調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療補償方案通知

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣人民政府各有關(guān)部門：

由于年國家將各級財政對參合農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到了200元，這樣，今年的籌資標(biāo)準(zhǔn)實際已經(jīng)達(dá)到每人每年230元。為了進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度，按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于再次調(diào)整年新農(nóng)合補償方案的意見》（市農(nóng)合發(fā)〔〕6號）精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就再次調(diào)整新農(nóng)合補償方案通知如下：

一、補償模式

實行以住院統(tǒng)籌補償為主，兼顧門診統(tǒng)籌補償和門診特殊慢性病的補償模式。

二、基金劃分

新農(nóng)合基金分為住院補償金、門診補償金（用于門診補償和特殊門診慢性病補償）、風(fēng)險基金三部分。門診補償金占當(dāng)年籌資總額的16%（其中門診統(tǒng)籌補償金占年籌資總額的15%），風(fēng)險基金占年籌資總額的10%，其余基金用于住院補償。住院補償金和門診補償金分帳管理。

三、基金使用

（一）關(guān)于封頂線

特殊門診慢性病Ⅰ類、Ⅱ類補償封頂線分別提高到15000元和6000元。住院和特殊門診慢性病合并計算封頂線，提高到每人每年5萬元。門診統(tǒng)籌封頂線為家庭參合人數(shù)×60元，實行按人封頂，戶內(nèi)通用。

（二）關(guān)于住院起付線（起報點）和報銷比例

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補助實行分段報銷,合規(guī)費用在300元以下的,取消起付線,按鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌報銷比例報銷,納入住院統(tǒng)籌基金統(tǒng)計;合規(guī)費用在300元以上（含300元）的,設(shè)置80元起付線,按85%比例報銷。

2、縣境內(nèi)的縣級及二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣境外（含市級）二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷起付線不變，分別為200元、500元和1000元，縣級及二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣境外（含市級）二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例提高到75%，市級三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例提高到60%。

3、省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行起報點制度，省級定點三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起報點5500元，省級定點二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起報點4000元，0-14周歲兒童患者及五官科患者起報點按上述標(biāo)準(zhǔn)的60%執(zhí)行。省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例統(tǒng)一為40%。

4、住院患者在上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，康復(fù)期轉(zhuǎn)入下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在48小時內(nèi)入院并在出院結(jié)算時能夠提供上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷首頁及出院診斷證明復(fù)印件的，不再設(shè)置起付線。

5、外傷患者按照同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償比例的70%補償，取除骨折內(nèi)固定裝置、外傷史2年以上再次住院手術(shù)的患者除外。

(三)關(guān)于住院單病種定額付費

根據(jù)住院報銷比例提高情況，對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分病種費用總額、補助定額和農(nóng)民付費定額進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，保持各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)相同。

（四）關(guān)于門診統(tǒng)籌補償

門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例不變。

(五)關(guān)于新增補助項目

1、新農(nóng)合全口義齒修復(fù)敬老工作，按照《省衛(wèi)生廳關(guān)于開展新農(nóng)合全口義齒修復(fù)敬老工作的通知》（陜衛(wèi)合發(fā)〔〕122號）統(tǒng)一執(zhí)行。

2、按照《省衛(wèi)生廳省人力資源和社會保障廳省民政廳省財政廳省殘疾人聯(lián)合會轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部人力資源和社會保障部民政部財政部中國殘聯(lián)關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（陜衛(wèi)合發(fā)〔〕532號）的要求，把以治療性康復(fù)為目的的運動療法等9項醫(yī)療康復(fù)項目納入新農(nóng)合報銷范圍。對于以治療為目的的不需住院的9項醫(yī)療康復(fù)項目，納入特殊慢病定額補助范圍，按特殊門診慢性病Ⅱ類報銷。

3、兒童部分白血病和先心病患者在市三級和省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合報銷比例統(tǒng)一提高到70%。

4、將各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性腫瘤、重性精神病、腦出血患者的住院報銷比例提高10個百分點，最高報銷比例不超過85%。

5、在縣級及二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，中藥湯劑和針灸項目報銷比例統(tǒng)一提高到80%。

（六）關(guān)于藥品目錄

鄉(xiāng)、村兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用“全省新農(nóng)合報銷藥物目錄”（詳見《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于規(guī)范全省新農(nóng)合報銷藥物目錄的通知》陜衛(wèi)辦發(fā)〔〕284號）；縣級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《市基本醫(yī)療（工傷生育）保險藥品目錄（年版）》。

四、運行管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行參合人員住院轉(zhuǎn)診程序，引導(dǎo)參合患者合理流動。完善縣（區(qū)）級向外轉(zhuǎn)診的制度，努力實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，要通過經(jīng)濟(jì)杠桿與制度約束的作用引導(dǎo)患者流向結(jié)構(gòu)更趨合理。縣級和二級以下醫(yī)院住院的可自由選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到省市定點三級醫(yī)院住院的必須經(jīng)二級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診，到西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、交大一附院、交大二附院、省人民醫(yī)院等特定收費標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院住院的必須經(jīng)省市三級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診。未按規(guī)定經(jīng)過轉(zhuǎn)診的，報銷時降低報銷比例20個百分點。

（二）嚴(yán)格新農(nóng)合基金使用管理，確保基金安全。要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。在加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，科學(xué)合理的調(diào)整補償方案，逐步解決基金結(jié)余過大的問題，提高使用效率。要繼續(xù)加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，并將新農(nóng)合基金列入年度審計計劃，定期進(jìn)行專項審計并公開審計結(jié)果。要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度，并納入村務(wù)公開內(nèi)容。進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。

（三）按照“大合療”的思路，切實加強(qiáng)新農(nóng)合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。落實縣合管委組成部門職責(zé)，實行部門負(fù)責(zé)制。縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)政監(jiān)督工作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行醫(yī)；縣物價局負(fù)責(zé)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)督工作，嚴(yán)厲查處價格違法違規(guī)行為；縣食品藥品監(jiān)督局負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)管，保證農(nóng)民用藥有效、安全；縣公安局負(fù)責(zé)基金詐騙查處工作，嚴(yán)厲打擊造假套取新農(nóng)合基金的違法行為。

（四）加大對違反各項基金政策行為的查處力度，實行準(zhǔn)入退出制度。對有組織進(jìn)行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消定點資格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，重大案件要予以通報。對其它嚴(yán)重違反新農(nóng)合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、個人可采用強(qiáng)制退出新農(nóng)合服務(wù)的辦法，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個人轉(zhuǎn)變作風(fēng)，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

（五）實行協(xié)議違約金制度。住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上年新農(nóng)合報銷業(yè)務(wù)的3%繳納協(xié)議違約金。協(xié)議違約金由縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心管理，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰及規(guī)范執(zhí)行獎勵，年末獎罰數(shù)額基本平衡。

（六）加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合監(jiān)管能力和服務(wù)效率。嚴(yán)格按照中、省新農(nóng)合信息化建設(shè)項目實施的要求，落實縣級配套，爭取早日建成縣級數(shù)據(jù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理平臺。縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部使用新農(nóng)合軟件聯(lián)網(wǎng)補償，逐步實現(xiàn)網(wǎng)上審核結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸和實時監(jiān)督，充分發(fā)揮信息化監(jiān)管服務(wù)作用。