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內容提要: 新的《侵權責任法》頒布施行并未消除醫療損害賠償訴訟中的“二元化”問題,反而使“二元化”進一步走向了“多元化”,面對“多元化”產生的法律困境,如何引鑒公正的法理機制去應對解決矛盾,使醫患關系得以實現和諧,就構成未來統一的醫事立法之當代視界。
一、醫療損害賠償訴訟“多元化”問題的提出
眾所周知,醫療損害賠償訴訟中的“二元化”問題一直是長期以來困擾法學界和司法實務界的疑難問題,所謂“二元化”,又稱“雙軌制”,是指法院在審理醫療損害賠償案件時,面臨著是適用《醫療事故處理條例》( 以下簡稱《條例》)還是適用《民法通則》及其司法解釋的矛盾沖突。2003 年最高人民法院的《關于參照 < 醫療事故處理條例 > 審理醫療糾紛民事案件的通知》規定: “條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關規定辦理; 因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的規定?!币簿褪钦f: 構成醫療事故的侵權賠償訴訟適用《條例》,而非醫療事故的一般醫療損害賠償訴訟則適用《民法通則》及其司法解釋,這樣就在審判中確立了一種“區分不同類型分別適用法律”的“雙軌制”,此種司法“二元化”的體制在實踐中產生了不少弊端,歷來為人所詬病。2010 年 7 月 1 日,新的《侵權責任法》正式施行,對“醫療損害責任”作了專章的規定,按理說,新法的頒布應當使醫療損害賠償訴訟在法的沖突問題上歸于統一,但遺憾的是: 《侵權責任法》的出臺并未使“二元化”問題得到解決,反而使“二元化”進一步走向了“多元化”——由于該法第 5條認可了“其他法律”對侵權責任的相關規定,這就使得醫療損害賠償訴訟可適用的實體法規范由原來主要的 4 部變成了現在的 5 部,它們分別是: 《民法通則》及其司法解釋、《關于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》、《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》、《醫療事故處理條例》,加上新實施的《侵權責任法》?!岸嘣钡闹T法并存局面使得原有的疑難至今更為凸顯,而且問題還不止于此,仔細研讀《侵權責任法》會發現: 該法對“醫療損害責任”規定不僅內容過少過窄( 只有寥寥 11 條規定) ,并且對如今醫患關系中急需解決的大量爭議問題懸而不論,只作出了一些籠統抽象的規定,這就給實踐中雙方當事人的對向操作都留下了可辯護的理論空間,由此可能產生新一輪的矛盾和沖突。概括起來,“多元化”軌制在司法審判中至少會產生如下四個問題:
1. 賠與不賠的矛盾
如果《侵權責任法》并未排斥“其他法律”的適用,則《條例》49 條規定的“不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任”是否依然有效? 如果有效,就會和《民法通則》產生矛盾。根據后者第 106 條之規定: “由于過錯……侵犯他人財產、人身的,應當承擔民事責任?!币簿褪钦f,即便不屬于醫療事故,只要醫方的醫療過失行為給患者造成不應有的損害,都應當根據其過錯程度對其進行相應賠償。
2.“重責輕賠,輕責重賠”的矛盾
這是醫療損害賠償訴訟中屢見不鮮的一個荒謬怪圈:由于醫療事故適用《條例》賠償,而非醫療事故的一般醫療損害則適用《民法通則》及其司法解釋予以賠償,導致兩者之間的賠償標準相差反常——《條例》只規定了 11 項賠償項目,《民法通則》卻規定了 13 項,后者規定了死亡賠償金,前者則沒有。故構成醫療事故的死亡案件按照《條例》處理,患者的近親屬只能獲得精神損害撫慰金( 但包含了死亡撫慰金) ; 而在不構成醫療事故的死亡案件中,患者的近親屬按照《民法通則》處理,卻可以獲得死亡賠償金加上精神損害撫慰金的雙重賠償,二者之間數額往往相差巨大,這就造成了“重責輕賠,輕責重賠”的怪現象,導致兩種裁判的結果顯失公平,也給司法界帶來了極大的困惑。
3. 如何賠的方式、方法的矛盾
在具體賠償的方式、方法上,《條例》和《關于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》也存在較大差異,例如: 對于醫療費,《條例》第 50 條第 1 款規定“按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算”,不包括原發病醫療費用,后續治療費“按照基本醫療費用支付”; 而《解釋》第 19 條則規定按照治療“實際發生的數額確定”,同時還包括“器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費”等,兩者出入相差很大。再如喪葬費的賠付,《條例》第 50 條第 7 款規定“按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算”,其金額約為 3000元左右; 而《解釋》第 27 條則規定“按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準,以六個月總額計算”,死者近親屬可以獲賠 6000 ~8000 元左右。
