衛生局發展新型農村合作醫療實施方案

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為了進一步規范新型農村合作醫療基金管理，提高基金使用率和參合農民受益水平，推動我縣新型農村合作醫療健康有序發展，構建社會主義和諧社會，依據衛生部、財政部、國家中醫藥管理局三部門下發的《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》和《**年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》等文件精神，結合我縣*年新型農村合作醫療基金使用情況，特制定《*縣*年新型農村合作醫療實施方案》。

一、背景

（一）社會經濟與人口概況

*縣轄13個鄉（鎮）、5個農場，共383個行政村。*年居民總戶數12.8萬戶，非城鎮戶10.67萬戶，全縣總人口46.3萬人，其中非城鎮人口41.8萬人，占總人口的90%。

*年財政收入為4.41億元，財政支出4.63億元。農民人均純收入5053元，農民人均消費性支出2244元，其中農民人均醫藥費用支出168元，占農民純收入的3.3%。

（二）衛生狀況

*年，全縣孕產婦死亡率為0，嬰兒死亡率4.66‰，人均期望壽命73歲。全縣共有各級各類醫療衛生單位899所，其中縣級綜合醫院1所、中醫院1所，防疫站、婦幼保健院、衛校各1所，鄉(鎮)所在地衛生院13所，管區醫院7所，村衛生室877家，其他醫療機構2所。全縣現有床位1047張，衛生技術人員2059人。

（三）衛生服務利用與費用

縣、鄉(鎮)兩級醫療機構*年業務收入7252.4萬元，門診43.51萬人次，住院3.46萬人次。縣級醫療機構業務收入5311.4萬元，婦幼保健院業務收入655.5萬元，鄉（鎮）衛生院業務收入1285.5萬元。

二、目的與目標

（一）目的

通過實行新型農村合作醫療，積極探索農村醫療保障機制，使農民能夠享受到基本醫療服務，實現人人享有初級衛生保健的目標。在一定程度上緩解農民因病致貧、因病返貧狀況，增強農民互助共濟意識，降低醫療服務費用的不合理增長，提高衛生資源利用率和農民健康水平，促進農村經濟發展，創建社會主義和諧新農村。

（二）目標

1、新型農村合作醫療覆蓋面。通過廣泛深入的宣傳動員，使全縣合作醫療覆蓋率以鄉(鎮)為單位達到100%，以村為單位覆蓋率達到100%，全縣非城鎮戶口覆蓋率達到88%以上。

2、建立穩定可靠、可持續發展的籌資機制。借鑒外地成功經驗，在縣財政預算中增加合作醫療經費項目，積極動員個人籌資，形成制度，做到合理籌資，滾動發展，不斷擴大受益面，增強抗風險能力。

3、控制醫藥費用不合理增長。加強醫療服務的監管，規范醫療服務行為，嚴格控制藥品和醫療服務價格，遏制醫藥費用的不合理增長。

4、合理利用衛生資源。根據醫療衛生機構的醫療條件、技術水平和服務能力，確定新型農村合作醫療定點醫療機構，做到醫療網點布局合理，并實行轉診和按各級醫療機構不同比例報銷的方法，合理調節病人流向，達到小病不出村、一般常見病不出鎮、大病不出縣，提高村衛生室、鄉(鎮)衛生院、縣級醫院資源利用率，實現衛生資源的合理配置。

三、指導原則

（一）參與原則：政府引導動員，農民自愿參加，凡轄區內非城鎮戶口人員均以戶為單位參加農村合作醫療。

（二）籌資原則：實行個人籌資、政府資助相結合的籌資機制，有條件的鎮、村也要給予支持，同時，大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道籌措資金。

（三）基金分配與補償原則：所籌集到的資金全部用于參加合作醫療農民的住院、慢性病大額門診及普通門診補償。基金支付量入為出、以收定支、收支平衡、略有結余。

（四）基金管理使用與監督原則：全縣統籌統管，專款專用；堅持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲存；專門機構，專人管理；管用分開，封閉運行；定期公布合作醫療帳目，實行三級公示制度；嚴格財會審計制度，實行民主監督。

四、組織與管理

（一）行政領導：成立“*縣新型農村合作醫療管理委員會”，縣長任主任，分管衛生工作的副縣長任副主任，衛生、財政、農業、民政、食品藥品監督管理、廣播電視、發改局、殘聯、公安、人事勞動和社會保障等部門的一把手、各鄉鎮、管區書記和部分參合農民代表為委員。管理委員會負責全縣新型農村合作醫療的組織、領導、協調、調度、管理、監督、考核、獎懲等工作，定期或不定期向縣人大匯報運行情況。

