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1.1農村醫療設備非常落后
大部分農村衛生醫院設備全部是20世紀70、80年代的淘汰醫療設施,根本不能滿足臨床要求,致使病患外流嚴重。而且衛生醫院自身和社會力量均無投資基礎建設積極性,任其嚴重滯后,根本無法滿足農村群眾日益增長的服務需求,從而在群眾心中也失去了地位和信任。
1.2醫務人員素質相對較低
在農村當前醫務人員之中,具備大專學歷以上的只占百分之幾。中專學歷以上的雖占有一定比例,但大部分是沒有臨床經驗的新任人員,大部分就醫人員并不具備相適應的學歷要求,并且平均年紀較大,技術水準落后,與服務對象對醫療品質需求相差甚遠,尤其是相當部分農村衛生醫院連正規檢驗、放射人員都沒有配備。
1.3村醫療衛生經費極為不足
隨著改革開放以來,原有衛生體制被打破。醫療單位也把自我經濟利益放在重要地位,盡管國家每年針對衛生事業投入都在持續加大,但農村衛生部分根本得不到多少利益可運用。因此,鄉鎮衛生醫院經濟狀況普遍都不景氣,很多鄉鎮衛生醫院拖欠職工工資是常見現象。這種經費嚴重不足將導致醫療設備落后、醫生工作積極性不高、醫療水準跟不上等不良后果。
2對加強農村基層醫療衛生機構人才隊伍培養的分析
2.1積極進行專業技術培訓
農村基層醫療衛生機構人員除了要了解相關儀器專業知識和運用外,還要掌握生物工程和有關醫學知識。作為醫療人員要培養獨立思考分析問題能力,提升醫護人員動手實踐能力,做到理論知識和實際操作相結合。同時,要與臨床醫生進行緊密配合,充分運用儀器設備功能,讓醫療設備發揮應有社會、經濟效益。加強團隊意識,相互協作,取長補短。在工作中不斷學習和交流,以達到共同提高的目的,既發揮群體智慧,又在互相學習中強化理解,充分發揮個人特長。
2.2積極參加有關學術交流
鼓勵農村基層醫療衛生機構人員積極參加學術溝通,通過各種形式了解相關醫療新動態,緊跟相關學科發展前沿,更新知識、開闊視野;了解當今最新醫療發展趨勢,學習先進醫療設備管理方法,研究學術交流實踐中遇到疑難問題,探索現代醫療器械管理方法,總結經驗,動手撰寫有關論文,提升自我,為進一步提高醫學造詣奠定基礎。
2.3創造進修條件,爭取脫產學習
脫產學習是繼續教育中較為普遍主要的教育形式之一,其最大優勢在于可暫時擺脫工作勞累,到院校專心學習或培訓,并滿足不同技術層次人員的需求。院校是新知識、新技術的培養和傳播基地,許多新知識、新技術通過院校能夠傳播和發展。通過院校學習讓理論知識扎實、技術精湛,為今后在工作中處理疑難雜癥打下堅實基礎。還要求鼓勵專業人員到社會上考取等級證書或單科結業證書。在條件允許的情況下,要為參加培訓學習的醫務人員提供時間和經濟上的支持和鼓勵。
2.4緊抓良好機遇,引進高端人才
在當前這一階段,部分醫療機構已開始招收相關的醫療人員,尤其在缺少農村基層醫療衛生機構人員的醫院,可采取這種招收形式從地方大中專院校畢業生中引入有關專業人才。在一定程度上,可以舒緩部分農村基層醫療衛生機構人員短缺、技術滯后、知識不能及時更新的矛盾和壓力。
3如何培養適應農村基層醫療衛生機構發展的人才
3.1繼續學習專業醫療知識,適應社會經濟需求
21世紀是知識經濟時代,伴隨生產力水準提升,現展更需要寬、專、多能的綜合型醫療人才,以往那些單能型工作職位已出現下降走勢,純體力勞動的工作是要被智力工作所替代的,以智力支持為主的智能工作崗位已成為21世紀人才市場的主流,農村基層醫療衛生機構人員應繼續學習專業醫療知識,更好為社會經濟和農村醫療衛生事業發展服務。
3.2工作之余繼續學習,跟上知識更新步伐
21世紀是人類歷史上知識更新最快時期,在知識量上不斷進行翻番更新,很多學者將這種知識快速增長和社會進步效應稱之為知識革命,所以,特別強調終身教育的重要性。知識創新和老化總是在不斷交替中進行,不加強學習而只靠經驗一樣是會落后的。專業知識學習、技術素質提升可通過多種方式,聽取專家授課、積極參與各類社會調查活動、和老師共同從事科研活動等均有助于專業知識的繼續學習和醫療能力提升。
3.3培養拓展創新精神,推進農村醫療衛生事業進展
作為一名合格的醫學專業人員,定要把眼光放在學科的發展高端,要敢于為人之先、勇于打破舊傳統觀念和習慣束縛,要大膽設想、積極探索、努力實踐。要依照當前新形勢、新情況和新問題,積極開動腦筋、想方設法、創造條件、解決問題,通過創新求發展、求進步、求提升。只有具備開拓創新思想,才能推動農村醫療衛生事業長足發展。
論文摘要:我國農村醫療保障經歷了從五六十年代建立合作醫療到今天又大力試點推廣新型合作醫療這樣的變遷歷程。然而,從大的區域范圍看,東部、中部、西部地區經濟、社會發展水平的差異將導致地區之間存在醫療保障的形式和水平的差異。本文在分析農村醫療保障體系的歷史變遷基礎上,將一些有代表性的觀點和建議綜合起來,并對構建有中國特色的農村醫療保障體系進行了較為全面的設想,進而對政府主導建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。
一、農村醫療保障體系研究綜述
與城市相比,在我國廣大農村,疾病和養老無疑是農民面臨的最大風險,而由于農民有土地可以依賴,同時還可以靠子女來養老,因此,疾病與養老相比,風險更大;另一方面,疾病與貧困總是聯系在一起,因病致貧在廣大農村還很頻繁。從而,醫療保障才是農民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止,國內學術界對農村醫療問題研究的較多,特別是近年來對新型合作醫療的研究特別多,當然也有部分對醫療保障體系進行了探討。
(一)農村醫療保障體系的歷史變遷
自以來,合作醫療一直是我國農村醫療保障制度的主要形式。然而,合作醫療自出現雛形再到建立以來,在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落,最終在大部分地區走向衰弱。對建國后農村醫療保障制度的歷史變遷問題.國內學者對其進行過較多論述,其中,筆者認為,陶敏和林麗娟在
