牧區醫療住院門診統籌管理方案

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為貫徹落實《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號）和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號）等文件精神，按照《自治區新型農村牧區合作醫療工作方案》和《赤峰市新型農村牧區合作醫療門診統籌和住院統籌相結合補償模式工作指導意見》（赤政字〔2009〕236號）的有關要求，結合我旗實際，特制定本工作方案。

一、基金籌集

（一）個人繳費。2012年農牧民個人自愿繳費金額每人30元。五保戶、特困戶參加當地的新型合作醫療，個人籌資部分由民政部門從醫療救助基金中支出。

（二）政府補助。中央、自治區、市和旗級財政對參加新型農村牧區合作醫療的農牧民每人分別補助60元、30元、15元、15元。

二、補助原則

（一）在本年度新農合基金中，按參合人口數提取，每人每年50元作為門診統籌基金，其余全部納入住院統籌。門診統籌資金以蘇木鎮為單位，總額預算（預算依據：根據各蘇木鎮參合人數和衛生院、衛生室的服務能力，以及當地農牧民的經濟狀況、衛生服務的利用等情況進行預算），分期支付，結余轉下年度使用。

1、門診統籌基金用于參合農牧民在旗內定點醫療機構發生的門診就診費用補償。門診統籌基金實行旗級統籌，由旗合管辦統一管理。

2、大病統籌基金用于參加新型合作醫療農牧民的住院、大額醫療費用和門診慢性病的醫藥費用報銷。

（二）補助比例和額度。旗政府根據新型農村牧區合作醫療基線調查情況及本地實際，確定門診統籌基金的普通門診補償和門診觀察治療補償的起付線、封頂線和報銷比例。具體為：

1、門診統籌補償不設起付線。

（1）普通門診補償：參合農牧民在戶籍所在地蘇木鎮衛生院或嘎查村衛生室的單次門診費用補償。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫療機構承擔。參合農牧民家庭賬戶余額，可用于支付門診統籌補償之外的自付部分。

（2）門診觀察治療補償是指需連續治療，在醫院進行輸液、處置，但病情輕微不需住院的參合農牧民。門診觀察治療只限在旗、蘇木鎮級定點醫療機構。參合農牧民如果已得到門診觀察治療補償，而又需要住院治療進行大病補償的，報銷起付線應加上門診觀察治療補償金額。

（3）門診統籌資金發生透支時，在蘇木鎮衛生院發生的透支由醫療機構承擔透支責任。在嘎查村衛生室發生的透支由蘇木鎮衛生院承擔40%，發生透支的衛生室承擔60%，參合農牧民不承擔門診統籌資金風險。

（4）撥付程序。參與門診統籌的嘎查村衛生室，由蘇木鎮衛生院統一向蘇木鎮合管辦申請撥付已墊付的門診統籌補償款。旗合管辦按月審核蘇木鎮合管辦報送的門診統籌補償材料，審核無誤后及時撥付補償金。

2、住院補償：

（1）起付線（予以報銷的起始額度）：蘇木鎮衛生院100元/人/年。

封頂線（最高補償額）：40000元／年／人

（2）補償標準：

（3）慢病補償：新增加器官移植術后抗排斥治療、血管介入治療術后一年內的抗凝治療、處于緩解期或鞏固期的精神分裂癥或情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、癲癇等7種慢性疾病門診治療費用進行補償。

（4）參合農牧民在我旗蒙醫院門診治療中使用的中、蒙藥的藥品費用按40%給予報銷。

3、旗內所有定點醫療機構都要嚴格按照《自治區新型農村牧區合作醫療藥品目錄（2008版）》執行，蘇木鎮和旗直定點醫療機構使用目錄內藥品的比例不低于90%，嘎查村衛生室全部使用目錄內藥品。