盆腔積液的醫(yī)療方案

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盆腔積液的醫(yī)療方案范文第1篇

【摘要】目的：觀察異位妊娠藥物保守治療的效果及探討其適應(yīng)癥，掌握異位妊娠保守治療的指征，增加異位妊娠的診治手段。方法：采用MIX用藥的兩種方案，分別為單次給藥和多次給藥。結(jié)果：兩組成功者在停經(jīng)天數(shù)、血β、HCG下降率、治療后包塊直徑變化等方面差異無顯著性(P＞0.05)

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位著床種植發(fā)育者，稱異位妊娠。是婦科常見急腹癥之一，常見部位是輸卵管妊娠。近年來，異位妊娠的發(fā)生率逐漸上升，由于有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，所以一直被視為高度危險(xiǎn)的早期妊娠并發(fā)癥，隨著目前醫(yī)療診斷水平的提高，異位妊娠的診斷也逐步提高，從而為保守性治療創(chuàng)造了有利條件。通過對(duì)異位妊娠保守治療的臨床觀察及護(hù)理，可以預(yù)防異位妊娠破裂大出血，減少患者的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低手術(shù)率，提高保守治療的成功率。本文就異位妊娠的保守治療進(jìn)行探討

一般資料:選擇一部分的患者，根據(jù)停經(jīng)史、陰道流血史、腹痛等癥狀及婦科檢查、血HCG測定、B超檢查、診斷性刮宮術(shù)、后穹隆穿刺等輔助檢查，綜合診斷為異位妊娠者，并符合以下條件：（1）生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征，或雖后穹隆穿刺陽性但內(nèi)出血少，生命體征平穩(wěn)。（2）血βHCG

病例選擇：1.年輕患者，要求保留生育能力；2.有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道出血；3.異位妊娠尚未發(fā)生內(nèi)出血；4.B超提示盆腔包塊直徑＜3 cm，并且盆腔無積液或少許積液。5.血β-HCG＜3000/L；6.肝腎功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞血小板計(jì)數(shù)、凝血功能檢查正常。

方法：共收治245例異位妊娠，其中早期異位妊娠患者200例，根據(jù)治療方案隨機(jī)分為二組。

治療的方案

(1)單次給藥：按體表面積計(jì)算，MTX50mg/m2，肌注一次，如給藥后3到7天，β-HCG下降

(2)多次給藥：MTX-CF(甲酰四氫葉酸)方案：MTX1mg/kg/d靜滴，隔日一次；同時(shí)使用CF以減少副作用，其用量MTX的1／10，即0.1mg/kg肌注，隔日一次。給藥后48h，如果β-HCG下降大于15%，可以停藥觀察，否則繼續(xù)用藥。

(3)藥物治療過程的監(jiān)測：除常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及腹部體征外，同時(shí)監(jiān)測下述指標(biāo)：①血β-HCG-RIA連續(xù)測定：每2―3天測一次；②B超檢查：113例中有附件包塊63例，其中3例可見妊娠囊，大多數(shù)為混合性包塊，基本不變者23例，縮小87例。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 用藥后血HCG下降、盆腔包塊縮小、腹痛及陰道流血癥狀消失為保守治療成功。用藥后血HCG不下降或上升、盆腔包塊無縮小或增大、腹痛及陰道流血不緩解為保守治療失敗。

結(jié)果

治療結(jié)果 ：多次給藥組治愈190 例，成功率為95％；單次給藥組治愈170 例，成功率為85％。兩組成功率比較差異有顯著性(P＜0.01)，兩組成功者在停經(jīng)天數(shù)、血β、HCG下降率、治療后包塊直徑變化等方面差異無顯著性(P＞0.05)

副反應(yīng):多次給藥組中2 例輕度口腔潰瘍；1 例用藥后出現(xiàn)短暫血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，很快恢復(fù)正常。單次給藥組中4 例輕度口腔潰瘍；4例肝功改變，也很快恢復(fù)正常。

出院指導(dǎo)

注意休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。保持大便通暢，避免腹部受壓。進(jìn)食清淡易消化食物，加強(qiáng)營養(yǎng)。定期復(fù)查，15～30 d 復(fù)查B超。預(yù)防婦科炎性反應(yīng)。宣傳避孕知識(shí)，指導(dǎo)避孕方法。由于輸卵管妊娠有10%的再發(fā)生率，所以患者應(yīng)增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)鍛煉，對(duì)于有生育要求的患者，應(yīng)定期門診隨訪。

