雷鋒評(píng)價(jià)
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雷鋒評(píng)價(jià)范文第1篇
1．1人力資本概述
人力資本在無形資產(chǎn)評(píng)估中的定義以其所有權(quán)和使用權(quán)以及經(jīng)濟(jì)效益為主，即能夠?yàn)槠髽I(yè)提供未來的經(jīng)濟(jì)利益，并通過簽訂契約等形式取得和控制人力資本的使用權(quán)，這種取得或控制也必定花費(fèi)相應(yīng)的成本。在無形資產(chǎn)評(píng)估中將人力資本類無形資產(chǎn)定義為：企業(yè)在一定時(shí)期擁有或控制的，能以貨幣計(jì)量的，可以為企業(yè)帶來未來經(jīng)濟(jì)利益的人力資本。
1．2人力資本的特點(diǎn)
（1）非實(shí)體性和附著性。由于人力資本不是物質(zhì)實(shí)體，不具有實(shí)物形態(tài)，因此要評(píng)估其價(jià)值必須辨識(shí)其載體，也就體現(xiàn)出其附著性，通過評(píng)估人力資本附著在載體之前及之后所創(chuàng)造的收益差額來得出其自身創(chuàng)造的超額收益。
（2）排他性。當(dāng)人力資本通過簽訂契約等形式被載體擁有或控制之后，人力資本的排他性被顯示出來，但當(dāng)契約等約束條約被解除后人力資本的排他性消失，其本身的價(jià)值在無附著載體的情況下無法體現(xiàn)出來，即不具有評(píng)估意義。因此人力資本必須為特定主體所控制，就想那些人力資源能產(chǎn)生效益，但并不能給特定主體創(chuàng)造效益的，就不能不被確認(rèn)為人力資本。
（3）創(chuàng)造性。人力資本最大的特點(diǎn)是具有主觀能動(dòng)性，表現(xiàn)為通過思維與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合，自覺地、帶有目的性的計(jì)劃著，反復(fù)作用于客觀的主體，這種主觀的能動(dòng)創(chuàng)造性表現(xiàn)為在積極與消極、作為與不作為中進(jìn)行選擇，當(dāng)人力資源將自己的積極的創(chuàng)造力作用于企業(yè)時(shí)，就會(huì)潛移默化為企業(yè)創(chuàng)造超額收益，若人力資源本身具有積極地創(chuàng)造能力但卻不作用于企業(yè)，這樣不僅不會(huì)為企業(yè)帶來超額收益，還可能給企業(yè)帶來損失。
（4）替代性。人力資源本身發(fā)展是一個(gè)自我不斷累積的過程，因此人力資資源很可能會(huì)被比自己更優(yōu)秀的人所取代，因此在對(duì)人力資本進(jìn)行評(píng)估時(shí)必須考慮他的作用區(qū)間，在同行業(yè)同類型的人力資源由于其本身的條件不同，使得其能為企業(yè)創(chuàng)造的價(jià)值也就不同，并且這種替代性是一直存在的。
1．3人力資本價(jià)值形成與分類
（1）人力資本的價(jià)值形成。人力資本的價(jià)值在古典經(jīng)濟(jì)學(xué)中頗受關(guān)注，然而直到20世紀(jì)60年代，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家舒爾茨提出了“人力資本理論”，從此之后人力資本價(jià)值頗受關(guān)注。人力資本貯存人的本身，表現(xiàn)為人的知識(shí)、技能等，一個(gè)國家的人力資本的度量可以通過對(duì)勞動(dòng)者的數(shù)量、質(zhì)量和勞動(dòng)時(shí)間來衡量；其價(jià)值通過營(yíng)養(yǎng)及醫(yī)療保健費(fèi)用、學(xué)校教育費(fèi)用、在職人員培訓(xùn)費(fèi)用、選擇職業(yè)過正中的人事成本和遷徙費(fèi)用五種投資渠道形成；而且人力資本的投資是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主要源泉；其投資的目的是為了獲取收益創(chuàng)造剩余價(jià)值，而且也是最有價(jià)值的投資；最值得一提的是對(duì)于人力資本的投資比投資實(shí)物資產(chǎn)更具有耐用性。
（2）人力資本的分類。現(xiàn)代人力資本的價(jià)值的評(píng)估都被包含在企業(yè)整體當(dāng)中進(jìn)行評(píng)估，因此我按照企業(yè)的資源配置分類，可以將人力資本的價(jià)值進(jìn)行有效的分類。①基本勞動(dòng)力型。在任何一個(gè)企業(yè)要運(yùn)營(yíng)就必須擁有最基本的勞動(dòng)力，這些人通過企業(yè)人力部門對(duì)其進(jìn)行招聘、篩選、錄用和培訓(xùn)形成了訓(xùn)練有素的勞動(dòng)力。這些人具有基礎(chǔ)的知識(shí)量，他們被看作是企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行投入，自然而然其資本就是企業(yè)支付給他們的薪酬，還會(huì)包括不定期的培訓(xùn)成本也包含在人力資本的價(jià)值當(dāng)中。他們處在一個(gè)完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)里，這類人的價(jià)值處在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)下。②經(jīng)營(yíng)管理型。員工的存在必然重要，但經(jīng)營(yíng)管理型人員也是必不可少的，這些人的資本不僅包括經(jīng)營(yíng)管理層的人力資源，還包括經(jīng)營(yíng)者經(jīng)營(yíng)企業(yè)的組織能力、管理能力和創(chuàng)新能力；這些人能充分的將土地、勞動(dòng)力和資本整合為企業(yè)創(chuàng)造超額利潤(rùn)，而且所創(chuàng)造的剩余價(jià)值不僅僅是當(dāng)期的，還包括了之后的一段時(shí)間為企業(yè)創(chuàng)造的剩余價(jià)值；他們通常會(huì)設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、新技術(shù)、新的企業(yè)制度并且及時(shí)的為企業(yè)做出戰(zhàn)略決策；但他們也承擔(dān)著一定的風(fēng)險(xiǎn)。這樣的人才不僅稀缺而且他們?cè)谄髽I(yè)的努力程度也是無法預(yù)測(cè)的，因此企業(yè)會(huì)通過激勵(lì)與約束機(jī)制對(duì)其進(jìn)行管理，利用物質(zhì)和精神進(jìn)行激勵(lì)，約束則是通過企業(yè)內(nèi)部約束、市場(chǎng)約束、法律約束和銀行約束等。因此大多數(shù)企業(yè)經(jīng)常通過股票期權(quán)或收益分成的方式對(duì)這類人進(jìn)行激勵(lì)和約束。③技術(shù)研發(fā)型。這類人的價(jià)值體現(xiàn)在創(chuàng)新能力上，可以增加企業(yè)技術(shù)要素的數(shù)量還會(huì)提高原有產(chǎn)品的質(zhì)量，也可以保證與其他同類行業(yè)相比產(chǎn)品技術(shù)的優(yōu)越性和持續(xù)性。但這類人能為企業(yè)創(chuàng)造出價(jià)值的時(shí)間較長(zhǎng)，而且努力程度也無法確定，因此很多企業(yè)對(duì)其價(jià)值也通過股票期權(quán)的方式對(duì)其進(jìn)行支付。
2人力資本價(jià)值評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分析
2．1評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)類型
（1）執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。所謂評(píng)估人員和評(píng)估機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)就是“評(píng)估過程中評(píng)估機(jī)構(gòu)或者評(píng)估人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)沒有達(dá)到專業(yè)要求，嚴(yán)重的可能違反職業(yè)道德導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不真實(shí)，使得評(píng)估報(bào)告使用者的權(quán)益受到威脅，必須承擔(dān)法律訴訟、仲裁，和賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)”。人力資本作為企業(yè)的一項(xiàng)無形資產(chǎn)，不同類型的人力資本發(fā)揮的功能受到社會(huì)環(huán)境的制約不同，自身的能動(dòng)創(chuàng)造性不斷更新，內(nèi)在價(jià)值也在不斷累積，還有很多客觀因素都增加了評(píng)估工作的難度，這就要求評(píng)估人員必須具備高的專業(yè)水平和素質(zhì)。同時(shí)評(píng)估人員也要考慮到委托方提供數(shù)據(jù)的真實(shí)性，若資料不真實(shí)則會(huì)造成評(píng)估結(jié)果不真實(shí)，嚴(yán)重影響了評(píng)估行業(yè)的社會(huì)形象。