各鄉(鎮)成立“新型農村合作醫療管理委員會”，鄉鎮、管區書記任主任，主管副職任副主任，成員由鄉（鎮）相關所、站負責人、村支部書記、村委會主任、衛生院院長、參合農民代表組成。具體負責宣傳、組織、發動及資金收繳等工作，并監督鄉村兩級定點醫療機構的服務行為。

各村成立新型農村合作醫療管理小組，由村民委員會主任任組長，村委會委員、村衛生室負責人和參合農民代表為成員。其職責：負責宣傳動員組織農民參加新型農村合作醫療，協助做好農民參合資金的收繳，并對資金籌集和使用情況進行公示，監督新型農村合作醫療政策在農村實施。

縣財政局在指定的國有商業銀行設立合作醫療基金財政專戶，并建立健全基金管理制度，及時支付合作醫療基金。保障新型農村合作醫療經辦機構工作人員經費和辦公經費。

其他有關部門按照管理委員會職責分工積極做好新型農村合作醫療工作。

（二）業務管理機構：

*縣新型農村合作醫療管理中心（以后簡稱“合管中心”）為*縣新型農村合作醫療縣級經辦機構，歸口縣衛生局管理。

各鄉鎮定點醫院設新型農村合作醫療辦事處，在縣醫院、中醫院、婦幼保健院、濟生醫院分別設立合作醫療辦公室，接受縣“合管中心”的領導，執行新型農村合作醫療的各項規章制度，并做好錄入、審核、補償、統計、上報等工作。

（三）監督組織：成立“*縣新型農村合作醫療監督委員會”，縣人大常委會主任為主任，縣人大常委會分管衛生工作的副主任、政協分管衛生工作的副主席為副主任，縣審計、監察、物價等部門的一把手、人大代表、政協委員、參合農民代表為成員。其職責為：負責對全縣新型農村合作醫療資金的收支、使用情況及定點醫療機構的服務情況進行監督檢查，并向人大提交監督報告。

（四）醫療服務機構：由“合管中心”對具有《醫療機構執業許可證》的醫療單位，按照便民的原則和相應的標準進行審核，確立合作醫療定點醫療機構，并與之簽定服務合同。定點醫療機構按照“合管中心”的規定為參合農民提供醫療服務，并加強對診療范圍、用藥目錄、持證就診、票據開具、辦理轉診等方面的管理，努力降低各項費用，控制醫藥費用的不合理增長。

五、參合對象及其權利與義務

（一）參合對象：凡不享受公費勞保醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險的本縣常住戶口的農民，以戶為單位自愿參加。統一制發證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計算。

（二）權利：參合者在縣內可自由選擇各級定點醫療機構，不受醫院級別和鄉鎮轄區的限制；參合農民根據病情需要經“合管中心”審批后可由縣內定點醫院轉至域外醫院住院治療；外出打工、因事外出患急病者可在域外就近的醫療機構住院治療，并報告和辦理相關轉診手續。同時可對定點醫療單位的服務質量和價格進行監督和提出質詢。

（三）義務：參加新型農村合作醫療人員在規定時間內，按標準足額繳納合作醫療個人資金，及時報告住院和遞交證明材料，配合“合管中心”調查，遵守新型農村合作醫療各項規章制度。超過繳費期限的，視為自愿放棄參加合作醫療。

六、舉辦形式

新型農村合作醫療采取由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，縣統籌統管、多方籌資，以住院補償為主，門診補償為輔的農民互助共濟醫療保障形式。

七、資金籌集

（一）籌資渠道及標準：中央財政每年補助參合農民每人20元，地方財政省、市、縣補助標準為8元、6元、6元，共40元，參合農民每人籌資10元，每人每年籌資總額為50元。

（二）籌資方式：

1、個人繳費部分：由鄉（鎮）政府、村委會負責按戶籌集，于實施年度前一年的12月20日前將資金籌集到位，鄉（鎮）財政所負責及時將籌集到的資金轉入指定國有商業銀行的合作醫療基金財政專戶，實行專戶管理。

農村五保戶人口、貧困人口、特困人口、三等傷殘軍人、帶病反鄉復員軍人、老復員軍人、三屬（烈屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬）和持有殘疾證的殘疾人員分別由民政局和殘疾人聯合會負責統計并全額資助其參加新型農村合作醫療。

