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狼飡虎食、狼餐虎噬、狼飡虎咽、狼餐虎咽 龍馳虎驟、
關鍵詞:產科護理 風險 過程控制
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0183-02
護理風險是指醫院內病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。產科護理工作關系著母嬰的健康,作為高風險專科之一,意外情況發生率高,工作時的任何疏忽都可能釀成嚴重后果,造成護理差錯事故的發生。因此保證孕產婦與新生兒的安全,減少醫療糾紛與事故的發生,做好產科護理風險防范是每個產科護士的重要工作之一。本文就產科臨床護理工作中可能出現的風險因素,進行分析并提出防范對策。
1 風險特性及產科風險源
1.1 風險特性妊娠雖然屬于生理過程,但其過程受諸多因素的影響,風險概率高于其他專科。
1.2 產科風險源。①醫學局限性與傳統觀念的矛盾:傳統觀念中,人們錯誤地認為生孩子是生活中極平常的事情,對妊娠過程和結果往往抱以超期望值,即使病理妊娠也對醫院抱過高期望值。面對外表健康的孕產婦或新生兒突然發生意外時,家屬難以理解,往往將其歸咎于醫療事故而與醫護人員發生沖突甚或糾紛,卻忽視醫學存在未知和局限性。②醫療現狀與醫療需求存在差距:隨著社會的發展,人們生命價值觀和健康觀逐漸轉變,病人需求及期望值不斷升高,但醫療護理資源投入不足,與病人服務高需求形成了反差,使得現有醫療服務現狀和社會期望的服務質量之間出現明顯的差距。③維權意識增高:近幾年,人們依法維權意識迅速增高,當面臨風險糾紛時,病人及家屬就要先“討個說法”。病人一方面渴求期望的承諾與服務;一方面又向醫護人員表示“不信任”,加之媒體輿論誤導,使得風險雙方關系更加矛盾及復雜化。
2 風險因素分析
2.1 系統內部管理體制潛在的風險因素。①護理培養經費投入不足:長期以來,許多醫院的管理者存在“重醫輕護”思想,在醫護培養經費的投入上,護理所占的比例較少,造成整體護理工作質量不高,直接影響患者的治療效果。②護理人員偏少:隨著住院分娩率的提高,產科住院人數與產科護理人員比例離規定相差甚遠,護理人員相對不足,超負荷的勞動,且工作定位不準,使護士在輸液和完成護理文書等日常工作中疲于奔命,很少有時間與孕產婦交流溝通。③助產人員的流失:助產工作技術性強、工作壓力大、風險大、夜班多、待遇低,加上“重醫輕護”思潮的影響,使不少助產人員離開了婦產科護理隊伍,使原已不足的助產人員進一步減少。
2.2 護理人員素質水平潛在風險因素。①技術水平及業務能力受限:產科護理是一個不斷實踐的過程,而臨床護士又趨向年輕化,因降低成本多使用新上崗、聘用護士,一些經驗不足的護士被迫推上需要更高能力、更多經驗的崗位,使護理不安全因素增加。如高危妊娠健康教育與指導不能滿足病人需求;未正確觀察用藥效果及指導用藥方法;急診入院的孕婦因護士缺乏產程觀察經驗,未及時送入產房導致病室分娩。②工作責任心不強,執行規章制度不嚴:產科護理身系兩條生命的健康和安危,必須具備強烈的工作責任心。若觀察病情粗心大意、機械地執行醫囑、母胎出現異常先兆、新生兒發生病情變化不能及時報告醫生,均可能導致處理救治延誤,而失去最佳的搶救時機。③專科操作導致母嬰意外創傷:孕產婦和新生兒的生理特點使產科操作導致母嬰意外創傷的機率明顯增加。產科意外來勢兇猛,后果嚴重,有時造成的遠期后果不可彌補。
