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最新春聯范文第4篇

臨床資料

心電圖診斷為單純Ⅲ導聯異常Q波患者34例，男10例，女24例，年齡30～86歲（62±15），體重45～95 kg（64±12），身高150～175 cm（161.26±7.5），ASA Ⅰ或Ⅱ級。手術種類包括：骨科18例（椎體骨折取內固定1、椎體骨折成形術1、上肢骨折3、髕骨骨折2、股骨粗隆骨折1、膝關節置換1、脛骨骨囊腫1、鎖骨骨折1、窩囊腫1、股骨頸骨折5、下肢取內固定1），婦產科5例（剖宮產1、子宮肌瘤3、子宮脫垂1），外科7例（胃癌1、腎癌1、膽囊癌1、膽囊結石3、右半結腸癌1），頭頸科3例（右頸轉移癌1、腮腺腫塊1、右耳下腫塊1），腦外科1例（顱內血腫1）。既往有高血壓史15例，糖尿病史6例，同時合并高血壓和糖尿病病史5例，氣管炎史3例，既往有胸悶不適癥狀者3例，有腦梗史3例。患者術前均通過病史、有無臨床癥狀、超聲檢查等排除了急性心肌梗死可能，BP控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在8 mmol/L左右。

根據手術大小、部位、難易程度采取不同的麻醉方式。其中全身麻醉插管18例，硬膜外麻醉10例，腰-硬聯合麻醉3例，臂叢麻醉3例。全身麻醉：芬太尼0.1 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg誘導插管，麻醉維持：丙泊酚4～10 mg?kg-1?h-1靜脈維持泵注，芬太尼、維庫溴銨適時追加。硬膜外麻醉：0.75%羅哌卡因。腰-硬聯合麻醉：L2～3蛛網膜下腔7.5%布比卡因1 ml，可硬膜外追加0.75%羅哌卡因。臂叢麻醉：0.5%羅哌卡因25 ml。術中適當輔助丙泊酚、芬太尼等鎮靜鎮痛。手術過程中常規監測BP、HR、SpO2、ECG等。年齡75歲以上，合并腦梗史，大手術的患者術中監測動脈壓。術中根據患者BP、HR變化及時調整輸液速度、種類，必要時應用多巴胺、阿托品等維持平穩，同時保證充足的氧供。必要時術畢后給予完善的鎮痛。

全部患者均安全順利完成手術。有3例患者術中BP降低超過術前基礎值的30%，給予多巴胺靜注后血壓恢復正常。術后隨訪，無心絞痛、心律失常、心肌梗死等并發癥。

討論

臨床上把Q波時限>0.04 s，深度>1/4 R波和Q波的粗鈍與挫折，且深吸氣后Q波無明顯變化診斷為異常Q波。臨床麻醉中Ⅲ導聯異常Q波非常常見，而異常Q波往往跟心肌下壁梗死聯系在一起，故我們應仔細鑒別此異常的原因，為麻醉做好充分的準備，防止意外發生。理論上，從心電向量投影的角度來看，左心室下壁基底段恰好與標Ⅲ導聯相對應，故下壁心肌梗死與Ⅲ導聯異常Q波有對應關系。但近年來發現多種疾病都可在心電圖上出現異常Q波，如正常肥胖或橫位心臟者，胸廓畸形，急性肺源性心臟病，急性心肌炎，心肌病，預激綜合征，急性冠脈綜合征及心絞痛，腦血管意外等。而且異常Q波發生的機制主要是心肌的病變包括心肌壞死、炎癥和纖維化，心臟轉位，心臟激動傳導異常等[1]，故Ⅲ導聯出現異常Q波并不全是下壁心肌梗死，需結合臨床癥狀、體征、彩超、心電圖、心肌酶譜等綜合判斷。心肌梗死一般有明確的心絞痛發作史，結合臨床、心電圖演變過程、心肌酶譜等，診斷并不困難。對于無臨床癥狀而又懷疑其為心肌梗死，冠脈造影是很好的鑒別方法，但限于醫療條件限制，不是每家醫院都能實施。這就需根據其他檢查結果來綜合判斷，如（1）頭胸導聯心電圖（HC導聯），頭胸導聯心電圖在鑒別單純Ⅲ導聯Q波方面明顯優于常規心電圖，在普通心電圖Ⅲ導聯上表現為異常Q波，而頭胸導聯心電圖上可能不會出現[2][3]。（2）超聲心動圖，超聲心動圖上左心室基底段有無異常改變與下壁基底段梗死有很好的對應關系[4][5]。（3）動態心電圖，密切結合臨床，觀察Ⅱ、avf導聯有無異常Q波，ST-T有無隨時間，治療后改變等[6]。根據以上檢查等資料，基本能判斷出此患者異常Q波的原因，有無病理意義。譬如：患者普通心電圖Ⅲ導聯上表現為異常Q波，超聲心動圖未顯示相應異常，同時動態心電圖無異常改變，可基本判斷此Q波無病理意義；如果超聲心動圖顯示相應部位有異常，同時患者合并有高血壓等疾病，動態心電圖ST-T有異常，可判斷此異常Q波有病理意義，可能是上述疾病所引起。

