鐘山只隔數重山
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鐘山只隔數重山范文第1篇
【關鍵詞】 外傷性膈疝;肺不張;吸入麻醉;氧濃度;七氟醚;氯胺酮
【中國分類號】 R73 【文獻標識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0166-02
外傷性膈疝是由于直接穿透或間接鈍挫傷擠壓造成腹壓驟增引發部分腹腔器官穿過隔膜缺損處疝入胸腔的病理過程。臨床上根據疝環的部位分為胸膜裂孔疝、胸骨旁疝和食道裂孔疝。外傷性膈疝常因病理生理變化快，腹腔內臟器上胸腔，心肺受壓，出現嚴重的氣促、心悸、呼吸困難和紫紺等癥狀，SpO2在面罩大流量吸氧下仍維持在90%，給患者的麻醉管理帶來困難。本文回顧性分析了我院2001年3月至2011年12月，10多年內共63例，應用七氟醚誘導維持與氯胺酮誘導復合異氟醚維持對重癥損傷性膈疝患者手術的麻醉效果，以為外傷性膈疝患者手術提供良好的麻醉管理經驗。
1、資料與方法
1.1一般資料: 63例患者中男性占36例，女性占27例，受傷年齡為5~85歲。單純的膈疝損傷為14例，合并其他臟器傷為49例，其中有10例合并3個臟器損傷（包括肝、脾、胃、小腸-食道損傷），均為急診手術。入院后均X線造影確診或CT確診；經手術中證實，以食道裂孔疝為多見，占35例，胸膜裂孔疝為25例，胸骨旁疝為3例。以七氟醚為主誘導維持和以氯胺酮為主誘導復合異氟醚維持分為七氟醚（R組）32例和氯胺酮-異氟醚（F組）31例。兩組病人在性別、年令、臟器損傷等均無統計學差異。
1.2麻醉方法 :所有患者術前吸氧、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、糾正休克、補充足量的容量，有5例合并有氣胸行胸腔閉式引流，誘導前進行胃腸減壓，面罩供氧。氧流量達3~5L/min，做好深靜脈和橈動脈穿刺置管接壓力傳感器監測CVP和IAP，采用多功能麻醉監護儀MP60監測MAP、HP、ECG、SpO2及CVP。R組采用七氟醚濃度2%~3%預充呼吸回路，緊扣面罩供氧；七氟醚逐漸增大加深麻醉，視患者反應情況、血壓及呼吸情況調節麻醉吸入濃度，當患者產生麻醉后再緩慢靜注咪達唑侖0.08mg/kg，芬太尼1ug/kg，丙泊酚1mg/kg，待患者疼痛反應消失后，喉鏡明視下予2%利多卡因3~5ml喉麻管做噴霧聲門周圍、聲門下及氣管內粘膜，行表面麻醉再繼續吸入2~4%七氟醚3~5min ，待局部麻醉起效后，在保留自主呼吸下進行氣管插管。F組以氯胺酮1mg/kg代替七氟醚誘導，其他用藥不變。視插管情況有必要追加丙泊酚0.5~1mg/kg。
1.3麻醉維持: 所有病人完成氣管插管后再行靜脈推注肌松藥物（維庫溴銨或阿曲庫銨），接壓力控制通氣模式行機械呼吸管理。氣道峰壓為維持15~20cmH2O，潮氣量維持在6~8ml/kg，RR 12~16次/分，手術方式取胸腹聯合切開或視病情腹腔切開。R組與F組病人手術探查還納疝內容物后，R組繼續吸入七氟醚濃度為2~4%，丙泊酚及芬太尼按設計維持麻醉直至完成手術。F組患者在手術開始時追加氯胺酮1~2mg/kg，并持續吸入1~2%異氟醚，其余藥物維持麻醉不變。術中作麻醉深度的監測維持在35~45范圍，直至手術關胸腹縫合皮膚后停吸停注物。
監測 記錄術前MAP、HR的變化，維持SpO2≥90%所需的吸入氧濃度≥50%或＜50%的比例吸入不同氧濃度的患者術后長時間（≥24h）機械通氣的構成比，記錄兩組患者手術及麻醉情況，記錄兩組患者誘導前后MAP、HR及SpO2，記錄術后需要進入ICU的兩組患者的誘導前后、手術開始、手術結束時MAP、HR及SpO2。
