中國(guó)結(jié)核病控制日本援助項(xiàng)目實(shí)施方案

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2007世界衛(wèi)生日

一、背景

(一)結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病。1993年，世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”，把結(jié)核病列為重點(diǎn)控制的傳染病之一。1998年，WHO再次指出“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”。結(jié)核病已不僅僅是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而且也是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治問(wèn)題。結(jié)核病問(wèn)題已引起世界各國(guó)政府的廣泛關(guān)注。目前，全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬(wàn)，每年新發(fā)結(jié)核病人達(dá)800—1000萬(wàn)，每年有300萬(wàn)人死于結(jié)核病。WHO估算，到2005年全球結(jié)核病新發(fā)病例將達(dá)到1020萬(wàn)人。

(二)我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病人數(shù)僅次于印度居世界第二。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)結(jié)核病疫情依然十分嚴(yán)重，全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)患病率分別為367/10萬(wàn)和122/10萬(wàn)，與1990年相比病人絕對(duì)數(shù)無(wú)明顯下降。

(三)安徽省是全國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重的省份之一，2000年結(jié)核病流調(diào)結(jié)果：我省活動(dòng)性結(jié)核病患病率及涂陽(yáng)患病率分別為504/10萬(wàn).153/10萬(wàn)，高于全國(guó)平均水平及西部平均水平。其中農(nóng)村涂陽(yáng)患病率是城鎮(zhèn)3.9倍。根據(jù)全省人口推算，全省有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約30萬(wàn)，涂陽(yáng)病人約10萬(wàn)，每年死于肺結(jié)核的人約6000人。

(四)根據(jù)2000年結(jié)核病流調(diào)結(jié)果和蕪湖市市區(qū)人口推算全市有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約3530，涂陽(yáng)病人約1100，每年死于肺結(jié)核的人約70人。

（五）2000年12月，國(guó)務(wù)院召開(kāi)了全國(guó)結(jié)核病防治工作電視電話會(huì)議，要求各級(jí)政府加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病控制的領(lǐng)導(dǎo)。2001年10月國(guó)務(wù)院下發(fā)了《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》，明確各級(jí)政府和部門(mén)在結(jié)核病防治工作中的責(zé)任，增加對(duì)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的投入，同時(shí)要加強(qiáng)結(jié)核病的法制管理，積極開(kāi)展國(guó)際合作，保證現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施。

盡管我市在結(jié)核病控制方面取得了較大進(jìn)展，但我市仍是全省高患病率地市之一，許多結(jié)核病人難以得到有效的治療和管理。為促進(jìn)全市結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，蕪湖市衛(wèi)生局等部門(mén)制定了《蕪湖市結(jié)核病防治規(guī)劃(2003—2010年)》，并在市政府支持下，積極爭(zhēng)取了“中國(guó)結(jié)核病控制一日本援助項(xiàng)目”，并將于2003年啟動(dòng)實(shí)施。

二、目的

(一)在各級(jí)政府增加結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的投入的同時(shí)，積極利用國(guó)際社會(huì)的援助，加快我市的結(jié)核病防治工作的步伐。

(二)依靠各級(jí)政府的承諾，增加結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的投入。

(三)通過(guò)對(duì)傳染性肺結(jié)核病人的免費(fèi)治療與管理，解決經(jīng)濟(jì)困難肺結(jié)核病人的正規(guī)治療問(wèn)題．

(四)促進(jìn)并確保我市結(jié)核病控制規(guī)劃目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)

三、目標(biāo)

(一)蕪湖市市區(qū)項(xiàng)目于2003年啟動(dòng)，2004年項(xiàng)目人口覆蓋率達(dá)到100％。

(二)項(xiàng)目實(shí)施后，傳染性（涂陽(yáng)）結(jié)核病人新登記率：實(shí)施第一年達(dá)到37／10萬(wàn)；第二年達(dá)到40／10萬(wàn)；第三年和第四年不低于40／10萬(wàn)。