討論

近年來異位妊娠發(fā)病率不斷上升，傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)治療，但患者往往難以接受。近年來非手術(shù)治療方法廣泛推廣，其中以MTX療效比較肯定。通過對(duì)兩組異位妊娠患者隨機(jī)使用不同方法和劑量的MTX治療，結(jié)果兩組治愈率有顯著差別，多次性靜滴MTX組的成功率高于單次肌肉注射組，且副反應(yīng)小。

MTX是抗代謝藥，為葉酸拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸的合成障礙，從而干擾DNA的合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥較敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，終被吸收。藥物在肝、腎、胸、腹腔積液中可潴留數(shù)周，排除緩慢，產(chǎn)生一定的副反應(yīng)。本文資料表明，多次靜脈滴注MTX副反應(yīng)較低，而成功率較高，值得臨床推廣。

本研究兩種藥物保守治療方法中，MTX組與MTX-CF組相比，差異有顯著性(P

當(dāng)藥物治療過程中β-HCG值仍持續(xù)升高或維持高值不下降時(shí)，異位孕囊呈破裂傾向，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療。其原因?yàn)椋嚎梢员苊獠槐匾氖а^多，降低病死率；對(duì)于有生育要求的患者，當(dāng)發(fā)生破裂選擇保留輸卵管手術(shù)顯然為時(shí)已晚。因此，可為在破裂之前行保守性手術(shù)爭得時(shí)間。對(duì)于無生育要求的患者，可于術(shù)中行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，降低再次異位妊娠的發(fā)生率。

[1]李自新.早期異位妊娠治療的動(dòng)態(tài).中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29：568-569

[2]鄔靜,宋逸民;MTX加中藥聯(lián)合治療異位妊娠的臨床效果觀察[J];中國計(jì)劃生育學(xué)雜志;2004年06期

盆腔積液的醫(yī)療方案范文第2篇

資料與方法

年齡與婚育史：本組患者年齡22~42歲，平均29歲，已婚16例，有分娩或人工流產(chǎn)史16例。

發(fā)病時(shí)間與誘因：發(fā)病于月經(jīng)周期20~30天13例，31~38天3例，其中月經(jīng)周期正常13例，發(fā)病前2小時(shí)行14例，用力排大便1例，無明顯誘因1例。發(fā)病至就診的時(shí)間為0.5~8小時(shí)，平均約2小時(shí)。

主要癥狀：均以下腹突發(fā)性疼痛為首發(fā)癥狀。其中，突發(fā)性撕裂感痛9例，伴陰道流血及惡心嘔吐3例，伴頭暈2例，墜脹2例。

體征：本組患者生命體征基本平穩(wěn)，均存在下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛、搖擺痛。其中，有移動(dòng)性濁音9例，子宮增大1例，附件區(qū)捫及包塊1例。

輔助檢查：后穹隆穿刺抽出不凝血16例，占100%。B超提示一側(cè)附件有稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，盆腔內(nèi)有少至中等量積液16例。尿HCG陰性16例。血紅蛋白75~110g/L。

治療方法：對(duì)本組患者全部采取臥床休息、抗感染、止血、對(duì)癥等保守治療。并精心護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征、神志意識(shí)、面色、尿量變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白等指標(biāo)，定期復(fù)查B超。以體溫、血壓正常，腹部癥狀體征消失，盆腔積液明顯減少或消失為標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

本組患者均在3～6天內(nèi)治愈出院，平均住院時(shí)間為4.5天，平均醫(yī)療費(fèi)用為680元。

討論

卵巢黃體是在促黃體生成素等作用下，成熟卵泡排卵后顆粒層細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞等大量增生肥大而成，當(dāng)其充分發(fā)育且直徑超過3cm者稱為黃體囊腫。由于黃體囊腫位于卵巢表面，張力大，質(zhì)脆而缺乏彈性，內(nèi)含豐富血管，在外力作用下極易發(fā)生破裂。但由于卵巢黃體破裂反復(fù)出血的機(jī)會(huì)較小，在一次出血后常可逐漸自行凝集而止血。因此，對(duì)發(fā)病時(shí)間短、診斷明確、估計(jì)內(nèi)出血量少于500ml,且生命體征穩(wěn)定的患者，采取保守治療是可行的。加之保守治療避免了患者的繼發(fā)創(chuàng)傷和手術(shù)的其他并發(fā)癥，住院時(shí)間短、費(fèi)用低，患者易于接受。也節(jié)約了醫(yī)療資源。

