農村醫(yī)療住院統(tǒng)籌補償方案

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為進一步完善新農合住院統(tǒng)籌補償的管理，根據陜西省新型農村合作醫(yī)療協(xié)調小組辦公室印發(fā)的《全省新農合方案調整指導意見》和《*縣新型農村合作醫(yī)療實施管理辦法》，結合我縣運行的實際和新農合基金增加的情況，決定對住院補償方案進行修訂。

一、補償方式：

住院統(tǒng)籌補償包括住院補償和非住院慢病補償。

（一）住院補償：繼續(xù)實行單病種定額補助和非單病種按比例補助兩種方式。單病種定額補助以外的病種，均為非單病種，并受住院病種目錄限制，住院病種目錄外病種，確因病情需要住院治療者，實行報批制度。

（二）非住院慢病補償：見《*縣新型農村合作醫(yī)療非住院慢病補償管理細則》。

二、相關規(guī)定：

（一）新生兒補助：當年出生的新生兒可隨參合母親享受住院補償，享受時間從出生起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續(xù)享受新農合各項補償。報銷提供的材料加出生醫(yī)學證明書。

（二）當年已享受非住院慢病補償的患者，再享受同一病種住院補償時，應扣減慢病補償費用；同一病種已享受住院補償的，不得再享受慢病補償。

（三）在省、市定點醫(yī)療機構就診，按相應的規(guī)定執(zhí)行。

（四）在外就診患者補助：外出務工及外出急診病人就近住院治療，須在住院期間向縣合療辦報告?zhèn)浒浮３鲈汉螅瑐渥阆嚓P報銷資料，回縣合療辦辦理補償手續(xù)。屬單病種者，按相應補償標準補助，屬非單病種者，按照所住醫(yī)院等級比照當地同級醫(yī)院補償政策執(zhí)行。

（五）補償封頂線：以戶為單位，年封頂線為2萬元。住院補償、非住院慢病補償相加不能突破封頂線。

三、住院補償標準：

（一）單病種定額補助標準

詳見附件1：*縣農村合作醫(yī)療住院單病種定額補助標準-0801。

實施中按下列規(guī)定執(zhí)行：

1、凡確定為單病種的住院患者，入院時只需足額交納自付費用。

2、急性腎小球腎炎在入院時診斷為急性，但在出院時診斷為慢性，以出院診斷為準，為慢性腎小球腎炎，不屬單病種范圍。

3、腸梗阻合并腸壞死者按現定額標準上浮20%執(zhí)行，補助標準不變。

4、絞窄性疝可按腸梗阻的定額標準加疝修補術定額標準的50%執(zhí)行。

5、目錄中所有骨折病種均為閉合性，且為無大血管、神經損傷的骨折或在住院治療期間未合并感染的開放性骨折。

6、參合住院患者同時患兩種疾病，且均確診為單病種的，定額較高的病種按標準執(zhí)行，定額較低的病種按定額標準的50%執(zhí)行。

7、住院分娩費用定額按鎮(zhèn)政辦發(fā)〔*〕53號標準執(zhí)行。

8、輕微腦出血、腦梗塞按高血壓3級標準執(zhí)行。

9、所有骨折的費用定額中，均包括了普通不銹鋼內固定材料的費用。如果患者經濟條件許可，自愿使用特殊內固定材料，超出費用定額部分由患者自負，經治醫(yī)院必須與患者簽訂協(xié)議，上報縣合療辦備案。

10、極少數單病種病例確因病情嚴重、體質特殊等客觀原因，住院時間較長、費用較大者，須報縣合療辦批準，按非單病種給予補償。

（二）、在縣境內定點醫(yī)療機構就診非單病種住院補助標準：

1、補償起報線：鄉(xiāng)衛(wèi)生院400元，中心衛(wèi)生院600元，縣中醫(yī)院、婦保院800元，縣醫(yī)院及縣級以上醫(yī)院1000元，五保戶、特困戶和14周歲及以下兒童起報線為300元。

2、住院天數及日均費用限額詳見附件2：*縣農村合作醫(yī)療住院非單病種患者日均費用限額標準-0801。

3、手術患者手術費、麻醉費不超過《陜西省醫(yī)療服務項目價格(試行)》最高限價收費標準，另計入符合規(guī)定的費用。

4、補償標準按下列公式計算：

補償金額（元）=符合規(guī)定的費用（元）-30符合規(guī)定的費用（元）-650；

符合規(guī)定的住院總費用在700元以下的，按40%的比例補助。

四、補償及免責范圍：

（一）納入新農合報銷補助的費用（合規(guī)費用）是：

1、非單病種門診檢查費：患者在同一定點醫(yī)療機構門診診斷檢查并連續(xù)住院治療的門診檢查費、住院期間經本院同意在其它醫(yī)院產生的門診檢查費列入補償范圍；