(三)4年內(nèi)(2003年--2006年)蕪湖市市區(qū)發(fā)現(xiàn)并治療傳染性（涂陽(yáng)）肺結(jié)核病人1120以上。

(四)傳染性（涂陽(yáng)）肺結(jié)核病人治愈率達(dá)85％。

四、援助物資及使用原則

(一)按照中日雙方協(xié)商，本項(xiàng)目援助的物資包括：

1、市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)雙目顯微鏡。

2、所有傳染性（涂陽(yáng)）病人及重癥涂陰病人所需抗結(jié)核藥品、一次性注射器和注射用水。

3、病人健康教育用小冊(cè)子。

(二)本項(xiàng)目所有援助物資為結(jié)核病防治專用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)賣。市項(xiàng)目辦公室要建立嚴(yán)格的援助物資保管、分發(fā)制度，建立明細(xì)專帳，保證援助物資的合理使用。

五、經(jīng)費(fèi)保證

市財(cái)政部門(mén)要把結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)列入每年的財(cái)政預(yù)算，并按時(shí)足額撥給結(jié)防部門(mén)。

六、組織領(lǐng)導(dǎo)

市政府以及有關(guān)部門(mén)成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，由政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由計(jì)委、財(cái)政、衛(wèi)生，宣傳等部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和結(jié)核病防治專家組成。由衛(wèi)生行政部門(mén)總體負(fù)責(zé)組織、實(shí)施、協(xié)調(diào)項(xiàng)目實(shí)施工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)項(xiàng)目辦公室及技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常工作。

七、督導(dǎo)

要通過(guò)督導(dǎo)工作以改善和提高工作質(zhì)量，并保證一定的督導(dǎo)頻率，督導(dǎo)后的建議和意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位，以便改進(jìn)工作。

(一)督導(dǎo)內(nèi)容：

1、經(jīng)費(fèi)到位情況，病人發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理，藥品登記發(fā)放、儲(chǔ)存與管理，對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)情況，病人資料填寫(xiě)、資料統(tǒng)計(jì)與分析.痰檢質(zhì)量控制和攝片質(zhì)量等。

2、在項(xiàng)目啟動(dòng)之前，對(duì)所有項(xiàng)目進(jìn)行一次項(xiàng)目準(zhǔn)備情況督導(dǎo)，啟動(dòng)后每季度對(duì)所有區(qū)及所轄醫(yī)院進(jìn)行全面督導(dǎo)。每個(gè)月對(duì)各區(qū)及世界秘書(shū)網(wǎng)版權(quán)所有所轄醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)，了解病人轉(zhuǎn)診、報(bào)告以及管理情況．并能發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，指導(dǎo)改正。對(duì)工作薄弱地區(qū)要增加督導(dǎo)次數(shù)。

(二)項(xiàng)目考核

每年組織一次全面的考核工作，采取自查、上級(jí)抽查、總結(jié)交流的形式進(jìn)行。項(xiàng)目工作完成后，省衛(wèi)生廳將組織人員對(duì)項(xiàng)目工作進(jìn)行全面考核。

八、主要技術(shù)規(guī)范

(一)病人發(fā)現(xiàn)

以市結(jié)防機(jī)構(gòu)為結(jié)核病就診、登記和治療管理中心，因癥發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人，是本項(xiàng)目病例發(fā)現(xiàn)的主要方式，也可根據(jù)疫情和發(fā)現(xiàn)病人情況適當(dāng)采取主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式(如線索調(diào)查方式等)，組織有可疑癥狀者送痰檢查，以提高病人發(fā)現(xiàn)率。實(shí)施結(jié)核病歸口管理是提高病人發(fā)現(xiàn)率重要措施。各級(jí)各類醫(yī)療保健單位發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰三周以上的肺結(jié)核病可疑癥狀者，應(yīng)主動(dòng)介紹和規(guī)勸病人到市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查和治療。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診部要建立門(mén)診病人就診登記制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者和肺結(jié)核病人，應(yīng)建立切實(shí)可行的登記、轉(zhuǎn)診制度，市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，每月應(yīng)對(duì)各級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診部和發(fā)射科轉(zhuǎn)診的病人與結(jié)防所門(mén)診的病人門(mén)診登記本核對(duì)，檢查病人是否及時(shí)到結(jié)防所復(fù)診。對(duì)未復(fù)診的病人應(yīng)進(jìn)行家庭隨訪，督促病人接受肺結(jié)核病的診斷檢查。對(duì)轉(zhuǎn)診的單位和個(gè)人轉(zhuǎn)診傳染性肺結(jié)核病人至市結(jié)核病防治結(jié)構(gòu)者，發(fā)給報(bào)病費(fèi)，以資鼓勵(lì)。對(duì)結(jié)核病非歸口診療單位截留，收治結(jié)核病人按照《傳染病防治法》和安徽省《結(jié)核病歸口管理暫行規(guī)定》給于查處。