（2）評(píng)估方法的選擇風(fēng)險(xiǎn)。在明確了人力資本的價(jià)值類型和分類的前提下，選用評(píng)估方法時(shí)，我們要考慮人力資源的類型，選用相適合的評(píng)估方法。比如，經(jīng)營(yíng)管理型人才或是技術(shù)研發(fā)型人才我們可以選用收益法進(jìn)行評(píng)估，那么三個(gè)參數(shù)的數(shù)值的確定尤為重要，確定收益額時(shí)要考慮企業(yè)其他無形資產(chǎn)是否共同創(chuàng)造了超額收益，在計(jì)算收益時(shí)要把其他無形資產(chǎn)創(chuàng)造的價(jià)值進(jìn)行分成計(jì)算，評(píng)估人員的判斷影響著評(píng)估的結(jié)果；折現(xiàn)率是無風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬率和風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬率的綜合，無風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬率是同期國債的利率，而風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬率是根據(jù)評(píng)估人員的主觀判斷，微小的變動(dòng)會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果造成差異；人力資本的時(shí)間的確定受合同壽命的影響，因此在評(píng)估結(jié)果帶來風(fēng)險(xiǎn)。
（3）評(píng)估結(jié)果的使用與管理風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估完成后，評(píng)估結(jié)果使用不當(dāng)也會(huì)造成損失，外界存在的各種不確定的因素，評(píng)估結(jié)果的使用也會(huì)受到限制。國家授權(quán)的職能部門對(duì)評(píng)估組織進(jìn)行指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督審查也成當(dāng)著管理風(fēng)險(xiǎn)。近年來有很多行業(yè)壟斷的行為產(chǎn)生，擾亂了評(píng)估行業(yè)秩序，違背了評(píng)估的客觀、獨(dú)立、公正的原則，損害了相關(guān)者的權(quán)益，這些人為的風(fēng)險(xiǎn)是可以避免的。
2．2風(fēng)險(xiǎn)控制
雷鋒評(píng)價(jià)范文第2篇
關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；早期診斷；經(jīng)驗(yàn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一種自身免疫性疾病，常以多關(guān)節(jié)的慢性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，如晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)畸形等[3]。我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為0.32～0.36%，女性發(fā)病率明顯的高于男性，30～50歲和60～69歲為本病的兩個(gè)高發(fā)年齡段。藥物治療原則包括早期診斷、早期治療； 聯(lián)合用藥； 長(zhǎng)期觀察。早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)病，如不積極正確治療，幾乎100%的致殘率[5]。通過積極正確的治療，絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的癥狀是能夠得到控制的，很大程度的改善了疾病的預(yù)后。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷一直以來都是一個(gè)難題，雖然美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟均有提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是依然各有弊端。
1兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比
1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的資料，進(jìn)行綜合評(píng)估，主要用于區(qū)分其他風(fēng)濕病。且其納入的研究對(duì)象平均病史在7年左右，對(duì)于早期患者，其敏感性較低。大量的早期關(guān)節(jié)炎患者不能夠早期明確診斷而延誤治療，影響患者的預(yù)后。新標(biāo)準(zhǔn)剔除了癥狀持續(xù)6w以上及對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，敏感性較1987年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高。在病程較短的情況下，2009標(biāo)準(zhǔn)可以更多的剔選出患者，但其特異性較1987年分類標(biāo)準(zhǔn)降低，存在過度診斷的缺陷同時(shí)也出現(xiàn)了更多的誤診率。
2向陽教授簡(jiǎn)介
導(dǎo)師向陽，男，醫(yī)學(xué)博士，曾留學(xué)日本，湖北省風(fēng)濕病學(xué)會(huì)委員。從事風(fēng)濕病臨床20余年，回國后領(lǐng)導(dǎo)建立了省重點(diǎn)科室風(fēng)濕免疫科及省重點(diǎn)風(fēng)濕病免疫干預(yù)實(shí)驗(yàn)室，承擔(dān)并完成了多項(xiàng)各級(jí)科研課題。筆者根據(jù)近兩年來有幸跟隨導(dǎo)師向陽教授在門診行醫(yī)，受益匪淺。閑暇之余總結(jié)個(gè)人心得體會(huì)，以供探討。
3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷經(jīng)驗(yàn)
跟隨導(dǎo)師門診近2年的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷中我們更傾向于使用ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ EULAR ）2009年的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)來對(duì)患者做出診斷和評(píng)價(jià)。筆者在不斷的臨床學(xué)習(xí)中總結(jié)了如下的診斷經(jīng)驗(yàn)：
3.1同時(shí)出現(xiàn)了近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛的或者腕關(guān)節(jié)腫痛的，不論關(guān)節(jié)數(shù)目和有無明確影像學(xué)變化，都必須高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。我們將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷分為必要條件和相關(guān)條件，必要條件分為至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹和確切的滑膜炎；相關(guān)條件包括① 血清學(xué)：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）和類風(fēng)濕因子（ RF）；②受累關(guān)節(jié)的種類和數(shù)量；③滑膜炎的病程；④急性血象反應(yīng)： 紅細(xì)胞沉降率（ ESR）和C- 反應(yīng)蛋白（CRP）。這樣我們通常將滿足必要條件并且有明確的x線指征的患者直接診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。對(duì)于沒有x線指征的進(jìn)入2009年新標(biāo)準(zhǔn)提出的評(píng)分系統(tǒng)，將≥6分的患者診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
