優(yōu)撫對象醫(yī)保實施規(guī)則

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第一章總則

第一條為確保撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇的落實，根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》(政發(fā)〔〕95號)和《〈市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉實施細(xì)則》(政辦發(fā)〔〕97號)，制定本細(xì)則。

第二條在本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》文件規(guī)定，在區(qū)享受醫(yī)療保障待遇的撫恤定補優(yōu)撫對象（以下簡稱優(yōu)撫對象）適用本細(xì)則。

第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)遵循下列原則:

(一)屬地管理；

(二)公開、公平、公正；

(三)便民、利民。

第二章參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療

第四條優(yōu)撫對象參加區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費的，其服役年限可視同參加醫(yī)療保險繳費年限，其達(dá)到法定退休年齡時的醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第五條未達(dá)到國家法定退休年齡的一至六級殘疾軍人尚未參加社會基本醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的，由區(qū)民政部門申請設(shè)立優(yōu)撫對象單位戶，為其集中參加職工醫(yī)療保險并繳費。以上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳繳費，從繳費的當(dāng)年起逐年繳納，繳費至國家法定退休年齡，退休后參照《細(xì)則》中第四條規(guī)定辦理手續(xù)。其醫(yī)療保險個人帳戶的劃撥，依照上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃撥，45周歲及其以上的按3.3%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。

第六條由于下崗失業(yè)、解除勞動關(guān)系等原因中斷醫(yī)療保險繳費的，優(yōu)撫對象應(yīng)將中斷年限的醫(yī)療保險費補齊，其后由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定為其繳納醫(yī)療保險費。不能補繳醫(yī)療保險費用的，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，享受《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》規(guī)定的待遇。

第七條優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的程序辦理參保手續(xù)，并到區(qū)民政部門備案。參保困難的，應(yīng)于每年的10月底前向區(qū)民政部門提出補助申請，民政部門核實后根據(jù)其困難程度為其部分或者全部繳納醫(yī)療保險費。

第八條優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的，由區(qū)民政部門將參合費用下?lián)芨麈?zhèn)（辦），用于為優(yōu)撫對象辦理新農(nóng)合參保手續(xù)。

第九條參保、參合人員的增減，由區(qū)民政部門到相關(guān)的經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。

第三章醫(yī)療費用的減免、報銷和補助

第十條優(yōu)撫對象需憑個人優(yōu)撫有效證件和《撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療證手冊》以及個人醫(yī)療保險卡或“新農(nóng)合”醫(yī)療證件到本區(qū)定點單位就醫(yī)、購藥。

第十一條優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，首先按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定享受醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠減免待遇，其后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或“新農(nóng)合”報銷（補償），并享受優(yōu)撫補助待遇。當(dāng)撥付給相應(yīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或新農(nóng)合的優(yōu)撫補助資金不足時，將暫緩支付個人優(yōu)撫醫(yī)療補助，待資金到位后給予補支。

第十二條按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的文件規(guī)定，參加“新農(nóng)合”的優(yōu)撫對象，其定額門診補助由區(qū)新農(nóng)合辦公室和定點醫(yī)院按照比例進行報銷。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)民政局和區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)將定額門診補助于每年初劃入個人醫(yī)療帳戶或醫(yī)保卡中，其當(dāng)年結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診最高補助限額為600元（孤寡優(yōu)撫對象為700元）。

優(yōu)撫對象符合慢性病條件的，應(yīng)及時辦理慢性病手續(xù)，其符合慢性病報銷規(guī)定的門診費用，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金支付后，由其個人醫(yī)療保險IC卡和優(yōu)撫補助資金支付其剩余部分；符合慢性病條件而拒不辦理慢性病手續(xù)的，其慢性病種門診費不予報銷。

第十三條一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中的門診補助民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)民政部門提供的標(biāo)準(zhǔn)，于每年初劃入；新增人員從被批準(zhǔn)殘疾等級的第二個月起劃入。

