住院病歷書寫內容及要求制度

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一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。

三、入院記錄的要求及內容。

一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。

二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。并結合中醫問診，記錄目前情況內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五）個人史。婚育史、月經史，家族史。

1．個人史：記錄出生地及長期居留地。生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2．婚育史、月經史：初潮年齡、行經期天數間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）月經量、痛經及生育等情況。婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經帶胎產史。

3．家族史：有無與患者類似疾病，父母、兄弟、姐妹健康狀況。有無家族遺傳傾向的疾病。

六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。

七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾等）直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

八）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。應當寫明該機構名稱及檢查號。

十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況。應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，第二十條再次或多次入院記錄。然后再書寫本次入院的現病史。

四、患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過出院情況、出院診斷、出院醫囑。

五、患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）死亡原因、死亡診斷。

六、對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后。

一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論診斷依據及鑒別診斷診療計劃等。

1．病例特點：包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征.

2．擬診討論診斷依據及鑒別診斷:提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，根據病例特點。鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。

二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫。但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際。交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時。由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七）階段小結是指患者住院時間較長。由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

八）搶救記錄是指患者病情危重。未能及時書寫病歷的有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況。術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

十）會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時。分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一）術前小結是指在患者手術前。由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大。對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前。由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。麻醉記錄應當另頁書寫。

十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方。共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后。由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。

二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

七、經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，手術同意書是指手術前。并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

八、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式。

九、經治醫師向患者告知輸血的相關情況，輸血治療知情同意書是指輸血前。并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

十、經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

十一、由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時。并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

十二、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

每項醫囑應當只包含一個內容，醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚。并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，一般情況下。護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

十三、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。