準(zhǔn)確診斷是保守治療的前提。由于黃體破裂常在外力作用下發(fā)生，為此，對(duì)來院進(jìn)行婦科檢查的下腹痛患者，要仔細(xì)詢問在發(fā)病前有無、排便、做婦科檢查、劇烈運(yùn)動(dòng)、下腹受到?jīng)_擊等情況及末次月經(jīng)情況。因卵巢黃體多發(fā)生于功能旺盛的年輕婦女，與排卵期密切相關(guān)，并多發(fā)生在月經(jīng)周期的后半期。全面了解月經(jīng)史及腹痛發(fā)生的時(shí)間與誘因，有助于鑒別診斷。由于卵巢黃體破裂的許多臨床特性與異位妊娠破裂相似，如腹痛、宮頸舉痛、后穹隆抽出不凝血等，臨床上常誤診為異位妊娠破裂。因此，應(yīng)常規(guī)作尿HCG檢查。黃體破裂者尿檢HCG多為陰性，而異位妊娠破裂則為陽性，但有少數(shù)卵巢黃體破裂合并早孕、流產(chǎn)或異位妊娠者也可為陽性，要注意區(qū)分。卵巢黃體破裂不伴有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道流血，而異位妊娠恰恰相反。右側(cè)的卵巢黃體破裂還應(yīng)與急性闌尾炎相鑒別。

盆腔積液的醫(yī)療方案范文第3篇

【關(guān)鍵詞】　異位妊娠；　診斷；　治療；　體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.079

隨著輸卵管炎癥、發(fā)育或是功能異常以及手術(shù)和宮內(nèi)放置節(jié)育器發(fā)生率的增加，異位妊娠呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，且已經(jīng)占到全部妊娠的0.5%～1.0%[1]，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大威脅。本文回顧異位妊娠者的臨床資料，探討異位妊娠診斷及治療體會(huì)，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　2006年1月-2011年12月收治異位妊娠患者50例，年齡最小23歲，最大47歲，平均(30.67±9.12)歲；有附件炎病史者34例(68.00%，34/50)，有人工流產(chǎn)史者21例(42.00%，21/50)，應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器者12例(24.00%，12/50)。

1.2　方法　對(duì)50例異位妊娠患者的臨床診斷及治療進(jìn)行回顧性分析。

2　結(jié)果

2.1　癥狀及體征　停經(jīng)42例(84.00%，42/50)，停經(jīng)時(shí)間38～87 d，平均(45.89±8.56) d，陰道流血38例(76.00%，38/50)，腹痛明顯32例(64.00%，32/50)，墜脹者28例(56.00%，28/50)，有暈厥史者10例(20.00%，10/50)。婦科檢查：宮頸舉痛25例(50.00%，25/50)，腹膜刺激征21例(42.00%，21/50)，移動(dòng)性濁音陽性16例(32.00%，16/50)，后穹隆穿刺陽性者21例(42.00%，26/50)。

2.2　輔助檢查　全部行尿hCG檢測，結(jié)果陽性者36例(72.00%，36/50)。B超檢查者43例，提示腹、盆腔積液者28例(65.11%，28/43)，附件包塊者13例(30.23%，13/43)。

2.3　治療　3例疼痛輕微、出血少，無異位妊娠破裂癥狀，附件包塊小于2 cm或期待治療成功。47例患者實(shí)施術(shù)前常規(guī)檢查，按常規(guī)在下腹縱切5 cm，后進(jìn)入腹腔探查，抽出腹腔內(nèi)積血，充分暴露妊娠部位，切開并取出妊娠物，對(duì)出血點(diǎn)行結(jié)扎止血，沖洗后關(guān)腹。

