衛(wèi)生局基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展意見(jiàn)

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，市直各部門(mén)和單位：

為進(jìn)一步完善我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[*]44號(hào)）和《浙江省人民政府關(guān)于印發(fā)浙江省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意見(jiàn)的通知》（浙政[*]5號(hào)）、《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（浙政發(fā)[2006]42號(hào)）精神。結(jié)合*實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策提出如下意見(jiàn)：

一、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和特殊病種門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）適用范圍：公費(fèi)統(tǒng)籌對(duì)象、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象。

（二）調(diào)整內(nèi)容：

1、醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)從三級(jí)醫(yī)院1200元、二級(jí)醫(yī)院1000元、一級(jí)及以下醫(yī)院800元調(diào)整為三級(jí)醫(yī)院900元、二級(jí)醫(yī)院700元、一級(jí)及以下醫(yī)院500元；

2、醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次及以上住院不設(shè)起付線(xiàn)；

3、特殊病種門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)從800元調(diào)整為500元。

二、提高基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例

（一）適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象。

（二）調(diào)整內(nèi)容：

一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)在起付線(xiàn)以上至18000元部分、18000元至36000元部分，36000元至54000元部分，統(tǒng)籌基金支付比例分別從在職70%、76%、82%，退休72%、78%、84%，調(diào)整為在職75%、80%、85%，退休80%、85%、90%；54000元至7*元部分，統(tǒng)籌基金對(duì)退休人員的支付比例從92%調(diào)整到95%；7*元以上部分按重大疾病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法賠付（詳見(jiàn)附表1）。

三、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)過(guò)多人員補(bǔ)助待遇

（一）適用范圍：公費(fèi)統(tǒng)籌對(duì)象、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象。

（二）調(diào)整內(nèi)容：

1、降低補(bǔ)助起付線(xiàn)：公費(fèi)統(tǒng)籌對(duì)象補(bǔ)助起付線(xiàn)統(tǒng)一調(diào)整到6000元、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象補(bǔ)助起付線(xiàn)統(tǒng)一調(diào)整到4000元。

2、提高補(bǔ)助比例：將補(bǔ)助起付線(xiàn)以上部分的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從30%-50%統(tǒng)一調(diào)整到50%（詳見(jiàn)附表2）。

3、設(shè)定最高補(bǔ)助限額：一個(gè)年度補(bǔ)助金額不超過(guò)40000元。

4、適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)支付范圍：在原辦法基礎(chǔ)上，按省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目，將下列醫(yī)療費(fèi)列入補(bǔ)助資金支付范圍：

（1）治療性西藥、中成藥中的丙類(lèi)藥品費(fèi)用

（2）乙類(lèi)限用藥品費(fèi)用

（3）醫(yī)用材料超過(guò)限額以上部分費(fèi)用

（4）單項(xiàng)金額在200元以上的丙類(lèi)醫(yī)用材料

5、申請(qǐng)程序：申請(qǐng)人提出書(shū)面申請(qǐng)并隨帶醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票（已結(jié)算隨帶發(fā)票復(fù)印件、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算清單）、費(fèi)用匯總清單、相關(guān)病歷資料和身份證復(fù)印件，于次年1月底前上報(bào)市社保中心，填寫(xiě)補(bǔ)助申請(qǐng)表。經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核后發(fā)放補(bǔ)助。

6、列支渠道：補(bǔ)助資金從重大疾病醫(yī)療救助基金中列支。

四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保險(xiǎn)種變更的待遇享受

參保人員在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇享受年度內(nèi)，變更醫(yī)保關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇處理：

1、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費(fèi)年限不折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受未生效時(shí)，仍享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效后，按就高原則享受。

2、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費(fèi)年限折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，自參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日起不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇按規(guī)定從參保繳費(fèi)4個(gè)月后的次月起享受。

五、商業(yè)保險(xiǎn)參保人員雙重賠付辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象（包括公費(fèi)統(tǒng)籌對(duì)象、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象）同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，在商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付后，可憑其蓋章的票據(jù)復(fù)印件和理賠單，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算，商保和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇累計(jì)金額超過(guò)醫(yī)療費(fèi)總額的，按醫(yī)療費(fèi)總額補(bǔ)差支付，待遇累計(jì)金額低于醫(yī)療費(fèi)總額的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

六、其他

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付普通床位費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)從每日每床不超過(guò)32元調(diào)整為不超過(guò)35元。

2、參保人員就醫(yī)在本市定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店用醫(yī)保IC卡刷卡結(jié)算后，因特殊原因在定點(diǎn)單位采用手工方式退醫(yī)療費(fèi)的，只退個(gè)人自付部分金額，個(gè)人帳戶(hù)支付部分和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額不直接退還給參保人員。定點(diǎn)單位每月5日前將手工退費(fèi)人員信息以報(bào)表形式上報(bào)社保中心（注明醫(yī)療單號(hào)、退費(fèi)總額及個(gè)賬支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額），退還費(fèi)用中的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，在月度結(jié)算時(shí)扣除，個(gè)人帳戶(hù)支付部分由社保中心劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶(hù)。退費(fèi)時(shí)定點(diǎn)單位應(yīng)按嚴(yán)格把關(guān)，杜絕任何套用醫(yī)保基金的行為發(fā)生。

3、參保人員因病按政策免費(fèi)用血（血制品）需退還有關(guān)費(fèi)用的，須憑發(fā)票和費(fèi)用清單經(jīng)社保中心審核后退費(fèi)，根據(jù)社保中心核定的金額，個(gè)人自付部分和醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院（中心血站）分別退還給個(gè)人和社保中心，退還給社保中心的費(fèi)用每月結(jié)算一次。

4、參保人員因病需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，除按原辦法辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)外，特殊情況也可由本人或親屬提交書(shū)面申請(qǐng)并隨帶醫(yī)保IC卡和醫(yī)保專(zhuān)用病歷（本市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師記載病情記錄）到社保中心備案后轉(zhuǎn)院。

5、以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障對(duì)象發(fā)生符合計(jì)劃生育政策的分娩醫(yī)療費(fèi)、宮外孕醫(yī)療費(fèi)可按醫(yī)保待遇結(jié)算。

企業(yè)女職工既參加生育保險(xiǎn)又參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，發(fā)生宮外孕手術(shù)，允許其在生育保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中選擇，但不得重復(fù)享受。企業(yè)女職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加生育保險(xiǎn)的，發(fā)生符合計(jì)劃生育政策的分娩醫(yī)療費(fèi)、宮外孕醫(yī)療費(fèi)可按醫(yī)保待遇結(jié)算。

6、至20*年12月連續(xù)三年按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象（不含退休人員），2009年度增加100元預(yù)防體檢費(fèi)，劃入個(gè)帳使用。

7、至20*年度末，公費(fèi)統(tǒng)籌對(duì)象醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)余額在5000元以上（含5000元）的，2009年度可自行到相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行健康體檢，憑醫(yī)院原始發(fā)票，體檢費(fèi)可從其結(jié)余的個(gè)人帳戶(hù)金（指到社保中心窗口結(jié)算時(shí)的個(gè)賬余額）中報(bào)銷(xiāo)50%，最高報(bào)銷(xiāo)限額3000元。

七、本意見(jiàn)從2009年1月1日起實(shí)施，其中提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)過(guò)多人員補(bǔ)助待遇從20*年度起執(zhí)行。以前規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準(zhǔn)。本意見(jiàn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。