4. 城鄉差異及其他類似矛盾
以“重慶綦江彩虹橋坍塌事件”為例,該事件中對城、鄉死難者賠付的醫療費、喪葬費及其他費用采取了不同的檔次和標準,前者每人獲賠 4. 845 萬元,后者每人獲賠 2. 2 萬元[1]。對此,包括死難者家屬在內的廣大公眾紛紛提出質疑: 同一個事故遇難,為何補償卻分兩樣? 這明顯違反了“法律面前人人平等”的憲法基本原則,著名的民商法專家楊立新教授表示: “在賠償問題上提出所謂的‘城鄉差別賠償’,在侵權行為法看來,是十分荒謬的?!?/p>
“多元化”軌制導致了司法審判的兩難困境,造成法官無所適從和適用法律的混亂,進而影響到法的統一性、嚴肅性和尊嚴,也由此妨害了社會的公平正義,成為現代醫患關系中必須澄清和面對的現實課題。
二、解決“多元化”問題的公正應對機制
“多元化”問題的本質,實際上乃是一個“公正”問題,根據美國學者羅爾斯的正義論: “公正”的核心在于能夠對公民之間基于社會合作所產生的“權利和義務”、“利益和負擔”進行合理分配[2]。在醫療損害賠償訴訟中,當法官受到“多元化”的負面影響而對醫患一方或雙方作出重判或輕判,使其本應享有的合法權利得不到保障或者本不應負擔的法律責任卻判令其承擔,這就產生了不公正,“多元化”帶來的不公正將動搖人們對法的信仰,沖擊法治的精神和理念,進而有可能成為新一輪醫療沖突不斷擴大的根源。為此,就必須正本清源,在醫療損害賠償訴訟中確立起一種公正的司法機制,以統一賠償的適用標準,解決上述矛盾和沖突。筆者曾在拙文《醫患關系法律調整中的公正》中借鑒羅爾斯的理論,提出醫療公正是“一種建立在醫患關系基礎之上的法律利益調節機制,通過它的調節,最終使醫患雙方在權利義務的分配和法律責任的負擔上達到平衡與協調”[3]。據此,我們提出應對“多元化”問題的公正機制可以考慮如下思路:
1. 建議制定統一的《醫療損害賠償法》
目前真正對醫療損害賠償作出專門規定的法律法規,只有《條例》和《侵權責任法》的第七章,但《條例》畢竟只是行政法規,與前 4 部規定中的任何一部法律或司法解釋相比都處于“下位法和上位法”的關系,故彼此一旦發生抵觸,就使《條例》的適用處處捉襟見肘,且易引起“行政權介入司法權”的口舌之爭[4]。而《侵權責任法》對“醫療損害責任”的規定只有一章,內容又太少太籠統,遠未涵蓋醫療損害賠償訴訟所需要涉及的方方面面,例如當事人的訴因選擇、醫療事故和醫療差錯的界限、醫療責任的性質區分、醫療差錯的處理原則、醫療事故的預防、鑒定、處置、監督、賠償等的細化標準和罰則等重要問題,都沒作規定,故仍難以滿足現實的迫切需要。其他諸法如《民法通則》及其司法解釋、《關于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》、《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等,都不是專為醫療糾紛的特殊性而設計,許多規定對于醫事的司法實踐只具有參照性,而沒有針對性和確定性,并由此導致醫療損害賠償領域的“五法鼎立”,形成“多元化”沖突且妨害了公平正義。
轉貼于
在這個問題上,建議我國可以參照法國的立法先例:2002 年 3 月 4 日 法 國 出 臺 了《患 者權利 和 衛 生 系 統 質 量法》,這是一部適用于所有從事醫療、護理事業的機構和個人、統一規定其權利義務的特別法,它結束了傳統上對醫療責任的性質所做的合同責任和侵權責任、行政責任和民事責任的區分,并對所有醫療事故、非醫療事故引起的損害賠償責任提供統一適用的法律依據,從而使醫療損害賠償責任成為一項統一的法定制度。建議我國也可以采取類似的做法,制定一部統一的《醫療損害賠償法》,根據國內有關學者的研究建議,撤銷《醫療事故處理條例》中損害賠償部分和《侵權責任法》的相應重復部分,實行“單軌制”合并,著手建立“五個統一”,即: “統一案由為醫療過錯損害賠償糾紛,不再區別為醫療事故糾紛和醫療過錯糾紛; 統一鑒定類型為醫療過錯鑒定,不再區分為醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定; 統一鑒定標準為司法部制定的人身損害賠償標準,不再區分為衛生部制定的醫療事故人身損害賠償標準和司法部執行的人身損害賠償標準; 統一賠償項目和標準,不再區分醫療事故賠償和醫療過錯賠償標準; 統一使用民法通則和司法解釋,不再區分不同類型分別適用法律。”[5]這些都是頗值得嘗試和可資借鑒的。
2. 凡因過錯給患者造成醫療損害,無論是否構成醫療事故,一律應當采取賠償的立場
這是針對“賠與不賠”的矛盾所采取的必要立場,從法理上分析,現今學術界和實務界都已逐漸在如下這一點上達成共識: 醫患關系從本質上說,乃是一種民事法律關系,故醫療糾紛在法律屬性上也屬于一種民事糾紛。根據民法的精神,民事責任是指“不履行法律義務因而應受的某種制裁”[6],其目的是為了彌補權利人因民事權利受到損害而帶來的損失,以實現醫患雙方在“權利和義務”、“利益和負擔”上分配的平衡與協調。故無論醫療損害是否構成醫療事故,只要醫方因過錯給患者造成較大的損失,都應當承擔相應的民事責任,否則,只對醫療事故賠償而對一般醫療損害不予賠償,無疑就剝奪了患者本應享有的很大一部分的正當合法權益,進而造成司法的不公正。根據最新頒布的《侵權責任法》第 54 條規定: “患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。”這就表明了旨在統一以往諸法對該問題所作規定的態度。