3.2僅僅只有遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的不論關(guān)節(jié)數(shù)目，都不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵犯關(guān)節(jié)順序大致按照早期侵犯近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)逐步至肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；晚期至肘關(guān)節(jié)和下頜關(guān)節(jié)的規(guī)律發(fā)展。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵犯遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的情況基本上不會(huì)出現(xiàn)，而大多數(shù)的手骨關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)出來的是遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的腫痛，有的患者還會(huì)出現(xiàn)典型的赫伯登結(jié)節(jié)和布夏爾結(jié)節(jié)。
3.3關(guān)節(jié)疼痛、晨僵病程短或者斷斷續(xù)續(xù)的；晨僵持續(xù)時(shí)間小于30min的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能性小。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是由于機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，激活了機(jī)體自身的各種炎性因子和效應(yīng)細(xì)胞的一種炎性關(guān)節(jié)炎。炎性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛、晨僵一般來說較骨關(guān)節(jié)炎等疾病引起的晨僵要重，并且只要炎癥存在這些癥狀就持續(xù)存在。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵一般來說是持續(xù)性的疼痛，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)；伴隨的晨僵時(shí)間大多在30min以上。
3.4類風(fēng)濕因子RF和抗CCP抗體是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中兩個(gè)重要的血清學(xué)指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)RF和抗CCP抗體對(duì)早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有非常重要的意義。RF的敏感性高特異性低，抗CCP特異性高敏感性低。常會(huì)忠[6]等對(duì)12例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和153例非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者做了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)RF和抗CCP抗體結(jié)合起來可以避免類風(fēng)濕因子低特異性而導(dǎo)致誤漏診，提高了抗CCP抗體的敏感性，提高了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷正確率。在臨床工作中，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷建議常規(guī)檢查RF、抗CCP抗體。
3.5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后與抗角蛋白抗體AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗體有非常密切的關(guān)系。為了早期判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，我們通常要求患者檢查抗角蛋白抗體AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗體等。這些指標(biāo)往往與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系。韓彤昕[7]等首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的風(fēng)濕免疫病房住院治療的76例幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒及54例非幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒進(jìn)行了觀察研究聯(lián)合檢查對(duì)判斷疾病的活動(dòng)度、病理損害程度和預(yù)后有臨床意義。但是目前暫時(shí)沒見到對(duì)成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后評(píng)估的報(bào)告。
4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度的判斷
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者因?yàn)槊庖吖δ艿奈蓙y通常會(huì)導(dǎo)致血液系統(tǒng)的病變，如白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，血小板增多。血常規(guī)不僅能看到白細(xì)胞的變化，而且能知曉患者是否出現(xiàn)了貧血或者有血小板變化。血沉（ESR）和C- 反應(yīng)蛋白（CRP）均為非特異性的炎性指標(biāo)，能夠反應(yīng)關(guān)節(jié)炎的情況。由于CRP能對(duì)身體的炎癥做出迅速的反應(yīng)，因而我們?cè)谂R床中往往將此三項(xiàng)檢查加上RF定量作為評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度的必查項(xiàng)目。臨床中我們發(fā)現(xiàn)持續(xù)高滴度的RF陽性和ESR、CRP長(zhǎng)期不降的患者往往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展快、預(yù)后差，這與國內(nèi)國際的研究結(jié)果是一致的。
5結(jié)論
目前國內(nèi)并不是所有的醫(yī)院都有風(fēng)濕免疫科，甚至很多三甲醫(yī)院都沒有風(fēng)濕免疫科，更談不上有專業(yè)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生。在沒有風(fēng)濕免疫科的醫(yī)院，絕大多數(shù)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者首診科室為骨科，骨科對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷的正確率非常低。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的一項(xiàng)針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43.3%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因被誤診耽誤病情。葉志中[8]等人對(duì)深圳市類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查也顯示誤診率約為35%。總結(jié)學(xué)習(xí)風(fēng)濕病專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高風(fēng)濕病的診斷及對(duì)風(fēng)濕病的病情活動(dòng)判斷有非常重要的意義。
參考文獻(xiàn)：
[1]Arnett FC，Ed worthy S M， Bloch D A， et al.T he American rheum at ism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-314.