3　討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，常見部位是輸卵管妊娠，近年來發(fā)生率逐漸上升，有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，一直被視為高度危險(xiǎn)的早期妊娠并發(fā)癥 [2]。本文異位妊娠的發(fā)生與多種因素有關(guān)，本文結(jié)果顯示50例異位妊娠患者合并附件炎34例(68.00%，34/50)，占合并因素首位，與慢性感染使輸卵管內(nèi)膜絨毛破壞，管腔狹窄，造成輸卵管通而不暢，受精卵的遷行受到影響，造成著床異位有關(guān)，因此積極預(yù)防、治療婦科炎癥，有可能減少本病的發(fā)生[3]。有人工流產(chǎn)史者21例(42.00%，21/50)，為異位妊娠發(fā)生的第2位因素；帶宮內(nèi)節(jié)育器者12例(24.00%，12/50)，人工流產(chǎn)時(shí)手術(shù)無菌操作不當(dāng)或術(shù)后不注意衛(wèi)生、過早性生活造成上行感染；宮內(nèi)節(jié)育器機(jī)械刺激造成宮內(nèi)膜炎、輸卵管慢性炎癥，局部巨細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致輸卵管炎，成為異位妊娠重要因素，因此人工流產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器均易造成輸卵管炎而發(fā)生異位妊娠。

異位妊娠的流產(chǎn)或破裂可致腹腔內(nèi)多量出血，如果癥狀典型臨床診斷不難，然而臨床上常見的是早期異位妊娠未破裂型的妊娠，單靠臨床檢查很難確定是否妊娠及妊娠部位，只靠臨床檢查來診斷患者是否異位妊娠的準(zhǔn)確性只有51%[4]。hCG升高只能判斷是否妊娠，不能區(qū)別宮內(nèi)及異位妊娠，異位妊娠由于輸卵管壁薄，血運(yùn)不良，滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育受影響，hCG數(shù)值較低，本文全部行尿hCG檢測，結(jié)果陽性者36例(72.00%，36/50)，故需連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察才有意義[5]。利用超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性高，本文B超檢查者提示腹、盆腔積液者65.11%，附件包塊者30.23%，利用超聲可以排除正常懷孕，尤其對(duì)診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環(huán)”，超聲對(duì)輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性最高可達(dá)100%，陰道B超優(yōu)于腹部B超檢查，其可以在停經(jīng)時(shí)間很短時(shí)發(fā)現(xiàn)附件包塊[6]。核磁共振(MRI)診斷的準(zhǔn)確率較高，但其價(jià)格昂貴，患者不容易接受。腹腔鏡診斷是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確率在99%左右，且腹腔鏡手術(shù)集診斷與治療于一體，近年來在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡的診斷是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用也較貴[7]，基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制。

異位妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、大出血，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，目前對(duì)子宮部位異位妊娠尚無一個(gè)公認(rèn)的治療方案，提倡根據(jù)患者的病情選擇最適合的治療方案或聯(lián)合使用多種治療方案，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)采取或更換更有效的治療措施，才是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。手術(shù)治療以病灶清除、控制出血為原則，根據(jù)具體情況可行病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等。保守治療方法有藥物治療加清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶清除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞等，各種方法均各有利弊，需根據(jù)病情及醫(yī)療條件選擇。本文實(shí)施手術(shù)治療47例，常規(guī)為切除患側(cè)輸卵管，對(duì)初孕需保留生育功能者也可行輸卵管修補(bǔ)術(shù)，不愿再孕者可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，已成為異位妊娠首選的手術(shù)方式。臨床觀察證明，一些早期異位妊娠患者可以通過輸卵管妊娠流產(chǎn)或溶解吸收自然消退，期待療法處理患者不必手術(shù)，主要適用于無臨床癥狀或癥狀輕微[9]；異位妊娠包塊直徑

參考文獻(xiàn)

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盆腔積液的醫(yī)療方案范文第4篇

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲；急腹癥；診斷；應(yīng)用價(jià)值

急腹癥是一種因腹腔、盆腔、腹膜后組織臟器發(fā)生急劇病理變化而出現(xiàn)腹部體征和全身反應(yīng)的臨床綜合征，常見急腹癥類型包括急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽道感染等[1]。急腹癥病因包括外科因素、內(nèi)科疾病、婦產(chǎn)科疾病三種，無論是何種因素引起的急腹癥均表現(xiàn)為腹痛，需要及早進(jìn)行檢查診斷以確定最佳治療方案[2]。目前急腹癥的診斷方法包括實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔穿刺、影像學(xué)檢查等，其中，彩色多普勒超聲診斷儀以其操作簡單、檢查快速、無創(chuàng)、應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到重視[3]。本研究探討了彩色多普勒超聲檢查在急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來源于2011年12月～2014年12月在我院影像科接受彩色多普勒超聲檢查的60例急腹癥患者的影像學(xué)資料，入選病例均知曉本次研究目的并于入組前自愿簽署《知情同意書》。接受檢查的患者中，男性39例，女性21例，年齡在19～73周歲，平均年齡為（37.52±3.97）周歲。