2.3 孕產婦及家屬方面的問題導致的風險因素。①孕產婦的心理障礙問題:由于妊娠、分娩、產后體內激素水平急劇變化,內分泌機能狀態不穩定,加上其他諸多因素刺激,有可能誘發孕產婦的各種心理障礙。②護患間不配合:孕產婦和家屬醫從性不夠,有些孕產婦和家屬對于護理人員在入院時告知事項和住院期間醫囑不重視、不遵守,不合作。如擅自離院,在離院期間有可能出現胎膜早破、胎心的異常流血過多等異常情況。有些孕產婦做些可能危害母嬰安全的動作。
2.4 醫院設施、設備等硬件潛在風險因素。設施方面的不安全因素孕婦行動相對遲鈍、緩慢,應急能力差而易發生各種意外情況。如地面過滑易滑倒,地面有物易被絆倒,以及孕產婦多,使房間內空間過小等等。
2.5 隱私權潛在風險因素。病案中隱私權侵犯由于產科工作的特殊性,入院評估的內容可能涉及孕婦不愿公開的隱私,如:未婚先孕、再婚、性病等。身體隱私權侵犯患者的身體尤其是身體的隱私部位,未經患者同意,任何人不得觀看、拍攝、觸摸。
3 過程控制策略
3.1 健全風險管理機制建立三級預警機制和信息網絡,一級為基層護士,在自查中發現缺陷即刻糾正。二級為質量控制管理小組(以下簡稱質控組),由護士長、產長和護理骨干組成,分管監督護理記錄書寫、技術操作、醫囑查對等制度落實,確保對缺陷和投訴及風險事件做出“第一反應”;協助護士長進行監督糾正和信息呈報及反饋;三級為科主任、護士長、產長,負責科室內部的風險信息識別、分析、評估與處理以及確保風險處理在“第一時間”爭取“第一次做對”。
3.2 完善工作制度管理制度要不斷適應環境并不斷改進,在原有制度基礎上,細化風險多發環節及關鍵點的控制,如從醫護耦合環節考慮,補充病歷交接保管、搶救記錄書寫、搶救時執行口頭醫囑等關鍵環節的具體要求及規范;如發現風險事件,質控組立即進入流程管理,調查原始經過、分析原因、評估損失或損害的可能性等。
3.3 加強法律知識學習,增強工作責任心。婦產科屬高危險專業,應強化安全管理概念。
3.4 加強專科業務學習,提高整體素質產科護理人員須熟練掌握“三基”(基礎理論、基礎知識、基礎操作)和精通“三專”(專科理論、專科知識、專科操作),還要掌握產科常用藥物的藥理知識,防止因理論知識不熟悉而導致的差錯事故。
3.5 合理調配護理人力資源,護理管理者需合理安排工作流程,注意節省護士體力,結合病區各個護士工作能力等情況,機動地調整人員結構搭配,使人盡其職。
參考文獻
旅游業是國民經濟體系中重要的戰略性支柱產業,具有產業關聯度高、資源消耗低、經濟貢獻率大、綠色特征顯著、兼具經濟性與文化性等特點。旅游業的這些產業特性,與新型城鎮化的城鄉統籌、城鄉一體、產城互動、節約集約、生態宜居、和諧發展的基本特征有很多契合之處,旅游業與新型城鎮化是互通互融、互相促進的良性互動關系。
一、旅游業發展對新型城鎮化建設的促進作用
(一)旅游業是實現城鎮經濟聚集效益的重要途徑
旅游業作為典型的第三產業,具有綜合性強、關聯度大、產業鏈長的特點,現代旅游業已經交叉滲透到許多相關行業和產業中,形成了一個泛旅游產業群。旅游企業圍繞著核心吸引物集聚,為游客提供吃、住、行、游、購、娛等需要,還圍繞著對這些企業起支持作用的供應者和有關組織、團體、機構。不同層次的旅游產業的集聚形成結構完整的產業集聚,包括產品供應商、客戶、銷售渠道和專業化的基礎設施提供者,并拓展到提供專業的培訓、教育、信息、研究等支持的政府和其他機構、組織。因此,旅游業能為城鎮集聚產業、集聚資金、集聚人口,是新型城鎮經濟聚集效益的重要途徑。