[2]張卓莉. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)誕生[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2010， 14（ 3） ： 212-214.
[3]章旭萍.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者鋪灸治療的護(hù)理[J].護(hù)理雜志.2010，（24）：63-64.
[4]Machold KP. Prevention and cure of rheumatoid arthritis： is it possible[J].Best Pract Res Clin Rheumatol， 2010， 24（3）： 353-361.
[5] Young B J， Mallya R K， Leslie R D， et al. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J]. British medical journal， 1979， 2（6182）： 97.
[6]常會(huì)忠，張加玲.抗CCP抗體和類風(fēng)濕因子對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷意義[J].中國熱帶醫(yī)學(xué).2011，（05）：95-96.
雷鋒評(píng)價(jià)范文第3篇
她第一次做公益，是2010年的初夏，看到一位年過六旬的老人，戴著一頂破舊的氈帽，在金廣源超市旁賣魚。看到老人歷經(jīng)滄桑的面龐被烈日曬的紅里透紫，渾濁的淚眼近乎祈求的看著行人，突然讓她想起了疼愛她的爺爺。她走近老人，一邊問長(zhǎng)問短，一邊蹲下幫老人賣魚。臨近晌午，就掏錢把那些魚全部賣下，送給了正在為街道綠植除草、修剪枝葉的叔叔阿姨們。從此，因?yàn)榱x賣和幫扶困難家庭，結(jié)識(shí)了身邊很多的公益人。
2013年秋天，聽說雙河鎮(zhèn)九房村狗嶺頭有一位馮媽媽家境特殊，十分貧寒。老公益人王冬清開著一輛三輪車，帶著她和上小學(xué)的女兒一路顛簸中，來到馮家，呈現(xiàn)在眼前的是破敗的三間小瓦房，堪堪欲倒的外山墻用樹木支撐著。馮媽媽年近七旬，馮爸爸常年生病靠藥物維持，兒子馮登春雙腿殘疾，雙手手指也殘缺不全，自己用白鐵皮砸了一只假肢套在腿上，另一條腿也因?yàn)樾郝楸园Y萎縮。靠雙拐支撐上山種地，下田栽秧。每逢勞作，馮媽媽就是殘疾兒子的雙腿，攙扶著兒子行走。兒媳離家出走后至今未歸，留下一雙將要上學(xué)的兒女。就是這樣一個(gè)家徒四壁的家庭，在風(fēng)雨飄搖中堅(jiān)守著，頑強(qiáng)地與命運(yùn)抗?fàn)幹．?dāng)她把兩袋大米、二十斤面條和兩桶油送到馮媽媽手中時(shí)，老人感動(dòng)的留下了眼淚。春節(jié)前夕她和朋友一起送去了年貨。從此以后，她和愛心人士多次來到地處大山深處的馮媽媽家捐款捐物，到了春天，他們連續(xù)3年送去600只雞苗，年底長(zhǎng)成大雞，在群里發(fā)動(dòng)愛心人士認(rèn)購。在黨的惠民政策和愛心人士的幫助下，2017年冬天，馮媽媽住上了新房子，他們又籌集善款2萬元，聯(lián)系愛心人士免費(fèi)出工幫助馮家把新房進(jìn)行了簡(jiǎn)裝修。
2017年秋，學(xué)校設(shè)立了全縣集中就讀班。了解集中就讀孩子們的情況后，她主導(dǎo)開展了“周末陪伴”活動(dòng)。第一次去看望孩子們時(shí)，他們膽怯的眼神、淡漠的反應(yīng)，深深的刺痛她的心。因?yàn)樯硎赖牟恍遥性谶@里，生活照顧的很好，情感關(guān)愛才是他們最需要的。他們帶著小禮物，陪他們做游戲、唱歌、下棋、閑話日常，給他們縫補(bǔ)衣物、剪指甲、扎辮子等，一次，兩次，五六次以后，孩子們漸漸露出了純真的笑臉，主動(dòng)打起了招呼。一天，一個(gè)初中男孩伸出手對(duì)她說：阿姨，我手好疼。十個(gè)手指全部在脫皮，最嚴(yán)重的地方絲絲血肉可見。看的她心疼不已。當(dāng)即拍了照片回去找醫(yī)生問原因，開了藥送到學(xué)校。一周后，當(dāng)她走進(jìn)校園，孩子揚(yáng)著笑臉跑到她面前：阿姨您看，我手全好了，謝謝您。每逢周末，看到他們的身影，孩子們都會(huì)雀躍的跑過來，擁抱親吻，小嘴巴嘰嘰喳喳的說著開心不開心的事情。她和她的朋友們承諾，這份陪伴會(huì)一直延續(xù)至他們走出校園。
雷鋒評(píng)價(jià)范文第4篇
【關(guān)鍵詞】承壓類特種設(shè)備 發(fā)展趨勢(shì) 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)
承壓類特種設(shè)備主要是指那些能夠?qū)θ藗兊纳踩a(chǎn)生巨大危害性的大型承壓設(shè)備，如危害較大的大型鍋爐和眾多的壓力容器以及重大的壓力管道等設(shè)施和設(shè)備。現(xiàn)今隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的不斷發(fā)展，承壓類特種設(shè)備的應(yīng)用逐漸增加，尤其是在工業(yè)和各項(xiàng)建設(shè)都比較發(fā)達(dá)的大型城市中分布更加的廣泛。在2011年的全國特種設(shè)備的安全運(yùn)行的相關(guān)報(bào)告中，指出，目前我國的承壓類鍋爐的用量已經(jīng)達(dá)到62.03萬臺(tái)，相關(guān)的壓力容器也達(dá)到了251.54萬臺(tái)，在夜里容器之中不包括壓力氣瓶，而壓力氣瓶的用量也達(dá)到13563.64萬只。同樣的大型的壓力管道的建設(shè)里程也達(dá)到83.68萬千米。從這些數(shù)據(jù)中可以看出我國的承壓類特種設(shè)備的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，所以在事故安全的保障上必須得到相關(guān)部門的突出重視。同時(shí)數(shù)據(jù)還顯示，這些承壓類特種設(shè)備事故發(fā)生的頻率在使用環(huán)節(jié)達(dá)到79.62%；在裝載環(huán)節(jié)為6.64%；安裝環(huán)節(jié)為6.16%；改造環(huán)節(jié)為7.11%；檢驗(yàn)環(huán)節(jié)為0.47%。所以需要運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)方法，來抑制事故的發(fā)生[1]。
1 承壓類特種設(shè)備的發(fā)展趨勢(shì)
1.1 石油化工的承壓裝置的發(fā)展趨勢(shì)
國家經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，促使社會(huì)對(duì)石油化工的產(chǎn)品需求量日益增加，從而使我國的石油化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，向更加規(guī)模化和大型化的方向發(fā)展。在我國大型的石油化工集團(tuán)（中石化、中海油、中石油）雖然資產(chǎn)已經(jīng)上萬億元，并且在各個(gè)區(qū)域也形成了石油化工產(chǎn)業(yè)區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)的形式，但是為了滿足社會(huì)不斷增長(zhǎng)的石油化工需求，彌補(bǔ)我國加入世貿(mào)后的國際競(jìng)爭(zhēng)壓力就必須將石油化工的生產(chǎn)向更加規(guī)模化的方向經(jīng)營(yíng)，所以在石油化工中主要應(yīng)用的承壓類特種設(shè)備也相應(yīng)的面臨這停產(chǎn)改革的趨勢(shì)。所以促使著承壓類特種裝置向更加規(guī)模化和高參數(shù)以及長(zhǎng)周期的方向發(fā)展。如乙烯單套裝置，從最初的只能生產(chǎn)幾萬噸，到現(xiàn)在的生產(chǎn)量能達(dá)到近百萬噸。
1.2 電站鍋爐和工業(yè)鍋爐的發(fā)展趨勢(shì)