農村醫療保障體系已有研究綜述由于各種醫療保障形式各有自己的優勢和缺陷,任何一種形式都不可能單獨承擔農村醫療保障的全部責任,正如有的學者提出的,目前應因地制宜,建立多層次的農村醫療保障體系。那么,如何充分調動各種資源,發揮各種醫療保障形式的優越性,從而構建分工合理的有中國特色的農村醫療保障體系便被提到日程上來。到目前為止,國內學者對建立農村醫療保障制度也進行過一些探討:朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農村醫療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫療、農村大病醫療保險、農村社區衛生服務體系、城市——鄉村一體化社區衛生服務體系;胡洪曙在《我國農村醫療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導,以三級衛生機構一體化為基礎,建立以提供基本衛生保健和大病統籌為主的新型農村醫療保障制度;宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農村醫療保障體制》中論述了要重新建立農村合作醫療機構和建立對農村貧困人口的醫療救助制度的農村醫療保障體制。這些探討都各有側重點,但我認為都不夠全面。因而構建全面的有中國特色的農村醫療保障體系是很有必要的。
二、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的必要性
就我國農村目前的醫療保障現狀來看,其醫療衛生服務與醫療需求是極不適應的,廣大農村還主要是一些鄉村衛生所,只能治療一些小病,而對于一些大病則無能為力;另一方面,廣大農民仍然主要是自我保障,在這種情況下農民得了小病尚可自費診治,倘若得了大病則要么傾家蕩產,要么因治療費用太高而不去治療,“小病忍大病扛”在農村還是普遍現象。此外,從2002年1O月中央下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,明確提出要“逐步建立新型農村合作醫療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經濟水平的不統一決定了醫療形式多種不可能統一。由于各地區經濟發展水平和農民收入有較大差異,因而不可能都統一建立新型合作醫療。而應該因地制宜,建立有中國特色的符合當地經濟發展狀況的多層次的農村醫療保障體系。
三、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的設想
一直以來我國不同經濟發展水平地區對模式的選擇差異很大,不同地區適應不同的醫療保障形式,從而應該因地制宜,不同農村地區靈活選擇醫療保障模式,并界定各種醫療保障形式的次序和地位,使之合理分工,相互補充,提供新的有中國特色的多層次的農村醫療保障體系。
(一)基本衛生保健——農村醫療保障的基礎
國家將有限的公共衛生資源投到對廣大農村居民營養不良、婦幼疾病及傳染病等的預防和治療及初級衛生保健領域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制),并向全體農村居民提供基本公共衛生服務,仍然是農村醫療保障的基礎和首要任務。如果堅持“預防為先”,只要花費極小的成本就可以防患于未然,把傳染病控制在萌芽狀態,就可大幅降低發病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析,投資于公共衛生,對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的,因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分,但卻可以取得很高的社會效益。
(二)以大病統籌為主的新型合作醫療——目前農村醫療保障的重點
根據保險原理,最經濟效率的風險分擔方式就是在較大的投保人群中,對發生頻率低,治療費用卻高的疾病進行保險。根據我國的現實國情,農民對于小病還有較強的應對能力,而抵御重大疾病的經濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統籌為主的新型合作醫療制度是適合農村實際情況的。參加了新型合作醫療的農民若患小病,只需繳少量費用就可以得到較為優質、價格低的服務;而對于一些大病則應實行大病統籌,也即政府應以農民自愿為基礎,采取國家、集體和個人共同負擔的原則,建立大病醫療統籌制度,農民則根據自己實際繳納個人大病統籌的保險費用,建立個人賬戶,遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限,還不可能建立全面的、較高水平的醫療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方.即對農民威脅最大的重大疾病防治上,以此來提高農民抵御風險的能力。
(三)各種形式的保險
1.有條件的地區試點推行社會醫療保險制度
對于東部沿海農村及城市郊區等農民生活水平較高的富裕地區來說,已具備全面推進農村社會保障體系建設的條件。應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。這些地區的醫療保障體制建設,應納人城鄉一體化發展,農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡,甚至結合。中等和較發達地區,同樣也可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上,嘗試向醫療保險制度過渡。
2.鼓勵商業醫療保險在農村的發展.滿足多層次的更高的醫療需求
在一些經濟較發達的農村,社會醫療保險已不能滿足富裕農民的較高的醫療保障需求時,農民可以自愿尋求商業保險的保障。中國農村經濟的發展本身具有不平衡性,在“讓一部分人先富起來”的指導思想下,經濟收入差異Et趨加大,醫療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農民自己愿意花錢買商業醫療保險,享受醫療待遇,商業醫療保險應抓住這一潛在市場,推出適合這部分先富起來的農民的醫療。