3. 統一賠償的細化標準,更新“重責輕賠,輕責重賠”體制,消除“多元化”對立
對于“重責輕賠,輕責重賠”的矛盾、如何賠的方式方法的矛盾、城鄉差異及其他類似矛盾,將來在制定統一的《醫療損害賠償法》的前提下,進一步建立統一的賠償細化實施標準,就有望能夠解決上述積久的問題。同時對于“重責輕賠,輕責重賠”的矛盾,首先還是要強調一下立法思路的先導性,應當說,醫療糾紛既然在法律屬性上屬于民事糾紛,醫療損害賠償就應當遵循民法的“實際損失原則”,故《條例》對醫療事故所采取的“限制賠償原則”就與之產生了抵觸,例如它沒有規定死亡賠償金就是一個典型的缺陷,由此造成醫療案件“過錯重反而賠償少”、“過錯輕反而賠償多”的不公正局面?,F實中有些法院為了予以糾正,采取了“適當調整”的政策,例如北京市高級人民法院的做法是: 在一般情況下,對于醫療事故損害賠償的標準,仍執行《條例》的規定,但如果按照《條例》執行的標準將使患者所受的實際損失無法得到基本補償的,則可以參照“適用《民法通則》及相關司法解釋的規定,適當提高人身損害的賠償數額”[7],這種做法調和了目前的法律矛盾,取得了較好的社會效果,但畢竟只是一種權宜之計,而非永久的解決辦法。筆者在此建議: 基于“權利和義務”、“利益和負擔”分配的公正法理和民法中“實際損失原則”,在未來統一的《醫療損害賠償法》中,應在醫療事故賠償中增設死亡賠償金的制度,而在非醫療事故的一般醫療損害中則取消死亡賠償金的制度,也就是說,將現有《條例》和《民法通則》所形成的“重責輕賠,輕責重賠”體制倒置過來,使得非醫療事故的死亡案件只能獲得精神損害撫慰金( 但包含死亡撫慰金) 這一項賠償,而醫療事故的死亡案件則能夠獲得死亡賠償金加上精神損害撫慰金的雙重賠償,這才能實現過錯和責任、權利和義務之間的平衡,才是解決問題的徹底之道。有必要強調的是: 此種“輕責輕賠,重責重賠”的更新體制無論是通過“適用《條例》而參照《民法通則》”、或是通過“適用《民法通則》而參照《條例》”兩種辦法在實踐中都難免產生糾詰,必須通過制定統一的《醫療損害賠償法》,對此作出獨立的、決絕性的規定,方能真正解決問題,且唯有如此,方能從源頭上消除“多元化”的對立,使醫患之間的利益關系實現公正與和諧。
注釋:
[1]楊立新. 對綦江彩虹橋垮塌案人身損害賠償案中幾個問題的法理評析[J]. 法學,2001,( 4) .
[2]( 美) 約翰羅爾斯. 正義論[M]. 何懷宏等譯. 北京: 中國社會科學出版社,1988. 6 -8.
[3]王軍. 論醫患關系法律調整中的公平構建[J]. 中國醫學倫理學,2005,( 8) .
[4]薛葉興. 醫療損害賠償案件的若干難點問題探析[J]. 福建師范大學學報,2008,( 4) .
[5]李永勤. 略論醫患糾紛案件處理中的司法鑒定[N]. 人民法院報,2009 -9 -8.
[關鍵詞]醫療事故;損害賠償;醫療行為
[作者簡介]阮麗娟,吉首大學法學院講師,中南財經政法大學博士研究生;袁曉文,吉首大學法學院2007級理論法學碩士研究生,湖南吉首416000
[中圖分類號]D919 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2728(2010)08-0117-05
2009年6月的南平“醫鬧”事件讓醫衛界沸騰。一項最新的調查顯示,96%的受訪醫生表示其所在醫院發生過“醫鬧”,而且“醫鬧”已經嚴重影響到醫生的職業行為。醫鬧事件的根源是法律對醫患糾紛未妥善解決。由于現行的民法通則并沒有具體規定解決醫療糾紛的條款,全國各級法院一直都按照國務院2002年頒布的《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)來審理醫療糾紛案。醫療糾紛數量逐年上升,迫切需要從法律上合理界定醫療損害責任,在推動醫療事業發展的同時,最大限度地保護醫患雙方的合法權益。
一、醫療事故的認定
醫療事故作為醫療損害賠償的核心概念,在不同的國家或地區有不同的解讀。在日本,醫療事故稱為醫療過誤,系指“醫師在對患者實施診療行為時違反業務上必要的注意義務,從而引起對患者的生命、身體的侵害,導致死傷結果的情形”。在我國臺灣地區,醫療事故是指“醫療過程中,由于醫事人員診療護理過失造成疾患死亡、殘疾、組織器官損傷者”。在我國大陸,根據《條例》第2條規定,醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故。它與日本學說上的醫療過誤是同一概念,但比臺灣學說上醫療事故的范圍窄,不包括醫事人員在診斷、治療、護理過程中,已經盡到責任,并未違犯法令及技術操作規程,而系因醫院設備條件的限制與專業知識不足,導致病人組織器官損傷、殘疾或死亡之技術事故。
(一)醫療事故鑒定的作用
醫療事故的鑒定,是指對醫療事故作出技術審定,通過調查研究,以事實為依據,以醫學科學為指導,判明糾紛性質,分析糾紛產生的原因,指出因果關系,并明確主要責任者和其他責任者的過程。多年來醫療事故技術鑒定在處理醫療事故糾紛中占據了十分重要的地位,其作用主要表現在如下兩方面:
1、在發生醫療事故糾紛后,受害人到法院,法院往往以有無醫療事故技術鑒定結論作為受理案件的前提條件。據北京市高級人民法院民一庭介紹,司法實踐中把醫療損害賠償糾紛分為醫療事故損害賠償糾紛和一般醫療損害賠償糾紛。后者包括不申請進行醫療事故技術鑒定或經鑒定不構成醫療事故及不涉及醫療事故爭議的醫療損害賠償糾紛。根據最高人民法院《通知》,在處理上述兩類糾紛時,前者適用《條例》有關規定,后者適用《民法通則》有關規定。最高人民法院《關于適用若干意見》第149條規定,病員及其親屬對醫療事故技術鑒定委員會作出的醫療事故技術鑒定結論沒有意見,僅要求醫療單位就醫療事故賠償經濟損失向人民法院提訟的,應予受理;反之,如果受害人對醫療事故技術鑒定結論有意見或者根本沒有鑒定結論的情況下,法院就不受理。
2、法院在處理醫療事故糾紛中,直接受到醫療事故技術鑒定結論的影響。盡管受害人在發生醫療事故糾紛后向人民法院提起民事訴訟,而法院在處理中往往依據當事人在前所作的醫療事故技術鑒定結論作為斷案的根據。由于對如何采用鑒定結論,尤其是在鑒定人是否應當出庭的問題存在爭議,導致訴訟過程中很難對鑒定結論的科學性和客觀性進行全面的質證,再加上司法實踐中法官醫學知識的缺乏,鑒定結論在訴訟過程中直接主導著法官的思路。也就是說,醫療事故技術鑒定結論就已經決定了法院的判決結果。
(二)醫療事故鑒定機構的構成
醫療事故技術鑒定機構所作出的鑒定結論是否客觀、科學、公正直接影響著醫療事故糾紛的處理。而誰具有醫療事故鑒定權,是鑒定中的核心問題,它行使國家權力,其鑒定結果直接影響糾紛的性質,是醫患雙方關注的焦點?!稐l例》規定醫療事故的技術鑒定工作由醫學會組織,并明確了不同級別的醫學會負責組織首次及再次鑒定工作,中華醫學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故的技術鑒定工作。
《條例》還規定,負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當建立專家庫。專家庫由具備良好的業務素質和執業品德,受聘于醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上的人員組成。專家庫的建立給予組織進行醫療事故技術鑒定的醫學會以很大的選擇鑒定人員的空間,大大地滿足了專項問題的鑒定需要,這種專家庫具有長期性,對統一某一專業的鑒定標準,探討某一專業技術的鑒定都大有裨益。為了保證專家庫中專家的素質,醫學會聘請專家可以不受行政區域的限制,打破了地方壟斷,一定程度上避免了地方對專家組技術鑒定工作的不正當干預。且在成立專家庫的基礎上,對每一項具體的醫療事故技術鑒定,規定了要由專家庫中的專家鑒定組進行。在程序上,鑒定人由醫患雙方在醫學會的主持下從專家庫中隨機抽取,由于專家鑒定組的人員構成是由雙方當事人自行隨機抽取的,這就使雙方當事人更容易接受由他們自己選定的人員所進行的鑒定結論,使鑒定結論的公信度更高,更能體現公平的理念。
《條例》中規定的醫療事故技術鑒定機構的組成較之《醫療事故處理辦法》有了很大進步,但仍存在不足。由于醫學會的編制、辦公用房、辦公設備、啟動經費和辦公經費缺無,基本是在當地衛生行政部門內辦公,在人員、財產上不獨立。故在人、財、物上與衛生行政部門無法脫鉤,其中立性與獨立性也大打折扣。而專家鑒定組又是在醫學會的組織下開展醫療事故技術鑒定的,專家鑒定組本身無獨立承擔民事責任的能力,故這種鑒定中立的可信程度是令人置疑的。在我國發生的醫療事故糾紛中,有大量的鑒定結論被,這不能不說與醫療事故技術鑒定組織機構的構成具有濃厚的行政色彩不無關系。新華社在20Q3年8月報道了貴州省醫學會組織專家對《條例》實施一年來99例曾經被醫療事故技術鑒定得出不屬于醫療事故的鑒定結論,重新進行鑒定,竟然有50例在重新鑒定中得以“翻案”。
二、醫療事故損害賠償責任的構成要件
欲探討醫療事故損害賠償責任的構成要件,必須先確定該責任的歸責原則。目前在醫療損害賠償領域中可供選擇的歸責原則無非是兩個,一為過錯歸責原則,二是無過錯歸責原則。前一個原則立
足于行為人的可非難性,后一個原則則強調不幸的合理分擔,其考量的因素主要是誰最能有效地承擔風險,將損害合理地分配出去。如采用無過錯歸責原則,則意味著即使醫務人員盡了合理、謹慎的注意義務后,還要就患者存在與醫療行為有關的損害承擔賠償責任,這顯然不符合社會公平,且會阻礙醫療科學的發展,因為嘗試新的診斷或治療方法可能意味著承擔法律責任。因此,理論和司法實踐中均主張采取過錯歸責原則。
關于醫療事故損害賠償責任的構成要件,其包括醫療行為必須具有違法性,發生了損害事實,醫療損害行為與損害事實之間存在因果關系且醫療機構及其醫務人員具有過錯,具體闡述如下。
(一)醫療行為必須具有違法性
醫療事故中的損害行為的違法性,是指醫療行為違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。違法行為的表現形式是多種多樣的,包括作為和不作為兩種基本形式。作為是指行為人積極實施了某種法律所禁止的、對患者具有危害性的行為,如闌尾切除術卻錯傷了卵巢組織。不作為是指行為人有義務實施并且能夠實施某種行為,而消極地不去實施該行為而致患者損害的行為,如輸血前未化驗患者血型致患者因血液不合而死亡。在界定不作為造成的損害時,應注意區分行為人雖有某種特定的義務,但由于客觀原因不具備實際履行的可能時,而造成患者的損害,則不構成醫療事故。如某急診室醫生正在搶救一心臟病突發病人時,因自身突然患病昏倒而無法履行搶救病人的義務,造成病人死亡的后果,就不能認為該醫生是不作為。