鍋爐是我國電站中重要的裝置之一，建國之初我國的電站鍋爐建設(shè)主要依賴別國的技術(shù)，如前蘇聯(lián)、波蘭等。那是溫度只為450℃，后來有了自主研發(fā)能力后達(dá)到540℃。隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，電站以煤燃料的發(fā)電方式成為了我國發(fā)電廠的主要?jiǎng)恿碓矗噪娏﹀仩t逐漸向超臨界的清潔煤技術(shù)方向發(fā)展。近幾年我國正在積極的發(fā)展循環(huán)式流化床鍋爐的發(fā)電技術(shù)。將推動(dòng)我國電力鍋爐向更加現(xiàn)代化發(fā)展。而工業(yè)化鍋爐在我國制造業(yè)中已經(jīng)有了一定的規(guī)模，但是隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，工業(yè)鍋爐將向更加大型化和高效率化以及低排放量的方向發(fā)展。
1.3 城市加壓管道的發(fā)展趨勢(shì)
在城市化進(jìn)程的不斷推動(dòng)中，城市各項(xiàng)加壓管道相繼的建設(shè)起來，主要有城市的燃?xì)庀到y(tǒng)是城市中加壓管道的重要組成部分，如加氣站建設(shè)、調(diào)壓裝置、輸配管網(wǎng)等。先進(jìn)城市燃?xì)庀到y(tǒng)正在向天然氣這種清潔能源發(fā)展，所以對(duì)清潔能源的應(yīng)用將更加普遍。
2 承壓類特種設(shè)備典型事故現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)方法
承壓類特種設(shè)備的事故風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)方法，主要是依據(jù)事故發(fā)生的時(shí)間、位置和類型等具有不同性，在各個(gè)環(huán)節(jié)中都有可能發(fā)生事故，所以運(yùn)用這種評(píng)價(jià)的方法是承壓類特種設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。在承壓類特種設(shè)備的典型事故類型中分為固有風(fēng)險(xiǎn)和現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)中包括固有風(fēng)險(xiǎn)的因素和現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的因素，是反映的事故在特定的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境等動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)類型。所以我們主要探討事故的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)類型。
2.1 承壓類特種設(shè)備的事故的分級(jí)模型
探究承壓類特種事故的分級(jí)評(píng)價(jià)方法，需要根據(jù)有效預(yù)防事故發(fā)生的角度出發(fā)，根據(jù)事故的3E理論，包括技術(shù)、教育和管理，以及保證設(shè)備安全的重要保障系統(tǒng)4M，包括工作人員、機(jī)械設(shè)備、環(huán)境因素、風(fēng)險(xiǎn)管理，從而確定承壓類特種設(shè)備可能發(fā)生的事故的概率以及事故發(fā)生后的影響程度。來確定承壓類特種設(shè)備的事故分級(jí)模型。這種模型的方式主要是從事故的風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，考慮設(shè)備在使用中的動(dòng)態(tài)狀況和現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的相對(duì)頻率。運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣的模型以及風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)學(xué)函數(shù)來確定承壓類特種設(shè)備的事故分級(jí)模型。具體的模型構(gòu)成和類型如圖1 所示。
圖1 承壓類特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)定性的分級(jí)模型
2.2 典型事故現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)方法
我們可以根據(jù)以定的風(fēng)險(xiǎn)定性的分級(jí)模型來來計(jì)算現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的分級(jí)評(píng)價(jià)方法，是承壓類特種設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)方法的主要依據(jù)，具體的風(fēng)險(xiǎn)綜合指數(shù)如下所示：
在此公式中，R主要是指現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)中的指數(shù)，其它的依次為評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重以及評(píng)價(jià)指標(biāo)的得分，n則為評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)量。我們可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的綜合指數(shù)來對(duì)承壓類特種設(shè)備的事故現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，從而有效的對(duì)設(shè)備在運(yùn)行中發(fā)生事故進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)管理和控制。從指數(shù)函數(shù)中我們可以總結(jié)出當(dāng)R的值非常大時(shí)，則說明所評(píng)價(jià)的承壓類特種設(shè)備在測(cè)評(píng)的時(shí)間內(nèi)相對(duì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)頻率較大，同樣的當(dāng)R值出于小值時(shí)，就說明該設(shè)備在評(píng)定的時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)頻率較小，從而有效的測(cè)定承壓類特種設(shè)備的典型事故風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間和環(huán)境和類型。通過分級(jí)評(píng)價(jià)的方法我們可以根據(jù)檢測(cè)的數(shù)據(jù)來劃分風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)并相應(yīng)的提出風(fēng)險(xiǎn)的控制策略，具體的如圖2所示[2]。
圖2 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分及控制策略
2.3 特種設(shè)備的事故現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)以鍋爐為例
承壓類特種設(shè)備在我國應(yīng)用最為廣泛的就是鍋爐設(shè)備，所以我們主要以鍋爐為例，來具體的運(yùn)用分級(jí)評(píng)價(jià)的方法：（1）首先要確定鍋爐風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，具體的根據(jù)鍋爐的額定功率，以及相關(guān)的能源種類，考慮人員管理方面以及司爐人員的持證時(shí)間等因素對(duì)鍋爐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響來確定鍋爐的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。（2）根據(jù)鍋爐的風(fēng)險(xiǎn)可能性影響因素矩陣模型，包括技術(shù)因素、管理因素以及使用運(yùn)行因素和后果影響因素等的矩陣模型來確定鍋爐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。（3）以承壓類特種設(shè)備的分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)定性模型為基礎(chǔ)來確定鍋爐的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型，然后通過該模型可以準(zhǔn)確的收集鍋爐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)信息，從而有效的確定鍋爐的風(fēng)險(xiǎn)值，從而在風(fēng)險(xiǎn)存在的各個(gè)方面加以控制和管理。保證鍋爐運(yùn)行的安全[3]。
