衛生局農村衛生創新調研報告

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近年來，在中共中央、國務院的親切關懷下，民族地區的農村衛生事業有了長足發展，特別是衛生基礎設施得到了明顯改善。就拿我縣來說，目前，全縣有醫療衛生單位56所，全額、差額編制共975名（其中全額193名、差額782名），衛生工作人員1007人，已創建村衛生室378所。但從發展的要求來看，我們認為在農村衛生體制改革中還存在一些不容忽視的問題和困難，有待于進一步研究解決。

一、目前我縣農村衛生體制中存在的主要問題

通過為期近一個月的走訪、坐談，我們認為在我縣的農村衛生事業發展中，主要存在以下四個方面問題：

（一）多年積淀下來的體制性、結構性矛盾日益突出，已不能適應農村衛生事業發展的要求。一是體制上存在著“硬傷”。國家已明確醫療衛生單位是帶有一定福利性質的公益性事業單位，要求醫療單位優質低價搞好醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需求，而政府的財政補助水平又相對不足，不能解決醫療衛生單位造成的成本虧損。與此同時，醫療衛生單位必須按照市場經濟規律運行，它的各種生產要素無不取決于市場，價格隨時因成本的變化而變化。即使不求贏利，但也要力爭保本，這就必然與國家賦予醫療衛生單位“帶有一定福利性質的公益性事業單位”的定性有矛盾。二是衛生資源配置和結構不夠合理。城鎮衛生資源相對過剩，全縣約有63%的衛生技術人員、床位和醫療設備集中在城鎮，而近60%的城鎮衛生資源又集中在縣級醫院，城鄉醫療服務條件和能力極不平衡。三是醫療機構的運行機制和內部管理缺乏活力。少數醫療衛生機構管理松散，服務質量、技術水平和職業道德滑坡，醫療差錯事故時有發生，群眾意見大。盡管20*年以來，在鄉鎮衛生院穩步實行了人事制度改革，使鄉鎮衛生院面貌有了改觀，形勢有所好轉，但衛生院的經濟和社會“兩個效益”仍不盡人意。

（二）管理體制不順，阻礙了農村衛生事業的發展。一是鄉鎮衛生院的管理體制不順，機制不活。八十年代后期，我縣對鄉鎮衛生院的管理由縣衛生局主管移交給鄉鎮政府主管，進入九十年代后又明確為縣、鄉共管。實際上，無論是鄉管還是縣鄉共管，都沒有管理到位，也沒有給鄉鎮衛生院的建設和農村衛生事業的發展帶來有效的促進。二是農村衛生執法監督體系不健全，醫療市場秩序不夠好。由于執法、經費和人員缺乏等客觀條件限制，衛生監督機構過來把衛生監督執法的重點放在城鎮，而對廣大農村醫藥市場的監管則顯得很“虛弱”。同時，縣衛生監督機構為縣衛生行政主管部門下屬機構，很難執法到位，以致于醫療糾紛、醫療事故時有發生，影響了醫療行業形象，也給醫患雙方造成了物資和精神上的雙重損失。據初步統計，自20*年新《醫療事故處理條例》頒布實施以來，我縣共發生醫療糾紛32起，由醫院給予人道主義補償高達120多萬元。

（三）投入少、技術水平低，醫療衛生機構生存困難。一是投入少。由于縣財政困難，20*年以來，財政投入的衛生事業費盡管逐年增加，但與衛生事業的建設與發展需求仍有一定差距。為完成上級分配的危房改造任務，在配套投入不足的情況下，不得不舉債建設。到20*年底，全縣25所鄉鎮衛生院累計負債共計353萬多元。二是設備匱乏。全縣25個鄉鎮衛生院，5.5萬元以上的醫用設備沒有一件。x光機、心電圖、半自動生化分析儀、洗胃機、手術床這些常用設備每個衛生院不足1臺。三是技術水平較低。衛生技術人員總量不足。全縣每千人口有衛生技術人員3人，其中鄉鎮每千人口僅有衛生技術人員1.6人，每千人口的衛生技術人員數均低于省里標準的3.3人，難以滿足人民群眾的醫療衛生服務需求。衛生人才隊伍結構不夠合理。如大妥鄉衛生院17名職工中，只有1名中級職稱醫師，水銀鄉衛生院7名在職職工中沒有一人有中級職稱。衛生人才短缺已成為制約我縣農村衛生事業穩定發展的主要因素。

（四）醫療保障體制不健全，與人民群眾的需求差距大。一是農村防保措施不夠落實。鄉鎮防保人員的工資雖全部進入工資發放中心，有了基本保障，但業務經費沒有納入財政預算安排，一些防保職責難以得到切實履行，完成防保任務難免會打折扣。20*年以來，我縣加強了村級衛生組織建設，建設了145個村衛生室，但這都是低標準建設，只能醫治小傷小病，承擔一些基本的預防保健和公共衛生服務。二是農民的基本醫療需求得不到很好保障。因設備匱乏、技術力量薄弱，鄉鎮仍有少數醫療機構連一些常見疾病和多發疾病都難以及時確診，疑難危重癥則更是難以及時診斷和控制。一旦出現重癥病人，其后果是顯而易見的。

二、對策與建議

醫療衛生體制改革關系到人民群眾的切身利益，關系到改革、發展、穩定的大局，是一項龐大的系統工程，難度很大，必須高度重視，認真對待。

（一）堅持以科學發展觀指導農村衛生體制改革。農村衛生是農村工作的重要組成部分,做好新時期的農村衛生工作是解決好“三農”問題,促進城鄉協調發展、經濟與社會協調發展，維護農村社會穩定，全面建設小康社會的重要措施,對于提高農民健康水平,保護農村生產力具有十分重要的意義。各級黨委和政府要把農村衛生工作作為實踐“三個代表”和貫徹落實科學發展觀的大事來抓，納入當地經濟社會發展總體規劃，努力構建社會主義和諧社會。計劃、財政、稅務、物價、衛生、人事、編制、宣傳等部門要認真履行職責，積極參與和支持衛生事業建設，為農村衛生改革與發展創造必要的條件。