(二)發生了損害事實
根據我國《民法通則》的規定,公民享有生命健康權。它是自然人得以生存、從事活動的最基本的人格權和最高的人格利益,是享有其他合法權益的基礎。發生損害事實是產生醫療事故賠償責任的必要條件。至于醫療事故損害事實的范圍如何確定,有兩種不同的主張。一種意見認為,醫療事故的損害事實,是直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能的損害事件,因而只包括人身損害的事實。另一種意見認為,醫療過失造成的損害包括因醫療過失造成病員人身損害所產生的財產損失和因醫療過失造成病員人身損害而給病員及其家屬帶來的精神損害。特別是病員的人身損害事實不能僅限于病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙三類后果。筆者贊同第二種意見,醫療事故損害范圍不應僅限于患者的人身損害。醫療事故損害范圍應當包括三個方面:一是侵害了受害人的健康權或生命權,其具體表現形式就是人身健康的損害或者生命的喪失;二是受害人的健康權、生命權受到損害之后所造成的財產利益損失;三是因人身損害所造成的受害人及其近親屬的精神痛苦這種無形損害。醫療事故造成患者及其近親屬精神創傷和精神痛苦,是醫療事故所造成的損害后果之一,也是精神損害慰撫金賠償的客觀基礎。
(三)醫療損害行為與損害事實之間存在因果關系
法律上的因果關系是一種政策性考量,它主要決定侵權責任應該涵蓋哪些由侵權行為實際造成的損失。無論是醫療事故的鑒定,還是醫療事故的民事訴訟,都必須解決因果關系問題。“確定因果關系是判定醫療事故的前提和核心問題,否則不能認定醫療事故,其定性分級更無從談起?!?/p>
關于醫療損害行為與損害事實之問因果關系如何認定,學界存在兩種觀點:一是必然因果關系說。必然因果關系說是我國的因果關系的傳統理論,曾具有通說的地位。該說認為,只有當行為人的行為與損害后果之間存在內在的、本質的、必然的聯系時,才具有法律上的因果關系;如果行為與結果之間是外在的、偶然的聯系時,則不能認為二者有因果關系,只有必然因果關系才是法律責任產生的根據。二是相當因果關系說。其與必然因果關系說的根本區別在于:前者強調結果發生的“可能性”,而后者強調結果發生的必然性。且前者所強調的可能性,取決于社會一般見解,在通常情形下,依一般社會經驗,認為有此可能性,即有相當因果關系;而后者強調的必然性是客觀的存在,與人的認識無關。
醫學作為一門尚處于經驗科學階段的人體科學,還缺乏縝密的系統的理論予以指導,加之又存在千千萬萬的個體差異,醫學的不確定因素很多、實踐性很強,因此,每一種防治疾病的方法都需要在實踐中摸索和驗證,醫療行業是具有高科技含量和高風險的行業。采用相當因果關系說。既能及時保護患者的合法權益,又能與當代醫學的發展相適應,是公平公正地處理醫療侵權糾紛的最佳選擇。
(四)醫療機構及其醫務人員具有過錯
醫療活動因其具有高度專業性、復雜性、探索性,使得這種活動在一定程度上存在很大的風險性。如果只要造成患者損害就要承擔賠償責任,而不問其行為人是否具有主觀過錯,顯然有失民法之公平原則,同時也會造成醫療機構及其醫務人員因畏懼承擔責任而怠于積極治療患者。因此,在追究醫療事故損害賠償責任之時,必須考慮醫療機構或其醫務人員是否有過錯。
關于過錯的認定,主要有兩種學說:一是主觀說,認為過錯在本質上是一種應受非難的個人心理狀態,過錯就是指行為人在心理上本應注意而不注意,以致于在倫理上、道德上具有可非難性,所以,主觀過錯亦可稱為人格過失或道德過失。二是客觀說,是以某種行為標準來判定行為人有無過錯。該學說認為,過錯并非在于行為人的主觀心理態度是否具備應受非難性,而在于其行為具有應受非難性。行為人的行為若不符合某種行為標準即為過錯。但因醫療事故損害賠償責任屬于專家責任,不同于一般的侵權責任,所以在實踐中認定醫療機構及其醫務人員的過錯,一般采客觀說,即其過錯是對法定注意義務的違反。醫務人員的注意義務主要包括:遵守衛生法律、法規、規章和技術操作規范;對急?;颊邞敳扇【o急措施進行診治,不得拒絕急救處置;應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械,除正當診斷治療外。不得使用品、醫療用毒性藥品、和放射性藥品;對侵襲性醫療行為應當告知并取得同意;護士在執業中應當正確執行醫囑,觀察病人的身心狀態,對病人進行科學的護理等。當事人是否盡到法定的注意義務力應當根據當事醫院的級別、當事人的職稱和崗位等來判定。
考慮到在醫療領域存在著嚴重的信息不對稱,患者及其家屬對醫學知識可能知之甚少甚至是一無所知,只能完全依靠醫生的判斷。如果依然實行誰主張誰舉證,那么患者可能無法舉證醫生在診療時存在過錯,因此實行舉證責任倒置原則,由醫護人員舉證證明自己沒有過錯,否則就推定其存在過錯?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規定》第4條第(八)項的規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系,及不存在醫療過錯承擔舉證責任?!薄肚謾嘭熑畏ā返?8條規定:“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規