1.4統計分析 :對正態分布的配對計量資料采用配對t檢驗。對正態分布的非配對計量資料采用兩個獨立樣本的t檢驗，對正態分布的分組計量資料采用方差分析。Bonfenrorni法進行兩兩比較，對四個表設計的計數資料采用X2檢驗，對非正態分布的配對計量資料采用符號求和檢驗。
2、結果
63例患者中有21例患者維持SpO2≥90%所需術前吸入氧濃度≥50%，其中18例（65.2%）患者術后長時間（≥24h）機械通氣，其余32例患者術前吸入氧濃度＜50%中僅有2例（5.3%）因術后長時間（≥24h）機械通氣。術前吸入氧濃度≥50%患者術后長時間（≥24h）機械通氣的構成比明顯高于術前吸入氧濃度＜50%，術后長時間（≥24h）機械通氣后構成比（P＜0.01）。所有患者均作胸腹聯合切口探查成功還納疝內容物及完成修補膈疝做胸腔閉式引流術。術中發現有7例脾破裂大出血，需要切脾止血，14例胃腸挫裂傷修補。術中發現4例胃脹氣明顯，嚴重擠壓左肺臟，造成術后左肺下葉不張，經胸腔閉式引流正壓通氣3天后X線檢查照片復張。本組病人有6例因合并多臟器的損傷，術后發現急性呼吸障礙，并發嚴重胸腔感染，最后搶救無效。其他均能安全度過圍手術期。本研究63例患者均采用保留自主呼吸插管術中未發現有發生返流誤吸。R組、F組均為氣管插管術完成后改機械控制呼吸、潮氣量及呼吸頻率（即每分鐘通氣量視病情而定）。
與誘導前比較，R組誘導后HR減慢（P＜0.01），而F組誘導前后HR差異無統計學意義；麻醉誘導后兩組SpO2均高于誘導前（P＜0.05或P＜0.01）。見表1
表1 兩組病例誘導前后HR、MAP和SpO2比較
注：與誘導前比較*P＜0.01，**P＜0.05
術后21例患者插管后恢復自主呼吸，SpO2在98%，送PACU觀察治療。42例需要送ICU進行呼吸機機械輔助通氣治療。兩組之間發生病情惡化及呼吸衰竭無明顯關聯。但R組蘇醒時間（75.50±59.70）min，明顯短于F組的（271±203.35min，P＜0.01）。兩組術后進入ICU的患者中，誘導后，手術結束時R組HR慢于誘導前（P＜0.01）；兩組MAP無差異，結果無統計學意義。見表2
表2 兩組患者術后進入ICU的不同時間、HR、MAP的比較（χ±s）
注：與誘導前比較P＜0.01
3、討論
損傷性膈疝是由于直接穿透或間接鈍挫傷引發膈肌組織破裂損傷，造成部分腹腔器官穿透隔膜缺損處移位胸膜內，是一種嚴重的繼發性損傷，引發的病理生理變化。病因分為嚴重的腹部直接受暴力的擠壓沖擊，使腹壓驟增，隔膜結構具有潛在性的不良結構或損傷成分；常由自隔膜薄弱處不良結構穿入胸腔，多見原因為車禍及其他自然災害如地震、塌方、重物擠壓下造成。患者臨床癥狀主要表現為缺氧，呼吸困難、低血壓。膈疝的形成將出現嚴重的呼吸功能障礙，使有效通氣量減少，肺順應性下降，表現低氧血癥及患側的胸腔負壓改變，容易形成張力性氣胸，使對側肺受壓，通氣量更少，縱膈移動，進一步影響循環功能，血壓下降，嚴重者出現休克。血容量下降，嚴重者會導致心跳驟停，因此患者麻醉誘導時需保證呼吸循環的穩定性，但膈疝患者在給肌松藥誘導時正壓給氣易引起疝環內口擴大，造成腹腔臟器疝入胸腔，而且加壓通氣會導致嚴重的胃腸脹氣。柴長青等［1］強調：麻醉誘導時,面罩給氧不宜加壓，因為加壓可使部分氧氣進入胃內,使胸腔臟器受壓進一步加重。如果胃已經疝入胸腔，擴張的胃會加劇胸腔內壓，導致心臟、大血管壓迫、肺泡萎縮，加重低氧血癥，不能耐受快速誘導插管術。但肌松不好也能增加氣管插管的難度。一般只有在危急搶救插管時方使用快速肌松插管術。綜上所述，患者宜采用保留自主呼吸的麻醉誘導即慢插。本組患者均采用保留自主呼吸插管誘導術，術中無發生氣管返流誤吸現象，麻醉誘導具有明顯的優勢。