(四)建立醫療貧困救助制度,加強衛生扶貧工作——農村醫療保障的補充
目前,我國農村還有大量的貧困人13和五保戶家庭,他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當貧困。為了發展生產,擺脫“因病致貧,因病返貧”,應加強對貧困人群的衛生扶貧,對于已建立了以大病統籌為主的新型合作醫療的地區.在這些人患病時除報銷部分醫療費用外,經濟上仍有困難的應該給予適當的醫療補助;在沒有建立以大病統籌為主的新型合作醫療的地區,政府部門也應參照當地城鎮下崗職工的最低生活標準給予適當救助。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分,應當把衛生扶貧、醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來。
(五)醫療互助
社會醫療互助與前面所說的社會醫療救助不同。社會醫療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎之上,在農村居民居住范圍內建立居民醫療互助,通過基金援助.達到互助互濟、救急救難目的,主要用于患重大疾病者。從而增強農民共同抵御大病風險的能力。
(六)農村社區衛生服務體系和城鄉一體化衛生服務體系
從長遠看,隨著農村發達地區的Et益城市化和城鄉一體化.城市——農村衛生服務的二元體系必將被打破,農村社區衛生服務體系的結構和功能將逐漸完善,具有某些合作醫療功能的農村社區衛生服務體系實際上是城市衛生保障體系與農村合作醫療體系的有機結合。在我國沿海經濟發達地區,城市和農村人13都密集,且農村大多在城市近郊區,其將慢慢向城市的“社區衛生服務體系”靠攏,并最終納入城市衛生體系而一體化。城市——鄉村一體化社區衛生服務體系具有相當的可行性。
四、政府主導建立有中國特色的農村醫療保障體系的必要性和必然性
(一)農民的積極參與需政府的宣傳教育費改稅后特別是逐步取消農業稅后,廣大農民負擔減輕,收入有所增加,因此有實力參加以大病統籌為主的新型合作醫療,然而由于其不了解從而不參與;另一方面,農民自身也缺乏自我保護意識,目光短淺,只注重眼前的經濟利益,認為自己得大病的概率很小,怕吃虧,因為生病的人畢竟是少數,怕交了錢卻賺不回來,因而不參與。政治上的高度重視和強大的政治動員力曾經使合作醫療獲得了無以倫比的外部支持,現在的新型合作醫療本身就有優越性,就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農村合作醫療上采取自愿原則、大病統籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的,有利于群眾的接受,也只有這樣才能取信于民,使更多的農民參與進來,實現2010年基本覆蓋農村居民的目標。
〔關鍵詞〕 香港“關懷行動”,現實背景,創新實踐,啟示
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175(2012)05-0078-04
中國社會工作教育協會理事馬洪路先生曾說:“只救命不救人的醫療是不完整的。生活的快節奏、突發事件、心理壓力、就業危機、生活方式等問題,早在上世紀70年代即沖擊了傳統的生物醫學模式,引發并促成了生理-心理-社會醫學模式的誕生。醫學模式的轉變,需要有人實實在在去推動,醫療社工恰恰是這一模式轉變的實踐者和推動者?!?〔1 〕 (P130 )香港“關懷行動”作為最初由醫療專家組成的慈善醫療組織,沒有僅僅停留于開展單純的醫療救助,而是深刻認識到疾病作為一種復雜的社會過程的本質,多年來不斷嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務,積極推廣現代“生物-心理-社會醫學模式”,其創新實踐對于慈善醫療事業的發展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關懷行動”產生和發展的現實背景
香港“關懷行動”成立于1993年8月,是經香港知名骨外傷創傷矯形專家梁秉中教授發起,聯絡香港九龍、博愛等醫院的醫學專家與各界人士組成的慈善醫療組織,醫學專家利用公休假日,義務前往貧困邊遠地區,一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫療康復,另一方面透過醫療手術及康復輔導過程,培訓邊遠地區的醫療人員。1995年,香港“關懷行動”與陜西省政府達成合作協議,依托富平縣第二人民醫院組建成立“秦港關懷行動”康復中心。中心以香港專家教授為主體,旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫療康復。2008年,香港“關懷行動”新農合救助項目啟動,專業社會工作者開始逐漸進入富平縣,策劃、推動項目開展,并協調各項醫療服務工作的進行。
香港“關懷行動”的成立源于機構發起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思?!拔⑿π袆印笔且恢б哉尉戎鸀橹鞯拿绹t療團隊,1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復手術。梁秉中教授作為技術顧問深受啟發,同時意識到大規模醫療隊需要龐大的資源,亦杜絕技術轉移的可能性,對于國內偏遠地區而言并不適合。他認為,對國內偏遠地區的醫療救助而言,“持久服務”與“技術轉移”才是必須堅持的原則。香港“關懷行動”就是這樣一個致力于在國內貧窮落后地區開展持續性醫療救助與醫務培訓的非營利機構。目前,香港“關懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區建立服務站,累計診治病患25000多名、完成手術4500多例、提供了超過10300人次的物理治療,裝配4500多個康復支具。
