衛生部醫療安全檢查工作方案

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為加強體驗醫療機構醫療安全管理，配合全民開展2008年“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動，經研究，決定開展2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動。

一、指導思想

貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫療安全百日專項檢查活動，促進醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。

二、活動范圍

全國各級各類醫療機構，重點是公立醫院。

三、活動原則

(一)醫療安全百日專項檢查活動與2008年醫院管理年活動重點工作相結合。各省級衛生行政部門結合2008年醫院管理年活動重點工作，按照本方案有關要求，組織開展轄區內的醫療安全百日專項檢查活動。

(二)醫院自查與衛生行政部門督查相結合。醫院對照《醫院管理評價指南(2008年版)》及2008年醫院管理年活動有關要求，自查醫療安全薄弱環節和有關要求落實情況。各省級衛生行政部門在醫療機構開展自查的基礎上，組織開展對醫院醫療安全工作的督導檢查。衛生部適時對各省、自治區、直轄市醫療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。

四、活動內容

(一)總體要求。

1.開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。

2.落實醫療安全監督、分析、評價和改進工作。

3.建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

4.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

5.有明確的患者安全目標，并組織實施。

6.醫院有健全的醫療質量和醫療安全管理體系。有專門的醫療質量和醫療安全管理部門，有專人負責醫療質量和醫療安全管理工作；有醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度并能夠落實；有醫療質量與醫療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析。

7.領導班子定期研究醫療質量與醫療安全工作。工作重點明確，有具體政策出臺，并有措施及督導落實的內容。

(二)檢點。

1.急診科。急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.重癥監護病房。重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作；醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準，合理使用資源；加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控；落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

3.新生兒病房。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

4.血液凈化室。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案；血液透析機與水處理設備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

5.手術科室和麻醉科。實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察；加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟；有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

6.藥劑科。藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作；健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測；提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

7.手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。