定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”
三、醫療事故損害賠償責任的實現
(一)賠償權利人
一般來說,當醫療事故導致患者傷殘時,損害賠償請求權的主體是患者本人,當醫療事故導致患者死亡時,損害賠償請求權就歸屬其近親屬。但是,在患者的身體遭受嚴重損害時,其近親屬也可請求精神損害賠償。當醫療事故導致患者死亡時,關于損害賠償請求權的主體有兩種觀點:一是繼承肯定說,即對于患者成立的損害賠償請求權由近親屬繼承;二是繼承否定說,該說認為,患者不能取得因死亡而產生的損害賠償請求權,不過其近親屬可以請求關于固有損害的賠償。我國和美國基本上都是采納繼承否定說。該說認為在患者死亡后,其近親屬提起損害賠償請求,是對其自身權利遭到侵害即其固有的損害請求賠償,而不是繼承死者的損害賠償請求權。
(二)賠償義務人
雖然實施醫療行為的通常是醫師,但由于醫師既可能是在醫療機構執業,也可能是自己開業,所以。在不同情況下發生醫療損害,承擔賠償責任的主體就隨之不同。具體而言,如果醫師是自己開業,則醫療事故損害賠償責任由其本人承擔;如果醫師是在醫療機構中執業,則只能追究醫療機構的損害賠償責任。
(三)賠償范圍
醫療事故損害賠償責任采用全面賠償原則,即行為人無論是否已承擔行政責任或刑事責任,也無論出于故意還是過失,都應根據行為人給對方當事人造成的財產損害的多少以及精神損害的程度,來承擔民事賠償責任。其范圍應包括行為人的行為造成的直接損失、間接損失以及精神損害等損失。目前,醫療事故損害賠償的項目和標準主要適用《條例》第5章第50至52條的規定。據此,醫療損害賠償范圍應包括以下內容:
1、直接損失。直接損失是指患者因遭受醫療上的損害而造成的現有財產的實際減少。它是由人身損害直接引發的可計算的損失,主要包括醫療費、住院伙食補助費、護理費、陪護費、喪葬費、交通費、住宿費、殘疾生活補助費、殘疾用具費等費用。
2、間接損失。間接損失是指當事人已經預見或能夠預見的并可以期待、必然得到的利益損失。一般是指只要不發生醫療事故,患者即應獲得的收益,如誤工費、患者經營的企業停業造成的利潤損失、被扶養人生活費等。
. 司法
實務部門雖然重視但理論研究方面極其薄弱。本文從醫療糾紛的實際情況人手
,對醫療事故之外的醫療侵權行為的感念、種
類及認定進行初步分析探討。
t關鍵詞】醫療事故;非醫療事故侵權行為;賠償
【中圖分類號】d923
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)01—0024—04
《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)的頒布 中由于醫方的過錯行為導致服務對象的身體健康受
實施,對處理構成醫療事故的醫患糾紛提供了標準和 到損害以及其他合法權益受到損失
,但不構成醫療事
依據。但根據《民法通則》和侵權責任法原理,該《條 故的醫療侵權行為
例》所界定的醫療事故并沒有涵蓋所有的由醫療行為 非醫療事故侵權行為的主要特征表現為以下4
引起的侵權損害糾紛,甚至可以說也沒有包括大部分 個方面:
醫療行為引起的侵權損害糾紛。對此,最高人民法院 1
. 損害發生在公民(自然人)接受醫療服務過程
在20__年1月6 et發出《關于參照(醫療事故處理條 中
, 醫療事故僅僅限定在公民患病就醫過程中發生的
例)審理醫療糾紛民事案件的通知》及時做出司法解 損害,非醫療事故侵權行為可以發生在公民患病就醫
釋:“條例實施后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾 過程中
,也可以發生在患病就醫之外的接受醫療服務
紛,訴到法院的,參照條例的規定辦理;因醫療事故以 的任何一個環節
。例如,在正常的體檢過程中.在招
外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的 工、招生及征兵體檢中
規定?!痹摗锻ㄖ窚蚀_地闡釋了法律,也在實際上把醫 2.醫方的醫療服務行為有過錯
,這里的過錯既包
療糾紛劃分為醫療事故糾紛和醫療事故以外的原因 括故意也包括過失
, 而醫療事故僅包括過失。
引起的其他醫療賠償糾紛。在司法實踐中,通常又把 3. 使公民的身體健康受到損害或者其他合法權
和醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛(權 益受到損失
,例如,錯誤的體檢導致公民就業機會的
且簡稱為“非醫療事故侵權糾紛”,該行為簡稱為“非 喪失
, 泄露就醫者的隱私侵犯其隱私權等。而醫療事
醫療事故侵權行為”)分為以下3類:即因醫療故意行 故僅包括對患者造成人身損害
為引起的賠償糾紛;醫療機構的診療、護理存在過失 4.不構成醫療事故
, 包括經鑒定不構成醫療事
引起的賠償糾紛;其他違反醫療方面的法律、法規的 故
,或者雖然實際上構成醫療事故但糾紛雙方當事人
行為引起的賠償糾紛。川如何認定因醫療事故以外的 均沒有提起醫療事故鑒定同意按非醫療事故侵權行
原因引起的其他醫療賠償糾紛,一直是司法實踐中的 為處理的
, 或者雖然有一方當事人提起了醫療事故鑒
難點,理論方面的探討也極其薄弱。本文對非醫療事 定但由于不符合醫療事故鑒定的條件而無法鑒定的
故醫療侵權行為的感念、種類及認定進行初步分析探 情況。例如