香港“關懷行動”起步于我國改革開放中期,在此之前,醫療服務的發展遠滯后于經濟層面的發展,因此外來慈善事業獲得了空前的歡迎,隨著改革開放事業的全面推進,國內醫療服務體系發生了重大變革,醫院開始各施奇謀增加收入,地方政府與醫療機構對于慈善事業的態度也大不如前,香港“關懷行動”的發展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現偏離,救助功能降低。2008年以前,“關懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫療康復資格的取得,建立在村民申請、當地醫院審核的基礎上,審核制度的不規范,使得許多并不符合相關條件的村民享受了免費醫療救助服務,而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外,正如梁秉中教授所言:“選來病例趨向更復雜,貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農合救助項目最初同樣存在如上問題,部分村干部,將本應給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友,在村級層面引發不同程度的矛盾,造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫院新奇感減弱,合作意愿降低。當鄉鎮醫院已基本享有與“關懷行動”的合作經驗后,它們對機構與技術的新奇感降低,隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中,如梁教授所言“領導和醫護伙伴,新奇感降低了,產生明顯的困擾與矛盾:是以國內發財致富的辦法多經營,否決照顧貧困呢,還是繼續支持‘關懷行動’,透過合作做點好事,以謀求技術的進一步改進呢?真難以取舍?!币凰献麽t院給“關懷行動”發出的訊息,說明了當時部分醫院的態度:“沿用以前的慈善行動,把大批貧民引進來,擾亂了醫院的正常運行,今天不能實行了。畢竟,舊院已拆除,重建成17層醫務專科大樓,每年收入過億。貧民集中求醫,擾亂太大。到國外訪問,從外地來做點示范手術,介紹新知,還是歡迎?!边@一現實情況的轉變,反映出我國農村地區醫療衛生服務的供給網絡在“市場化”的過程中,沒有得到相應的強化。部分鄉鎮衛生院在“效率優先”的原則下被“民營化”,部分保留“公家”身份的鄉鎮衛生院自覺或被迫選擇“以藥養醫”的道路,在“村衛生室”的名義下追求經濟利益的最大化,兼職的鄉村醫生日益成為“生意人”。
3.專業工作人員缺失,權力責任約束降低。“關懷行動”新農合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫承擔,而這兩類人不屬于機構工作人員,因此機構難以有效監督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作,更無法形成嚴格的權力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監管,而市場經濟條件下村醫性質的改變,使其很大程度上游離于監管之外。計劃經濟條件下的村醫是“專職人員”,服務村民是他的“天職”,其個人所得收入分配由生產隊集中提供,他可以“專心”為村民服務。而市場經濟條件下的村醫是“兼職人員”,他們開辦的村衛生室實質上類似于城市的“私立醫院”,向村民提供醫療衛生服務是增加其個人收入的主要途徑之一,村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業人員的缺失,導致“關懷卡亂象”與合療補助金錯發現象頻發。
如上問題的產生,使香港“關懷行動”日漸清晰地意識到“醫療事務在變,‘關懷行動’也必須變了。與現實不協調的好事,不可能繼續”。有感于香港社工在社會服務事業中發揮的顯著功能,從2008年開始,“關懷行動”逐步嘗試向各服務站派遣專業社會工作者,開展項目策劃、協調、評估等工作,以期轉變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業人員缺失的現狀,為真正有需要的人群提供卓有成效的服務。
二、香港“關懷行動”的創新實踐
香港“關懷行動”的創新實踐主要是:它將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務之中,實行自下而上的農村社區公共衛生服務模式。具體體現在以下四個方面:
(一)推動生物-心理-社會醫學模式在農村醫療救助領域的發展。醫療工作者通常不會關注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經濟、文化以及環境等方面的因素,病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略,這些空白與灰色地帶恰恰是醫務社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員,而其所處的社會環境、社會角色與社會活動各不相同,但這些因素都會影響其康復與重返社會的進程,因此,現代的農村醫療服務應該將醫務社會工作作為提高醫療質量和服務質量的重要方式,生物-心理-社會醫學模式正是現代醫學的重要特征。〔2 〕 (P100 )香港“關懷行動”富平服務站將醫務社會工作嵌入農村醫療服務體系的嘗試,是生物-心理-社會醫學模式發展的必然需要,也推動了該模式在農村醫療救助領域的發展。
(二)推動農村社區公共衛生體系的發展。目前,農村醫療服務普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式,沒有充分發揮農村社區的資源與潛力。香港“關懷行動”富平服務站打破傳統服務模式,社會工作者通過構建社區健康網絡,健全以戶為單位的社區健康檔案制度,組織留守婦女與老人,利用農民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動,實施自我保健和疾病預防培訓、健康檢查、社區宣傳,嘗試構建農村社區衛生支持系統。醫務社會工作在農村社區衛生支持系統的建構中發揮的作用,擴大了機構開展農村醫療服務的效果,使醫院的工作效果對周邊地區產生輻射作用,實現了醫療工作與福利工作有效結合的理想,在這個過程中,醫務社會工作者可以協助醫療服務機構發展社區公共關系、利用社區資源、宣傳疾病預防知識、組建社區志愿者隊伍、開展社區疾病調查研究等,推動了農村社區公共衛生體系的全面發展?!? 〕 (P404-405 )