(二)旅游業引導城鎮向個性化、品牌化發展
發展旅游業一般以當地的自然和歷史資源為依托,或結合本地文化特色創建新的旅游資源。因此。旅游業是以地域文化挖掘為核心的,能夠在某種意義上維持和強化地方性,引領城市特色化發展,激活城市文化、彰顯城市個性,促進當地文化保護與傳承。同時由于大量旅游產品的區域整合集中,可以迅速擴大旅游目的地的影響,提供旅游目的地的區域競爭力,形成品牌效應。同時,旅游作為一種體驗性活動,能夠將一個城市的文化遺存、非物質文化遺產、民俗風情轉變為吸引物,使游客感受、體驗,并迅速的傳播出去,形成目的地品牌形象,吸引社會大眾前來,進行消費、留下記憶,推動城鎮向個性化、品牌化發展。
(三)旅游業促進城鎮經濟的生態化、集約化發展
提高城鎮化質量,遏制高擴張,高耗能城市化病,成為當前最強的聲音。旅游業是環境友好型、資源節約型產業,與資源環境和人文生態系統是相互依存、相互促進的。發展旅游就是選擇綠色城鎮化,旅游產業能夠促進生態旅游基礎及配套設施建設,引領游客市民的生態環保意識,推進生態旅游項目建設,推動生態旅游健康發展,促進城市生態環境建設,構建和諧、宜居、可持續的新型城市。另外,旅游發展大多依托可持續利用的自然資源或文化資源,其能耗比重遠少于工業、建筑業、交通運輸業等,本身就是一個資源消耗低,綜合效益好的產業。
(四)發展旅游業能貫徹以人為本、和諧發展的理念
旅游是勞動密集型產業,就業門檻低,層次多,領域廣,可以吸納農村剩余勞動力。依托本地的條件和資源,大力發展旅游業,可以實現農村和小城鎮的產業、勞力、設施、生活等就地城鎮化,有助于減輕壓力,緩解城鎮化深層次發展的矛盾。與驅農進城相比,通過發展旅游實現的城鎮化,具有鮮明的以人為核心的特征。沒有老中幼三代的骨肉分離,沒有留守兒童和老人,沒有進城務工后寄人籬下的卑微,人民家庭幸福,社會關系的和諧,農民能從城鎮化過程中真正受益,幸福指數得到提高。
二、新型城鎮化建設對旅游業發展的推動作用
(一)新型城鎮化為旅游業發展奠定良好的環境基礎
城鎮是旅游業最有效的依托,如果區域旅游業的發展以城鎮化的發展為基礎,旅游資源的開發程度就高,旅游活動內容就豐富,旅游業發展就更迅速。旅游活動一般總是以城鎮為集散地和連結點,城鎮構成整個旅游過程的核心空間和活動中心。新型城鎮化的有序推進能為旅游產業的發展奠定更好的發展基礎,成為旅游迅速發展的有利平臺。同時,城鎮化能夠使城鎮的系統功能日臻完善,產業門類不斷增加,特別是與旅游活動密切相關的各種服務產業、休閑產業能夠獲得廣泛發展,進而能夠加快旅游產業鏈條廣泛延伸。
(二)新型城鎮化助推旅游業向更高層次發展
旅游業應該走可持續發展之路,因此旅游資源必須科學開發及利用,以免因開發不當造成資源的破壞和浪費。在新型城鎮化建設中,從建設生態城鎮、實現可持續發展的高度出發,科學利用地區資源對城鎮化建設進行系統規劃,避免重復建設,堅持保護與利用相結合的原則,最大限度地促進旅游景區環境效益、社會效益和經濟效益的協調統一,從而提高旅游業的發展層次,走可持續發展道路。新型城鎮化建設看重城市品牌和城市特色文化,利于挖掘和保護地方文化設施和人文景觀,這會對我國傳統的觀光型旅游產生積極的影響,提升旅游活動的文化品位,深化旅游層次,促進旅游業的發展。
(三)新型城鎮化有助于政府對旅游市場的監管