,醫方涂改了病歷,患者拒不到場接受鑒定
時,以求教于方家。 檢查等使鑒定人無法了解到真實情況而無法鑒定的
一
、非醫療事故侵權行為的概念和特征 二、非醫療事故侵權行為的種類及認定
非醫療事故侵權行為的概念還沒有見到有人做 前已述及
, 在司法實踐中,通常把醫療事故以外
吐論述。結合醫療事故的概念和一般民事侵權損害賠 的原因引起的其他醫療侵權損害糾紛分為3類
:即因
的概念,筆者認為,可以將非醫療事故侵權行為的 醫療故意行為引起的賠償糾紛;醫療機構的診療
、護
慨念表述為:是指公民(自然人)在接受醫療服務過程 理存在過失引起的賠償糾紛;其他違反醫療方面的法
作者簡介】周玉文(1957一)男,漢族,山東樂陵人。武夷學院管理系法學副教授
,從事律師實務的教學和研究。研究方向為民事侵權法及律師實務
。
l:13960660269~e-mail:jxzyw20__@163.corn
l
法律與醫學雜志20__年第13卷(第1期)
律、法規的行為引起的賠償糾紛。筆者認為,醫療機構
的診療、護理存在過失引起的賠償糾的劃分和醫療事
故原因引起的醫療賠償糾紛在表述方面有重合,醫療
機構的診療、護理存在過失引起的賠償糾紛的劃分也
容易和醫療事故糾紛相混淆。將其表述為“不構成醫
療事故的醫療過失侵權行為”似乎更妥當一些。
(一)因醫療故意行為引起的賠償糾紛
因醫療故意行為引起的賠償糾紛。其特點在于是
由于醫護人員在診療護理過程中主觀方面是故意侵
權。這種糾紛在醫療糾紛中所占比例雖很小,但往往
危害嚴重,影響惡劣,醫方應當承擔賠償責任。其主要
表現有以下幾種:(1)在醫患強制法律關系中醫師不
履行急救處置義務引起的糾紛。因《執業醫師法》第24
條有明確規定:“對急危患者,醫師應當采取緊急措施
進行診治.不得拒絕急救處置?!边@是執業醫師的法定
義務,作為一名執業醫師很清楚不救助急危患者會導
致的結果,此種情形下造成的損害只能是故意的。除
執業醫師在工作崗位上不救助的不作為外 還包括把
急?;颊咚统鲠t院的作為行為。常見的有“120”急救
車上的醫師不救助的情況。例如,在20__年4月初,
在昆明打工的外地農民趙風英臨產時難產.撥打了云
南新華醫院的急救電話,“120”急救車趕到后,得知趙
風英夫婦手頭只有300元錢.兩位醫生跳上救護車,
開車離去,因錯過救治時機,導致女嬰性命不保。i21這
種故意侵權也往往同時也構成犯罪,所以一般不難認
定。(2)在診療服務過程中,故意把健康說成疾病,小
病說成大病 ,輕病說成重病,甲病說成乙病導致的損
害。例如,故意把良性腫瘤說成是惡性腫瘤,以此留住
患者住院,進行各種不必要的檢查、治療,以此賺取不
義錢財。這種故意侵權行為認定起來難度較大,要根
據執業醫師的職稱、資歷、醫療經驗及所在醫院的級
別、儀器設備等情況進行綜合考慮。(3)護理人員故意
不盡護理義務導致的損害。根據患者病情的不同醫療
機構要實施不同級別的護理措施,例如,一級護理要
密切關注患者的病情變化,每l~2小時巡視1次;有
的特別嚴重的患者需要有護理人員一直守護在旁:有
的是陪護的家屬發現有緊急情況來找就必須立即到
場。對上述情況.如果護理人員知道或者應當知道患
者有危險而故意不到場或離去的行為并因此導致損
害后果的。應當認定為故意行為。在實踐中,往往把這
種行為認定為過失行為,這是需要糾正的。
另外。還有護士在給患者注射、輸液時故意減少
藥量.在實施包扎及其他處置過程中故意偷工減料,
以及醫療機構收費卻不提供醫療服務或者故意多收
· 25 ·
費少提供醫療服務,截留、挪用患者的醫療費,等等。
.-)構成醫療事故的醫療過失侵權行為
不構成醫療事故的醫療過失侵權行為作為侵權
行為的一種表現形式,同其他侵權行為一樣須具備4
個構成要件:(1)損害后果,也就是對患者的生命、身
體健康所導致的損害;(2)違法行為,是指醫護人員在
診療護理過程中有違反法律、行政法規、部門規章和
診療護理規范、常規的行為;(3)主觀過錯,即醫護人
員在診療護理過程中沒有盡到自己應盡的注意義務;
(4)因果關系,即患者的損害是由于醫護人員的違法
行為或者有過錯的行為造成的。在司法實踐中,難以
認定的是主觀過錯和因果關系。根據最高人民法院
《關于民事訴訟證據的若于規定》的司法解釋:“因醫
療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損
害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔
舉證責任”的要求,實際上醫方只要證明了一個方面,
即只要證明了不存在因果關系或者不存在醫療過錯,
即可以不承擔賠償責任。
在司法實踐中。醫療過錯的有無證明起來相對容
易一些.一般情況下,醫療機構只要證明了自己在診
療護理過程中遵守了衛生法律、行政法規、部門規章
和診療護理規范、常規,即可以證明自己的醫療行為
沒有過錯。但是,特別需要指出的是:衛生法律、行政
法規、部門規章和診療護理規范、常規雖然是對醫療
科學的規律性認識和經驗的總結,但它是相對穩定
的.不可能隨著醫學科學日新月異的發展而經常修
正.如果醫護人員已經認識和掌握了治療患者疾病或
者避免患者損害的新方法,卻以遵守了衛生法律、行
政法規、部門規章和診療護理規范、常規而免責,這與
醫學科學這一人命關天的事業是不相容的。因此,不
但要求醫護人員必須遵守衛生法律、行政法規、部門