一至六級殘疾軍人門診就醫(yī)、購藥首先使用醫(yī)療保險IC卡，其醫(yī)療保險IC卡消費完畢后，個人需到定點醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)、購藥并用現(xiàn)金支付，按有關(guān)規(guī)定到區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)進行報銷。

一至六級殘疾軍人轉(zhuǎn)院門診就醫(yī)、購藥的，需經(jīng)定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)、購藥。一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中資金結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，不返還現(xiàn)金。

第十四條參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象，在市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用實行“一站式”即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在市外住院治療的，預(yù)先到相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地安置人員異地登記手續(xù)，出院后持轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地登記手續(xù)、住院發(fā)票、費用明細(xì)清單、住院病歷到相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和民政部門進行報銷、補助。

參加“新農(nóng)合”的，轉(zhuǎn)院治療按照“新農(nóng)合”的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在區(qū)級（含區(qū)級）以下定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算；在區(qū)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用的，其“新農(nóng)合”補償和優(yōu)撫補助部分由區(qū)“新農(nóng)合”辦公室和民政部門按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第十五條在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)的優(yōu)撫對象，因患大病醫(yī)療費用支出數(shù)額較大的，其醫(yī)療費用在經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，個人負(fù)擔(dān)數(shù)額較大（10000元以上），導(dǎo)致家庭生活困難的，由本人向區(qū)民政部門提出申請，經(jīng)審核后按個人負(fù)擔(dān)金額20%的比例給予特別救助，年救助金最高限額為6000元。

第四章優(yōu)撫醫(yī)療資金的保障和管理使用

第十六條優(yōu)撫對象根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定所享受的各項優(yōu)撫醫(yī)療補助資金，在中央和省、市專項補助的基礎(chǔ)上，由區(qū)財政承擔(dān)。

第十七條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金每年年初由區(qū)財政部門社保資金專戶直接核撥區(qū)民政部門，區(qū)民政部門與醫(yī)保處、定點醫(yī)院建立定期結(jié)算制度，保障優(yōu)撫對象醫(yī)療資金及時足額到位。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參照基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對賬模式進行各經(jīng)辦機構(gòu)間的優(yōu)撫補助資金對賬支付。

第十八條區(qū)民政部門在每年月份編制下年度的優(yōu)撫醫(yī)療補助資金預(yù)算，報區(qū)財政部門。城鎮(zhèn)醫(yī)保或“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構(gòu)（含定點醫(yī)院）每年年底要將本年度優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的使用情況報區(qū)財政和民政部門。

第十九條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要納入?yún)^(qū)財政社會保障資金專戶，實行專項管理、分賬核算，當(dāng)年資金結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；不得用于優(yōu)撫對象生活困難補助，不得用于醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)費補助，不得用于任何管理部門的工作支出。

第二十條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要接受上級有關(guān)部門的監(jiān)督和審計部門的檢查。對貪污、擠占、挪用、截留補助資金等違法違紀(jì)行為，按照《財政違法行為處罰處分條例》等規(guī)定進行處理。

第五章附則

第二十一條一至六級殘疾軍人中的離休人員，其醫(yī)療保障按市人社局《關(guān)于貫徹<市市屬離休干部醫(yī)療保障管理辦法>有關(guān)問題的通知》（人社字[]134號）的規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條民政、財政、人社和衛(wèi)生部門要根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于進一步明確相關(guān)部門職責(zé)協(xié)調(diào)推進優(yōu)撫醫(yī)療保障制度建設(shè)的通知》（政辦字]72號）精神，落實職責(zé)，密切配合。

第二十三條優(yōu)撫對象弄虛作假騙取醫(yī)療報銷費、政府醫(yī)療補助費的，取消其本人當(dāng)年醫(yī)療保險待遇，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟效益，導(dǎo)致優(yōu)撫對象門診費、住院費與實際病情不符的，由衛(wèi)生部門、勞保部門給予警告并責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點醫(yī)院資格，并依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條本細(xì)則自年月日起施行。