1.2方法 60例接受開腹手術(shù)的患者均接受彩色多普勒超聲檢查，儀器型號(hào)：G60S型（意大利百勝公司生產(chǎn)）并同期行病理組織學(xué)檢查，以病理學(xué)檢查結(jié)果為最終確診結(jié)果。檢查前無需空腹，指導(dǎo)患者取仰臥位或側(cè)位，行腹腔、盆腔部縱、橫、斜多切面掃查，觀察病灶位置、形態(tài)、邊緣等影像學(xué)特征。

1.3觀察指標(biāo) 將本組病例的超聲檢查結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)算每種急腹癥類型的超聲診斷符合率[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)本次相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P

2 結(jié)果

本組60例急腹癥患者超聲診斷結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比本組60例急腹癥患者經(jīng)超聲診斷出現(xiàn)漏診/誤診情況的為膽總管結(jié)石梗阻、急性胰腺炎、外傷性內(nèi)臟破裂出血、急性闌尾炎、腸梗阻及胃腸道穿孔，其中，膽總管結(jié)石的診斷符合率最低，為63.64%，總體診斷符合率為86.67%。見表1。

3 討論

本組60例急腹癥患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)診斷符合率高達(dá)86.67%，結(jié)石性膽囊炎、腸梗阻、急性膽囊炎的診斷符合率均為100.00%。急性胰腺炎、急性闌尾炎、結(jié)石性膽囊炎等常見急腹癥很難根據(jù)患者的臨床體征作出明確診斷，但是超聲診斷卻具有明顯的特征性表現(xiàn)，下面本文將詳細(xì)闡述各種急腹癥的超聲表現(xiàn)。

結(jié)石性膽囊炎：膽囊腫大，膽壁回聲模糊或呈雙邊影，膽囊內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲；膽總管結(jié)石梗阻：膽管擴(kuò)張，膽壁回聲明顯增強(qiáng)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)"新月"影，改變之后新月影可隨之移動(dòng)；急性胰腺炎：胰腺腫大，胰腺內(nèi)回聲減弱甚至消失，胰腺周圍可見液性暗區(qū)，邊界模糊不規(guī)則[5]；腸梗阻：腸段出現(xiàn)積液現(xiàn)象，腸管內(nèi)徑≥3～4cm，腸壁出現(xiàn)水腫，腸蠕動(dòng)異常，X線診斷不能清晰顯示腸管擴(kuò)張和積液情況，但是超聲檢查顯像清晰可辨，因此在腸梗阻診斷方面超聲檢查結(jié)果要明顯優(yōu)于X線檢查；外傷性內(nèi)臟破裂出血：此類患者往往病情危急需要在最短的時(shí)間內(nèi)作出診斷以挽救患者生命，由于臟器損傷無明顯特異性，因此無法根據(jù)損傷部位和臨床體征作出確切的診斷，超聲檢查可清晰顯示損傷部位及周圍積液情況，可幫助醫(yī)師確定損傷類型和損傷程度，同時(shí)還能判斷是否存在多臟器損傷及腹膜后水腫的可能。對(duì)于不經(jīng)手術(shù)治療的患者，在其保守治療期間可借助超聲檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情進(jìn)展并用于預(yù)后評(píng)估。胃腸道穿孔：是一種比較常見的外科急腹癥，雖然超聲診斷符合率不高，但是只要醫(yī)師熟練掌握此類疾病的聲像圖特點(diǎn)即可作出正確的診斷。

上述急腹癥大部分都可以經(jīng)過超聲檢查作出明確診斷，但是某些病例可能因存在病灶相互影響、聲像圖不具典型性等因素而出現(xiàn)誤診、漏診的情況，總體來說，彩色多普勒超聲在急腹癥中的診斷準(zhǔn)確率較高。

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盆腔積液的醫(yī)療方案范文第5篇

關(guān)鍵詞 婦科炎性疾病 治療過度 治療不足

中圖分類號(hào)：R711 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）04-0031-04

Over and under-treatment of gynecological inflammatory disease in the community

ZHANG Zhifang

（Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200331， China）

ABSTRACT Gynecological inflammatory disease is a common disease in gynecological clinics of the community hospitals. In the clinical work， there are uncertain diagnosis or treatment without a thorough understanding of the standards， or lack of treatment drugs and single method， which leads to over-treatment and under-treatment. This article analyzes the causes of over-treatment and under-treatment of gynecological inflammatory disease and puts forward precautions to improve the treatment effects.

