農村合作醫療實施方案

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一、背景

第一條建立新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是深入貫徹落實科學發展觀、全面建設小康社會、構建和諧社會的重大舉措，對于提高農民健康水平，促進農村經濟社會發展，維護社會穩定具有重大意義。

第二條本縣基本情況：全縣轄16個鄉鎮183個村民委員會（社區），*年，全縣總人口539661人（其中：農業人口513114人），GDP16.2億元，地方財政收入6079萬元，農民人均純收入1711元；衛生事業支出4594萬元，人均醫藥費用支出57.3元；6個縣級醫療機構，衛生技術人員272人；16個鄉鎮衛生院，衛生技術人員154人；184個村衛生室，鄉村醫生365人；全縣病床數703張，醫藥費總收入3092萬元，其中縣級1121萬元、鄉級1069萬元、村級902萬元，藥品收入占醫療總收入的50.85％。

二、目的與目標

第三條建立新型農村合作醫療制度是為解決我縣農民群眾看病難、看病貴，緩解農民因病致貧、因病返貧的重要舉措；通過新型農村合作醫療制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔，互助共濟的意識；逐步減輕農民的醫藥費用負擔，提高群眾對衛生服務的利用率，進一步提高農民健康水平，建立農村基本健康保障制度，促進農村經濟發展，維護社會穩定。

第四條在全縣范圍內全面建立新型農村合作醫療制度，力爭全縣80％以上的農民參加合作醫療，使全縣農民得到基本醫療保障。

第五條積極爭取上級加大對衛生基礎設施建設，特別是村衛生室建設的投入，改善醫療服務條件，加強衛生隊伍建設，努力提高醫療服務水平和服務質量。

三、原則

第六條政府組織引導，農民自愿參加。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。各級各有關部門要加強對廣大農民的宣傳教育和組織引導，通過各種有效形式，把建立新型農村合作醫療制度的目的、意義、管理辦法、參加人的權利和義務、減免補償政策以及報銷方式等宣傳到千家萬戶，不斷提高農民群眾的健康意識和互助共濟意識，使廣大農民自覺自愿參加新型農村合作醫療。

第七條體現互助共濟，大病統籌為主。

要逐步使農民樹立風險共擔、互助共濟的意識。

合作醫療基金按規定提取風險基金后，大部分用于大病補償。

第八條基金安全封閉運行，以收定支、略有節余。

按照《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金風險基金管理暫行辦法》，堅持以收定支、收支平衡的原則，切實加強對新型農村合作醫療基金的管理，確保資金安全。經辦機構負責審核支付費用，財政部門設立財政專戶對基金進行管理，根據省合管辦招標確定的銀行，委托我縣農村信用合作社為銀行。嚴格做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現對基金收支分離，管用分開，封閉運行，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務。

第九條參合人享受同等權利。

全縣轄區內的參合人，只要遵守新型農村合作醫療管理辦法和章程，履行繳費義務，都享有參加合作醫療并得到醫藥費用減免和補償的同等權利。

第十條保障弱勢人群。

按《云南省實施農村醫療救助暫行辦法》的要求：對五保戶，持有《農村特困戶救助證》的特困戶的參合費用和新農合減免、補償后仍不能承擔的醫療費用，由縣民政局根據貧困醫療救助的相關實施辦法給予一定補助。

第十一條體現便民利民。

合作醫療減免補償程序和手續在保障基金安全的前提下盡量精簡，以方便農民群眾，提高合作醫療公信度。參合人在縣域內，可以自由選擇定點醫療服務機構就診，并獲得基本的醫療服務。

四、管理組織

第十二條成立縣新型農村合作醫療管理委員會（簡稱“合管委”），由縣人民政府縣長任主任，縣委聯系衛生工作的副書記、縣政府分管衛生的副縣長任副主任，縣衛生局、財政局、民政局、扶貧辦、發改局、農業局、藥監局、統計局、計生局、農村信用聯社等部門主要領導和2名農民代表為成員。下設縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱“合管辦”），負責具體工作。

管理委員會職責：一是加強對新型農村合作醫療試點工作的組織領導和協調；二是負責研究制訂新型農村合作醫療實施方案、管理辦法及相關管理規章制度，并組織實施，定期進行檢查、督導；三是負責新型農村合作醫療基金的籌集、使用和管理；四是審定新型農村合作醫療年度工作計劃；五是研究解決新型農村合作醫療試點工作實施過程中出現的困難和問題。