2、本縣財政補助資金于實施年度的一月底前撥付到合作醫療基金財政專戶。

3、本縣財政補助資金到位后，由財政部門逐級申請上級財政補助資金。

八、基金分配與補償辦法

（一）基金分配：*年是我縣新型農村合作醫療運行的第二年，按照規定本年度提取基金總額3%為風險金，其余的97%用于安排參合人員的醫療補償。

（二）補償方式：實行門診補償、住院補償和慢性病大額門診補償相結合的補償方式。

（三）補償方案：

1、門診補償：每人每年門診報銷限額8元，家庭成員內部通用。家庭門診賬戶當年結余資金，來年續參戶可轉下一年度使用，但不能頂替下一年度個人繳費。來年退參戶當年的家庭門診帳戶當年消費，不再轉入下一年度。

2、住院補償：包括普通住院補償、正常分娩住院定額補償和慢性病大額門診補償，每人每年住院補償封頂線為15000元。

*補償金額為每人100元，剖宮產列入普通住院補償范圍（以上兩項必須是計劃內生育，并持準生證就診方可享受上述政策，規劃外生育的不享受此政策）。

（3）慢性病大額門診補償：符合條件者在二甲以上醫療機構門診就醫所發生的醫藥費給予報銷。起付點300元,補償比35%，每人每年慢性病大額門診補償封頂線為2000元。

（四）補償辦法：

1、補償范圍

（1）參加合作醫療對象因發生自然性疾病或無責任人的意外傷害，年度內在縣內定點醫療機構就診及經定點醫院轉院到域外醫院住院所支付的藥費、檢查費、住院費、手術費、治療費等按合作醫療規定的補償范圍、比例報銷。不予報銷范圍見《*縣新型農村合作醫療實施細則》。

（2）定點一級以上醫院的用藥范圍按照《*新型農村合作醫療基本藥物目錄》執行，定點村衛生室的用藥范圍按照《*鄉村醫生基本用藥目錄》執行，在鄉鎮定點醫院住院可補償藥物的金額必須達到95%以上，在縣級定點醫院住院達到90%以上。

（3）收費項目均按《*醫療服務價格手冊》標準執行。

2、補償程序

（1）住院費用補償：

實施年度內，參加合作醫療人員在縣內定點醫療機構住院，出院后憑合作醫療證、身份證（戶口本）、住院收費收據、診斷證明、費用清單或處方到合作醫療辦事處（合作醫療辦公室）直接報銷；在縣外醫院住院的參合農民，在出院后一周內，由本人或家屬持合作醫療證、身份證（戶口本）、住院病歷復印件、住院收費收據、費用清單、診斷證明、轉診單到戶口所在地鄉（鎮）、管區合作醫療辦事處申報，辦事處負責初審、上報，管理中心經過復審后補償。

（2）門診費用補償：

參合農民在縣內定點醫療機構就診的門診費用，由就診的定點醫療機構先行墊付，月底結算后由“合管中心”統一撥付。在域外醫療機構的門診費用不予補償。

（3）慢性病大額門診費用補償：

慢性病大額門診費用補償包括下列疾病：白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、肝硬化，腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、慢性肺原性心臟病、精神病、腦血管病后遺癥（肢體功能障礙）、類風濕性關節炎（肢體功能障礙）、器官移植術后使用抗排斥免疫調節劑。以上十三種疾病經*縣慢性病診斷小組確診后，持就診卡到指定醫療機構就診，所發生的與該病種有關的門診費用每季度報結一次。

九、管理與監督

（一）基金的管理與監督

1、合作醫療基金由縣財政局在國有商業銀行設立合作醫療基金財政專戶，實行專戶管理。做到管錢不管賬，管賬不管錢，錢賬分離，管辦分開，專款專用，基金使用嚴格按照程序辦理，任何單位和個人不得擠占和挪用。

2、“合管中心”不定期對各定點醫療機構進行抽樣審核，對處方、病歷、報銷手續等進行全面檢查，并對全縣的合作醫療基金進行分析評估。“合管中心”每季度將合作醫療基金籌集和使用情況由*電視臺免費向社會公布；“合管中心”定期向合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，主動接受審計、財政、紀檢監察等部門的監督。

