農(nóng)村醫(yī)療門診統(tǒng)籌工作意見

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一、基本原則

（一）保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治要求，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

（二）以鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，提供公共衛(wèi)生管理、適宜診療技術(shù)、基本藥物、中醫(yī)中藥和建立家庭及個(gè)人健康檔案等服務(wù)。

（三）普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

（四）以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實(shí)行“全額包干、超支不補(bǔ)”，對(duì)病人實(shí)行“按比例直補(bǔ)、補(bǔ)償封頂”的方式，雙向控制門診費(fèi)用的不合理增長，力求基金平衡。

（五）堅(jiān)持以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為實(shí)施單元，統(tǒng)籌資金以鄉(xiāng)為單位實(shí)行全年總額包干，全鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格及其它醫(yī)療收費(fèi)統(tǒng)一為前提。

二、門診統(tǒng)籌的概念

新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是指在新農(nóng)合基金中提取一定比例的基金，對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)所發(fā)生的屬于補(bǔ)償范圍之內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用和慢性病醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行按比例補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

三、門診統(tǒng)籌基金的來源、用途及管理

（一）從中央、省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助資金和個(gè)人繳納參合費(fèi)總額提取30%用于建立門診統(tǒng)籌基金，從年起用于普通門診和慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，結(jié)余轉(zhuǎn)存下年度使用。

（二）開展門診統(tǒng)籌的同時(shí)，終止當(dāng)年參合費(fèi)家庭賬戶資金，原參合患者家庭賬戶的余額給予保留，家庭賬戶結(jié)余資金付完為止。

（三）門診統(tǒng)籌基金的分類

當(dāng)年籌集的門診統(tǒng)籌基金分為：門診統(tǒng)籌資金和門診統(tǒng)籌調(diào)控資金。

1、門診統(tǒng)籌資金在當(dāng)年籌集的門診統(tǒng)籌基金中按97%提取，用于參合患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用和慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

2、門診統(tǒng)籌調(diào)控資金是在當(dāng)年籌集的門診統(tǒng)籌基金中劃取3%，用于門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償超支時(shí)調(diào)節(jié)使用，作風(fēng)險(xiǎn)金。

（四）門診統(tǒng)籌基金的分配

我縣門診統(tǒng)籌基金的分配，以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，并以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人口數(shù)為基礎(chǔ)，進(jìn)行總額包干，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金包干總額的計(jì)算方式為：

全縣門診統(tǒng)籌基金（除去門診統(tǒng)調(diào)控資金）／全縣參合人口數(shù)×該鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人口數(shù)﹦該鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)年度門診統(tǒng)籌包干總額。

（五）門診統(tǒng)籌資金只能用于參合患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診和慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。

（六）門診統(tǒng)籌基金的管理由縣合管辦、財(cái)政局統(tǒng)一專戶儲(chǔ)存管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦實(shí)行指標(biāo)總額包干控制。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立門診統(tǒng)籌基金專帳，確保基金安全。當(dāng)年度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余時(shí)，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但如果當(dāng)年度門診統(tǒng)籌基金發(fā)生透支時(shí)，透支風(fēng)險(xiǎn)金由透支所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)50%，參合農(nóng)民不承擔(dān)門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。

四、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

（一）縣合管辦負(fù)責(zé)《門診統(tǒng)籌方案》的制定，相關(guān)條款的修改說明、門診統(tǒng)籌資金的管理、審核、撥付以及對(duì)各門診統(tǒng)籌實(shí)施單位的監(jiān)督管理。

（二）實(shí)行各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)建立門診統(tǒng)籌專用賬本，統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為開展門診統(tǒng)籌的具體實(shí)施單位。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由合管辦主任、專干、衛(wèi)生院長、合管科人員、財(cái)務(wù)人員等組成的門診統(tǒng)籌監(jiān)督小組，具體負(fù)責(zé)對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，同時(shí)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金的初審、統(tǒng)計(jì)和申報(bào)劃撥工作，以及轄區(qū)內(nèi)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督。

五、門診費(fèi)用的補(bǔ)償

（一）本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診時(shí)，須持《合作醫(yī)療證》等有效證件，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行門診接診時(shí)，須驗(yàn)證，做到人證統(tǒng)一。

（二）普通門診的參合患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)直補(bǔ)，補(bǔ)償結(jié)算時(shí)采取“四舍五入”，精確到元，其補(bǔ)償資金由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，參合門診患者只需支付補(bǔ)償后的自付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參合門診患者的《合作醫(yī)療證》中做好記錄，同時(shí)，參合門診補(bǔ)償患者必須在《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼飞虾炞执_認(rèn)，并留下電話號(hào)碼方可有效。

（三）慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)在門診統(tǒng)籌基金中實(shí)行單病種補(bǔ)償。

（1）補(bǔ)償病種：慢性肝炎、功血、子宮肌瘤、乳腺疾病、腦卒中、高血壓、銀屑病、腰椎間盤突出、頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、慢支、肺氣腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥、糖尿病、心臟病、腎病、肺外結(jié)核、精神病、癲癇等20種病種。

（2）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：在縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診實(shí)行單病種補(bǔ)償（因本縣無癲癇、精神病就診專科醫(yī)院，擴(kuò)大到省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,即醫(yī)藥費(fèi)用(含檢查費(fèi)、治療費(fèi))在就醫(yī)機(jī)構(gòu)住院起付線基礎(chǔ)上超出部分按60%補(bǔ)償。每次最高補(bǔ)償金額為2000元,一人全年慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)補(bǔ)償不得超過6000元。