2、符合《陜西省農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的藥品費用；

3、住院期間符合規(guī)定的床位費、檢查費、化驗費、放射費、手術費、麻醉費、材料費、治療費、病室綜合處置費等；

4、符合《*縣住院定點醫(yī)療機構一次性醫(yī)用器材及大型設備檢查治療管理辦法》規(guī)定的一次性醫(yī)用器材及大型設備檢查、治療的費用。

（二）下列情況不得納入新農合補償范圍：

1、參合農民提出并享受特殊醫(yī)療保健服務所產生的費用。

2、有下列情況之一的，屬于新農合免責范圍，不予報銷：

（1）沒有以戶為單位參加者；

（2）沒有在統(tǒng)籌有效期之內者；

（3）不屬住院病種范圍之內且未報批者；

（4）單病種不符合“入、出院判定標準”者、非單病種合規(guī)費用末達到起報線標準者；

3、除特殊情況外同一病種住院間隔時間未達到兩周的再次住院費用；

4、超出《陜西省農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》范圍的藥品費用；

5、不符合《*縣定點醫(yī)療機構一次性醫(yī)用器材及大型設備檢查治療管理辦法》的一次性醫(yī)用器材和大型設備檢查治療的費用；

6、在非定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)藥費用及超出定點機構就醫(yī)報銷范圍和未經批準的特殊檢查和治療費用，如安裝人工器官、器官移植、輸血等；

7、掛號費、會診費、點名和預約手術(檢查、治療)費、會診交通費、醫(yī)療咨詢費、優(yōu)質優(yōu)價費(指醫(yī)院開設的特診及優(yōu)質優(yōu)價病房)、優(yōu)生優(yōu)價費、氣功診療費、食療費、體療費，特別營養(yǎng)費等費用；

8、與治療無關的伙食費、住院陪人費、取暖(降溫)費、電話費、損害公物賠償費、就醫(yī)路費等費用；

9、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故及計劃生育手術、計劃外生育的醫(yī)藥費用；

10、各種保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理療器具、磁療用品、家庭自備的各種診治材料和器具的費用；

11、家庭病床醫(yī)藥費用；

12、治療期間與病情無關的醫(yī)藥費和不符合農村合作醫(yī)療規(guī)定的費用；

13、出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、洽談、考察期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

五、住院補償比例的總體要求：

在現行補助方案下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均補助比例必須達到65%以上，縣中醫(yī)醫(yī)院、婦保院平均補助比例必須達到55%以上，縣醫(yī)院平均補助比例必須達到52%以上。

六、住院的管理及費用控制：

（一）住院的管理：

1、各住院定點醫(yī)療機構負責對需要住院的參合患者進行參合身份確認；

2、定點醫(yī)療機構對參合患者收治住院的，須由經治醫(yī)生提出申請集體會診，經會診確需住院的，由經治醫(yī)生開具住院證，告知患者到定點醫(yī)療機構合療辦辦理相關手續(xù)；定點醫(yī)療機構合療辦進行參合身份確認登記后，在病歷或其它資料上加注“農合患者（）”（括弧內注明“單”、“非單”字樣），告知住院科室和結算處；

3、屬外傷的參合住院患者，由住院定點醫(yī)療機構合療辦和經治醫(yī)生共同進行外傷責任認定。

（二）費用控制：

住院定點醫(yī)療機構必須達到以下指標：

1、參合患者次均費用不高于全院住院患者次均費用；

2、縣內住院定點醫(yī)療機構對參合農民住院藥品費用,二級醫(yī)院不得超過總住院費用的45%，自費藥品費用不得超過住院藥品費用的10%；CT、核磁共振、彩超等大型檢查陽性率達到同等級別醫(yī)院國家規(guī)定標準；超出《*縣定點醫(yī)療機構一次性醫(yī)用器材及大型設備檢查治療管理辦法》的一次性醫(yī)用器材和大型設備檢查治療費用不超過10%；

3、縣醫(yī)院均次住院費用必須控制在2900元以內；其他定點醫(yī)療機構均次住院費用不能超過全市相應級別醫(yī)院的平均費用；

4、參合患者平均住院日等指標須控制在本等級醫(yī)院國家規(guī)定標準以內；

5、縣級定點醫(yī)療機構特殊超費病例例數必須控制在當月新農合住院患者總人數的10%以內，超費金額必須控制在特殊病例總費用的30%以內。

七、定點醫(yī)療機構的確定：

（一）縣級審批的縣境內定點醫(yī)療機構；

（二）省、市審批的定點醫(yī)療機構；

（三）外出急診、在外務工患者在省、市審批的定點醫(yī)療機構以外就診的一級以上非營利性醫(yī)療機構和專科醫(yī)療機構。

八、違規(guī)責任：

（一）對定點醫(yī)療機構不嚴格遵照本方案的，按照《*縣新型農村合作醫(yī)療實施管理辦法》、《*縣農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》、《關于違反農村合作醫(yī)療政策的處罰規(guī)定》等相關規(guī)定進行處理。

（二）單病種住院患者住院總費用超過住院費用定額的，定點醫(yī)療機構須在患者出院時當場將所超費用如數退還患者，否則將按照醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定在其補助資金中加倍扣除并退還患者。

（三）非單病種住院患者住院費用超出規(guī)定日均費用限額的，所超費用按照醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定從其補助資金中加倍扣除。

（四）指使住院患者在住院費用之外購藥品、器材的，一經查實，按所購金額加倍處罰。

（五）住院定點醫(yī)療機構的年均補助比例未達到總體要求的，按相應比例扣撥其補助資金。

九、新農合基金分配：

住院統(tǒng)籌基金占當年新農合基金總量的75%。依照本方案補償后，視基金結余情況進行二次補助（具體方案另行制訂），新農合住院統(tǒng)籌基金結余不超過5%。

十、執(zhí)行時間：

本方案自*年7月1日起施行，原住院補助方案同時廢止。