第十三條縣合管辦在縣新型農村合作醫療管理委員會的領導下，負責縣內合作醫療的日常事務工作，重點是做好費用審核報銷、縣級定點醫療機構的監管和各鄉鎮合管站的監管工作；負責草擬新型農村合作醫療實施方案、管理辦法及相關管理規章制度；定期向合管委匯報工作情況及資金運行情況；定期向群眾公布合作醫療資金使用情況；接受新型農村合作醫療監督機構及群眾的監督（縣合作醫療咨詢、投訴、舉報通訊地址：巧家縣青年路下段，電話：7122900）；完成合管委交辦的其它工作。

第十四條鄉鎮合管站負責本鄉鎮合作醫療日常事務工作，重點是做好鄉鎮內參合人的門診、住院補償服務和管理工作，做好鄉鎮、村定點醫療機構的監管。

五、參合者及其權利與義務

第十五條我縣轄區內的農村戶籍人口均可參加新型農村合作醫療，原則上以戶為單位參加。外出打工、經商、上學的農村居民可在戶口所在地參加合作醫療。

第十六條參加人的權利：

1．享受醫療、預防、保健服務；

2．按規定報銷一定比例的醫藥費；

3．監督農村合作醫療基金的使用；

4．對農村合作醫療工作提出建議、批評和意見；

5．對違反合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。

第十七條參加人的義務：

1．按規定繳納農村合作醫療經費；

2．遵守和維護農村合作醫療管理辦法和章程；

3．配合農村合作醫療服務機構做好醫療預防保健工作。

六、基金籌集

第十八條合作醫療資金的籌集由個人繳納10元／人·年、中央補助40元／人·年、省級補助40元／人·年組成（共90元／人·年）。

第十九條五保戶、優扶對象、農村低保戶、貧困殘疾人及農村獨生子女貧困戶、兩女結扎貧困戶的個人繳費，由縣人民政府籌資解決。

第二十條社會各組織團體對新型農村合作醫療的資助經費用于參合農民的醫療補償或按捐資要求使用。

七、基金的管理機制

第二十一條各鄉鎮人民政府組織各村民委員會負責收取農民個人繳納的合作醫療自籌經費，出具收費單據給參合農民。造冊登記上報到鄉鎮人民政府，收取的籌資及時存入各鄉鎮合管站“基金收入專戶”，要做到賬證相符、票證相符、錢賬相符、賬賬相符，各鄉鎮統一上解到縣合管辦合作醫療“基金收入專戶”。上級補助資金直接劃撥進入縣合作醫療“基金收入專戶”。利息及其它收入直接進入縣“基金收入專戶”。

第二十二條各鄉鎮合管站憑住院報銷月報表、門診報銷月報表及相關的住院、門診原始資料按月到縣合管辦核銷補償。各村衛生室（直接減免）憑用藥處方、醫藥費收費收據及減免登記臺帳按月到鄉鎮合管站核銷補償。縣合管辦每月核撥各鄉鎮合管站和縣級定點醫療機構相關的合作醫療費用。

八、基金分配與使用

第二十三條合作醫療基金按規定提取5％的風險基金后，用于門診補償的資金原則上不超過35％，用于大病住院補償的資金原則上不低于65％。每年節余的資金滾存到下一年度繼續用于醫療補償。

第二十四條報銷補償范圍：新型農村合作醫療處于初級階段，籌資水平低，資金有限，資金只能用于保障參加合作醫療農民的基本醫療及孕產婦住院的分娩補助。計劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛生服務或其它非基本醫療費用不予補償，具體如下：

（一）非參合農民的醫藥費用和參合農民在非定點醫療機構就診或未經批準在上級定點醫療機構就診產生的醫藥費用；

（二）與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用，治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用；

（三）用藥超出《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》的藥品（因自身疾病需要麻醉藥品、精神類藥品，按國家有關麻醉藥品管理使用規定辦理）；

（四）非計劃生育孕檢、人流、引產費用，性傳播疾病所發生的醫藥費用；

（五）參合人員因酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、打架斗毆、公傷、交通事故、醫療事故、集體性食物中毒而發生的醫藥費用；因違法被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫療費用；

（六）非尿毒癥的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治療；

（七）住院期間發生的非醫療性費用：如特別護理、超標床位費、手術病人安全保險費、陪護費、陪客水電費、空調費、出診費、點名手術附加費、交通費、急救車費、清單打印費、病情證明費、出生證費、營養費等雜費；

（八）各類美容、整形、矯形（小兒麻痹、先天性髖關節脫位除外）手術產生的費用：如缺陷修補、斜視、單眼皮、雀斑、口吃、染發、狐臭，假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、助聽器。拐杖、輪椅、磁療器等；