3 結(jié)語
我國工業(yè)化進(jìn)程的不斷深化，促使了承壓類特種設(shè)備的應(yīng)用將向更加廣泛的方向發(fā)展，有效的保證承壓類特種設(shè)備的安全，不僅可以保障人民的財(cái)產(chǎn)和生命的安全，同時(shí)還有利于整個(gè)城市的建設(shè)發(fā)展，所以就必須對(duì)會(huì)發(fā)生大型事故和危害的特種設(shè)備進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，從而找出風(fēng)險(xiǎn)的存在類型，對(duì)事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的管理和控制。
參考文獻(xiàn)：
[1] 王新杰，羅云，何毅 等.承壓類特種設(shè)備使用過程風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法研究[J].工業(yè)安全與環(huán)保，2014（4）：52-55，59.
[2] 楊景標(biāo)，鄭炯，李緒豐等.承壓類特種設(shè)備系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)研究[J].中國安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2012（8）：41-46.
雷鋒評(píng)價(jià)范文第5篇
[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；托珠單抗；腫瘤壞死因子；白介素-6
[中圖分類號(hào)] R725.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0098-04
[Abstract] Objective To evaluate the effects of tocilizumab between patients with rheumatoid arthritis who switched from tumor necrosis factor-α inhibitors and those who were biologics-naive. Methods Totally 40 patients with rheumatoid arthritis from October 2014 to June 2016 were divided into switched group（20 cases）， naive group （20 cases）. The drugs were administered by infusion along with stable dose of methotrexate. Clinical variables， disease activity and adverse effects were evaluated at the baseline，4 weeks，8 weeks and 12 weeks after the treatment. Results There were significant statistical differences in the changes of clinical variables between pretherapy and post-treatment（all P
[Key words] Rheumatoid arthritis； Tocilizumab； Tumor necrosis factor； Interleukin-6
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。許多炎癥因子參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制[1]。現(xiàn)已知道腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）在疾病的發(fā)生過程中扮演著重要的角色，以它們?yōu)榘心繕?biāo)的治療是目前新型的一種治療方式。目前大約有29%～54%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者對(duì)腫瘤壞死因子抑制劑治療效果欠佳[2-4]，針對(duì)這一部分患者需要有新的治療方案。托珠單抗是針對(duì)白介素-6受體的人源化單克隆抗體于2013年11月在國內(nèi)上市，目前被認(rèn)為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是有效和安全的[5，6]。
目前認(rèn)為對(duì)腫瘤壞死因子抑制劑治療效果欠佳的患者，轉(zhuǎn)換到使用托珠單抗藥物治療，也能明顯改善患者的病情并具有較高的安全性[7]。但目前國內(nèi)對(duì)初次使用托珠單抗治療和轉(zhuǎn)換過來的患者治療療效對(duì)比的文章較少有報(bào)道。故本研究通過這一角度的對(duì)比使我們進(jìn)一步了解托珠單抗的作用特點(diǎn)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年10月～2016年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的高度活動(dòng)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者40例，其中有20例曾經(jīng)使用過腫瘤壞死因子-α拮抗劑，且療效不佳。所納入的病例均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，且具有不良預(yù)后因素、疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease activity score，DAS28）均屬于高度活動(dòng)（DAS28≥5.1）。不良預(yù)后因素指標(biāo)為：①基線期存在骨侵蝕；②類風(fēng)濕因子或抗CCP抗體陽性；③功能受限；④關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器病變者；②有胃腸道出血及十二指腸潰瘍疾病者；③孕婦及哺乳期患者；④結(jié)核、乙型病毒性肝炎及其他嚴(yán)重感染、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變；⑤過敏體質(zhì)的患者。
所有患者分為初治組（20例）、轉(zhuǎn)換組（20例）。初治組男3例，女17例，年齡26～66歲，平均（49.70±14.34）歲；轉(zhuǎn)換組男1例，女19例，年齡22～65歲，平均（47.35±11.68）歲。托珠單抗轉(zhuǎn)換組20例患者，入組前其中使用益賽普11例，類克7例，修美樂2例。兩組患者在年齡、性別、病程、治療前各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）等基線資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者均接受托珠單抗治療，托珠單抗（商品名為雅美羅，上海羅氏制藥有限公司，每支 80 mg，批準(zhǔn)文號(hào)S20130022）8 mg/（kg?次），每4周1次，o脈滴注。兩組同時(shí)予以甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2.5 mg/片，國藥準(zhǔn)字H31020644）口服治療，10 mg，每周1次。所有患者允許同時(shí)使用一種非甾體抗炎藥，并輔以補(bǔ)充葉酸、護(hù)胃等對(duì)癥治療。
1.3 觀察指標(biāo)