(三)推動醫務社會工作人才的培養。醫務社會工作是現代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業化職業化發展的進程,將社會工作拓展到醫療扶貧領域是探索和加快現代社會工作專業化職業化的必要途徑之一 〔4 〕。在發達國家,醫院內部大都設有社會服務部,聘用專業的社會工作者,專門從事醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。目前,我國各類醫院內基本沒有設立類似的部門,也沒有開展醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫務社會工作,將社會工作服務與農村醫療救助相結合,產生了強烈的示范效應,一定程度上推動了國內醫務社會工作人才的培養。
(四)推動自下而上的農村社區公共衛生服務模式的建構。由于國內尚未形成專業的農村醫務社會工作模式,對于如何定位醫務社會工作者的角色與工作職能,并無成熟經驗可資借鑒。因此,香港“關懷行動”在陜西省富平縣7個服務點開展了問卷調查、焦點小組與個案分析,以了解農村衛生服務體系的現狀與發展,進而確定醫務社會工作者的工作突破點與重點。目前,香港“關懷行動”富平服務站的基本運作模式為:組建了一支由專業社會工作者帶領下的小型工作團隊,在富平各鄉鎮宣傳“關懷行動”醫療救助事宜,并結合村醫、鄉鎮醫院及縣級醫院的醫療病歷檔案,審核需救助對象,配合富平縣合療辦及基層醫院發放救助款。工作著力點放在政府衛生醫療工作的死角,回應政府部門在九項基本公共衛生服務和六項重大公共衛生服務方面的不足與缺失,嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務,構建自下而上的農村社區公共衛生服務模式,整合專業社會工作者、香港專業醫療人員、當地醫院與村醫等各方力量,一方面,繼續深入傳統醫療救助工作,為弱勢群體提供手術治療、物理治療及職業治療,通過技術轉移提升縣鄉村醫生的醫療水平,另一方面,引入社區工作模式,從改水改廁等硬件投入開始,以農村社區公共衛生為核心內容,開展村民日常衛生防疫保健宣傳活動、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識,催生社區自治組織,探索醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務,自下而上的農村社區公共衛生服務模式。
三、香港“關懷行動”的啟示
(一)以非營利組織為服務依托機構。我國的非營利組織正在發展之中。近年來政府機構、事業單位的社會化改革與社區建設的廣泛開展,使得非營利組織作為公共治理主體之一,受到越來越廣泛的關注與重視,逐漸成為建立公民社會,維護社會公平、支撐社會發展的第三條腿。 〔6 〕香港“關懷行動”在陜西富平的實踐表明,以“秦港關懷行動”康復中心這一非營利組織為服務依托機構是其取得成功的關鍵。一要滿足多元需求,提高農村醫療服務的供給效率。“非營利組織的產生和發展是社會需求與利益格局多元化的結果,它支持和體現了社會的“自由”和“多元化”價值,它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農村地區,不同年齡、家庭環境、身體狀況和興趣愛好的群人,對醫療服務的需求是有所差異的,而政府主導的醫療服務體系,受科層制積弊的影響,往往難以對多元化需求做出迅速回應,非營利組織憑借其靈活性、高效性,能夠為醫務社會工作提供最具有人文關懷的平臺。此外,政府尋租行為,也大大降低了村民對農村醫療服務的信任感,而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監督,更具有親和性。二要整合社會多方資源,提高農村醫療服務的供給質量。隨著我國慈善事業的發展,非營利組織對社會資金的吸納、管理能力,對專業人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農村醫療服務事業的融資困難,政府在制定、實施相關政策時經常后勁不足,非營利組織可以在國內外更多慈善機構、基金會、企事業單位募集資金,實現對農村醫療服務事業的資金補助。同時,更多的社會工作專業人才、醫務人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農村醫療服務,提供醫療服務質量,促發全社會的“互助共濟”精神。
(二)以公共衛生服務、醫療救助為服務著力點。一要改善農村公共衛生環境,強化農民健康意識。醫務社會工作者積極爭取社會資源,發動村干部、村醫、村民,開展公共衛生環境優化活動,推動農村改水改廁,提高自來水與衛生廁所清潔率,實現集中處理垃圾與污水,嚴格控制有毒有害物質的排放。同時,利用村民喜聞樂見的文化載體(歌舞、戲曲、小品、露天電影等)開展娛樂文化活動,實現自我保健、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識,以改善農村公共衛生環境,強化村民健康意識。二要促進農村醫療救助服務的可及性、專業性。處于偏遠地區的村民由于交通因素或經濟條件的局限,難以及時獲得專業治療,嚴重影響農村地區居民的身體素質。首先,醫療社會工作者可以依托非營利組織,在評估選定的服務點,建立由醫療社工、醫務人員及志愿者構成的小型工作團隊,在服務區域范圍內宣傳醫療救治事宜,對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術治療、物理治療或職業治療等康復訓練,可采取專家赴服務點合作醫院開展治療或患者前往城市合作醫院接受治療等多種形式。其次,村衛生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫療衛生服務機構,本應在農村醫療服務體系中發揮關鍵作用,然而現有的村衛生室普遍存在人員、技術、設備等資源嚴重匱乏,條件極為簡陋等問題,與農民的實際需求相距甚遠。因此,醫務社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持,為村級醫療衛生服務機構增加硬件設施,另一方面,邀請部門當地醫護人員赴醫療水平較高的合作醫院接受短、中期培訓,實現知識、技術的有效轉移,提高基層醫護人員的醫療水平。此外,對于無力承擔新農合年費的村民,經審核后,代為支付部分年費,并針對大病住院者提供一定比例的醫療報銷,以緩解新農合對大病報銷比例較低,農民以因病返貧的現狀。
