農(nóng)村合作醫(yī)療制度方案

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為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《成都市人民政府關(guān)于調(diào)整成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的通知》（成府發(fā)〔20*〕48號(hào)）、《成都市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)保障局等部門關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作補(bǔ)充意見的通知》（成辦發(fā)〔20*〕12號(hào)）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作原則

堅(jiān)持政府組織、部門配合、農(nóng)民自愿參加的籌資原則；堅(jiān)持切實(shí)為民、積極穩(wěn)妥、科學(xué)管理、持續(xù)發(fā)展的工作原則。

二、實(shí)施對(duì)象

新農(nóng)合的參加人員為本縣行政區(qū)域內(nèi)具有農(nóng)村戶籍的居民。

三、資金籌集和基金管理

新農(nóng)合制度實(shí)行個(gè)人籌資、政府資助、集中管理、合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。新農(nóng)合基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分。

（一）農(nóng)民個(gè)人籌資

凡參加新農(nóng)合的個(gè)人，以家庭為單位，每人每年自籌資金15元，由鎮(zhèn)政府組織人員統(tǒng)一收取，統(tǒng)一登記造冊(cè)建立農(nóng)民個(gè)人家庭賬戶。農(nóng)民自籌資金中10元納入農(nóng)民個(gè)人家庭賬戶，用于門診基本醫(yī)療，剩余5元納入統(tǒng)籌基金，用于住院補(bǔ)償。五保戶、特困戶籌資按相關(guān)政策執(zhí)行。

從20*年開始，于每年12月31日前完成下年度新農(nóng)合的籌資工作。

（二）政府補(bǔ)助資金

中央、省、市、縣各級(jí)政府對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)民每人每年專項(xiàng)補(bǔ)助資金60元全部納入統(tǒng)籌基金。

鼓勵(lì)集體經(jīng)濟(jì)組織、專業(yè)大戶、社會(huì)團(tuán)體、單位、個(gè)人、港澳同胞等資助新農(nóng)合，資助資金全部納入統(tǒng)籌基金。

在新農(nóng)合個(gè)人資金到達(dá)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶后，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣新合辦）按參加新農(nóng)合的實(shí)際人數(shù)，報(bào)經(jīng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局、縣財(cái)政局核定后，再逐級(jí)申報(bào)與核定。各級(jí)政府專項(xiàng)補(bǔ)助資金下?lián)艿叫罗r(nóng)合基金專用賬戶后，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用。

（三）基金管理

農(nóng)民個(gè)人繳納資金、各級(jí)政府補(bǔ)助資金、多渠道籌集資金一并納入新農(nóng)合基金，存入縣財(cái)政局指定的國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)的新農(nóng)合基金專用賬戶。嚴(yán)格按照國(guó)家關(guān)于基金管理的要求，建立健全新農(nóng)合基金管理的規(guī)章制度，定期審計(jì)新農(nóng)合基金，逐步實(shí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理。

自20*年起，按籌資總額的4%提取風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)達(dá)到籌資總額10%的比例后不再提取。

四、基金補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

新農(nóng)合基金按照大病統(tǒng)籌為主，兼顧基本醫(yī)療，以收定支、保障適度的原則核定補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)新農(nóng)合工作的進(jìn)程和持續(xù)發(fā)展的狀況進(jìn)行適度調(diào)整。

（一）家庭賬戶用于家庭成員門診醫(yī)療費(fèi)用，超支自理，當(dāng)年結(jié)余自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)，不退款，不得作為沖抵下年度家庭成員應(yīng)繳納新農(nóng)合的籌資費(fèi)用。

（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金、個(gè)人籌資納入統(tǒng)籌基金部分和多渠道籌集的資金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用。

（三）參合農(nóng)民到縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用，其診療項(xiàng)目和使用藥物在《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療目錄》、《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》以內(nèi)的，均屬新農(nóng)合基金補(bǔ)償報(bào)銷范圍。

（四）進(jìn)一步鞏固全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣成果，大力提倡使用中醫(yī)中藥以及傳統(tǒng)診療手段。充分發(fā)揮中醫(yī)中藥價(jià)廉效高、副作用小、群眾易于接受等優(yōu)點(diǎn)，通過制定報(bào)銷優(yōu)惠政策和健全縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大中醫(yī)中藥的影響和群眾的受益面。

（五）為提高住院分娩率，對(duì)符合國(guó)家生育政策的孕婦，將產(chǎn)前檢查基本項(xiàng)目納入新農(nóng)合定額補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每人100元；孕婦住院正常分娩產(chǎn)生的費(fèi)用定額補(bǔ)償500元；非正常分娩按結(jié)算的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，不足500元的，按500元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