目前,不少旅游目的地的政府對旅游市場的監督與管理的力度還不夠,旅游業沒有得到最優發展。城鎮化的發展,有利于促進社會經濟的公平發展,社會法律法規會隨著城鎮經濟的發展而日益健全。城鎮化拉近了政府與居民的距離,畢竟在旅游城鎮化的發展中,當地居民也是利益主體之一,居民的對旅游市場發展的建議,對自己利益的保障機制的申請建議都能更便捷的提交給政府部門,為旅游業的發展提供了更有利的政府支持及政策保障。
由以上分析我們可以看出,隨著城鎮化發展,旅游開發與區域發展和城鎮化進程全面結合是未來城鎮經濟發展的內在需要。以發展旅游業為導向的城鎮化發展模式,是旅游業積極參與我國新型城鎮化發展戰略的重要切入點。但促進二者良性互動發展過程中,我們應該切實考慮各地區旅游開發和城鎮化建設的現實狀況和客觀條件,綜合平衡、穩步推進,實現經濟和社會效益的共贏。
【關鍵詞】天然;林資源;保護
1 實施天然林資源保護工程給林業帶來的問題
1.1 木材產量調減后,利潤減少,經效益下滑,富余人員增多,加大了再就業難度和社會不穩定因素。
1.2 長期以來一直以種植業為主的林區下崗職工,由于天保工程的實施,超坡土地逐漸被還林,由于轉產缺少資金及技術,生活困難,也會給林區社會帶來不穩定因素。
1.3 傳統的林業經營思想觀念陳舊,短期效益思想嚴重,制約監督機制不健全,給天保工程的順利實施帶來一定困難。
1.4 由于傳統的習慣,林區職工日常必不可少的燃料以木材為主的方式,在短期內徹底改變還存在一定困難,給資源保護帶來一定難度。
上述困難和問題如果得不到切實有效的解決,天然林資源保護工程有可能出現以下幾種結果:一是由于投入不足,個別林場迫于生計,暗地偷采資源,解決工資問題。結果投入的資金花了,林子也照樣沒保住,背離了天保工程的初衷,適得其反。二是迫于生計,部分轉產和下崗職工由于無事可做,回過頭來可能繼續毀林開荒,盜伐林木,濫捕濫獵野生動物資源等破壞森林資源的行為,加劇了天保工程實施的難度。三是個別領導,由于觀念陳舊,受短期利益支配,擠占挪用天保工程資金,影響天保工程順利實施。四是部分林場存在“等、靠、要”和盲目樂觀思想,不是主動挖掘內部潛力,單純等待上面投資。等投資結束,還是回到過去老路上去,不能借此契機從根本上解決問題。
2 幾點建議和對策
2.1 解放思想,轉變觀念。徹底轉變傳統的林業經營思想,把以生產木材為主要標志的產業轉移到以森林的多功能利用并把森林生態環境功能作為林業產業的主要標志的軌道上來;要以追求林業的短期經濟效益為主轉達移到合理的用森林資源,發揮森林生態效益為主的軌道上來。抓好對天然林資保護工程的全方位宣傳,統一每個公民的思想認識,造成全社會都來關心天保工程的社會氛圍,抓住主流重點宣傳,形成共識,克服“等、靠、要”等盲目樂觀思想。各級領導必須堅持可持續發展,保護和改善生態環境的原則,明確目標,統籌規劃,合理布局,因地制宜,分類經營,分類施策,具體問題具體分析。堅持實事求事,一切從實際出發的原則,全力這施天保工程。
2.2 加強領導、強化監督。天保保實施的好壞,領導是關鍵。各級領導應該有高度的歷史責任感全力以赴抓好這項跨世紀的宏偉工程。把保護資源、實施可持續發展戰略作為一件大事,列入議事日程,切實加強組織領導,采取有效措施,保證規劃目標的實現。建立目標責任制,把保護和培育森林資源作為重要內容列入領導干部政績考核,定期檢查,嚴明獎懲,責任到位。建立監督機制,把輿論監督、群眾監督和組織監督結合起來,逐級設立舉報電話和舉報箱,定期向社會公布。