3、鄉（鎮）和村每月將本轄區參合農民住院醫藥費報銷情況在政務公開欄公布；各級定點醫療機構負責將在本院住院的參合農民的報銷情況向社會公示，全面接受群眾的監督。

4、合作醫療監督委員會每半年檢查一次合作醫療基金籌集、使用、管理情況。

5、縣審計局將合作醫療基金籌集、使用情況納入年度審計計劃，定期審計，并公開審計結果。

（二）醫療衛生服務機構的管理與監督

縣內新型農村合作醫療定點醫療機構，接受縣合作醫療管理委員會和衛生局雙重管理，并接受合作醫療監督委員會的監督。

1、合作醫療定點醫療機構要嚴格執行縣合作醫療管理委員會的有關規定和制度，及時有效地為參合農民提供診療服務；嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥；嚴格執行基本用藥目錄范圍；嚴格執行國家收費價格；杜絕開大方、亂檢查、不合理用藥、亂收費等不合理現象；不得延誤患者病情，自覺接受群眾監督；病人出院時，及時審核并墊付按合作醫療規定給予報銷部分的資金。

2、合作醫療管理委員會定期或不定期對合作醫療定點醫療機構進行檢查，對在合作醫療管理工作中成績顯著的，給予表彰獎勵；對違反規定的除經濟處罰外，并視情節輕重對相關人員和單位給予警告、通報批評、追繳收回不合理費用及取消定點醫療機構資格等處理。

（三）信息管理

建立健全縣、鄉（鎮）兩級信息網絡和統計報告制度，信息管理的主要任務是收集、整理、傳遞、貯存有關信息，為合作醫療的決策提供依據。“合管中心”要對合作醫療信息進行匯總、統計、分析，定期向縣合作醫療管理委員會匯報執行情況，以便及時解決合作醫療運行過程中存在的問題，并及時將有關信息反饋到定點醫療機構。各鄉（鎮）合作醫療辦事處、駐定點醫療機構合作醫療辦公室要將群眾意見及有關報表定期向“合管中心”報告，并將“合管中心”所反饋的信息及時向群眾公布。

十、保障措施

（一）統一思想，提高認識。要通過召開各種會議和多種形式的宣傳發動工作，統一各層次、各方面人員的思想認識。

（二）加強領導，做好協調。把此項工作列入縣政府重要議事日程，經辦機構人員工資經費和財政補助資金按時劃撥到位。明確各有關部門和各鄉（鎮）的責任，并將責任目標列入各單位年度考核之中。

（三）鄉（鎮）政府、村委會要在合作醫療的宣傳發動和農民個人資金收繳工作中積極發揮主導作用。各鄉（鎮）要成立合作醫療宣傳小組，專門負責本鄉（鎮）各村的宣傳發動工作；制定具體的資金收繳辦法，明確任務，責任到人，確保預期覆蓋面和資金按期收繳到位。

（四）衛生局作為新型農村合作醫療的主管部門，要認真做好*年度合作醫療實施的前期準備工作，確保*年1月1日順利運行，確保管好用好合作醫療基金。

（五）健全監督機制，強化監督作用。充分發揮*縣新型農村合作醫療監督委員會的監督作用，落實各項監督制度，使新型農村合作醫療的管理做到公開、公平、公正、合理、合法，確實讓農民滿意、放心。

（六）縣直各相關部門和各鄉（鎮）政府要密切配合，協調聯動，各盡其職，共同做好我縣新型農村合作醫療工作。

十一、本方案自*年1月1日起執行。

附：*縣新型農村合作醫療實施細則

*縣*年新型農村合作醫療實施細則

為了進一步規范新型農村合作醫療基金管理，提高基金使用率和參合農民受益水平，推動我縣新型農村合作醫療健康有序發展，構建社會主義和諧社會，依據《*縣*年新型農村合作醫療實施方案》的規定，特制定本細則。

一、新型農村合作醫療適用范圍

（一）凡是不享受公費醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、具有我縣常住非城鎮戶口的農民，均可以戶為單位自愿參加。非城鎮戶口的認定以戶口簿為準。統一制發證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計算。

（二）已購買商業保險者，也可同時參加新型農村合作醫療，享受合作醫療基金的補償。

二、新型農村合作醫療實施時間

*年1月1日至12月31日為一個實施年度。

三、新型農村合作醫療的繳費及登記

（一）各鄉（鎮）政府、村委會負責:

1、宣傳新型農村合作醫療各項政策，發動農民積極參加新型農村合作醫療；

2、收繳參合農民資金，填寫合作醫療證，蓋收款人手章，核對“合管中心”下發的人口信息。

3、合作醫療證有變更項目，在合作醫療證和登記表上注明原因，確認參合人員按規定時間上報合管中心。對不參合的農戶，合作醫療證收回并注銷。

4、各鄉鎮、管區將參合人員數據分類統計以書面及電子文檔兩種格式上報合管中心。

（二）辦事處負責：

基本信息的審核、導入。

（三）管理中心負責：

合作醫療證的換發、基本信息的備案。

四、資金籌集與使用

（一）資金籌集:新型農村合作醫療實行個人籌資和政府資助相結合的籌資機制,鄉（鎮）、村集體、企業等有條件的也要給予支持。中央財政補助每人每年20元，省財政資助參加者每人每年8元，市級財政資助參加者每人每年6元，縣級財政資助參加者每人每年6元。農民以戶為單位，每人每年繳納10元，個人繳納的費用，中途不予退還、補辦,當年參加當年受益。

（二）合作醫療個人繳費時限：實施年度前一年的12月20日為繳納下年度費用的截止日期，超過繳費時限的，視為自愿放棄參加合作醫療。

（三）基金分配：

基金總額的3%作為風險金，97%為醫療補償基金。每位參合農民8元計入家庭帳戶，由參合戶自己支配，用于支付門診醫療費用；其余部分為普通住院、慢性病大額門診和正常分娩補償基金，由管理中心統籌支配。

五、新型農村合作醫療經辦機構

（一）*縣新型農村合作醫療管理中心（以后簡稱“合管中心”）為*縣新型農村合作醫療縣級經辦機構，歸口縣衛生局管理。其工作職責：

1、按照新型農村合作醫療定點醫療機構條件審核確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂服務合同；

2、按照新型農村合作醫療基金管理和會計核算辦法管理和使用基金，做到基金專戶儲存、專帳管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全和合理有效使用；

3、管理新型農村合作醫療基金帳目，編制基金預決算；

4、審核并補償參合農民的醫療費用；

5、規范管理新型農村合作醫療檔案資料，建立參合農民登記、醫療費用補償臺帳；

6、審批參合農民醫療轉診；

7、檢查、監督定點醫療機構的服務行為和執行新型農村合作醫療管理規章制度，包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、補償程序、補償兌現等，及時糾正違規行為；

8、定期向社會公示新型農村合作醫療基金收支和使用情況；

9、收集、匯總、分析新型農村合作醫療運行信息，按規定填報各種統計報表；

10、調查處理新型農村合作醫療工作中發生的案件及群眾舉報、投訴等；

11、參與新型農村合作醫療統籌補償方案預測、方案制定和調整工作；

12、協助開展宣傳動員和農民參合資金的收繳工作。

（二）各鄉鎮設新型農村合作醫療辦事處，配備工作人員，辦公地點設在各鄉鎮（管區）政府所在地定點醫院，接受“合管中心”的領導。其職責為：

1、建立參合農民醫療費用補償臺帳；

2、按規定審核、補償參合農民的醫療費用，匯總、上報鄉、村兩級定點醫療機構醫療費用補償情況；

3、檢查、監督鄉、村兩級定點醫療機構的服務行為和執行新型農村合作醫療規章制度情況；

4、定期向社會公示基金收支和使用情況；

5、調查處理新農合工作中發生的案件及群眾舉報、投訴等；

6、協助開展宣傳動員和農民參合資金的收繳工作。

（三）在縣醫院、中醫院、婦幼保健院、濟生醫院分別設立合作醫療辦公室，負責參合農民在本院門診及住院醫藥費用的審核、報銷、上報；相關資料的錄入；監督參合農民的住院行為和醫院的醫療服務行為；審核確定申報者資格；執行“合管中心”的各項規章制度；并做好各種信息的統計、分析、上報等工作。

六、定點醫療機構

（一）普通門診補償的定點醫療機構：各定點村衛生室、一級醫院（鄉鎮衛生院、管區醫院）、二級醫院（縣醫院、中醫院）、婦幼保健院、濟生醫院。

（二）住院補償的醫療機構：一級醫院（鄉鎮衛生院、管區醫院）、二級醫院（縣醫院、中醫院）、婦幼保健院、濟生醫院、縣外二甲以上醫院。

（三）慢性病大額門診補償的定點醫療機構：縣醫院、中醫院、及縣外二甲以上醫院。

七、醫藥費用的補償

（一）門診補償：

1、補償范圍：參合農民在村、鄉（鎮）、縣級定點醫療機構就醫的門診費用（縣外就醫的門診費用不予補償），包括藥費、手術費、檢查費、治療費。

2、補償標準：家庭帳戶以家庭為單位，每人每年最高補償限額為8元，可集中使用，資金用完為止，超出部分由患者自負。

家庭帳戶基金當年未使用或有結余的，可以結轉至下一年度繼續使用，但不得頂替下年度個人繳費。

3、補償程序：參合農民在縣內定點醫院就診后，持有效票據、費用清單或處方、合作醫療證到合作醫療辦事處（合作醫療辦公室）申報，初審合格后補償人在《門診補償情況登記表》上簽字，由定點醫療機構先行墊付可補償費用。

