衛(wèi)生局新農(nóng)合門(mén)診就醫(yī)制度

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第一章總則

第一條為貫徹落實(shí)《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》，逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，按照“大病統(tǒng)籌，兼顧門(mén)診”的原則，特制定《*鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診就醫(yī)方案》，以下簡(jiǎn)稱《門(mén)診就醫(yī)方案》。

第二條門(mén)診醫(yī)療基金實(shí)行“全鎮(zhèn)統(tǒng)籌”管理，重點(diǎn)解決農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的部分門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，讓農(nóng)民在日常就醫(yī)活動(dòng)中真正得到實(shí)惠。

第二章組織機(jī)構(gòu)

第三條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室為縣合作醫(yī)療管理辦公室的委派機(jī)構(gòu)。

第四條鎮(zhèn)合管辦設(shè)立監(jiān)管員2名，從衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用。

第五條合作醫(yī)療監(jiān)管員主要職責(zé)

1、貫徹和落實(shí)上級(jí)有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，宣傳和實(shí)施本鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。

2、負(fù)責(zé)各村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查并報(bào)上級(jí)確認(rèn)。

3、按照《門(mén)診就醫(yī)方案》之規(guī)定對(duì)各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員的醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施監(jiān)督、控制和管理。

4、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的各種證、卡、表的領(lǐng)取和下發(fā)。

5、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)膶徍撕蜕暾?qǐng)劃撥工作。

6、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的各種違規(guī)行為。

7、完成縣合管辦交付的其他工作。

第三章基金管理

第六條門(mén)診醫(yī)療基金的來(lái)源：按參合人員人均10元標(biāo)準(zhǔn)，由縣合管辦分月劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦合作醫(yī)療基金專戶，實(shí)行?？顚Ｓ谩?/p>

第七條鎮(zhèn)合管辦按照“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，實(shí)行統(tǒng)籌管理，分村結(jié)算。

第八條門(mén)診醫(yī)療基金分為：基本醫(yī)療基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。其中基本醫(yī)療基金占95%，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金占5%。

第九條基本醫(yī)療基金用于參合人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償；風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金用于合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償出現(xiàn)透支和意外情況的應(yīng)急處理。

第十條門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用由鎮(zhèn)合管辦每月向各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次，每月的20日—25日為當(dāng)月的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)間。

第十一條鎮(zhèn)合管辦應(yīng)以村為單位，對(duì)每個(gè)參合農(nóng)戶建立門(mén)診醫(yī)療基金補(bǔ)償臺(tái)帳，嚴(yán)格審核合作醫(yī)療門(mén)診登記表，做到門(mén)診登記、表、帳三相符。

第十二條鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月公布一次門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，接受全社會(huì)監(jiān)督。

第四章門(mén)診補(bǔ)償

第十三條凡參加合作醫(yī)療的本鎮(zhèn)農(nóng)民，在鎮(zhèn)轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療活動(dòng)中，有權(quán)按《門(mén)診就醫(yī)方案》規(guī)定獲得補(bǔ)償。

（一）補(bǔ)償范圍

門(mén)診補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用包括：藥品費(fèi)、注射費(fèi)（含一次性注射器、輸液器）、換藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及B超、心電圖、X線和化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用。

（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、凡在定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按其總費(fèi)用的20%給于補(bǔ)償（不屬于補(bǔ)償?shù)姆秶猓?/p>

2、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償設(shè)立封頂線，每次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償封頂線為6元，每次補(bǔ)償金額超過(guò)6元（不含醫(yī)技科室檢查費(fèi)）以上的由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3、在*鎮(zhèn)衛(wèi)生院和裕公醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)技科室（B超、心電圖、X線和化驗(yàn)）檢查費(fèi)用，按總費(fèi)用的30%給于補(bǔ)償。

4、在麻口衛(wèi)生院和裕公醫(yī)院就診所發(fā)生的門(mén)診手術(shù)給予補(bǔ)償其手術(shù)費(fèi)的30%，不封頂，伴隨手術(shù)費(fèi)的其余醫(yī)療費(fèi)用按20%給予補(bǔ)償，但最高不能超過(guò)6元。

（三）補(bǔ)償辦法

1、門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參合患者直接核銷補(bǔ)償，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫(xiě)《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療處方箋》以備核報(bào)。

2、每月20—21日（假期順延），各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼芳霸\療《處方箋》上報(bào)鎮(zhèn)合管辦，由鎮(zhèn)合管辦審核、申報(bào)縣合管辦批復(fù)后按其補(bǔ)償部分及時(shí)撥付。

第十四條下列情形不屬于報(bào)銷范圍：

1、非醫(yī)生診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2、使用《合作醫(yī)療門(mén)診用藥目錄》之外的醫(yī)療費(fèi)用；

4、每人每次高于規(guī)定封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用；

5、與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和藥品費(fèi)用；

6、經(jīng)調(diào)查審核屬作弊行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

7、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診療時(shí)間連續(xù)超過(guò)三天未經(jīng)確診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