（3）補(bǔ)償程序規(guī)定：慢性病門診的參合患者，在縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)藥費(fèi)用先由患者自付，待病情好轉(zhuǎn)后或一季度（或半年）一次憑就診專用處方、門診病歷（輔助檢查需附檢查報(bào)告單）、門診發(fā)票、到參合所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審后報(bào)縣合管辦審核，補(bǔ)償資金下?lián)芎筠r(nóng)戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取。

六、門診補(bǔ)償資金的申報(bào)和撥付

（一）鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診統(tǒng)籌資金補(bǔ)償專賬。鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將各自發(fā)生的參合患者普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將每一例門診統(tǒng)籌患者的“門診發(fā)票”、“門診復(fù)式處方”單例裝訂，由衛(wèi)生院統(tǒng)一保存。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照患者的“門診發(fā)票”、“門診復(fù)式處方”填報(bào)《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚瑫r(shí)錄入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理系統(tǒng)；村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用由鄉(xiāng)衛(wèi)生院初審、匯總。各鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)匯總本鄉(xiāng)鄉(xiāng)村兩級(jí)的《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼凡⑻顖?bào)《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償申報(bào)表》。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月統(tǒng)計(jì)完畢后先報(bào)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審，本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦隨機(jī)抽查補(bǔ)償患者是否屬實(shí)、補(bǔ)償金額是否一致，無誤后，在門診補(bǔ)償申報(bào)表上簽字蓋章。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審后于當(dāng)月月底前向縣合管辦進(jìn)行申報(bào)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌資金的運(yùn)行情況，確保本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌工作的安全有序運(yùn)行。

（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金由縣合管辦審核后報(bào)縣財(cái)政局進(jìn)行復(fù)核撥付，各村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院劃撥各村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、門診統(tǒng)籌費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)

（一）針對(duì)參合門診患者所發(fā)生的門診費(fèi)用，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)用不得超過50元，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)用不得超過30元。凡超出規(guī)定限額的費(fèi)用，由補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以分解處方的方式增加門診人次，以開大處方的辦法提高單次門診費(fèi)用。

(三)普通門診處方用藥不得超過三日量。

八、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償比例與額度

（一）普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。

（二）普通門診費(fèi)用補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級(jí)為70%，村級(jí)為70%。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補(bǔ)目錄》（年版）中的中成藥、中藥飲片、國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的的中醫(yī)藥實(shí)用技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑和市縣確定的應(yīng)用中藥治療30種常見病、多發(fā)病以及36種中醫(yī)適宜技術(shù)為參合農(nóng)民診治疾病所產(chǎn)生的門診費(fèi)用，在門診統(tǒng)籌資金中給予全額補(bǔ)償。

（四）普通門診每人當(dāng)日累計(jì)補(bǔ)償額度鄉(xiāng)級(jí)最高35元，村級(jí)最高21元，使用《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補(bǔ)目錄》（年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的的中醫(yī)藥實(shí)用技術(shù)和全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑為參合農(nóng)民診治疾病的每人當(dāng)日累計(jì)補(bǔ)償額度鄉(xiāng)級(jí)最高50元，村級(jí)最高30元。

（五）根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次及就診率測(cè)算每位參合患者普通門診補(bǔ)償封頂額每年為70元。計(jì)算方式：門診統(tǒng)籌基金（除門診統(tǒng)籌調(diào)控資金）÷全縣參合人口數(shù)×門診就診率。

（六）普通門診費(fèi)用補(bǔ)償年度封頂線以戶為單位計(jì)算，即家庭參合人數(shù)×70元（每位參合患者年普通門診補(bǔ)償封頂額）=每戶封頂線，實(shí)行整戶封頂，家庭內(nèi)通用，額滿即止。

九、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍

（一）《國家基本藥物》（版基層部分）和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》版內(nèi)的藥品費(fèi)用。

（二）診斷費(fèi)、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合及外科換藥費(fèi)，針灸及拔火罐費(fèi)用等常規(guī)治療費(fèi)用。

（三）X線、心電圖、B超、檢驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用（僅限于鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

（四）當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親自出生時(shí)到當(dāng)年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，次年必須主動(dòng)參加合作醫(yī)療后方可享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

十、門診統(tǒng)籌不予補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

（一）在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（二）在戶口所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）轄區(qū)以外的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用。

（三）《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補(bǔ)目錄》（年版）之外的藥品費(fèi)用。

（四）與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)用、治療費(fèi)。

（五）經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）超過當(dāng)日門診費(fèi)用最高限額的部分醫(yī)藥費(fèi)用。

十一、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金的支付

門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金實(shí)行全鄉(xiāng)包干、分期支付、超支不補(bǔ)，同時(shí)結(jié)合鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院監(jiān)督小組的考評(píng)，即在門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金支付前，由監(jiān)督小組對(duì)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥、收費(fèi)、服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行全面的監(jiān)督檢查，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果的優(yōu)劣，優(yōu)者撥付補(bǔ)償資金，劣者扣除當(dāng)月補(bǔ)償資金。

十二、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

（一）本鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品實(shí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一藥品價(jià)格，不得虛高加價(jià)，超收費(fèi)用扣除后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格、農(nóng)民獲得門診統(tǒng)籌補(bǔ)償情況等信息進(jìn)行公示，接受社會(huì)廣大參合農(nóng)民的監(jiān)督。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)建立舉報(bào)投訴制度，設(shè)立舉報(bào)箱，公布投訴電話，及時(shí)調(diào)查處理投訴事項(xiàng)，并將結(jié)果上報(bào)財(cái)政局、衛(wèi)生局、合管辦。

（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補(bǔ)目錄》（年版），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用《目錄》外藥品。

（五）合管辦將會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)等部門對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、收費(fèi)、藥品價(jià)格進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督檢查。