另有一些研究認為：氯胺酮誘導復合異氟醚維持麻醉，可保留自主呼吸能維持心率穩定及MAP的穩定［2］。Delgado-Herrera認為七氟醚［3］能夠在很好地保留自護呼吸的同時做到誘導迅速、循環平穩，氣道可控性好，供氧順利。七氟醚誘導時HR反輕度減慢，不影響循環穩定，還抑制不良的應激反應，加用芬太尼能鎮痛便于插管處理。氯胺酮具有興奮交感神經的作用，對維持循環穩定，便于休克患者的誘導插管。本回顧性分析中，F組誘導前后HR、MAP無差異，均無統計學意義，獲得類似的結論。
對于術后進入ICU治療的患者，兩組在插管前后手術前后均能維持MAP穩定，F組HR在各時段均無明顯差異。R組HR略有減慢，幅度為12~18次/分，但不影響循環穩定。七氟醚吸入濃度在2~4%之間能很好控制麻醉深度且自主呼吸存在，血壓輕度下降。與王光輝等的研究相似［4］。
術后盡早恢復自主呼吸能減少ICU機械通氣時間降低相關并發癥及減少住院費用及節約醫療資源，增加安全性，減少醫療糾紛。七氟醚降低血/氣分配系數［5］，可調性好，縮短麻醉時間，蘇醒快，優于其他吸入［6］。麻醉誘導時復合使用適量的芬太尼和丙泊酚輔助鎮痛鎮靜，不影響患者的蘇醒時間。本回顧性研究顯示在術后不使用鎮靜藥且機械通氣時間短于12h，七氟醚誘導組的蘇醒時間明顯短于氯胺酮誘導復合異氟醚維持組。用七氟醚誘導和氯胺酮誘導均能保持呼吸循環穩定，加用丙泊酚及芬太尼肌松藥維持麻醉能很好解決膈疝麻醉的管理問題。七氟醚誘導能縮短患者清醒時間上有優勢，同時術前氧濃度需要維持SpO2≥90%的病例，是預測術后機械通氣時間延長及病情好壞的指標之一。
參考文獻
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鐘山只隔數重山范文第2篇
京口瓜洲一水間，
鐘山只隔數重山，
春風又綠江南岸，
明月何時照我還？
又逢月圓，又是中秋。每每這時，我就不禁吟起王安石的《泊船瓜洲》。當時，王安石在當宰相后，決心改革，推行新法。卻接連遭受到大地主，大官僚們的堅決反對與層層阻撓，沒過幾年就被罷官了。王安石在京城閉居無事，便想回家去看看自己的妻兒。
路上，船兒行駛了一半，便停在橋頭不再行進了，王安石走出船倉，看那京口與瓜洲僅僅只有一江之隔，自己家鄉鐘山也只相隔幾座山了！柔和的春風迎面吹來，那一輪明月何時才能照著我返回家鄉呢！想到這兒，他便吟出了這首膾炙人口的《泊船瓜洲》：
京口瓜洲一水間，
鐘山只隔數重山，
春風又綠江南岸，
明月何時照我還？
想想遠方的親人，王安石的這種感受，我們不也經歷著嗎？中秋之夜，月圓人團圓。沿著回鄉的路，踏著那久違的泥土的芬芳，伴著那濃濃的鄉情，我們的心里不也是想著要快快趕回家，看望那久久不曾相見的爺爺、奶奶，陪陪那很久很久沒有相聚的叔叔阿姨，和那些可愛的弟弟妹妹們一起在鄉間小路上玩耍。那是多么美好啊！
《泊船瓜洲》這首詩給了我很大的感悟！不僅讓我懂得了親情的重要，也讓我更加熱愛自己的祖國。王安石那個年代是封建主義統治者的天下，他要是能生活在我們現在這個年代，我想他一定能夠很好的施展自己的才華。
鐘山只隔數重山范文第3篇
1、譯文：京口和瓜洲之間只隔著一條長江，鐘山就隱沒在幾座山巒的后面。和煦的春風又吹綠了大江南岸，明月什么時候才能照著我回到鐘山下的家里。
2、原文：京口瓜洲一水間，鐘山只隔數重山。春風又綠江南岸，明月何時照我還？
3、作者：王安石（1021年12月18日－1086年5月21日），字介甫，號半山，謚文，封荊國公。世人又稱王荊公。漢族，北宋撫州臨川人（今江西省撫州市臨川區鄧家巷人），中國北宋著名政治家、思想家、文學家、改革家，唐宋家之一。歐陽修稱贊王安石：“翰林風月三千首，吏部文章二百年。老去自憐心尚在，后來誰與子爭先。”傳世文集有《王臨川集》、《臨川集拾遺》等。
（來源：文章屋網 ）
鐘山只隔數重山范文第4篇
關鍵詞：礦山 地質災害 危險評估 技術問題 探討
