合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償暫行方案

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按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于印發(fā)調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》（農(nóng)衛(wèi)字號）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際情況，特制定年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案：

一、基本原則

堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點(diǎn)，努力提高參合農(nóng)民的受益水平；堅(jiān)持以收定支、略有節(jié)余的原則，合理規(guī)避基金風(fēng)險，充分發(fā)揮基金效益；堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，提高大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)氖芤嫠健?/p>

二、參合對象

持有本縣農(nóng)村戶口的公民（包括外出務(wù)工、經(jīng)商、失地的農(nóng)民）均可在戶籍所在地以家庭為單位（戶口簿上的人數(shù)）參加；選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο蟆?/p>

年12月31日前基本完成年度個人繳費(fèi)工作，外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人參合費(fèi)用收繳時間延長至年2月28日，超過規(guī)定的繳費(fèi)日期不再接納農(nóng)民參加年度新農(nóng)合。當(dāng)年度符合計劃生育政策出生的新生兒，在出生后兩個月之內(nèi)憑出生證在全額交納各級財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)資金（150元/人），可享受參合農(nóng)民同等待遇；個人繳費(fèi)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所會同村委會負(fù)責(zé)征收，同時開具由省財政部門統(tǒng)一印制的專用收據(jù)，并及時轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金專戶。

三、基金管理

（一）基金籌集。

1、繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。從年開始，新農(nóng)合籌資水平每人每年提高到150元，農(nóng)民個人繳費(fèi)每人每年30元；各級財政補(bǔ)助120元/人，其中中央財政60元、省財政57元、縣財政3元。

2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要積極探索符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，農(nóng)民易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個人繳費(fèi)方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

3、農(nóng)村五保、農(nóng)村低保供養(yǎng)對象由縣民政局統(tǒng)一登記造冊，個人繳費(fèi)按相關(guān)文件要求執(zhí)行。

4、年參加無償獻(xiàn)血的農(nóng)民，其本人或直系親屬參加年新農(nóng)合，個人繳費(fèi)按《關(guān)于落實(shí)農(nóng)民無償獻(xiàn)血免交新農(nóng)合參合自繳費(fèi)用的通知》（獻(xiàn)血辦字[]2號）文件要求執(zhí)行。

（二）基金管理。

1、風(fēng)險基金：風(fēng)險基金的提取、使用和管理按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣風(fēng)險基金管理辦法》（財社[2004]124號）和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》（財社[]30號）要求執(zhí)行。

2、大病統(tǒng)籌基金：中央及地方財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金120元全部計入大病統(tǒng)籌基金，個人繳費(fèi)30元中的15元列入住院統(tǒng)籌基金。

大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償、門診大病（慢性病）補(bǔ)償、住院分娩定額補(bǔ)償。政府另行安排的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、大病醫(yī)療救助和由計劃生育部門承擔(dān)的計劃生育費(fèi)用等不列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

3、門診基金：農(nóng)民參合自繳費(fèi)用30元中的15元以家庭為單位列入門診家庭帳戶。

4、基金節(jié)余：統(tǒng)籌基金當(dāng)年節(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計節(jié)余不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。

四、補(bǔ)償管理

（一）補(bǔ)償模式。

實(shí)行“門診家庭帳戶補(bǔ)償+住院可報費(fèi)用按比例補(bǔ)償+門診大病（慢性病）補(bǔ)償”模式。

（二）住院補(bǔ)償。

1、住院補(bǔ)償設(shè)置。

（1）住院起付線：設(shè)置四級起付線，鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，起付線以下醫(yī)藥費(fèi)用為個人自付部分；農(nóng)村五保戶、低保戶在省、市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，憑五保戶證、低保戶證在相應(yīng)起付線基礎(chǔ)上減200元。

（2）住院補(bǔ)償比：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可報費(fèi)用在500元以內(nèi)的按60%比例補(bǔ)償，可報費(fèi)用超過500元的其超出部分按80%的比例補(bǔ)償；縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比為可報費(fèi)用的70%；省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比為可報費(fèi)用的50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比為可報費(fèi)用的40%。在計算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時，應(yīng)用可報費(fèi)用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比補(bǔ)償。