(三)以社區工作、個案工作方法為服務手段。一要促發農村社區自治能力。農村社區成員關系普遍較為松散,缺乏社區自治的意識和能力,難以自發構建農村社區內部醫療衛生支持系統。社區工作方法的目的就在于促發居民自身力量,以形塑社區文化、倡導居民參與社區事務、增強社區歸屬感。醫療社會工作者可以再農村社區充當促進者、協調者、倡導者的角色,一方面,積極引導村醫、留守婦女、老人成立社區自治組織,健全以戶為單位的社區健康檔案制度,構建社區社區健康網絡,當村民與村醫、村干部發生矛盾沖突時,及時介入協調,協助雙方澄清事實,將傷害減弱到最低程度。另一方面,針對村民普遍缺乏醫療保健知識的現狀,開展不同類型的互助小組,以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網絡。 〔8 〕二要解決農村家庭實際困難。個案工作方法強調以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭,為其提供物質和心理方面的支持,以協助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中,正當權益受到損害陷入困境時,醫療社會工作者可以深入農民家庭進行介入,協助村民與醫療機構溝通協商或向相關政府部門反映,尋求支持,并針對因此造成生活苦難或心理創傷的村民,提供物質幫助或心理輔導。
參考文獻:
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【關鍵詞】實踐性教學;“概論”課;教學有效性
《思想和中國特色社會主義理論體系概論》課(以下簡稱“概論”課)是高校思想政治理論課課程體系的核心課程?!案耪摗闭n有效性教學是指在“概論”課教學過程中學生通過教師的教育影響獲得積極的預期效果,是對教學活動過程、結果、課程目標吻合程度的綜合評價,是教學效率、教學效果、教學效益的有機整合?!案耪摗闭n實踐教學架起了理論與實踐、學生與工農、學生與社會之間的橋梁,是提高“概論”課教學效果的重要形式之一,在“概論”教學中具有重要地位。實踐性教學在“概論”課有效性教學中的應用受到教育部門和越來越多的思想理論教育工作者的重視。
一、實踐性教學是“概論”課有效性教學的題中之義
1.“概論”課的教育目的是培養學生用的立場、觀點解決社會實踐問題
指出:“理論與實踐的統一,是的一個最基本的原則?!盵1]學習“概論”課目的在于幫助學生樹立正確的“三觀”,即科學的世界觀、人生觀、價值觀,培養學生運用思想和中國特色社會主義理論體系的理論、觀點、方法來觀察和認識世界,最終能夠運用理論來解決所面臨的實際問題?!案耪摗闭n的教學所傳授的世界觀和方法論,學生有沒有接受,有沒有轉化成的世界觀和方法論,評判標準是什么呢?當然不能根據學生是否會背誦理論作為評判的標準,應該將其放在現實的實踐中去驗證,也就是說社會實踐是檢驗的唯一標準。離開了社會實踐的檢驗,“概論”課的教學就會變成“經院式”的“傳道”。
2.實踐性教學能夠提高大學生學習“概論”課的興趣,增強教學的有效性
“概論”課的內容大多是結論、定論式的理論,注重理論形成的時代條件、歷史背景、實踐根據、理論來源和理論內涵等,很多內容與學生的實際聯系的不是那么緊密,學生往往誤以為“概論”課“無用”,導致這門課在他們的心理的重視程度不夠。另外,如果“概論”課教師在授課是不注重一定的方式、方法和技巧,“概論”課就會變得枯燥和乏味,不能激發學生學習的熱情。這樣理論雖然進了課堂,卻不一定能夠真正“進頭腦”。理論進不了頭腦,就不能實現理論武裝的要求。通過開展形式多樣的實踐教學,讓學生走出學校這個“小社會”,進入到更加廣闊的大社會,通過接觸社會來了解社會、認識社會、感受生活。讓學生在實踐課中運用理論來解決問題,讓理論在學生的實踐中有了用武之地,就能消解學生對“概論”課的厭倦,激發學習理論的熱情,這不僅可以彌補課堂講授的不足,還增強了教學的實效。
二、“概論”課實踐性教學的形式
1.課堂實踐教學
筆者在“概論”課的課堂實踐教學中主要采用以下幾種形式。一是資訊快報。讓自愿上臺播報資訊的學生在課余時間搜集政治、經濟、科技、軍事、文化等方面的最新資訊,每次準備期中的一個方面或兩個方面的一個問題或兩個問題。先報道,后評論,共3~5分鐘時間。評論部分的內容是開展這一活動的重點所在,是檢驗學生是否會運用所學理論來分析現實世界的重要途徑。二是研討課。顧名思義,研討課就是研究討論課。就某一章節的某一內容,留給學生分組利用課外時間討論。通過小組討論,提煉論題,寫出小論文,做出多媒體課件,選派代表向全班匯報本組研討成果,由教師和學生代表組成評委進行點評,改變了傳統教師“一言堂”的上課形式。教師由主體變為主導,學生由被動變為主動,學生成為課堂的主體。課內與課外相結合,由于具有一定的挑戰性,又能展現學生的綜合素質和能力,學生的積極性很高,教學效果很好。三是視頻資料課。“概論”課每學年安排兩次視頻資料課。根據教學內容,選擇與教學內容聯系緊密的視頻資料供學生觀看。如在講第三章《理論》時,觀看了《建國大業》,在講第七章《改革開放》時,觀看了《改革開放三十年》文獻資料片,深受學生歡迎。四是課堂討論。在講課的過程中,根據教材內容,創設問題,供學生討論,發表見解。如在講“近代中國的國情”時,可以設置問題,中國的資本主義為什么沒有發展壯大?學生經過討論得出的結論是:封建主義不允許,因為資本主義會消滅封建主義。帝國主義也不允許,帝國主義不會去培養和自己爭奪市場的競爭者,而且如果中國的資本主義發展壯大后,帝國主義就不能在中國為所欲為。這樣討論的效果就非常好。