礦山地質災害會對礦山周邊居民的生產生活造成影響，嚴重時會導致人員傷亡事故的發生，還會對自然資源造成浪費，不利于國家經濟的可持續發展。近些年，我國大小礦山地質災害問題頻發，給國家和人們造成了巨大的損失，嚴重影響了社會的穩定發展。國家必須要制定出一套切實可行的地質災害危險評估方案，運用相關的技術條件有效降低地質災害造成的不必要的損失。
1 礦山地質災害危險性評估范圍的確定方法
劃定礦山地質災害危險性評估范圍是災害危險評估中的重要環節，能為后續工作打下堅實的基礎。劃定評估范圍就必須要以計劃采礦用地范圍為依據，由礦區外緣向外擴散一個特定范圍，當遇到特殊的地段時，可以根據具體情況，將整個發育區和有可能造成事故的地區劃分到危險評估范圍中。針對以下幾種情況，地質災害危險評估范圍確定方法也存在差異。
1.1 露天開采礦井的地質災害危險評估范圍
露天開采礦井常見的地質災害有滑坡、地陷、地裂、崩塌、瓦斯爆炸和地下透水等，除此之外，還有可能遭受到因露天礦井邊坡失穩而引起的一系列二次災害。所以，在研究推算露天開采礦井的地質災害危險評估范圍時，一定要考慮到礦井邊坡穩定性的問題，嚴密地計算出礦井邊坡的影響范圍，并以此為推導依據，確定露天開采礦井的災害評估范圍。
1.2 地下開采型礦井的地質災害危險評估范圍
地下開采型的礦井由于深入地下作業，在開采完成之后很容易形成采空區，使得礦井上覆巖層出現變形情況，從而引發一系列的地質災害。在研究推算危險范圍的時候，一定要運用專業的推導公式進行運算，并結合實際情況，周密地考慮到上覆土層的厚度等因素的影響，以此確定下地下開采活動形成的地表裂隙范圍。
1.3 特殊地段的地質災害危險評估范圍
當勘測活動遇到一些特殊的地段，如泥石流高發地段、地陷區等，工作人員應該結合實際情況和自身的經驗，將災害危險評估范圍擴大到100米之外的安全地帶。
2 地質災害危險性分級評估標準
2.1 危險性較大的情況
一般來說，礦區周邊的溝谷區、具有發生滑塌事故的地形條件地帶和土地沙漠化嚴重地區發生地質災害的可能性較大。不僅如此，采礦礦層厚度和層數大小也是影響礦區發生地質災害的重要條件。當采礦礦層厚度超過十米、采礦層數超過兩層時，危險系數將會直線上漲，大大增加了礦坑突水事故、瓦斯爆炸事故和礦山自燃事故的發生幾率，會對井下作業人員的人身安全造成巨大危害。除此之外，該地段還很有可能會出現泥石流災害，對礦區周邊的自然環境造成嚴重破壞。
2.2 危險性中等的情況
在礦區周邊的風沙地貌區、曾經出現大面積地陷災害或具有輕度水土流失現象的地區較為容易發生地質災害。這些地區開采礦層厚度一般大于三米，但采礦層數僅為一層，上覆基巖和土層的厚度往往超過七十米，較為堅固，不易發生形變。該區域的居住人口較少、密度較小，居住范圍較廣，人口分布較為分散。而且，這些地區基本不具備誘發泥石流的條件，相對來說較為安全。
2.3 危險性偏小的情況
地質災害危險系數較小的地區往往不存在滑塌情況，水土流失情況也較為輕微。這些地區不僅開采礦層厚度小于三米、采礦層數只有一層，而且上覆基巖和土層的厚度超過七十米，極不容易對地表造成裂隙或其他地質災害，一般不具備泥石流的誘發條件，基本上不可能出現滑坡泥石流災害。
3 礦山地質災害防治注意要素
相關部門進行礦山地質災害危險性評估工作，主要是為了保障礦區周邊居民的人身財產安全不受到損害，最大程度上保護礦區周邊地區的生態環境不受采礦活動的影響，迎合了國家的可持續發展戰略要求，能有效防止地質災害的發生。
3.1 數字化礦山的運用
數字化礦山平臺包含了許多系統（如圖一所示），它可以通過數據倉庫集成技術，建立完備的礦山數據資料中心，有效地整合和利用生產數據。除此之外，還能夠借助地質測量模型和三維仿真等核心技術，幫助降低礦井安全生產和管理難度，是一項十分實用的現代化技術。