（3）住院補(bǔ)償封頂線：住院補(bǔ)償封頂線為5萬元，以當(dāng)年實(shí)際獲得補(bǔ)償金累計計算。

（4）住院最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：參合農(nóng)民住院總醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)后，實(shí)際補(bǔ)償比（補(bǔ)償費(fèi)用與住院總費(fèi)用的比例）沒有達(dá)到25%的按25%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償；醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到起付線后，實(shí)際補(bǔ)償少于30元的按30元進(jìn)行補(bǔ)償，如年度內(nèi)多次住院，只能享受1次最低補(bǔ)償額待遇。

（5）在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民急診在門診檢查隨即住院，當(dāng)日門診檢查和治療費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫(yī)院檢查，其發(fā)生的檢查費(fèi)用按檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補(bǔ)償比例計算。

（6）參合農(nóng)民在省、市精神病專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算。

（7）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（合醫(yī)辦字[2007]31號）執(zhí)行，支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目按70%的標(biāo)準(zhǔn)列入可報費(fèi)用。

（8）統(tǒng)一使用《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

2、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。

（1）正常分娩：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩補(bǔ)助200元；在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩（符合國家生育政策）補(bǔ)助400元；

（2）剖宮產(chǎn)：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，定額補(bǔ)償1300元；在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額補(bǔ)償1200元，省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額補(bǔ)償1000元。

（3）陰道手術(shù)產(chǎn)：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施陰道手術(shù)助產(chǎn)定額補(bǔ)助300元，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（符合國家生育政策）定額補(bǔ)助400元。

（4）雙胎新農(nóng)合增補(bǔ)150元。

3、“光明·微笑”工程補(bǔ)助。

參加新農(nóng)合的白內(nèi)障患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)治療，其補(bǔ)助方法按《關(guān)于印發(fā)〈省“光明·微笑”工程實(shí)施方案〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)字[]48號）要求執(zhí)行。

4、愛心醫(yī)療救助對象補(bǔ)助。

省革命老區(qū)愛心基金會在全省開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對象家庭中，對簡單先天性心臟病患者實(shí)施手術(shù)治療救助。新農(nóng)合對愛心救助對象補(bǔ)助按照《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費(fèi)用補(bǔ)助有關(guān)工作的通知》（民發(fā)號）要求執(zhí)行。

（三）門診大病補(bǔ)償。

參合農(nóng)民患有惡性腫瘤、中風(fēng)后遺癥、慢性腎病、精神病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血，癲癇病等8種特殊慢性病列入門診大病統(tǒng)籌范圍，參合農(nóng)民憑縣級及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、化驗(yàn)報告、診斷證明等相關(guān)材料，經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)局核準(zhǔn)后，參合農(nóng)民在縣農(nóng)醫(yī)局指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，補(bǔ)償時憑門診發(fā)票、費(fèi)用清單和門診病歷在每年的6月份和12月份到所在地農(nóng)醫(yī)所進(jìn)行補(bǔ)償。門診大病起付線為0，補(bǔ)償比例為可報費(fèi)用的40%，封頂線為3000元，以當(dāng)年實(shí)際獲得補(bǔ)償金累計計算。

惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含VIII因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫(yī)藥費(fèi)用按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

（四）特殊人群補(bǔ)償。

農(nóng)村五保戶門診、住院治療補(bǔ)償按照《關(guān)于農(nóng)村五保戶在縣、鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用問題的通知》（民發(fā)[2007]58號）和《關(guān)于解決農(nóng)村五保戶在縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)藥費(fèi)用問題的通知》（民發(fā)號）的文件要求執(zhí)行。

五、轉(zhuǎn)診程序

參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)的，需到縣農(nóng)醫(yī)局辦理轉(zhuǎn)診手術(shù)（急診可在7個工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）；在外務(wù)工人員須通過電話或家人向縣農(nóng)醫(yī)局報告；未辦理轉(zhuǎn)診或報告手續(xù)的先扣除10%可報費(fèi)用后再按方案標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

六、其它

1、參合農(nóng)民住院補(bǔ)償所需資料：新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、身份證（16歲以下除外）、戶口本（此證需憑原件審核后復(fù)印件存檔）；轉(zhuǎn)診證明，有效住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書。

2、對參加了商業(yè)保險等保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補(bǔ)償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，縣農(nóng)醫(yī)局憑商業(yè)保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償。

3、參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的住院費(fèi)用補(bǔ)償期限不得超過次年4月底，逾期不予補(bǔ)償。