農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)貼實(shí)施意見(jiàn)

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一、基本原則

以收定支。略有結(jié)余；相對(duì)統(tǒng)一。規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，收支平衡。盡力保障。合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行。其中。農(nóng)民個(gè)人繳納參合資金30元。并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制。2011年按參合農(nóng)民每人230元標(biāo)準(zhǔn)籌集。中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人200元。

基金分為三大類(lèi)：住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金。

一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用。

二）門(mén)診統(tǒng)籌基金。門(mén)診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門(mén)診、特殊疾病和慢性疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特殊疾病）門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用和健康體檢費(fèi)用的補(bǔ)償。按籌資總額30％～40％比例劃分。

門(mén)診家庭賬戶(hù)終止。用于參合農(nóng)民家庭成員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)展后。家庭賬戶(hù)余額予以保留。

三）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金中提取的專(zhuān)項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的10％。提取的風(fēng)險(xiǎn)基金上解市財(cái)政統(tǒng)一管理。

基金管理按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理實(shí)施辦法》省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法》和財(cái)政部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金國(guó)庫(kù)集中支付管理暫行辦法》等相關(guān)文件執(zhí)行。實(shí)行“管用分開(kāi)、錢(qián)賬分離、收支兩條線管理”封閉運(yùn)行模式。

三、補(bǔ)償模式

實(shí)行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）＋門(mén)診統(tǒng)籌（含特殊疾病門(mén)診）補(bǔ)償模式。

四、住院補(bǔ)償

一）住院醫(yī)療項(xiàng)目范圍。嚴(yán)格執(zhí)行新醫(yī)改中國(guó)家基本藥物、省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診療項(xiàng)目》嚴(yán)格報(bào)銷(xiāo)審核。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反基本藥物政策規(guī)定。新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。應(yīng)先執(zhí)行國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，藥品超過(guò)統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生的不合理費(fèi)用。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率銷(xiāo)售補(bǔ)助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對(duì)于國(guó)家、省、市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。剩余部分再按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院總費(fèi)用。

1參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中意外傷害住院而無(wú)責(zé)任事故和他方責(zé)任的由患者戶(hù)口所在地村委會(huì)出具傷因證明。

2因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院。申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證明。按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

3參合患者出院時(shí)所帶藥量超過(guò)3日量的部分新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。可由患者按門(mén)診費(fèi)用結(jié)算。

參合孕產(chǎn)婦住院分娩。當(dāng)年出生的新生兒按參合對(duì)待。按照母親姓名予以報(bào)銷(xiāo)）4住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由合作醫(yī)療基金予以補(bǔ)償（報(bào)銷(xiāo)時(shí)須提供《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件。

5急診搶救病人24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后。急診搶救時(shí)發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院補(bǔ)償。

二）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（除不予補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用部分）根據(jù)就診醫(yī)院的級(jí)別按比例予以報(bào)銷(xiāo)：

1住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為1000元、800元、300元和100元。

2住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為55%65%80%和90%

3住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院補(bǔ)償封頂線分別為40000元、25000元、13000元和3000元。一年內(nèi)多次住院的年度內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額最高限額50000元。

4參合農(nóng)民在縣級(jí)、市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過(guò)10000元。分別按照住院總費(fèi)用的50%35%比例補(bǔ)償。且實(shí)際住院補(bǔ)償比分別低于50%35%時(shí)。

剖宮產(chǎn)省、市、縣分別為1500元、1200元和1000元。新農(nóng)合補(bǔ)償金額根據(jù)住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助后的余額計(jì)算。新農(nóng)合補(bǔ)償金額和住院分娩補(bǔ)助總額不高于實(shí)際住院費(fèi)用總額。5住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常住院分娩分別為500元、400元、300元和200元。住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助后其住院費(fèi)用低于新農(nóng)合定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的按剩余金額補(bǔ)償。

三）住院費(fèi)用補(bǔ)償程序。因務(wù)工、探親、上學(xué)等原因外出患病的可就近就醫(yī)。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內(nèi)或縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

1縣內(nèi)住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的憑《合作醫(yī)療證》戶(hù)口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件。

2縣外住院補(bǔ)償程序。住院病歷》復(fù)印件。由戶(hù)籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報(bào)銷(xiāo)。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的持《合作醫(yī)療證》戶(hù)口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件、醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書(shū)》原件。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調(diào)查核實(shí)后。

醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書(shū)》原件。由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。3轉(zhuǎn)院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級(jí)綜合醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療的持《合作醫(yī)療證》戶(hù)口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件。住院病歷》復(fù)印件。

四）住院補(bǔ)償實(shí)行限時(shí)結(jié)報(bào)制。

1參合農(nóng)民在縣內(nèi)住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出院后（需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視的經(jīng)訪視后）5個(gè)工作日內(nèi)辦理補(bǔ)償。

2鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦接到參合農(nóng)民住院訪視調(diào)查申請(qǐng)必須在5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。

3參合住院患者出院后住院醫(yī)療費(fèi)用原則要限期進(jìn)行結(jié)報(bào)。縣外住院的不超過(guò)30日。縣內(nèi)住院的不超過(guò)10日。

五、門(mén)診補(bǔ)償

一）基本原則。

1保障門(mén)診基本醫(yī)療。滿(mǎn)足參合農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治需求。

2普通門(mén)診以鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診為主體。引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。特殊慢性病門(mén)診以縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體。

3普通門(mén)診統(tǒng)籌與慢性病門(mén)診統(tǒng)籌同步推進(jìn)。

二）普通門(mén)診。

1普通門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為：70%和80%每人當(dāng)日累計(jì)門(mén)診處方費(fèi)用分別控制在50元和20元以?xún)?nèi)；單次門(mén)診補(bǔ)償封頂線分別為30元和15元。參合農(nóng)民每人年度門(mén)診補(bǔ)償累計(jì)封頂線為90元。

2補(bǔ)償程序。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償審批表”門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼遍T(mén)診醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)”復(fù)式處方”等材料。參合門(mén)診患者憑《合作醫(yī)療證》和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并直接獲取補(bǔ)償資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

三）特殊疾病門(mén)診。

1特殊疾病范圍。但需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療且醫(yī)療費(fèi)用較大的疾病。納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊疾病有：高血壓病(II期及以上)冠心病、肝硬化(失代償期)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動(dòng)期)慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合癥、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)尿毒癥、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇病、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)等。特殊疾病是指不需要住院治療。

2特殊疾病門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元。參合人員在年度內(nèi)既住院又進(jìn)行門(mén)診治療的門(mén)診和住院治療費(fèi)用的補(bǔ)償分別計(jì)算。按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的60%報(bào)銷(xiāo)。

3特殊疾病的申報(bào)。特殊疾病診斷由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專(zhuān)家組。需享受特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)目上蚩h合管辦申報(bào)。申報(bào)時(shí)需提供以下材料：1通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助申報(bào)表》2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及相關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；3合作醫(yī)療證、身份證或戶(hù)口簿原件及復(fù)印件。負(fù)責(zé)特殊疾病的診斷和認(rèn)定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員。

4特殊疾病的審核。對(duì)符合規(guī)定條件的辦理《特殊疾病門(mén)診手冊(cè)》享受特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。縣合管辦根據(jù)申報(bào)材料進(jìn)行審核。

5特殊疾病的治療。必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。享受特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕颊摺?/p>

6補(bǔ)償程序。應(yīng)提供合作醫(yī)療證、身份證明、新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診手冊(cè)》以及門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、復(fù)式處方或藥品清單、門(mén)診病歷等相關(guān)材料。2特殊疾病門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算和程序與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。縣外就醫(yī)的特殊疾病門(mén)診費(fèi)用在戶(hù)籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)。1參合患者辦理門(mén)診特殊疾病補(bǔ)償時(shí)。

四）門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償范圍門(mén)診補(bǔ)償用藥和診療項(xiàng)目必須遵循《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目》目錄外藥品費(fèi)、未納入《診療項(xiàng)目》范圍的診療費(fèi)用以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。

六、中醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠政策

一）市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費(fèi)用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目。不含注射劑）新農(nóng)合100%報(bào)銷(xiāo)。

二）鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、地產(chǎn)中藥材及其驗(yàn)方處方治療常見(jiàn)病多發(fā)病發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用。新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌基金中100%報(bào)銷(xiāo)。

三）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用。新農(nóng)合100%報(bào)銷(xiāo)。