2.請專家做講座
我院是高職醫學院校,在講第十一章《構建社會主義和諧社會》這一章的“就業是民生之本”這部分內容時,請河南省衛生廳專家、河南省人民醫院的專家做專題講座,介紹河南省醫療衛生行業的人才需求壯觀,分析高職高專醫學生的就業優勢與困境,學生高度關注。等等。
3.寒、暑假社會調查
我院寒、暑假社會調查活動的內容主要集中在對基層醫療衛生事業的調查和送醫下鄉。雖然我院的大學生主要來自河南各地的農村,但是,他們以前對河南農村醫療衛生事業的關注程度不高,他們對農村的醫療衛生事業的了解非常有限。當他們在社會調查中了解了社會主義醫療衛生事業在農村發展所取得的成就和所面臨的困難,就會增強對農村醫療衛生事業改革的信息和增加社會責任感。把課本中的理論與實踐結合起來,才能深化對中國國情和河南省情的了解,深化對“概論”課的理解。
4.實踐基地教學
建立校外思想政治理論課教學實踐基地。目前做的比較多的是與烈士陵園、科技館、博物院等單位聯合起來,攜手對學生進行思想政治教育,擴展了思想政治理論課的教育教學途徑。通過參觀學習,讓學生通過一些鮮活的資料、圖片、歷史物件、歷史事件等感知中國的革命、建設和改革的歷史進程以及中國為什么必須要堅持特別是中國特色社會主義理論體系而不能否定;為什么必須要堅持社會主義公有制為主體、多種所有制經濟共同發展的基本經濟制度而不能搞私有化和單一的公有制;為什么必須要建設中國特色的社會主義民主而不能照搬西方的資本主義民主;為什么在建設中國特色社會主義文化時要劃清同封建主義和資本主義文化的界限。
參考文獻
[關鍵詞]城鎮化;江西;農村人力資源開發
[作者簡介]閆佳寧(1991―),女,東華理工大學學院在讀碩士,研究方向為基本原理;陳明華(1967―),男,東華理工大學學院副教授、碩士生導師,研究方向為基本原理。(江西南昌 330013)
[基金項目]江西省青年理論研究創新工程資助項目“城鎮化進程中江西農村人力資源開發研究”(15QM98)
一、江西城鎮化現狀分析
江西農村人口數量龐大,據江西省統計局的統計結果,2013年,江西省總人口為4522.14萬人,按照城鄉分的人口數標準來劃分,城鎮人口總數為2209.97萬人,達到了全省總人口數的48.87%,農村人口數為2312.17,占總人口數的51.13%,與2012年相比較,雖說城鎮人口和農村人口比重分別都升高和降低了1.36個百分點,但升降幅度不是很大,所以說江西農村人口數量仍舊很多。要加快城鎮率,我們就要從農村勞動力入手,解放和發展生產力,使農民掌握先進的技術,盡快適應城市的需求,而最好的途徑就是對農村最龐大的群體進行有效的開發,為城市提供最佳的人力資源。然而由于人口數量龐大,素質不高等主客觀因素,增加了江西城鎮化進程中人力資源開發的難度,導致江西城鎮化進程緩慢。
二、江西農村人力資源開發緩慢的原因分析
(一)農村勞動力素質不高,剩余勞動力不能有效轉移
江西農村的勞動力一方面是數量巨大,而另外一方面是農村勞動力素質不高。對人力資源進行開發的重中之重就是對文化素質的開發,而文化素質的高低是建立在農村勞動力受教育程度上的,所以看農村的勞動力文化素質高不高,就要看他們受教育的程度高不高。然而江西農村受教育水平的狀況表明:江西農村受教育年限較低,半文盲、中文盲的人數占81%,也就是說接受小學程度和高中程度的人占絕大多數,這是農村人力資源整體素質較差的根本原因。長期以來農村勞動力素質低下,沒有專業技術作為支撐,造成產業結構和產業對人才需求之間的矛盾,加之城鎮化水平落后,對農村剩余勞動力資源不能吸納和消化,不能有效地發揮城鎮化的作用,所以,想要很好地轉移和吸納農村剩余勞動力,就必須全面提升農村勞動力的素質。
(二)農民自身思想觀念落后且自身貧困,對教育投資力度小
追溯中國歷史,長期封建制度下的閉關鎖國使得農民思想禁閉,小農經濟思想根深蒂固。在教育上,農民對下一代教育的投資甚少。從許多新聞報道中我們可以發現,有的農民外出打工,對孩子的學習從不過問,有的孩子過早放棄學習,跟隨父母外出打工,有的孩子則跟隨自己的父母在極其惡劣的環境下學習,家長不能為受教育者創造有利于他們的學習條件。據教育部門的一項統計調查,江西農村青少年初中升高中的比例也已經降低,“讀書無用,打工有功”的理論正在蔓延,他們認為下一代只要有點文化知識就可以步入社會,無需太多知識的儲備,即可成為低素質的勞動者,所以近些年也出現高考考生人數下降的情況。對待自己的下一代尚且如此,對自身的教育投入就更是少之又少。長期以來,農民自給自足的供給模式致使他們喪失了競爭學習的意識,從沒有想過要居安思危,也從沒想過教育的投資會給他們帶去怎樣的利益,對智力、文化、精神消費上幾乎沒有認識。正是由于這樣的不思進取,安于現狀的心態,才使得他們的思想觀念落后,不僅在經濟上,甚至在精神上也越來越貧困。
(三)農村教育體制欠缺,科技專業人才缺乏
對于農民來說,由于他們文化素質不高,觀念的落后和習慣使然,使得他們在現代市場經濟體制下,對于城鎮化的生產生活方式不能很快參與其中,在一定程度上阻礙了城鎮化進程。因此要完善農村教育體制,這是解決農村教育的強有力措施。一直以來,國家在農村教育方面下了很大功夫,但是在農村教育體制方面還存在著很大的問題。最根本的問題就是不聯系農村的實際狀況,我國現行的教育體制是以應試教育作為教育的根本目標,但是這樣的教育體制卻不適用于農村教育,不能夠滿足農村的特殊要求。農村教育在現行教育體制下培養出來的學生,其實質是在為城市培養所需人才,他們畢業后很少回到農村。對于農村教育來說,最重要的就是培養適應農業產業結構調整的農業專業技術人才,所以針對農村教育,制定針對于農村現狀的教育制度,從根本上為農村培養人才,這樣才能真真正正的推動農業和農村經濟發展。
(四)農村醫療衛生制度不健全,農民身心健康得不到保障
