保險服務內容的與**市衛生局商定。

第三十五條本辦法自一九九八年七月一日起施行，施行中上級國家機關有新規定的，從其規定。