(二)診斷程序

市結(jié)核病防治結(jié)構(gòu)的專業(yè)人員應(yīng)對(duì)肺結(jié)核病可疑癥狀者詳細(xì)詢問(wèn)病史，在確認(rèn)其咳嗽、咳痰三周以上者，應(yīng)予拍攝胸片，胸片有異常陰影者，當(dāng)日留即時(shí)痰檢查，并要求病人于次日送夜間痰和晨痰再進(jìn)行檢查。對(duì)痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌的病人，即可確診為涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，對(duì)胸片有異常陰影、痰涂片陰性的病人是否為活動(dòng)性肺結(jié)核病人，由市結(jié)防結(jié)構(gòu)集體讀片確定，疑難病例由上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)協(xié)助確定。

(三)病人的治療與管理

1、免費(fèi)檢查和化療對(duì)象

凡蕪湖市市區(qū)常住居民、暫住人口（6個(gè)月以上暫住證）及特殊人群（如在蕪大中專學(xué)生）中，發(fā)現(xiàn)以下類別的結(jié)核病病人：(1)初治涂陽(yáng)病人，(2)新發(fā)重癥涂陰病人（胸片顯示有空洞的活動(dòng)的肺結(jié)核病人，粟粒性肺結(jié)核病病人適宜不住院的病人），(3)復(fù)治涂陽(yáng)病人。為免費(fèi)檢查和化療對(duì)象。（享受醫(yī)療保險(xiǎn)的肺結(jié)核病人由醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)藥費(fèi)用）。

2、自費(fèi)治療對(duì)象

(1)活動(dòng)性初治涂陰病人(上述二種病人除外)

(2)復(fù)治涂陽(yáng)病人化療失敗

(3)活動(dòng)性復(fù)治涂陰病人。

3、化療方案

(1)初治涂陽(yáng)方案：初治涂陽(yáng)肺結(jié)核(含初治涂陰有空洞或粟粒性肺結(jié)核病人)化療方案：2H3R3Z3E3／4H3R3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平.吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共用藥2個(gè)月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。

注：①病人治療到二個(gè)月末痰菌檢查仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第三個(gè)月末增加一次查痰，方案為3H3R3Z3E3／4H3R3。在治療到第5個(gè)月末時(shí)痰涂片仍陽(yáng)性者，為初治失敗。②如果第二個(gè)月陰性，第五個(gè)月陽(yáng)性也為初治失敗。③所有初治失敗病人均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽(yáng)方案治療。

(2)復(fù)治涂陽(yáng)方案：2H3R3Z3E3S3／6H3R3E3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。

全療程共計(jì)120次。

注：①因鏈霉素過(guò)敏而不用鏈霉素的病人，延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

②如復(fù)治涂陽(yáng)病人治療到第2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，使用鏈霉素方案治療的病人則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3S3／6H3R3E3,未使用鏈霉素方案治療的病人則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期即4H3R3Z3E3／6H3R3E3，二者均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。第5個(gè)月末痰菌陽(yáng)性為復(fù)治失敗，但要繼續(xù)完成原規(guī)定療程。

③復(fù)治涂陽(yáng)病人復(fù)治失敗，不再進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)治療。

（3）初治涂陰方案(上述二種病人除外)：2H3R3Z3／4H3R3

注：如病人治療到第2個(gè)月末痰菌檢查陽(yáng)性，則應(yīng)納入項(xiàng)目免費(fèi)治療，按復(fù)治涂陽(yáng)方案治療。以上所有方案均為隔日用藥，即雙日服藥。

（4）每次藥物劑量：H：600mgR：600mgZ：2000mgE：1250mgS：750mg

3、管理方式

為保證病人在治療過(guò)程中能堅(jiān)持規(guī)則用藥，完成規(guī)定療程，必須對(duì)治療中的病人采取必要的管理措施，項(xiàng)目要求對(duì)免費(fèi)化療的涂陽(yáng)病人和重癥涂陰病人原則上應(yīng)采取全程督導(dǎo)化療．即在治療過(guò)程中(包括強(qiáng)化期及繼續(xù)期)，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行(醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)為主體，在邊遠(yuǎn)地區(qū)可以采用經(jīng)培訓(xùn)后的志愿者進(jìn)行督導(dǎo)化療)，如未能按時(shí)用藥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)采取措施予以補(bǔ)用。藥品有督導(dǎo)人員管理。