KEY WORDS gynecological inflammatory disease； over-treatment； under-treatment

治療過度與不足是指醫(yī)療過程中，醫(yī)方提供給患者的不必要或不足的診斷與治療方法，包括檢查診斷、用藥、手術(shù)范圍、療程的過度與不足。過度治療不僅加重患者身體和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了并發(fā)癥；醫(yī)療不足會(huì)使患者失去最佳的治療時(shí)機(jī)，如為惡性疾病則導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]，或因療程不足而致疾病反復(fù)發(fā)作。2011年7月《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》對(duì)當(dāng)前婦科疾病治療中的過度與不足作了探討。本文就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科門診中，最為常見的婦科炎性疾病治療的過度和不足進(jìn)行探討。

1 陰道炎性疾病

1.1 外陰陰道假絲酵母菌病

外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）的正確治療方案是根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）》進(jìn)行臨床分類[2]制訂的。VVC可以分為單純性VVC及復(fù)雜性VVC。單純性VVC可以選用陰道或口服抗真菌藥物，常用方案有：①局部用藥 咪康唑栓劑每晚1粒（200 mg），連用7 d；或每晚1粒（400 mg），連用3 d。克霉唑栓劑每晚1粒（150 mg），連用7粒；或每日早、晚各1粒，連用3 d。②全身用藥 氟康唑150 mg頓服。對(duì)于復(fù)雜性VVC應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)單純性VVC常存在過度治療，主要是陰道及口服同時(shí)用藥、延長用藥時(shí)間及加大用藥劑量，但對(duì)于復(fù)雜性VVC常存在治療不足。復(fù)雜性VVC包括：復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠期VVC。非白色假絲酵母菌性VVC往往認(rèn)識(shí)不足未做出診斷而導(dǎo)致治療不正確。

1.2 滴蟲性陰道炎

滴蟲性陰道炎（trichomonas vaginitis， TV）的規(guī)范治療應(yīng)為甲硝唑或替硝唑全身用藥，可選用短療程或長療程方案：甲硝唑2 g單次口服；或替硝唑2 g單次口服；也可選用甲硝唑400 mg每日2次，連服7 d。該病治療不足表現(xiàn)為只選擇陰道局部用藥，或?qū)π园橹委煹闹匾哉J(rèn)識(shí)不足，未進(jìn)行治療。由于滴蟲性陰道炎常合并泌尿系統(tǒng)、前庭大腺的滴蟲感染，因此治療需強(qiáng)調(diào)全身用藥[3]。

1.3 細(xì)菌性陰道病

細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginosis， BV）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中治療的過度與不足主要是由于BV的過度診斷或漏診所致。下列4項(xiàng)指標(biāo)中符合其中的3項(xiàng)可診斷為細(xì)菌性陰道病：①陰道pH值>4.5；②陰道分泌物增多、變稀呈均質(zhì)狀、有異味；③胺試驗(yàn)陽性，即在陰道分泌物中加入10%氫氧化鉀產(chǎn)生魚腥味；④線索細(xì)胞陽性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多用BV快速診斷盒進(jìn)行診斷，可能單憑細(xì)胞陽性就診斷為BV，或者沒有進(jìn)行BV檢驗(yàn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥。BV的規(guī)范治療為選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素，可選用口服或陰道局部用藥進(jìn)行治療。治療方案為甲硝唑500 mg口服每日2次，共7 d；或克林霉素300 mg每日2次，連服7 d；或甲硝唑栓劑每晚1次，連用7 d；或2%克林霉素軟膏陰道涂布每次5 g，每晚1次，連用7 d。中心由于藥物單一，對(duì)于治療效果不佳的BV患者和復(fù)發(fā)性的BV患者沒有替代藥物，所以對(duì)此類患者要考慮延長用藥時(shí)間[4]，或及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

