衛生局新農合醫療管理制度

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第一章總則

第一條為建立農村醫療保障體系，減輕農民醫療負擔，提高農民健康水平，促進農村經濟發展和社會穩定，全面推進小康社會建設，制定本辦法。

第二條建立新型農村合作醫療的原則是：自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度。按照精簡、效能的要求，建立新型農村合作醫療制度管理體制。

第二章組織管理

第三條縣成立由縣領導牽頭，宣傳、財政、公安、人事、衛生、發改、農辦、民政、殘聯、計生、勞動、審計等部門組成的新型農村合作醫療領導小組，其主要職責是：

（一）編制縣新型農村合作醫療工作的發展規劃和總體方案；

（二）負責縣新型農村合作醫療工作的組織實施和監督檢查；

（三）確定新型農村合作醫療年度籌資標準、支付標準及收繳管理辦法；

（四）討論決定新型農村合作醫療有關重大事項。

第四條縣新型農村合作醫療領導小組下設辦公室（以下簡稱“縣合醫辦”），辦公室設在縣衛生局，其主要職責是：

（一）制訂新型農村合作醫療實施細則等相關辦法；

（二）對各鄉鎮、街道新型農村合作醫療工作進行指導；

（三）做好新型農村合作醫療資金的管理、使用等具體業務工作；

（四）負責新型農村合作醫療有關審批、審核、轉院、補償等工作；

(五)負責新型農村合作醫療資金預決算草案編制及財務會計和內部審計工作，做好統計、財務報表等上報工作，對新型農村合作醫療資金的運行情況進行分析并及時提出資金預警報告；

(六)定期向社會公布新型農村合作醫療資金的具體收支、使用情況；

(七)負責確定新型農村合作醫療定點醫療機構，對醫療費用審核補償進行監督檢查，配合有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查；

(八)負責做好新型農村合作醫療檔案管理。

第五條各鄉鎮、街道成立新型農村合作醫療組織管理機構，人員及辦公經費由鄉鎮、街道負責解決。其主要職責是：

(一)做好本鄉鎮、街道新型農村合作醫療制度的宣傳和組織實施工作；

（二）鄉鎮、街道設立新型農村合作醫療專用辦公室，配備辦公設備，落實專人負責。在鄉鎮街道定點的社區衛生服務機構設立新型農村合作醫療補償窗口，其人員經費由縣財政給予一定的補貼；

(三)負責本鄉鎮、街道參加新型農村合作醫療人員的經費收繳及登記、參加人員身份確認及信息的計算機處理等工作，對各村基金收支和村民補償的情況進行公示。

第六條鄉鎮、街道在收取個人統籌金、信息管理過程中，應及時、正確地將參加新型農村合作醫療人員信息報縣合醫辦，杜絕發生信息的漏報、錯報等情況，以避免造成不必要的社會糾紛和不良的社會影響。新型農村合作醫療工作納入縣政府對鄉鎮、街道工作考核。

第三章參加對象及其權利和義務

第七條新型農村合作醫療參加對象為未參加城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險的下列人員：

(一)本縣戶籍的農業人口;

(二)本縣戶籍無固定職業的農轉非人員可到原戶口轉出地參加;

（三）因土地征用而農轉非人員；

（四）縣外農民與本地農民結婚，因故未能把戶口遷入，也可因本人要求參加合作醫療。

第八條新型農村合作醫療參加者享有下列權利：

(一)新型農村合作醫療規定補償范圍內病種醫藥費的補償；

(二)新型農村合作醫療管理機構提供的健康教育、預防保健等社區衛生服務；

(三)對新型農村合作醫療工作有知情權、建議權、選擇權和監督權。

第九條新型農村合作醫療參加者應當履行下列義務：

(一)及時、足額繳納新型農村合作醫療統籌費用；

(二)服從新型農村合作醫療管理機構的管理，遵守有關規章制度；

(三)履行其他相關義務。

第四章資金籌集和管理

第十條新型農村合作醫療制度實行農民個人統籌、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

社會各界應支持新型農村合作醫療,鼓勵資助新型農村合作醫療。

第十一條新型農村合作醫療資金的籌集標準可隨著經濟社會的發展進行逐步調整。現按年人均100元的標準籌集。其中：

(一)符合第七條規定參加新型農村合作醫療的人員，以整戶為單位繳納個人統籌金，每人每年40元；

(二)按實際參加人數，財政每人每年補助60元；

（三）五保、低保農民個人統籌金由縣財政承擔；

（四）父母雙方均為農村居民，子女年齡14周歲以下，并已領取《獨生子女父母光榮證》的家庭，獨生子女個人統籌金由縣財政補助50%；

（五）參加無償獻血的村民，免繳其本人一年度的合作醫療費用，其個人繳納部分由縣獻血基金支付；

（六）有條件的村級集體經濟組織對個人統籌金可給予適當補助。

第十二條參加新型農村合作醫療的人員按照規定享受醫藥費補償待遇。一旦停止個人統籌，上述待遇即行中止。

第十三條新型農村合作醫療以年度為單位收繳農民個人統籌金，經費實行一次性限期收繳的辦法。參加合作醫療人員應按規定地點、在規定的期限內以整戶為單位繳納新型農村合作醫療統籌金，在規定的期限內享受新型農村合作醫療待遇,中途不補辦或退辦參合手續。

調整新型農村合作醫療結算年度，與自然年度接軌。本年度新型農村合作醫療實施時間為20*年7月1日至2009年12月31日。農民個人統籌一年半，一次性收取60元，20*年6月20日為個人統籌金入庫截止日。