2.3 加強法制建設,依法治林。天保工程的順利實施必須要以法律為依托,要廣泛深入地宣傳國家有關法律法規,嚴格依法辦事,強化法律監督。對破壞森林資源的違法犯罪行為應依法嚴懲,決不能估息遷就,以罰代刑。據國家的發展規劃要求,有計劃地停止天然林的采伐和濕地開發,堅決禁止毀林開墾,對過度開墾的土地,將25度以下的坡地實現梯田化。全力抓好森林防火工作,堅決貫徹執行省政府“四個一律”的規定,層層嚴密部署,嚴格檢查,嚴肅處理,否則天保工程將毀于一旦。
【關鍵詞】 內地;香港;未成年人監護;法律沖突;協調
“無證兒童”案、“雙非兒童”案發生后,引發了大量涉港兒童監護及撫養爭議的案件。由于內地與香港屬于兩個獨立的法域,香港原有的法律得以保留,且分別受大陸法系與普通法系的影響,這就不可避免地會導致兩地之間有關未成年人監護法律發生沖突。
一、兩地有關未成年人監護法律的沖突
1、關于監護的設立、變更和終止
父母是未成年子女的當然的法定監護人,對未成年子女,父母雙方享有同等的監護權。在內地,父母分居或離異,其監護人的資格不受影響,除非一方或雙方作為監護人對未成年子女有犯罪行為、虐待行為或者對該未成年子女明顯不利;如果父母有正當理由不能親自履行監護職責時,他們可以將監護職責部分或全部委托給他人,但父母仍為法定監護人。但是,香港法律規定不同,夫妻可以在婚后分居期間訂立協議放棄其中一方對未成年子女的全部或部分的監護權,除此以外,不允許父母雙方在健在時,雙方達成協議或者與第三方達成協議放棄其對未成年子女的監護權。
另外,香港高等法院有權以“維護未成年人的利益”為由,隨時罷免由未成年人的父母遺囑指定的任何監護人或者其他已合法獲得監護權的任何人士以及由地方法院指定的監護人,進而還可以重新指定其他人士代替被罷免的監護人,他可以行使對該失去父母的未成年人的監護權,但通常都附以條件禁止帶未成年人離開香港,除非事先取得法院同意。
2、關于監護人的職責
父母雙方都有看管和撫養未成年子女的權利和義務。這種權利義務應當一直延續到子女成年以后,并且它也不會因父母婚姻關系的解除而免除。即使父母一方或雙方被取消監護權,也并不意味著其應享有并承擔的其他權利義務(如負擔撫養費)也一并被取消。根據我國《婚姻法》第36條第2款規定,夫妻離婚后,雙方仍有撫養和教育子女的權利和義務,這種權利義務不以雙方離婚而解除。
但是,根據香港法律,父母對未成年子女的權利則更大,甚至包括決定子女居于何處、由何人管教、應接受什么教育以及。但是,權利與義務是一致的,父母在享受權利的同時,也要承擔更大的責任和義務。根據香港《未成年人監護條例》的規定,如果未成年人的父母或父母任何一方沒有獲得對該未成年子女的監護權,未獲得監護權的一方或雙方應當向獲得監護權的一方、其他獲得監護權的人士或者監管該未成年人的社會福利署署長繳付一筆款項(可以一次性整付,也可以分期繳付),并定期繳付對該未成年人的撫養費。
3、關于監護人承擔的法律責任
我國《民法通則》第18條第3款規定:“監護人不履行監護職責或者侵害被監護人的合法權益的,應當承擔責任;給被監護人造成財產損失的,應當賠償損失。人民法院可以根據有關人員或者有關單位的申請,撤銷監護人的資格。”根據該規定,如果因監護人管教不嚴,被監護人造成他人損害的,由監護人承擔民事責任。
但是,按香港法律,未成年人通常可以非常年輕作為答辯理由而不對自己所訂立的合約負責,法律也不容許為了間接強使履行其合約而向高等法院提出未成年人違約的訴訟。只有十分獨立的過錯而不是合同本身所預期的利益受損,當事人才可向高等法院訴請未成年人承擔賠償責任。對于未成年人的民事侵權,根據香港法律規定,滿7歲的未成年人便要對其侵權行為負責任,其父母或其他監護人不需要代為負責,除非曾明確地允準或指使該未成年人這樣做。[1]