（九）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩等費用；

（十）住院期間病人使用的一次性生活消耗品：尿壺、盆、桶、一次性便盆、尿墊、尿布、衛生紙、一次性鞋套、潔凈袋等；

（十一）急診室留觀、家庭病床、療養院、醫院康復科的一切費用；

（十二）各種疫苗類生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；

（十三）批號為“健”字號、“食”字號及各類滋補藥酒、膏、片、露、口服液、丸、膠囊等滋補保健品；

（十四）嚴格控制濫開貴重藥品，因病情確實需要，凡每針（支、盒）50元以上的針藥，患者必須簽字認可同意，方可使用。使用人血白蛋白須實行申報制（由使用醫生申請，經醫院領導批準，報縣合管辦備案）；

（十五）貴重中藥材（單價超過120元/公斤），可作為食品食用的中藥材單味使用不予報銷；

（十六）傳染病暴發流行及自然災害等突發事件造成的大范圍傷病的醫療救治費用，按有關規定處理；

（十七）發生醫療事故或醫療糾紛所發生的醫療費用，有第三者責任時所發生的醫療費用，其費用不予支付。

第二十五條報銷補償比例。

（一）門診補償：

實行“家庭賬戶+門診統籌”模式（只限于縣級定點醫療機構門診基本輔助檢查和村、鄉鎮定點醫療機構門診）。

農民以戶為單位，設立家庭賬戶，每人的13元資金，作為家庭賬戶資金，用于支付門診費用。家庭賬戶資金當年有效，由家庭成員共同使用，不得支取現金，也不得沖抵次年參加合作醫療應繳的費用，家庭賬戶用完后再使用門診統籌。*年繼續參合的，*-*年結余的家庭賬戶資金，可繼續使用*年的《合作醫療證》，但滾存結余的家庭賬戶余額和*年的家庭賬戶資金需在*年內用完。在合作醫療用藥范圍內，村級按40％補償、鄉級按30％補償，村級門診月平均處方值不超過25元，鄉級門診月平均處方值不超過35元，縣級定點醫療機構門診基本輔助檢查（不含大型設備檢查）費減免20%，每人每年累計減免限額200元，沒有發生門診費用的不予補償，也不退還個人交納的參合費用。

根據我縣實際情況把中醫藥門診納入門診減免補償，減免比例統一按40%。具備開展中醫藥門診的定點醫療機構可備齊相關資料向縣合管辦申請，經縣合管辦審核批準后方可對其中醫藥門診進行減免補償。

（二）住院補償：按不同級別的醫院實行按比例補償。

起付線：鄉級30元；縣級50元；縣外200元。

補償比例：鄉級70％；縣級65％；縣外45％。

封項線：參合人員全年累計住院補償最高限額20000元，超過者不再補償。

第二十六條參合孕產婦住院分娩，給予補償，同時，實施嚴格的限價收費政策，鄉級正常單胎住院分娩收費控制在500元以內，縣級醫療機構控制在600元以內。正常單胎住院分娩限價指產婦住院分娩期間發生的一切直接費用，包括床位費、護理費、檢查費、化驗費、手術費、藥品費等?？h、鄉定點醫療機構正常單胎住院分娩每例一次性補償400元。高危孕產婦需搶救和剖宮產的，按住院補償比例報銷。

第二十七條參加學生保險的學生及其他保險的參合人員，住院醫療費用按規定補償，但需經縣合管辦驗證原始單據后憑住院復印的相關單據報銷。

九、參合者就醫程序和報銷程序

第二十八條參合人員在縣域內，不受行政區劃限制，可以自由選擇定點醫療服務機構。

第二十九條補償程序。

門診醫藥費用報銷，參合人員持《新型農村合作醫療證》到鄉、村兩級新型農村合作醫療定點醫療機構就診，門診醫藥費用按規定實行現場減免。

住院醫藥費用報銷，參合人員持《新型農村合作醫療證》在縣、鄉定點醫療機構實行現場減免；轉診到縣級以上或縣外醫療機構住院的，憑住院轉診證明、住院收費收據、病情診斷證明書、出院證、患者身份證（戶口證）、費用清單等相關材料，回戶口所在地的鄉鎮合管站審核后進行核銷補償。

第三十條參合人員因打工、上學或危急病情確需在縣外住院治療的，要求到鄉鎮級及以上非營利性醫療機構就診，出院后憑合作醫療證、本人身份證、住院醫藥費發票、病情診斷證明、治療用藥清單、出院證明在鄉鎮合管站審核，按縣內同級定點醫療機構住院費報銷比例報銷。