8、在本鎮(zhèn)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

9、《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》第二十二條不予報(bào)銷的范圍。

第五章服務(wù)體系

第十五條鎮(zhèn)合管辦對(duì)參與合作醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室實(shí)行考核制，對(duì)合格的村衛(wèi)生室發(fā)給“合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)衛(wèi)生室”證牌，并向社會(huì)公布。

第十六條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病看門(mén)診時(shí)，可憑《合作醫(yī)療證》在本鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第十七條鎮(zhèn)合管辦應(yīng)與合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)衛(wèi)生室和參合農(nóng)戶簽訂合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。如有違約，按章懲處。

第十八條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診合作醫(yī)療患者時(shí)，必須堅(jiān)持驗(yàn)證，認(rèn)證身份的原則。

第十九條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，按照服務(wù)規(guī)范要求為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，滿足農(nóng)民防病治病的需要，做到文明行醫(yī)，禮貌服務(wù)。

第二十條醫(yī)務(wù)工作人員要堅(jiān)持“因病施治，合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)，嚴(yán)禁開(kāi)大處方，人情方和“搭車”藥，不得重復(fù)檢查項(xiàng)目。

第二十一條鎮(zhèn)合管辦應(yīng)對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作醫(yī)療門(mén)診基金補(bǔ)償賬目，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，一月一結(jié)賬，一月一上報(bào)，做到日清月結(jié)。

第二十二條村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者實(shí)施門(mén)診治療時(shí)，每次診療時(shí)間不得超過(guò)三天，經(jīng)三天治療仍不能治愈者必須轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診。需要住院治療的，按住院治療規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

第二十三條對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中，根據(jù)上級(jí)精神安排一次健康體檢。

第六章藥品配發(fā)

第二十四條鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品代購(gòu)配發(fā)。

第二十五條鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)與村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂藥品配發(fā)合同，承諾質(zhì)量保證，分月配送。配送藥品時(shí)必須出據(jù)調(diào)撥單，必須打印品名、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、金額、批文號(hào)、失效期等項(xiàng)目，以便查考。

第二十六條村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在外地采購(gòu)藥品。鎮(zhèn)合管辦和衛(wèi)生院要對(duì)村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的質(zhì)量、進(jìn)貨渠道實(shí)時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查處。

第七章風(fēng)險(xiǎn)防范

第二十七條在門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償過(guò)程中出現(xiàn)透支情況后，在風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金內(nèi)解決。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金支付完后仍有透支的，由鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。其透支部分，由鎮(zhèn)合管辦在年終決算時(shí)，根據(jù)總透支數(shù)額核定分擔(dān)比例。

第二十八條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在門(mén)診就醫(yī)活動(dòng)中，不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)。

第八章監(jiān)督管理

第二十九條實(shí)行合作醫(yī)療基金補(bǔ)償審計(jì)制度，鎮(zhèn)合管辦每季度要對(duì)各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療基金的補(bǔ)償和運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)，并及時(shí)通報(bào)審計(jì)情況。

第三十條村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向鎮(zhèn)合管辦報(bào)告參合患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償、管理及服務(wù)等情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。

第四十條醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況實(shí)行公示制，各村衛(wèi)生室每月要張榜公布本村醫(yī)療基金補(bǔ)償情況，確保農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償?shù)墓_(kāi)、公平、公正。

第三十一條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)《合作醫(yī)療門(mén)診用藥目錄》和《合作醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)行上墻公示，接受群眾監(jiān)督。

第三十二條合作醫(yī)療監(jiān)管員要不定期的對(duì)各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療運(yùn)作情況實(shí)施全方位監(jiān)控與管理，建立調(diào)查、走訪、考核、監(jiān)管制度，排查和確認(rèn)門(mén)診醫(yī)療運(yùn)作的真實(shí)性和可行性，以確?！堕T(mén)診就醫(yī)方案》的順利實(shí)施。

第三十三條建立舉報(bào)投訴制度，鎮(zhèn)合管辦向全鎮(zhèn)公布投訴電話，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第九章獎(jiǎng)罰

第三十四條在實(shí)施合作醫(yī)療管理和門(mén)診醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)忠實(shí)履行責(zé)任和義務(wù)，密切配合，積極工作并取得顯著成績(jī)的監(jiān)管人員和定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，鎮(zhèn)合管辦將給予一定的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十五條合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，由鎮(zhèn)合管辦和衛(wèi)生院責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對(duì)直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時(shí)取消其監(jiān)管資格：

1、在核銷工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；

2、徇私舞弊，以假亂真，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

3、在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過(guò)程中，敷衍塞責(zé)，造成合作醫(yī)療基金損失的。

4、擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目，造成合作醫(yī)療基金損失的；

5、其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十六條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、罰款、取消其定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格。

1、將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；

2、肆意分解大處方，人情方，進(jìn)行分次報(bào)銷的；

3、故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的；

4、虛掛病例，開(kāi)假處方，或零購(gòu)整處，合多為一，騙報(bào)合作醫(yī)療基金的；

5、為非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合作醫(yī)療基金的；

6、違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，肆意放寬政策標(biāo)準(zhǔn)的；

7、《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛汀昂献麽t(yī)療處方”等文書(shū)不按規(guī)定使用或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；

8、其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。