政府的有關部門應在規定期限內，把統籌金繳入縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

第十四條新型農村合作醫療統籌資金按照以收定支、收支平衡的原則進行管理。采取縣辦縣管的方式，單獨建帳，專戶儲存，專款專用，實行收支兩條線管理。年度基金有結余時,轉入下年度使用。

第五章補償范圍和標準

第十五條本辦法只限于按規定繳納了統籌金和享受優惠待遇的對象，在相應結算年度內一般疾病門診、特殊病種門診和住院有效醫療費用的補償。

下列情況不列入有效醫療費用：

（一）自購藥品；

（二）鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、美容治療、整容矯形手術、氣功、按摩、家庭病床、特別護理、健康體檢、康復性醫療、非醫療性個人服務等項目的費用以及陪客費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費等；

（三）懷孕、保胎、流產、墮胎、分娩及采取計劃生育措施所需的一切費用；

（四）因第三者造成參加對象的傷害所支付的醫療費用；

（五）參加對象因自殺、斗毆、酗酒、欺詐、犯罪等行為造成傷害所支付的醫療費；

（六）國家規定的自費藥費用；

（七）縣新型農村合作醫療領導小組規定的其它不予補償的項目。

因重大傳染病流行等突發事件所需的防治經費，原則上不從新型農村合作醫療資金中列支。

第十六條參加新型農村合作醫療人員住院醫療費用的補償采用起付標準、分段補償和補償額封頂的辦法。在本縣鄉鎮、街道定點社區衛生服務機構住院的醫療費為零起付，在其他定點醫療機構住院的醫療費為500元（含500元），結算年度內最高補償限額為30000元。采用多次住院，分次補償，各次住院的醫療費用累加、分段，然后按比例計算補償值的辦法。

具體補償標準如下：

第一段：500元以下的部分，在本縣鄉鎮、街道定點社區衛生服務機構住院的補償15%，在其他定點醫療機構住院的不予補償；

第二段：500元至5000元以下的部分，在本縣鄉鎮、街道定點社區衛生服務機構住院的補償30%，在其它定點醫療機構住院的補償20%；

第三段：5000元至15000元的部分補償35%；

第四段：15000元至25000元的部分補償45%；

第五段:25000元至35000元的部分補償35%；

第六段：35000元至封頂的部分補償25%。

住院補償標準可以根據實際情況，按年度進行合理的調整。

第十七條設立參加新型農村合作醫療人員一般疾病的門診醫療費用補償。為推廣中醫中藥，在本縣鄉鎮、街道定點的社區衛生服務機構門診的中藥飲片、針灸費補償30%,其它門診醫療費補償20%。結算年度內每人最高補償限額為500元。門診補償標準可以根據實際情況，按年度進行合理的調整。

第十八條設立新型農村合作醫療人員特殊病種的門診醫療費用補償。規定特殊病種為以下六類：惡性腫瘤的門診放（化）療、組織器官移植后門診抗排異治療、尿毒癥門診透析、慢性再生障礙性貧血門診治療、系統性紅斑狼瘡門診治療、血友病門診治療。以上六類疾病的補償范圍參照本辦法第十五條執行；在縣及縣以上定點醫療機構的門診醫療費補償標準參照本辦法第十六條執行；在本縣鄉鎮、街道定點社區衛生服務機構的門診醫療費用補償參照第十七條執行。

第六章就醫范圍和費用結算

第十九條參加新型農村合作醫療的人員，可憑合作醫療卡和身份證，在本縣鄉鎮、街道定點社區衛生服務機構自主選擇門診醫治。

因病情需要住院的可憑合作醫療卡和身份證自主選擇在縣內各定點的醫療機構住院治療；因病情需要轉外地醫療機構住院的，由縣級醫療單位出具轉院證明，轉縣外定點醫療機構住院治療。

特殊情況下，經縣合醫辦批準同意可轉到因病所需的非定點醫療機構住院治療；外出期間突發急診，可在外地基本符合定點要求的非定點醫療機構住院治療。經縣合醫辦審批同意和外地急診的醫療費，憑審批意見或急診住院證明，將符合支付范圍醫療費用的80%作為其有效醫療費用進行補償。

特殊情況下，未經縣合醫辦審批同意，在基本符合定點要求的非定點醫療機構住院治療的醫療費用，將符合支付范圍醫療費用的40%作為其有效醫療費用進行補償；在不符合定點要求的醫療機構治療的醫療費用，不給予補償。

第二十條醫療費用結算實行一人一帳，凡符合支付條件的，參加人員即可申請補償。參加人員在規定的時間內憑相應結算年度內所發生的正規住院發票、明細總清單、病歷卡、身份證、新型農村合作醫療卡等有關材料，在規定的地點辦理補償手續。

第七章監督管理

第二十一條醫療機構應加強對醫務人員的宣傳教育，嚴格執行各項規章制度和醫療操作規程，規范醫療行為，提高服務質量。縣衛生局應對在新型農村合作醫療操作過程中弄虛作假的醫療機構或個人，依據有關規定從嚴處理。

第二十二條參加新型農村合作醫療的人員有下列行為之一的，暫停其享受新型農村合作醫療費用補償待遇，并追回非法所得，觸犯法律的，依法追究法律責任：

(一)將本人新型農村合作醫療卡借與他人就醫、補償的；

(二)冒用他人新型農村合作醫療卡就醫、補償的；

(三)符合出院條件，醫院開具出院通知書后仍不出院的；

(四)弄虛作假或新型農村合作醫療卡遺失未及時辦理手續，造成合作醫療基金損失的。

第二十三條縣合醫辦在管理新型農村合作醫療過程中，堅持公開、公平、公正的原則，嚴禁任何單位和個人借支、挪用和不合理補償，并接受縣新型農村合作醫療領導小組的監督檢查。