定期隨訪，以首次給藥后的第4、8、12周給藥時(shí)間點(diǎn)作為各項(xiàng)觀察指標(biāo)的判定點(diǎn)。觀察指標(biāo)主要包括（1）臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（采用簡(jiǎn)化的28個(gè)關(guān)節(jié)）、晨僵時(shí)間（分鐘）、血沉、C反應(yīng)蛋白。（2）各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)：休息痛（視模擬標(biāo)尺法，VAS評(píng)分）、醫(yī)生和患者對(duì)疾病活動(dòng)總體評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）、健康評(píng)估問卷（health assessment questionnaire，HAQ：參照斯坦福大學(xué)Bruce教授[9]制定的HAQ要求的內(nèi)容于治療前后逐一填表評(píng)估獲得）、疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28評(píng)分以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)分，參照Prevoo[10]和Smolen[11]的研究。DAS28≥5.1表示疾病重度活動(dòng)；3.2≤DAS28
1.4安全性評(píng)價(jià)
觀察患者用藥過程中及用藥后反應(yīng)并定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片和血壓等指標(biāo)以觀察不良反應(yīng)及其病情轉(zhuǎn)歸情況。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組樣本處理前后不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組間資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用兩樣本比較的Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1兩組患者治療前后臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較
兩組患者在使用托珠單抗的第4、8、12周時(shí)，血沉、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)腫脹及壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間較基線時(shí)改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較
兩組患者在使用托珠單抗的第4、8、12周時(shí)，疼痛評(píng)分、患者及醫(yī)生疾病活動(dòng)總體評(píng)分、HAQ評(píng)分及DAS28評(píng)分較基線時(shí)改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
2.3不良反應(yīng)
兩組患者均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，兩組患者中各出現(xiàn)1例肝功能輕度異常，轉(zhuǎn)換組出現(xiàn)2例輕度的上呼吸道感染，主要表現(xiàn)為流涕和咽痛，上述不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響繼續(xù)使用托珠單抗治療。
3 討論
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)比較常見的疾病，我國的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示發(fā)病率為0.3%左右。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有高度的致殘性，目前對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)不僅是緩解癥狀和體征，更加注重的是延緩或阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞進(jìn)展，以保持正常的關(guān)節(jié)功能[12]。聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）治療和使用腫瘤壞死因子抑制劑治療是目前臨床工作過程中較常用的治療方案，可以延緩關(guān)節(jié)組織的破壞、減少病情反復(fù)發(fā)作，但事實(shí)在工作過程中存在一部分病人對(duì)DMARDS和腫瘤壞死因子抑制劑反應(yīng)欠佳的病人，少部分患者可能對(duì)其無應(yīng)答。
雖然目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但白介素-6在疾病的進(jìn)展過程中有著重要的地位[1]，白介素-6是一種重要的促炎因子，可由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血液及關(guān)節(jié)滑液中高度表達(dá)，其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫系統(tǒng)活化、關(guān)節(jié)和軟骨破壞及全身癥狀中發(fā)揮重要的作用[13，14]。托珠單抗為重組人源化抗人白介素-6受體單克隆抗體，特異性地結(jié)合可溶性及膜性白介素-6受體結(jié)合阻斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制白介素-6受體活性，達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的[15]。
目前有觀點(diǎn)認(rèn)為托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療在療效方面可能更優(yōu)于托珠單抗單用藥物治療[16]，但也存在不同的觀點(diǎn)[17，18]，本研究還是給予了聯(lián)合治療。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤可以明顯改善高度活動(dòng)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，也能明顯改善那些對(duì)腫瘤腫瘤壞死因子抑制劑治療效果欠佳的患者。但兩組之間在同一時(shí)間點(diǎn)，托珠單抗在降低初治患者的血沉、CRP和疾病活動(dòng)評(píng)分方面，都優(yōu)于轉(zhuǎn)換組患者；在12周的時(shí)候，托珠單抗能更明顯的改善初治患者的疼痛癥狀，這些優(yōu)點(diǎn)與國際上的一些文獻(xiàn)報(bào)道有一定的共同點(diǎn)[7，19，20]。白介素-6參與了肝臟急性期蛋白的合成和造血前體細(xì)胞的增值和分化[21]，故托珠單抗能明顯降低炎癥指標(biāo)如血沉、CRP等。2016年EULAR推薦：生物DMARDS應(yīng)與一種傳統(tǒng)DMARDS聯(lián)合使用，對(duì)于無法使用傳統(tǒng)DMARDS作為聯(lián)合用藥的患者，托珠單抗可以優(yōu)先選擇；如果一種腫瘤壞死因子抑制劑治療失敗，可考慮選用其他機(jī)制的腫瘤壞死因子抑制劑。本研究提示如果腫瘤壞死因子抑制劑治療失敗，可以優(yōu)先考慮托珠單抗治療。
感染是生物制瘟評(píng)嚳縭關(guān)節(jié)炎重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究過程，觀察到的不良反應(yīng)以上呼吸道感染和輕度的肝損害為主，多為輕中度的，均在對(duì)癥處理后逐漸恢復(fù)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，與國外報(bào)道結(jié)果一致[22]。
綜上所述，托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療能更快的降低患者的炎癥指標(biāo)和改善患者的病情，且安全性高。托珠單抗在臨床工作過程中，可作為改善病情抗風(fēng)濕藥和腫瘤壞死因子抑制劑治療效果不佳的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的另一個(gè)有效治療選擇。
[參考文獻(xiàn)]
[1] McInnes IB，Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis[J]. N Engl J Med，2011，365（23）：2205-2219.