Ⅲ導聯異常Q波病因明確后，如何進行麻醉？對于梗死型異常Q波，除急診搶救手術外，均應暫停手術，按照心肌梗死患者麻醉流程來操作。對非梗死型異常Q波患者，需根據手術大小、種類、部位，時間長短，選擇合適的、自己熟悉的、擅長的麻醉技術，只有這樣，才能及時、準確發現患者病情變化，及時處理，防止患者循環、呼吸劇烈波動，避免并發癥的發生。對由于或體重等原因引起的異常Q波患者，麻醉選擇和管理無特殊困難，但異常Q波患者往往是由于心肌炎癥、心肌缺血等原因所致，且常伴隨有高血壓、冠心病、糖尿病等，給麻醉管理帶來了一定的難度，故術前對高血壓、糖尿病等要加以治療，糾正酸堿失衡、電解質紊亂等，防止術中患者循環不穩定，氧供不足，導致嚴重并發癥的發生。術中除常規監測BP、HR、SpO2、ECG，還需根據需要，監測中心靜脈壓、平均動脈壓等，以便更好的評估患者，及時處理患者病情變化。術后可以加以鎮痛，減少應激，降低不良反應的發生。從本組資料來看，術前根據臨床癥狀，體征，超聲心動圖，動態心電圖，生化檢驗等，均排除了心肌梗死的可能，但是單純Ⅲ導聯異常Q波雖大部分不是心肌梗死所引起的，但往往是某些疾患的表現，故需認真對待。本組患者經過術前仔細評估，充分準備：控制高血壓、高血糖，糾正電解質紊亂，改善心肌缺血，術中維持循環穩定，保障心臟等的灌注、氧供，術后嚴密監護，管理，患者均安全度過圍手術期。

單純Ⅲ導聯異常Q波雖提示可能有下壁心肌梗死，但臨床上非梗死型異常Q波多見，故單純的某個導聯出現異常Q波（或病理性Q波）不具備確診意義，同時異常Q波與病理性Q波所表達的臨床意義不完全對等，需綜合考慮，才能明確病因。多導聯出現異常Q波，往往具有病理意義，但不在本文研究范圍，故不予討論。對于合并異常Q波的患者，即使是心肌梗死后造成的，也不是所有的患者都是麻醉禁忌，應根據患者的綜合情況、心肌梗死時間長短和疾病種類綜合考慮。

參考文獻：

[1] 王時森.經典心臟病學[M].北京：人民軍醫出版社，2009：170。

[2]陳金明，朱曉瑩，潘曉明，等.頭胸導聯心電圖對普通心電圖單純Ⅲ導聯Q波的診斷意義[J].上海醫學，2004，27（4），229。

[3]龔紅武，孟素榮，尹煩生.頭胸導聯對Ⅲ、avf導聯異常Q波的鑒別診斷價值[J].江蘇實用心電學雜志，2003，12（3），229-230。

[4]陳小武.超聲心動圖在異常Q波病因診斷及鑒別診斷中的應用價值[J].實用醫技雜志，2011，18（1）30-31。

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