第三十一條縣外就診補償時限為出院后1個月內，1個月后再申請住院補償的原則上不予補償，但確因外出務工、外地就醫交通不便、報銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

十、對定點醫療機構的管理

第三十二條定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫療機構要免費如實為參合者提供處方、病歷、統一的住院收據、病情診斷證明書、醫藥費用清單、出院證和轉診審批表等相關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據套騙合作醫療基金的行為。

第三十三條定點醫療機構要在本單位的顯著位置公示新型農村合作醫療有關資料。公示內容如下：

（一）本機構醫療服務收費項目及收費標準；

（二）新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準；

（三）新型農村合作醫療參合人員就診流程和減免報銷規定；

（四）新型農村合作醫療不予減免報銷的項目；

（五）定期公示在本機構就診的新型農村合作醫療門診減免和住院補償情況；

（六）縣合管辦規定的其他公示項目。

第三十四條定點醫療機構要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并加強醫德醫風建設，不斷完善院（所）內部監督機制；同時各定點醫療機構，要認真接受合作醫療管理、監督組織、有關職能部門和群眾的監督；定點醫療機構損害參合農民利益的，參合農民據實向鄉、縣合管機構投訴、舉報，由其主管部門進行查處。

第三十五條經縣合管委研究確定，我縣新型農村合作醫療定點醫療機構如下：

（一）村級：各村衛生室。

（二）鄉級：各鄉鎮衛生院。

（三）縣級：縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院、仁安醫院、興遠醫院、友誼醫院。

（四）市級：昭通市人民醫院、昭通市北方醫院、昭通市婦幼保健院、昭通市中醫院、昭通市精神病院、涼山州第一人民醫院。

（五）省級：省第一人民醫院（昆華醫院），昆明醫學院第一、第二、第三附屬醫院，云南省紅十字會醫院、成都軍區昆明總醫院。

十一、監督、審計與處罰

第三十六條成立新型農村合作醫療監督委員會（簡稱“合監委”）。

縣合監委由縣紀委書記任主任，一名縣人大副主任、政協副主席任副主任，成員由縣監察局、審計局、藥監局、發改局等主要領導和人大代表、農民代表、政協委員組成。委員會下設辦公室在縣監察局，由監察局局長任辦公室主任。

縣合監委及辦公室職責：一是對新型農村合作醫療管理委員會辦公室、鄉鎮管理站、衛生行政部門落實合作醫療規章制度和基金管理使用進行監督檢查，審計部門對基金管理使用進行定期或不定期審計，確保合作醫療基金公開、公平、公正、合理使用；二是對縣、鄉、村醫療衛生服務機構工作進行監督檢查；三是對合作醫療運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監督結果向合作醫療管理委員會及被監督檢查單位反饋，提出整改意見，督促解決合作醫療運行和基金管理中存在的問題；四是接受群眾的舉報和投訴，嚴肅查處違規違紀和侵占、貪污、挪用合作醫療基金的單位和個人。

各鄉鎮、村也要成立相應的監督機構，明確相應的職責，切實加強對本鄉鎮新型農村合作醫療工作的監督，確保新型農村合作醫療工作健康、持續發展。

第三十七條縣、鄉定點醫療機構應對新型農村合作醫療減免、補償程序，醫療服務價格及藥品價格進行公示。鄉、村級定點醫療機構應每月將參合農民門診、住院醫藥費用減免情況進行公示，并納入村務公開內容定期公布，自覺接受群眾監督。

第三十八條審計部門按縣人民政府要求，每年對新型農村合作醫療基金使用、管理情況進行審計。

第三十九條管理部門及定點醫療機構違反有關政策、法規危害基金安全或影響合作醫療實施的，按相關政策法規查處。

第四十條定點醫療機構違反新型農村合作醫療有關規定，超范圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫療資金而造成合作醫療資金損失的，按相關規定查處。

第四十一條參合農民借證給他人或盜用他人合作醫療證的，一經查獲立即沒收合作醫療證，在本年內不得再享受減免、報銷。

十二、信息管理

第四十二條縣、鄉合管機構、各定點醫療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息等新型農村合作醫療信息管理的登記、存檔工作；按省、市合管辦的要求，統計、上報相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性。

第四十三條加強信息化和網絡化建設，逐步實現縣、鄉兩級網上審核報銷，提高管理效能。

十三、附則

第四十四條本方案自*年4月1日起執行，如有變更另行發文通知。

第四十五條補償范圍、用藥目錄、資金管理、定點醫療機構管理、貧困醫療救助的詳細規定依據上級有關規定制定，并另外行文。

第四十六條本實施方案由縣合管辦負責解釋。