參合農民持合作醫療證可自由選擇定點的村衛生室就診，由村衛生室對發生的相關費用按家庭賬戶余額進行報免，（只限于鄉村醫生用藥范圍之內的藥品費用，輸液費用除外）并同時填寫《門診補償情況登記表》及合作醫療證。村衛生室每月25日前憑合作醫療專用處方、到當地合作醫療辦事處進行申報。

各定點醫院辦事處負責收集《門診補償情況登記表》，在合作醫療管理系統上進行登記、留存票據、費用清單或處方，每月到合管中心核銷一次。

（二）住院補償：

住院補償包括普通住院補償、正常分娩住院定額補償和慢性病大額門診補償，每人每年住院補償封頂線為15000元。

1、普通住院補償：

（1）補償范圍：參合農民在縣內定點醫療機構及由縣內定點醫療機構轉至縣外二級以上公立醫療機構住院所支付的醫藥費用。

（2）補償標準：

在縣內定點的一級醫院住院起付線為80元，可補償金額在80元以上的部分按60%補償；在縣內定點的二級醫院住院起付線為350元，可補償金額在350元以上的部分按50%補償；在域外醫療機構住院起付線為2000元，可補償金額在2000元以上的部分按35%補償。當年在不同級別醫療機構住院治療，其補償比例按相應的標準分別計算。如果同一病人因同一疾病當年在不同級別醫療機構住院的只扣除一次最高級別起付線。

（3）補償程序：

在縣內各級定點醫院住院的,實行出院即報制。患者出院后，由合作醫療辦事處或辦公室工作人員按規定進行審核，錄入，打印補償單，并由就診醫院先行墊付補償金支付給患者，辦事處、醫院、患者三方在補償單上簽字，同時在合作醫療證上進行登記；合作醫療辦事處或辦公室工作人員對補償情況進行匯總，每月到管理中心核銷一次。

在縣外醫療機構住院治療的人員出院后一周內，由本人或家屬持電腦打印住院收費收據、住院費用清單、診斷證明、病歷復印件、身份證（戶口本）、合作醫療證、轉院證明、村委會外出證明等到戶口所在地的鄉鎮、管區合作醫療辦事處申報。辦事處工作人員對患者所提供的票據及相關材料進行初審錄入，并負責在每月25日報管理中心審批。

2、正常分娩住院實行定額補償：

（1）補償范圍：持準生證在縣內定點醫院正常分娩的參合農民。

（2）補償標準：每人定額補助100元。

（3）補償程序：同普通住院補償

3、慢性病大額門診費用補償：

（1）補償范圍：白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、肝硬化，腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、慢性肺原性心臟病、精神病、腦血管病后遺癥（肢體功能障礙）、類風濕性關節炎（肢體功能障礙）、器官移植術后使用抗排斥免疫調節劑。以上十三種疾病經*縣慢性病診斷小組確診后，持就診卡到指定醫療機構就診，所發生的與該病種有關的門診費用每季度報結一次。

（2）補償標準：慢性病大額門診費用補償的起付點為300元，補償比例為35%，每人每年慢性病大額門診補償封頂線為2000元。

（3）補償程序：持就診卡、有效收據、合作醫療證、費用清單或處方、到指定合作醫療辦公室申報、初審，錄入后報合管中心審批。

管理中心負責在5個工作日內對票據及相關材料進行復審，復審合格后填寫匯總表，報財政局復核；復核合格后，由財政局自管理中心申報之日起3日內將補償金撥付到定點醫療機構帳戶。

各定點醫療機構在補償金到戶后3個工作日內通知申報人和村定點衛生室領取補償金。

八、轉診轉院的相關規定

為了規范參合患者的就診秩序，對縣外轉診患者進行合理、有序的引導和分流，實行鄉鎮、縣、縣級以上醫療機構逐級轉診及雙向轉診制度。

（一）參合農民在縣內住院可自由選擇定點醫療機構，不受醫院的轄區、級別的限制。住院時只須向定點醫院表明參合農民身份，并持合作醫療證、身份證向新農合辦事處（辦公室）備案、登記。