[2] Bathon JM，Martin RW，F(xiàn)leischmann RM，et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis[J]. N Engl J Med，2000，343（22）：1586-1593.
[3] Maini RN，Breedveld FC，Kalden JR，et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody combined with low-dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1998，41（9）：1552-1563.
[4] Gaffo A，Saag KG，Gurtis JR. Treatment of rheumatoid arthritis[J]. Am J Health Syst Pharm，2006，63（24）：2451-2465.
[5] Weinblatt ME，Kremer J，Cush J，et al. Tocilizumab as monotherapy or in combination with nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs：Twenty-four-week results of an open-label，clinical practice study[J]. Arthritis Care Res，2013，65（3）：362-371.
[6] Yazici Y，Curtis JR，Ince A，et al. Efficacy of tocilizumab in patients with moderate to severe active rheumatoid arthritis and a previous inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs：The ROSE study[J]. Ann Rheum Dis，2012，71（2）：198-205.
[7] Bykerk VP，Ostor AJ，Alvaro-Gracia J，et al. Tocilizumab in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate responses to DMARDs and/or TNF inhibitors：A large，open-label study close to clinical practice[J]. Ann Rheum Dis，2012，71（12）：1950-1954.
[8] Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.
[9] Bruce B，F(xiàn)ries JF. The Stanford Health Assessment Questionnaire：Dimensions and practical applications[J]. Health Qual Life Outcomes，2003，1：20.
[10] Prevoo ML，van't Hof MA，Kuper HH，et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1995，38（1）：44-48.
[11] Smolen JS，Breedveld FC，Eberl G，et al. Validity and reliability of the twenty-eight-jiont count for the assessment of rheumatoid arthritis activity[J]. Arthritis Rheum，1995，38（1）：38-43.
[12] 錦花，殷海波，白石. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)與治療研究進(jìn)展[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎， 2013，2（7）：62-66.
[13] Dayer JM，Choy E. Therapeutic targets in rheumatoid arthritis：The interleukin-6 receptor[J]. Rheumatology （Oxford），2010，49（1）：15-24.
[14] Nishimoto N. Interleukin-6 as a therapeutic target in candidate in-flammatory diseases[J]. Clin Pharmacol Ther，2010，87（4）：483-487.
[15] Hashizume M，Tan SL，Takano J，et al. Tocilizumab a humanized anti-IL-6R antibody，as an emerging therapeutic option for rheumatoid arthritis：Molecular and cellular mechanistic insights[J]. Int Rev Immunol，2015， 34（3）：265-279.
[16] Maini RN，Taylor PC，Szechinski J，et al. Double-blind randomized controlled clinical trial of the interleukin-6 receptor antagonist，tocilizumab，in European patients with rheumatoid arthritis who had an incomplete response to methotrexate[J]. Arthritis Rheum，2006，54（9）：2817-2829.
[17] Izumi K，Kaneko Y，Yasuoka H，et al. Tocilizumab is clinically，functionally，and radiographically effective and safe either with or without low-dose methotrexate in active rheumatoid arthritis patients with inadequate responses to DMARDs and/or TNF inhibitors：A single-center retrospective cohort study（KEIO-TCZ study） at week 52[J]. Mod Rheumatol，2015，25（1）：31-37.
[18] Dougados M，Kissel K，Sheeran T，et al. Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders：24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis（ACT-RAY）[J].Ann Rheum Dis，2013，72（1）：43-45.
[19] Strand V，Burmester GR，Ogale S，et al. Improvements in health-related quality of life after treatment with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis refractory to tumour necrosis factor inhibitors：Results from the 24-week randomized controlled RADIATE study[J]. Rheumatology（Oxford），2012，51（10）：1860-1869.
[20] Wakabayashi H，Oka H，Nishioka Y，et al. Do biologics-naive patients with rheumatoid arthritis respond better to tocilizumab than patients for whom anti-TNF agents have failed？A retrospective study[J]. Clin Exp Rheumatol，2011， 29（2）：314-317.