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數字化礦山是數字化地球在礦山開發中的應用，通過在礦山范圍內建立一個三維坐標主線的方式，將礦山中的主要信息構建成一個專業的礦山信息模型，幫助工作人員快速精準地了解礦山中的各種信息。
一般來說，結合礦山安全監測數據和虛擬現實技術，能夠有效為礦業的生產、經營、管理、安全等提供原庫調用服務，能夠為礦區的地質災害危險性評估工作提供技術支持，以達到減少工作人員的負擔、推動工作進度、提高工作效率的目的。
3.2 加強日常生產地質管理工作
3.2.1 有效延長礦山壽命
礦產資源是短期內的不可再生資源，一座礦山的礦產量有限，要想延長礦山的壽命，就必須要加強地質管理工作，擴大對盲礦和新礦床的找尋范圍，運用科學化的技術手段，提高找礦的準確度，結合新的理論和技術，盡可能地延長礦山的使用壽命，體現科學發展觀的重要思想，實現資源的優化配置。地質技術管理工作還能解決由于礦山復雜的內部結構而導致零碎小礦體難以開采的問題，極大地提升了小礦體的回采率。
3.2.2 礦產資源的合理開發利用
在地質管理過程中，必須要采用有力措施、結合先進的科學技術手段，實現礦產回收率最大化。礦山在開工建設之前，必須要保證工作人員進行實地考察以獲取健全的地質數據資料，為后續評估工程提供充足的數據支持，達到防治礦區地質災害的目的。
3.3 工程措施
在具體的防治過程中，應該時刻提高警惕，盡量在災害發生前進行有效預警和防御措施，對于可以避免的地質災害盡可能地采取避讓的態度，如遇到實在避免不了的地質災害，則一定要結合先進的科學技術，制定出一個切實可行的災害治理方案，以確保礦山工程的安全、順利運行。
地質災害防治工程的技術類型主要可以分為三類（如圖二所示）：主動型、被動型和復合型。
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4 結束語
綜上所述，近些年，我國大小礦山地質災害問題頻發，不僅對社會的穩定發展造成了惡劣影響，也給國家的自然資源和人民的人身財產安全造成了巨大損失。國家必須要針對礦山地質災害問題進行危險評估工作，以有效降低地質災害造成的危害，使國家自然資源得到優化配置。還應該制定出一套切實可行的地質災害危險評估方案，分三種情況（露天開采礦井、地下開采型礦井和特殊地段）去劃定地質災害危險評估范圍。可以通過對礦區周邊地區的地形、地貌特點開采礦層厚度和層數等信息，分析判斷出該地區出現地質災害的風險等級；還可以通過加強日常地質管理工作、使用數字化礦山平臺等方式實現礦山地質災害防治工作，盡可能地避免不必要的人員傷亡和經濟損失。
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鐘山只隔數重山范文第5篇
第一首，“泊船瓜州”是宋代詩人王安石。“京口瓜洲一水間，鐘山只隔數重山。春風又綠江南岸，明月何時照我還。”《泊船瓜洲》描寫了詩人停船在瓜州是遙望家鄉，不知何時能回到家鄉的惆悵表現了作者深切的思鄉之情。
第二首，“秋思”是唐代詩人張籍。“洛陽城里見秋風，欲作家書意萬重。復恐匆匆說不盡，行人臨發又開封。”《秋思》寫了詩人在洛陽城見秋風而思念家鄉，寫信給家人無耐信短情長，無法盡訴，字里行間流露出濃濃的思鄉懷親之情。
第三首，“長相思”是清朝詩人納蘭性德。“三一程，水一程，聲向榆關那畔行，夜深千帳燈。風一更，雪一更，聒睡鄉心夢不成，故園無此聲。《長相思》描寫戊邊的將士，在北方的風雪聲中輾轉反側，不能入眠，思鄉之情油然而生。
這三位詩人都見到或者聽到某種事物而思念起家鄉·懷念親人的主題，但是表達的方法個異，《泊船瓜洲》是寫景予情，《秋思》是敘事予情，《長相思》則融寫景，敘事于一體，來表達作者的思鄉感情。
廣西百色田東縣林逢小學六年級:cljlzh