（二）堅持以創新管理體制推動農村衛生事業發展。一是要著力搞好資源整合。搞好鄉鎮衛生院、鄉鎮計育服務站和鄉鎮防保所的整合工作，把生殖服務和婦幼保健納入鄉鎮衛生院的服務范疇，做大做強鄉鎮衛生院。根據我縣人口、交通等條件，全縣宜設立縣直醫療單位7所，農村中心衛生院5所，一般鄉鎮衛生院18所，防保型衛生院2所。三是要著力搞好機構編制整合。機構編制部門要積極順應人民群眾對醫療保健衛生的需求，科學合理地設置機構、配備人員編制。我們建議，在農村衛生專業人員編制配置上，按照每千人5名衛生人員的標準配置，編制性質為全額事業編制。二是要著力搞好職能整合。主要是強化鄉鎮中心衛生院職能，明確鄉鎮中心衛生院的主要職能：搞好本院的內部管理，不斷提高醫療技術和服務水平，負責轄區內鄉村醫療衛生機構的衛生技術指導，做好雙向轉診等工作。鄉鎮衛生院負責對整合的鄉鎮計育服務所和鄉鎮防保所，實行“統一行政管理、統一業務管理、統一財務管理”。負責其轄區的衛生防疫、疾病控制、孕產婦的產前產后保健、嬰幼兒的系統管理以及健康教育等工作。同時，鄉鎮衛生院對轄區村衛生室的組織領導、人員、業務、藥品、財務實行“五統一”管理，并在政府及有關部門的支持下，適當提高鄉村醫生的報酬待遇。

（三）堅持以激勵機制深化鄉鎮衛生醫療機構內部改革。一是選聘好鄉鎮衛生院院長。可采取民主推薦，按照公開、平等、競爭、擇優的原則，在全縣衛生系統范圍內，公開選聘等多種形式產生。真正把作風好、懂技術、善管理的人選拔到鄉鎮衛生院院長崗位上來。二是深化人事制度改革。打破舊的用人觀念和制度，實行全員聘用和聘任制。同時，根據用人數量確定各類人員比例，實行全員競聘上崗，真正做到人盡其才、才盡其用。三是搞好分配制度改革。要建立健全競爭機制和激勵機制，嚴格內部考核制度，實行按勞分配與按生產要素分配相結合的分配辦法，使人員收入與技術水平、服務態度、勞動貢獻等掛鉤，調動職工積極性。對鄉鎮衛生院院長，要適當提高待遇。實行年薪制。年薪不固定，上不封頂，下不保底。經核算，可以該衛生院人均月創收收入的7%為月薪。

（四）堅持以加大財政投入促進農村衛生事業上臺階。一是不斷加大衛生事業投入。切實搞好衛生經費預算，并按不低于同期財政經常性支出的幅度增加對衛生的投入。二是縣級財政對政府舉辦的鄉鎮衛生醫療機構給予定額和定項補助。定額補助主要包括計劃免疫、婦幼保健、傳染病與地方病控制、健康教育與貧困地區基本醫療服務等。定項補助主要包括基礎設施建設、設備購置和衛生院長、防保專干等人員的工資及其社會保險單位繳費部分。三是農村非營利性醫療機構的醫療服務價格執行政府指導價，營利性醫療機構的醫療價格放開。對非營利性醫療機構、疾病控制與婦幼保健等衛生機構的收入，免征地方性政府基金，其稅收按財政部、國家稅務總局的有關規定執行，禁止在國家規定之外向農村醫療衛生機構征收任何稅費。

（五）堅持以新型農村合作醫療制度、醫療救助制度和農村特困人口低保制度保障農村人口醫療衛生健康。一是積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題。二是對農村貧困家庭實行醫療救助。醫療救助對象主要是農村五保戶和貧困農戶家庭，救助形式可以在患大病時給予一定的醫療費用補助，也可以資助其參加當地合作醫療。醫療救助資金通過政府投入和社會各界捐助等多渠道籌集。要建立獨立的醫療救助基金，實行個人申請、村民代表會議評議、民政部門審核批準、醫療機構提供服務的管理體制。三是實施農村特困人員低保制度。政府對農村合作醫療和醫療救助給予支持，縣級財政根據實際需要和財力情況安排資金，對農村貧困家庭給予醫療救助資金支持，對實施合作醫療按實際參加人數和補助定額給予資助。

（六）堅持以加強人才隊伍建設創新農村衛生事業發展局面。衛生行政部門要制定人才培訓計劃，切實加強對在職衛技人員的教育培訓，改善衛生隊伍結構。到2015年，縣級醫療衛生機構醫生類人員要以大學本科生為主體，鄉鎮中心衛生院以專科生為主體，一般鄉鎮衛生院要全部達到中專以上水平。全縣鄉村醫生都必須具有執業助理醫師以上資格。對畢業后自愿到鄉鎮衛生院工作的醫學專業本科以上學歷的學生，可以不執行試用期工資，其工資及養老保險、基本醫療保險單位繳費部分，列入縣級財政預算，同等條件下優先聘任專業技術職務。繼續貫徹城鎮醫務人員到農村服務的政策，恢復和執行城鎮醫生在晉升主治醫師和副主任醫師專業技術職務之前到農村衛生機構服務一年以上的制度。