（六）將糖尿病、心臟血管病、惡性腫瘤等特殊疾病門診納入大病補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相同，具體補(bǔ)償病種按市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定的范圍執(zhí)行。

（七）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒和工傷、機(jī)動(dòng)車禍、非計(jì)劃內(nèi)的計(jì)劃生育手術(shù)、醫(yī)療事故、非功能性整形、非疾病住院等引發(fā)的診療項(xiàng)目，其醫(yī)藥費(fèi)不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

（八）大病統(tǒng)籌的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

確立補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高封頂線，對(duì)在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按不同起付標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行補(bǔ)償。

1、在鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按60%比例補(bǔ)償。

2、在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按45%比例補(bǔ)償。

3、在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按25%比例補(bǔ)償。

4、因急病在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按25%比例補(bǔ)償。

5、參合農(nóng)民大病住院產(chǎn)生的中醫(yī)中藥的費(fèi)用分開獨(dú)立核算，中醫(yī)中藥部分按80%的比例計(jì)算補(bǔ)償，中醫(yī)中藥以外的其它費(fèi)用按正常報(bào)銷比例和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)送結(jié)算材料時(shí)含主診醫(yī)生簽字的中醫(yī)藥處方。

6、農(nóng)村低保戶、五保戶、優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶、殘疾人家庭中的貧困戶等特殊救助對(duì)象的住院和慢性病門診費(fèi)用的補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額不變，超額部分補(bǔ)償比例在一般人群基礎(chǔ)上增加20%，即鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例80%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例65%，縣級(jí)以上和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例45%。

7、凡由鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，具備正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，按等級(jí)分別核算補(bǔ)償費(fèi)用。

8、全年多次住院或在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用分次結(jié)算，年度累計(jì)個(gè)人補(bǔ)償費(fèi)用最高封頂線為20000元。

五、就診和轉(zhuǎn)院

（一）參合農(nóng)民均可持《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療補(bǔ)償。

（二）因病情需要住院治療者，首先應(yīng)到縣新合辦指定的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等政府開辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按規(guī)定享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償。確因患急病在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，需提供相關(guān)證明材料，按規(guī)定享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償。

（三）因病情需要轉(zhuǎn)院者，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，逐級(jí)上轉(zhuǎn)。從縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣新合辦備案。凡不具有轉(zhuǎn)院手續(xù)而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自理。

六、報(bào)銷辦法

（一）參合農(nóng)民持《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定墊付報(bào)銷。

（二）參合農(nóng)民在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑報(bào)銷聯(lián)原件在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行報(bào)銷；在縣外急診住院，三日內(nèi)需報(bào)戶口所在地衛(wèi)生院和縣新合辦備案，產(chǎn)生的住院費(fèi)用，由個(gè)人先墊資后，憑報(bào)銷聯(lián)原件和相關(guān)資料回戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定報(bào)銷。

（三）定點(diǎn)縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與縣新合辦結(jié)算門診補(bǔ)償費(fèi)用和住院補(bǔ)償費(fèi)用；定點(diǎn)村衛(wèi)生站每月與當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算門診補(bǔ)償費(fèi)用。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和管理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，保證農(nóng)民就醫(yī)及時(shí)、便捷、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。嚴(yán)格推行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)、藥品等價(jià)格公示制，嚴(yán)禁虛報(bào)、謊報(bào)或亂收費(fèi)。嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉病人、大處方、亂檢查、亂用藥等現(xiàn)象。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真履行職責(zé)，違反有關(guān)規(guī)定，給新農(nóng)合基金造成損失的，將對(duì)直接責(zé)任人和單位主要負(fù)責(zé)人給予從重、從嚴(yán)處分，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

八、信息管理

（一）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)做好所轄區(qū)域的《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合花名冊(cè)》、《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議書》、參合農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷憑證、住院病歷等相關(guān)合作醫(yī)療工作檔案資料的收集整理工作，實(shí)行專案管理，隨時(shí)接受上級(jí)主管部門的檢查審核。

（二）各定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)駐縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)全面完善醫(yī)院管理系統(tǒng)和穩(wěn)定運(yùn)行新農(nóng)合管理系統(tǒng)，運(yùn)用合作醫(yī)療管理系統(tǒng)即時(shí)為參合農(nóng)民結(jié)算醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用。

（三）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月5日前，必須向縣新合辦報(bào)送上月門診、住院費(fèi)用結(jié)算材料，完成上月參合農(nóng)民在村衛(wèi)生站報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)用微機(jī)補(bǔ)錄工作。

（四）各鎮(zhèn)人民政府、各相關(guān)責(zé)任部門要注意收集、整理、分析新農(nóng)合運(yùn)行過程中存在的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步調(diào)整完善工作方案，使我縣新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展。

九、本方案實(shí)施中的問題由縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。