首先,由于長久以來,農民收入增加緩慢,隨之帶來的就是各種消費受到限制,致使生活水平低下。在飲食上,各種營養的缺失影響著各個年齡階段人群的身體素質,在醫療上,高昂的醫藥費使許多農民難以承受,于是放棄治療;其次,自建國以來,我國針對農村醫療制度提出多次意見并執行,隨后也在實踐中不斷完善,得到了農民的肯定,看病難的問題得到了解決,但是相對于城市先進的醫療衛生條件,還存在著很大的差距。農村醫療診所數量分布不均,尤其在交通不便的偏遠農村地區,醫療診所數量少之又少,許多醫生需要翻山越嶺,才能服務到群眾,加上農村醫療衛生診所醫生的醫療水平有限,錯過了最佳治療時間,因此造成不可挽回的損失。一部分農民雖說到城市就診,享受城市醫療技術,但又由于巨額的醫療費而止步,因病致貧、因貧致病就這樣惡性循環,農民基本的身體健康都得不到保障,何談對農村人力資源進行有效的開發。
三、城鎮化進程中江西農村人力資源開發的途徑及對策研究
(一)加大農村人才資源開發力度,完善農村人力資源教育培訓體系
九年義務教育自1986年頒布實施以來,在各級政府和廣大教育者的長期共同努力下,我國農村已經基本普及九年義務教育,青壯年文盲也已經基本掃除,這一成果的實現,使農村教育走上了一個新的臺階。但是要認清的是我們卻未能真正扭轉農村教育日漸衰落的大勢,城鄉居民所受基礎教育質量存在較大的差異,城鎮化的發展在一定程度上影響到城鄉教育的流動,農民稍有能力的就愿意將孩子送進城鎮,接受更好的教育,所以我們不能就此松懈,雖說有了一定的基礎,但是在鞏固九年義務教育的成果的同時,完善基礎教育體系才是重要的,才是進行農村人力資源開發的根本途徑。所以首先在教育教學基礎設施上,配備同城市相同的實驗室、實驗設備;其次在師資上,不僅僅要提升農村中小學教師的師資水平,更要從根本上建立城鄉教育的良性生態,要把鄉村教師隊伍建設擺在優先發展的戰略位置,全面提高鄉村教師思想政治素質和師德水平、拓展鄉村教師補充渠道、提高鄉村教師生活待遇、統一城鄉教職工編制標準、職稱(職務)評聘向鄉村學校傾斜、推動城市優秀教師向鄉村學校流動、全面提升鄉村教師能力素質、建立鄉村教師榮譽制度等關鍵舉措,努力造就一支素質優良、甘于奉獻、扎根鄉村的教師隊伍。各級黨委和政府要加強組織領導,因地制宜制定符合鄉村學校實際的有效措施,把準支持重點,著力改革體制,激勵社會各種力量都參與到鄉村教師隊伍的建設中來。我們要通過對鄉村教育的大力發展,使得鄉村孩子得到有質量的教育資源,與城市孩子一樣享受到公平教育,防止教育貧困的現象繼續在農村蔓延,阻礙農村的現代化。
(二)實現農村人力資源的優化配置,完善農村人力資源市場制度體系
1.建立人力資源開發制度
21世紀的農業國際競爭不再是數量上的競爭,高科技的投入使用要求現代農業競爭的優勢取決于人才資源,所以要使農村現有閑置的人力資源很好地得到轉移,就必須從農村人力資源入手,加大農村人力資源的開發,而且,隨著科技進步日益加快,機器生產的大量投入,對傳統的勞動力需求日益減少,大量的農村勞動力閑置,導致在一些特定的區域、特定的行業乃至特定季節又存在著大量的就業空缺,所以說通過改進農村人力資源配置無疑有利于緩解這種失業與空位并存的局面,利用農村人力資源的專業化,合理配置農村人力資源,提升農村人力資源的經濟效益,增加農民收入,這也是提出的全面建成小康社會的奮斗目標,對農村人力資源進行有效的配置,加速第一產業向第二三產業的轉變,加快社會經濟結構的轉變。
2.建立人力資源流動制度
在進行人力資源合理配置時,人口流動是合理配置的基礎,在改革開放以前,為了對農村人力資源進行合理配置,我國主要依靠政府和制定計劃的方式,制定了戶籍制度,就業制度,本質上就是對城市和農村勞動力資源的一種配置,讓農民從事自己的農業生產,這樣可以減輕城市人口的糧食壓力,同時也會有足夠的農業勞動生產者。改革開放以后,對傳統體制下建立起來的就業制度,戶籍制度等進行了體制創新,建立起農村人力資源自由流動的制度,農村人力資源開始通過市場的方式進行配置,將人力資源市場作為媒介,實現人力資本商品化、市場化、社會化。
(三)做好以人為本的城鎮化,完善農村人力資源開發的保障體系
1.加大基礎設施建設力度,改善農民的生活質量
要實現農村現代化,就要從農村的硬件設施出發,統籌城鄉基礎設施建設,加快基礎設施向農村延伸,強化城鄉基礎設施連接,讓農村人也享受到跟城市居民一樣的生活環境,加強水、電、路等基礎設施的投入力度。要知道農村基礎設施的改善,關系到農民群眾生活質量的高低,切實改善人民生活條件,為推進社會主義新農村建設提供基礎條件。全面實施農村的道路建設;加大農網改造力度;著力解決人民群眾的人畜飲水困難問題,加強農用水利建設,讓農民切切實實的享受到現代化的生活環境。
2.建立城鄉居民基本養老保險制度,保障農民基本生活
現階段,我們要鼓勵廣大外出就業的農民學會積極參加保險,樹立連續參保的意識,進而實現基礎養老金全國統籌擴大參保繳,完善職工基本養老保險制度,保障農民基本生活。對于長期在外就業的農民工和臨時就業的農民工,都依法將農民工納入城鎮職工基本醫療保險,并允許靈活就業農民工參加當地城鎮居民基本醫療保險,完善社會保險關系轉移接續政策,在農村參加的養老保險和醫療保險規范接入城鎮社保體系,建立全國統一的城鄉居民基本養老保險制度。強化企業繳費責任,擴大農民工參加城鎮職工工傷保險、失業保險、生育保險比例。推進商業保險與社會保險銜接合作,開辦各類補充性養老、醫療、健康保險。
3.建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生機構,提高農民的身體素質
黨的十六大已經明確提出要統籌城鄉經濟社會發展,但在醫療衛生工作中仍然搞城鄉分治,黨的十也明確提出改善基本醫療衛生條件,將農民工及其隨遷家屬納入社區衛生服務體系,遵循“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針,盡快實現農村人口與城市人口醫療保障制度的接軌,在基本醫療制度方面為農村人口向城鎮轉移提供“直通車”。根據常住人口配置城鎮基本醫療衛生服務資源,對于納入社務衛生服務體系的農民工,將免費提供健康教育、婦幼保健、預防接種、傳染病防控、計劃生育等公共衛生服務。加強農民工聚居地疾病監測、疫情處理和突發公共衛生事件應對。鼓勵有條件的地方將符合條件的農民工及其隨遷家屬納入當地醫療救助范圍。
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