（二）在鄉鎮衛生院住院的參合患者必須轉診時，可自主選擇本縣任何定點醫療機構，原則上不可越級轉診；確因病情需要越級往轉縣外時，應由經治醫生填寫縣外轉診轉院審批表，開具診斷證明書，由院長簽字，合管辦審批蓋章，報縣合管中心登記備案。

（三）縣級定點醫院住院患者必須轉診時，須經治醫生填寫縣外轉診轉院審批表，開具診斷證明書，由科主任簽字后，交所在醫療機構合管辦審批蓋章，報縣合管中心登記備案。

（四）患者因病情危急，來不及辦理轉診轉院手續的可先行轉診，但必須在住院5日內持醫院診斷證明到縣合管中心補辦相關手續。病情穩定后應轉回縣內治療，否則產生費用不予補償。

（五）在縣外打工或探親期間時患病住院不能辦理有效審批手續的應電話辦理登記審批，出院一周內持村委員會外出證明再補辦相關手續，否則產生費用不予補償。

（六）在我縣定點醫療機構住院期間，因病情需要及所住醫院條件限制，需要到其它醫院做相關輔助檢查的費用，可以計入住院總費用，按規定補償。其中，在鄉鎮衛生院住院需外出做相關輔助檢查的應首選本縣其它定點醫療機構，且檢查前需經縣合管中心駐該院辦事處在檢查單上簽字、蓋章；本縣無法完成的檢查項目、或在縣級醫院住院確需到域外醫療機構檢查的，須經主管院長、經治醫生在檢查單上簽字并報縣合管中心審批，否則轉診產生費用不予補償。

（七）轉診患者補償時應準備資料

1、完整有效的轉診轉院審批表；

2、就診醫療機構的診斷證明；

3、正規住院發票；

4、住院費用清單；

5、住院病歷復印件；

6、合作醫療證；

7、身份證明；

8、其他相關證明：經村委會確認核實后簽字蓋章的有效外傷證明、中毒的證明、外出辦事或打工的證明等。

各定點醫療機構要建立轉診轉院登記，以備查詢。但一次不得同時辦理兩處轉診，轉診轉院審批表經簽字蓋章后一次使用有效。

八、不能納入合作醫療補償的項目和費用

（一）到縣內非定點醫療機構治療的；

（二）未經登記、批準到*縣縣外醫療機構住院治療的；

（三）冒名住院的；

（四）明顯不屬于住院條件而住院的；

（五）住院病人不遵醫囑拒不出院的；

（六）各種司法鑒定、勞動鑒定費用；

（七）縣內定點醫療機構及域外醫院使用《*新型農村合作醫療基本用藥目錄》以外的藥品費用；定點村衛生室使用《*鄉村醫生基本用藥目錄》以外的藥品費用。

（八）工傷、有責任人所致外傷產生的各項醫藥費用；

（九）因打架、斗毆、吸毒、酗酒、自殺、自殘、違章作業、犬咬傷、違法行為等原因所至傷所發生的醫藥費用；

（十）住療養院以及計劃生育手術所發生的費用；

（十一）屬于母子保健保償、計劃免疫保償等預防保健以及因此而引起的各種并發癥的治療費用；

（十二）因整形、美容及非功能性矯治（包括治療雀斑、口吃、白癜風、隆胸、隆鼻、鑲牙、改雙眼皮、牙列不整矯治、穿耳、平疣、牙齒美白）所發生的費用；

（十三）輸血發生的費用；

（十四）掛號費、門診病歷工本費、出診費、院外會診費、煎藥費、陪護費、救護車費、伙食費、取暖費、空調費、生活用品費、護工費、家庭病床費、電視費、特殊檢查費及醫療費用結算單中的"其他"項目中的費用；

（十五）各種理療項目、保健治療的器械及按摩費用；

（十六）各種醫療咨詢費和各種健康預測費、氣功費、預防接種等屬于保健性質所支付的費用；

（十七）健康檢查、預防用藥、預防注射、疾病普查普治的各項費用；

（十八）各種不孕不育癥、性功能障礙的住院發生的費用；

（十九）住院期間,自購(外購)藥品均不能列入補償范圍之內。

九、新型農村合作醫療與商業醫療保險

同時參加商業醫療保險參合農民，經審核符合補償條件者，由投保人提供保險單原件和復印件，留存收費收據復印件進行補償。

十、考核與獎懲

由*縣新型農村合作醫療管理委員會組織對全縣合作醫療工作進行考核，對合作醫療工作做出突出貢獻的單位和個人，由縣政府予以表彰；對違反合作醫療有關政策的行為進行處罰，屬于個人責任的由本人承擔，屬單位責任的由定點醫療機構及主要負責人承擔。