凡全程督導(dǎo)管理的病人均須使用“肺結(jié)核病人治療記錄卡”，該記錄卡記錄治療情況，預(yù)約查痰、訪視記錄等。本治療卡一式兩份，正本由執(zhí)行治療的醫(yī)生保存并按時(shí)記錄，副本由結(jié)防所管理，以供督導(dǎo)時(shí)使用。治療結(jié)束后，正副本均應(yīng)存檔管理，以供考核。

(四)痰菌檢查

病人在確診前按診斷程序作三次痰涂片檢查，在治療期間，對(duì)各類病人在以下月份各查痰一次，每次送檢兩個(gè)痰標(biāo)本，初治涂陽(yáng)病人(含初治涂陰有空洞或粟粒性肺結(jié)核病人)在治療滿2、5、6月時(shí)；復(fù)治涂陽(yáng)病人在治療滿2、5、8月時(shí)，一般初治涂陰病人在治療滿2、6月時(shí)．

涂陽(yáng)病人在治療滿2個(gè)月時(shí)，痰涂片檢查仍為陽(yáng)性的病人，在治療滿3個(gè)月時(shí)，應(yīng)增加查痰一次，送檢兩個(gè)痰標(biāo)本。

綜合以上情況，病人在治療滿2、3、5、6、7、8、9、10個(gè)月時(shí)均有可能需要查痰。市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)痰檢質(zhì)量控制。

(五)登記、報(bào)告

1、登記：采用WHO推薦的“登記本”法．包括：初診病人登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本和結(jié)核病人登記本。

2、工作報(bào)表：采用中國(guó)世界秘書(shū)網(wǎng)版權(quán)所有結(jié)核病控制工作季報(bào)表．嚴(yán)格按照統(tǒng)計(jì)時(shí)限逐級(jí)上報(bào)．市結(jié)防所首先對(duì)照核查三種登記本之間的病人記錄準(zhǔn)確無(wú)誤后，按季報(bào)表要求進(jìn)行分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和填報(bào)。縣（區(qū)）結(jié)防結(jié)構(gòu)于下一季度第1個(gè)月的5日前完成填報(bào)。市結(jié)防結(jié)構(gòu)于l0日前完成對(duì)所轄各縣（區(qū)）季報(bào)表的審核后，將各季報(bào)表報(bào)送省結(jié)防所。

3、報(bào)告：按照衛(wèi)生部傳染病疫情報(bào)告制度執(zhí)行。

九、項(xiàng)目要求

（一）項(xiàng)目啟動(dòng)之前，成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備、房屋達(dá)到項(xiàng)目實(shí)施方案的要求，并且召開(kāi)不同類型的準(zhǔn)備工作會(huì)。做好各級(jí)各類業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

（二）援助藥品、器材由日方免費(fèi)運(yùn)送到省項(xiàng)目辦公室，市項(xiàng)目辦公室要積極作好項(xiàng)目物資的交接、驗(yàn)收、保管、下發(fā)和索賠工作。市項(xiàng)目辦公室按照項(xiàng)目啟動(dòng)計(jì)劃及時(shí)領(lǐng)取藥品和器材。

（三）在項(xiàng)目啟動(dòng)前和項(xiàng)目實(shí)施期間開(kāi)展大規(guī)模的宣傳發(fā)動(dòng)，主要形式包括：

1、利用電視、廣播、報(bào)刊、板報(bào)、廣告、專欄、文藝、宣傳品等多種形式向群眾廣泛宣傳結(jié)核病防治知識(shí)和項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

2、向患者提供項(xiàng)目統(tǒng)一印制的結(jié)核病控制項(xiàng)目宣傳小冊(cè)子。

3、在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)門(mén)口懸掛日本援助項(xiàng)目地區(qū)的牌匾。

（四）項(xiàng)目實(shí)施以后，嚴(yán)格的按照“中國(guó)結(jié)核病控制——日本援助項(xiàng)目”實(shí)施方案，做好每一項(xiàng)工作，完成上級(jí)下達(dá)的任務(wù)。同時(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)督管理，并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，每季度對(duì)相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，年底對(duì)相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。