衛生局加強醫療服務管理意見

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各縣、市、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

為進一步做好城鎮居民和職工的基本醫療保險工作，完善基本醫療保險政策，加強醫療服務管理，經市政府同意，現提出如下意見：

一、關于城鎮居民基本醫療保險

（一）城鎮居民醫療保險費按年度繳納，每年6月20日前以家庭為單位在戶籍所在社區或街道一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期；全日制中小學生（含幼兒園兒童，中專、職業高中、技校學生）每年9月20日前在所在學校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費年度待遇享受期。

（二）城鎮居民參保后在一個醫保年度內醫療費用醫?；饒箐N限額：未成年人10萬元；成年人5萬元。

參保城鎮居民年度內在醫保定點醫院住院治療起付標準為：三級醫院500元；二級醫院300元；一級醫院200元；社區衛生服務中心100元。起付線以下的費用個人自付。起付線以上符合醫保三個目錄范圍內的費用，三級醫院醫?；鸢?5%比例支付；二級醫院醫保基金按65%比例支付；一級醫院醫?；鸢?0%比例支付；社區衛生服務中心醫?；鸢?5%比例支付。

城鎮居民連續繳費年限每增加一年，醫?；鹬Ц兜淖≡横t療費用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費的，再次參保從第一年重新計算。

參保后兩年內未發生醫療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。

參保人員自行到非醫保定點醫院就醫的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

（三）參保城鎮居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當年二級以上醫院住院病歷報經醫保中心審核后，每半年由慢性病醫療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點醫院門診治療。所發生符合醫?；鹬Ц兜闹委熧M用，一個醫保年度內超過500元以上的，醫?；鸢?0%比例支付，全年累計支付不超過年度醫保基金支付限額。

（四）在校學生參保后發生無責任人或暫無法落實責任人的意外傷害事故，經有關部門和所在學校認定報醫保中心審核后，其門診醫療費用，100元以上的醫?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發生醫療費用的，醫?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元；本年度已發生醫療費用，但不足5000元的，可補齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發生醫療費用的，醫?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元。

（六）城鎮居民醫療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進行結算管理。待省兒童用藥范圍確定后再按新規定執行。

（七）參保城鎮居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費用按乙類藥品納入醫?；饒箐N。

（八）城鎮居民在三級醫院或二級?？漆t院住院治療超過起付標準的醫療費用，其醫?；饘嶋H支付比例低于醫療總費用30%的，按30%結算。

（九）18周歲以上，男60歲、女55周歲以下的勞動年齡段未從業人員參加城鎮居民基本醫療保險的年限，可與其就業后參加城鎮職工基本醫療保險的年限合并計算（已參加養老保險的人員除外）。

二、關于城鎮職工基本醫療保險

（十）靈活就業人員繳納醫療保險費時間統一為每年6月20日前，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期。

（十一）參保職工因病在市內、外三級醫院住院治療的住院日床位費最高報銷限額由15元調整為25元，低于25元按實際金額結算。

（十二）參保職工因病呈植物人狀態，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設立家庭病床。

設立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護理方案，經分管院長審核后，報醫保中心審批。醫保中心確定一家管理規范的醫保定點醫院負責家庭病床患者治療和護理方案的實施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費用納入醫?；鸢醇径冉Y算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區衛生服務中心移交。

（十三）參保職工醫?；鸢幢壤Ц兜拈T診慢性病病種調整為：冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標準由500元調整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費用一個年度超過400元以上的，醫保基金按90%比例支付。其余15個病種，醫療費用一個年度超過400元以上按80%比例支付。

（十四）參保患者使用“乙類限制類”藥品個人自付比例由15%調整為10%；使用進口甲、乙類藥品個人自付比例由30%、40%，調整為20%、30%；使用進口體內置換人工器官和體內置放材料（如心臟起博器、血管支架、人工關節、人工晶體等）個人自付比例由40%調整為30%，然后再按醫療保險有關規定報銷。

三、關于醫療服務管理

（十五）市直和縣、市、區城鎮職工和居民醫療保險基金年度結余率應控制在20%以內，超過20%以上的結余資金，用于對當年住院或慢性病患者進行二次補助。

（十六）為逐步統一市直和三區醫療保險政策，潁州、潁泉、潁東三區在*年底前將參保人員在本城內住院和市外轉院、慢性病門診治療、異地安置人員異地就醫等統一按市直政策、制度執行。2009年起，三區政府和勞動保障部門不再制定下發轄區有關城鎮居民、職工基本醫療保險規范性文件，統一按市直政策、制度執行。

（十七）為保證城鎮居民基本醫療保險工作正常運行，縣、市、區財政部門應安排必要的工作經費，列入同級財政預算，主要用于社區、學校的居民醫保宣傳資料和報表等工作費用。

（十八）*年下半年各縣、市、區醫保計算機管理系統要建立運行，實現城鎮居民住院治療費用直接在醫院結算。充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用，醫保中心要加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用的審批，嚴格控制醫療費用支出。

（十九）要科學設定定點醫院和定點零售藥店數量，嚴格審批程序和準入標準。根據需要，逐步將符合條件的社區衛生服務中心和民營醫院納入醫保定點。進一步細化和完善定點醫院、藥店服務協議，明確服務內容，服務質量標準和費用控制指標，推行醫師醫保服務協議管理。堅持質量保證金制度，按照《阜陽市醫保定點醫院、藥店考核辦法》，定期對“兩定單位”進行考核，考核結果與費用結算和質保金掛鉤。從今年開始，對醫保定點醫院和藥店建立信用等級評定制度，建立“兩定單位”獎勵和退出機制。各級勞動保障、財政、衛生、監察和醫保中心要加大對醫療違規行為和違規費用的查處力度，引導和鼓勵定點醫院因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫?；鸬氖褂眯省?/p>

本意見自下發之日起實行。以前與本意見規定不一致的，按本意見執行。