二、兩地有關未成年人監護法律沖突的協調
監護制度是為了保護被監護人的利益而設置的,由于被監護人未成年或者一般行為能力上有欠缺,各國法律大都以被監護人的屬人法作為有關監護問題的準據法。在《涉外民事關系法律適用法》頒布前,我國主要根據最高人民法院《關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第190條規定適用監護的法律。該條規定“監護的設立、變更和終止,適用被監護人本國的法律。但是,被監護人在我國境內有住所的,適用我國的法律。”因此,在監護問題上首先適用被監護人本國法,這與大陸法系國家的做法基本一致。但是,如果被監護人在中國境內有住所,我國法律就只能適用被監護人的住所地法,而不再適用被監護人的本國法。顯然,這一規定比大陸法系國家的規定更進一步,不再局限于本國法,而是將被監護人的本國法和住所地法有機結合起來,突出了住所地的利益。
但是,香港地區仍然適用英國的監護法律。英國在監護問題上則是從管轄權入手的。一般說來,如果未成年人在英國,即使他的住所在國外并且在英國也無財產,或者未成年人是英國國民,即使他不在英國,或者未成年人在英國有慣常居所,即使他是外國國民并且不在英國,英國法院都可以行使管轄權。如果英國法院對某一涉及監護的案件有管轄權,不論當事人的本國法或住所地法如何,它便只適用英國法。此外,英國法將首先和首要考慮子女利益的原則作為有關監護問題的重要原則。根據1971年英國《未成年人監護法》第1條規定,在法院訴訟中如果涉及未成年人的監護或扶養,或涉及對未成年人所有的財產及為其設定的信托財產的管理,法院首先考慮未成年人的利益。但是,住所在國外的父母對于英國境內屬于其未成年子女的動產的權利,由其住所地法支配,但要由英國法院自由裁量。不過,上述制度不適用于位于英國境內的不動產。[2] 香港法律與英國法律是一脈相承的。根據香港《未成年人監護條例》第26條的規定,即使法律程序中的任何一方并非以香港為居籍,該條例賦予法院的司法管轄權仍可行使。可見,在監護問題上,香港并不以當事人的慣常居所為連結點,只要香港法院可以行使管轄權,它就會適用香港法律。
筆者認為,對于兩地監護制度的法律沖突,適用被監護人本國的法律是不可取的。這是因為,無論是內地人士還是香港人士,都是具有中國國籍的公民,以國籍為連結點明顯不符合“一國兩制”的原則。在此,我們不妨借鑒《關于父母責任和保護兒童措施的管轄權、法律適用、承認、執行和合作海牙公約》。該公約在管轄權問題上確定了兒童慣常居所地國家行使采取保護兒童措施的管轄權,同時允許離婚法院地國家和其他有最密切聯系的國家可以行使補充管轄權,在保護兒童措施的法律適用問題上適用法院地法,而對父母責任的法律適用問題上則適用兒童慣常居所地法。結合我國《涉外民事關系法律適用法》第139條的規定,未成年人監護適用一方當事人經常居所地法律或者國籍國法律中有利于保護被監護人權益的法律。因此,可以對我國監護制度的沖突規范進行修改,可以將監護關系分成三個方面:在監護的設立、變更和終止問題上,適用被監護人慣常居所地法;對被監護人采取的保護措施,適用具有管轄權的機關所在地法;而在監護人的責任問題上,適用被監護人慣常居所地法。
【參考文獻】
[1] 董立坤.中國內地與香港地區法律的沖突與協調[M].北京:法律出版社,2004.211.
[2] J.H.C. 莫里斯.戴西和莫里斯論沖突法[M].北京:中國大百科全書出版社,1994.634.