（一）縣、鄉、村新型農村合作醫療行政管理工作人員有下列行為之一的，將給予黨政紀處分，情節嚴重的，移交司法部門處理。

1、指使新型農村合作醫療經辦機構工作人員或定點醫療機構醫務人員涂改、偽造病歷騙取合作醫療基金的；

2、指使新型農村合作醫療經辦機構工作人員變更補償比例優親厚友的；

3、拒絕或阻止農民參加新型農村合作醫療的；

4、在收繳農民參合費時不認真宣傳新型農村合作醫療政策或進行造謠惑眾的；

5、編造假戶籍騙取合作醫療證的；

6、涂改、偽造、出具虛假證明材料的騙取合作醫療基金的。

（二）新型農村合作醫療經辦機構工作人員有下列行為之一者,除限期整改、追回損失的基金外，還將視情節輕重給予批評教育、解聘、開除直到追究刑事責任，并將處以違規及不合理費用3-5倍的罰款。

1、擅自更改合作醫療補償比例，補償范圍的；

2、徇私舞弊、索賄受賄的；

3、與定點醫療機構、參保農民合伙造假，套取合作醫療基金的；

4、不審驗合作醫療證或不計算家庭賬戶余額而直接報免，造成基金損失的；

5、參合農民醫藥費用補償后合作醫療證不予記載，造成基金損失的；

6、因失職、瀆職造成合作醫療基金損失的；

7、其他違反合作醫療管理規定的行為。

（三）定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者除進行經濟處罰外,還將視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格;對相關醫務人員，取消合作醫療處方權，并建議相關部門對其做出相應黨政紀處分等。

1、診治、記賬不校驗醫療證，將非參加合作醫療人員的醫療費用、非合作醫療基金支付范圍的費用列入合作醫療基金支付范圍支付的；

2、隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參保人員收住院；將符合出院條件應予出院的參合人員繼續留滯住院、掛床或不按規定將病人安置到超標準病房的；

3、接診時不審閱參合人員以前的病歷記載，重復給藥；非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；

4、違反合作醫療用藥規定，基本藥物目錄內藥品使用率在鄉鎮級定點醫院達不到95%以上，縣級定點醫院達不到90%以上標準的。

5、違反合作醫療有關規定或不按處方劑量開藥，開人情方、大處方、假處方的；

6、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、與發生的醫藥費用不符的，或發生的醫藥費與病情不符的；

7、將合作醫療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的；

8、將自費藥品與列入合作醫療基金支付范圍藥品混淆計價的；

9、不嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥物目錄和服務設施標準的；

10、違反收費規定，擅自提高收費標準；擴大或分解收費項目；不執行國家規定的藥品價格，造成合作醫療基金損失的；

11、向患者提供假冒、偽劣或過期藥品的；

12、允許采用冒名住院或掛名住院，造成合作醫療基金損失的；

13、利用非法手段獲取合作醫療基金的；

14、一年內違反國家衛生法律法規和行政部門的規章制度，受到衛生行政部門處罰的，或違規行為兩次以上（含兩次）受到衛生行政部門通報批評的；

15、對合作醫療工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的；

16、對參加合作醫療住院農民的補償金，擅自推諉、拖延，不能按要求及時兌現，造成農民不滿情緒的；

17、其他違反合作醫療管理規定的行為。

（四）參加合作醫療的農民，有下列行為之一者，除追回不合理費用外，還將視其情節輕重，給與批評、教育，構成犯罪的，移交司法機關處理。

1、將本人醫療證轉借給他人使用的；

2、開虛假發票、處方冒領合作醫療資金的；

3、偽造、涂改醫藥費收據、病歷、處方、合作醫療證或授意醫護人員作假的；

4、利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品等非法倒賣的；

5、違反合作醫療其他規定的行為。

十一、其他有關事宜

（一）*縣新型農村合作醫療管理中心、駐定點醫療機構辦事處（辦公室）和定點醫療機構、村衛生室為參合農民辦理醫藥費補償后，要及時建立個人醫藥費支出明細賬，并在合作醫療證上進行登記，以確保補償人的醫藥費用補償額在參保年度內，不超出補償封頂線。

合作醫療資金要在指定銀行內專戶儲存，專款專用，不得挪作他用。在年度末如有結余，按合作醫療基金管理制度規定結轉下年使用。如出現資金超支，由縣財政負擔。

（二）本實施細則自*年1月1日起施行，執行中出現的具體問題由*縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。