1.4 萎縮性陰道炎

萎縮性陰道炎主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平下降，局部抵抗力低下，致病菌感染所致。近來發(fā)現(xiàn)萎縮性陰道炎培養(yǎng)90%以上有細(xì)菌生長，以兼有需氧菌和厭氧菌或單純需氧菌，故應(yīng)給予廣譜抗菌素進(jìn)行全身治療。但單純抗菌素治療后易復(fù)發(fā)或遷延不愈，應(yīng)在局部癥狀改善后給予雌激素治療，尤其是伴有反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染的患者。但社區(qū)醫(yī)生往往只用甲硝唑栓進(jìn)行陰道局部用藥。由于對(duì)雌激素的認(rèn)識(shí)不全面，擔(dān)心致癌風(fēng)險(xiǎn)，可能反而告知患者不能用雌激素進(jìn)行治療，導(dǎo)致病程延長，影響治療效果，嚴(yán)重影響絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量。所以對(duì)于治療效果差的萎縮性陰道炎，如無雌激素使用禁忌證，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院根據(jù)病情使用雌激素[5]。

1.5 需氧菌性陰道炎

需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis， AV）是近年來認(rèn)識(shí)到的生育年齡婦女除VVC、TV和BV以外的一種常見陰道感染疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。AV時(shí)，陰道內(nèi)能產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌減少或缺失。其他細(xì)菌，諸如B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌增多，并產(chǎn)生陰道黏膜炎性改變[6]。AV分泌物典型的特點(diǎn)為稀薄膿性，黃色或黃綠色，有時(shí)有泡沫，有異味但非魚腥臭味，氫氧化鉀實(shí)驗(yàn)呈陰性。因分泌物中含大量白細(xì)胞，分泌物呈膿性。檢查見陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)或潰瘍、宮頸充血，表面有散在出血點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)也可有潰瘍。AV目前尚無有效的治療方案。Tempera等[7]于2004年及2006年分別報(bào)道了卡那霉素陰道栓劑治療AV，有效率為93%。也可用2%陰道克林霉素乳膏外涂，每日1次，連用7 d，該方法約有30%的復(fù)發(fā)率。社區(qū)醫(yī)生多對(duì)AV缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，臨床上存在治療過度的情況，包括大量應(yīng)用抗生素甚至靜脈抗生素治療。治療不足包括單純陰道沖洗，或選用針對(duì)BV的治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有抗生素栓劑如克林霉素乳膏等藥物，所以對(duì)于臨床上表現(xiàn)為陰道炎癥，而化驗(yàn)排除VVC、BV、TV后應(yīng)考慮到AV的可能。如按抗生素或單純的厭氧菌治療無效，則應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行治療。

陰道炎性疾病的治療應(yīng)提倡微生態(tài)平衡療法綜合治療，以恢復(fù)正常的陰道微生態(tài)為主要目的[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于檢驗(yàn)設(shè)備簡單，治療藥物少，治療方法較為單一，所以對(duì)有些陰道炎如復(fù)發(fā)性BV、萎縮陰道炎、AV等治療效果不理想。臨床上約50%的陰道炎為混合型感染，治療不全會(huì)導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，過度抗生素治療或抗真菌治療又會(huì)導(dǎo)致患者陰道微生態(tài)失調(diào)，久治不愈。基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)對(duì)難治性和反復(fù)發(fā)作療效不佳的陰道炎性疾病，更新知識(shí)和拓寬治療思路，及時(shí)調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。也可以利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療更易于與患者交流的優(yōu)勢，教授患者相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其健康的生活方式，提高患者自身的保護(hù)意識(shí)，減少復(fù)發(fā)。

2 宮頸炎性疾病

宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，病原體有：①性傳播疾病病原體 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體；②內(nèi)源性病原體 與細(xì)菌性陰道病、生殖支原體感染有關(guān)，但部分患者的病原體不清楚。大部分宮頸炎的患者無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，可見經(jīng)期出血、后出血等癥狀。婦科檢查見黏液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管黏膜質(zhì)脆，容易誘發(fā)出血。若為淋病奈瑟菌感染，伴有尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)宮頸炎性疾病的過度治療常表現(xiàn)在治療宮頸糜爛。2008年之前的《婦產(chǎn)科學(xué)》上，宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在[9]。之前的婦產(chǎn)科醫(yī)生把宮頸生理期出現(xiàn)的宮頸柱狀上皮外翻當(dāng)成是一種病理現(xiàn)象。2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材，取消了“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”取代。現(xiàn)在仍有很多醫(yī)師診斷“宮頸糜爛”，還把宮頸糜爛分為輕、中和重度，把炎癥范圍的大小作為疾病的輕重。但所謂的“宮頸糜爛”的真正機(jī)制，是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現(xiàn)象，不需要進(jìn)行任何治療。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)宮頸炎治療的不足是由于對(duì)宮頸癌缺乏認(rèn)識(shí)。有的醫(yī)生出于對(duì)宮頸炎癥的重視，在沒有完全排除惡變的情況下，積極采用藥物、微波、激光等對(duì)宮頸表面進(jìn)行治療，使這一部分患者在短期內(nèi)癥狀消失，病程更為隱蔽。宮頸癌的發(fā)生與人狀瘤病毒（HPV）的感染有關(guān)，有些高危型HPV，在宮頸鱗柱狀上皮交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候，容易發(fā)生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。目前推薦21歲以后的女性每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查，如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都呈陰性，可以將檢查間隔時(shí)間延長到3年一次，到65歲以后可以停止篩查。

3 盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。雖然是婦科常見的上生殖系統(tǒng)的炎性疾病，但由于其發(fā)生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且癥狀體征輕重不一，使其不像其他炎性疾病那樣容易明確診斷，從而導(dǎo)致這類疾病的治療也難以規(guī)范。PID的病原菌主要有三類：性轉(zhuǎn)播感染（STI）病原體、需氧菌和厭氧菌。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中對(duì)盆腔炎治療的不足表現(xiàn)在，大多數(shù)婦科醫(yī)生認(rèn)為我國的PID是由非STI病原體引起，比如大腸埃希菌。雖然對(duì)于盆腔炎的真正病原體流行資料幾乎沒有，但少數(shù)幾個(gè)研究卻顯示STI的微生物與PID的發(fā)生有著密切關(guān)系，特別是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。由于對(duì)相關(guān)的致病意義認(rèn)識(shí)不夠，在治療中容易忽視對(duì)STI微生物的控制，這是臨床工作中最常見的問題。醫(yī)生知道用藥應(yīng)盡可能地覆蓋所有的病原體，能夠應(yīng)用對(duì)抗需氧菌及厭氧菌的藥物。本次癥狀體征減輕或消失并不困難，但不能杜絕今后的PID或其他STI相關(guān)疾病的出現(xiàn)，切斷傳播途徑及性伴教育，有助于降低PID的發(fā)生率。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染協(xié)作組2008年頒布了中國PID的診治指南，對(duì)于PID的抗生素治療給予了非常具體的方案。在臨床工作中，關(guān)注PID患者癥狀體征的改善，這是非常重要的。然而，PID是一種多種微生物造成的混合深部盆腔感染，其治療原則中強(qiáng)調(diào)了抗生素治療的徹底性，需要一個(gè)較長的治療時(shí)間（2周以上），癥狀體征改善后可以將靜脈用抗生素改為肌注或口服。不能因?yàn)榛颊甙Y狀體征好轉(zhuǎn)就盲目停止抗生素的使用，造成日后PID反復(fù)發(fā)作。在重度盆腔感染中，如盆腔膿腫等需要手術(shù)治療，這時(shí)社區(qū)醫(yī)生不應(yīng)長期應(yīng)用大量抗生素，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)PID的治療過度表現(xiàn)一是濫用抗生素。抗生素在PID的治療中有重要作用，但盲目應(yīng)用高級(jí)抗生素，不見得有幫助。二是診斷不清，隨意用藥。慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）定義為：持續(xù)大于6個(gè)月的非周期性疼痛，且疼痛位于盆腔、臍或臍以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛強(qiáng)度可導(dǎo)致功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。慢性盆腔痛的病因不明確，自然病史復(fù)雜，治療反應(yīng)差，目前尚沒有綜合性診療指南。而子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔淤血綜合征、盆腔炎性疾病后遺病變、婦科惡性腫瘤、盆腔臟器術(shù)后、節(jié)育術(shù)后、女性生殖道畸形等非婦科因素等疾病都會(huì)引起慢性盆腔痛，如果這類病患均按盆腔炎予以抗生素治療，均會(huì)造成治療過度。也有醫(yī)生只要是超聲檢查有“盆腔積液”，就診斷為盆腔炎，給予抗生素治療，也是治療過度的原因之一。

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