規章和診療護理規范、常規,還要求他們在力所能及
的范圍內救死扶傷。筆者認為,這正是最高人民法院
的司法解釋要求醫療機構證明自己沒有過錯,而不要
求其只是證明自己沒有違法行為的良苦用心。但究竟
如何認定醫護人員在遵守了衛生法律、行政法規、部
門規章和診療護理規范、常規情況下其醫療行為仍然
有過錯.這是有相當的難度的。筆者認為,如果能證明
醫療機構的醫療行為有下面的幾種情況的,也應當認
定為醫護人員的醫療行為有過錯:
第一.醫護人員已經認識到患者病情有一定的嚴
重性.但出于僥幸或者心理,仍然按常規去診
療或護理而致患者損害的。例如,對實施“一級護理”
的病員,護士每兩個小時巡視一次是符合常規的,但
· 26 ·
護士已經預見到兩個小時內會出問題。但依舊按常規
實施護理。而恰恰就在這兩個小時之間患者病情發生
了惡化導致損害的。
第二,新的研究成果已確切揭示原有常規做法對
患者有危害性,醫務人員已經認識并掌握了新的研究
成果并已臨床應用,而且也有條件利用該成果.但仍
按診療常規診治對患者進行診療造成損害的。
第三,診療收費高出一般醫療收費許多的專家門
診及專家診療服務,只要診療的專家盡到必要的謹
慎、注意義務就能發現和治愈的疾病而沒有發現和治
愈的。在這種情況下,即使在遵守有關法律、診療常規
等方面無可挑剔,仍然是有過錯的。
如果醫療機構證明不了自己的醫療行為沒有過
錯,就需要證明患者的損害結果并不是自己有過錯的
醫療行為造成的,或者自己有過錯的醫療行為僅僅是
導致患者損害的原因之一而不是全部的,也可以不承
擔賠償責任或者只承擔部分賠償責任。在實踐中需注
意的是出現以下幾種情況時的責任承擔問題:一是由
于有不少疾病的病因在醫學科學上還沒有被弄清楚,
因而,對這一部分病因(指給患者造成損害的疾病)在
訴訟中當然就無法證明,只要醫療機構的過錯導致了
這種疾病,醫療機構只能自認倒霉。因法律將這種風
險責任分配給了醫方。二是證明了患者的損害不是由
過錯的醫療行為導致的,例如,護士在注射的藥量比
醫囑量稍大,但仍在正常用藥量范圍內,由于患者系
特殊體質,注射后患者昏迷、病情加重,事實上,護士
注射藥量的加大不會造成這種損害.而是由于患者的
特異體質造成的,這就證明了患者的損害與有過錯的
醫療行為沒有因果關系,不承擔侵權責任。三是證明
患者的損害除了有過錯的醫療行為外.還有其他行為
和因素參與其中。例如,筆者在為一中心血站一
起輸血感染丙肝損害賠償糾紛中,證明了原告在輸中
心血站的血之后3個月又輸了某醫院的400毫升血,
且該血沒有按要求進行嚴格的化驗。最后。法院只判
決中心血站承擔40%的賠償責任。
(三)違反醫療法律、法規引起賠償的其他糾紛
筆者認為,這類糾紛一般并不是給患者造成的生
命、健康損害,或者對方當事人并不是患者(如給體檢
人出具錯誤的體檢報告),而是由于醫院在醫療服務
過程中違反醫療衛生法律、法規及服務常規造成的人
身損害或者其他合法權益的損害。從人民法院受理的
糾紛來看主要有以下幾種:(1)在診療護理過程中侵
犯患者隱私權的行為。因《執業醫師法》第22條將“保
護患者隱私”規定為執業醫師的法定義務,因此,執業
法律與醫學雜志20__年第13卷(第1期)
醫師在診療中或者將在診療中了解到的患者的隱私
故意或者過失地予以散布、傳播的行為。即是侵犯患
者隱私權的行為。其主要表現有:醫療檢查中沒有必
要查看患者隱私部位的情況下查看了隱私部位:問診
時不需問及患者隱私內容的卻問及了:不經患者同
意,帶領實習的醫學生對患者進行診療檢查的:不經
患者同意,隨意散布、傳播患者的病情及診療過程的,
等等。(2)因病歷書寫有誤或者病歷丟失給患者造成
損害或者給利害關系人造成損害引起的糾紛。實事求
是地書寫并按國家衛生行政部門的要求保管病歷是
醫療機構的法定義務。病歷對患者來說往往起一種證
據作用,例如,在侵權損害賠償中證明損害的原因及
損害的多少,在保險中則涉及能否投保及保險費的領
取等,如果書寫有誤不能起證明作用或者將病情嚴重
病歷寫的較輕,對患者顯然不利;反之,對患者的相對
人是不利的,則侵犯了相對人的權利,同樣也要引起
侵權糾紛。例如有這樣一個案例,鄧某的病歷由于涂
改,沒有被法院采納為證據,其被傷害受到的損失沒
有得到賠償,他反過來將就診的醫院告上法院。最后
由醫院賠償了他的損失?!?j(3)執業醫師出具的醫學證
明文件錯誤,給患者或者相對人造成損害引起的糾
紛。《執業醫師法》第23條規定:“醫師實施醫療、預
防、保健措施,簽署有關醫學證明文件.必須親自診
查、調查,并按照規定及時填寫醫學文書,不得隱瞞、
偽造或者銷毀醫學文書及有關資料?!薄搬t師不得出具
與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學
證明文件?!痹趯嶋H生活中,征兵、招生、招工及公務員
招收工作等,由醫師出具的體檢結果等醫學證明文件
都是重要依據,如果出具了錯誤的醫學證明文件,使
本應當被招收或者錄取的沒有被招收或者錄?。悍?/p>
之,不應當被招收或者錄取的卻被招收或者錄取.無
論那種情況,都會引起一方的損失,受損失方有權要
求醫療機構承擔一定的侵權責任。例如,在20__年1
月在全國統一招考國家公務員中,一考生以醫院出具
的體檢報告錯誤,使其失去到海關就業的機會為由。
將體檢醫院告上法庭。
另外,還有醫護人員利用職務上的便利,索取或
者收受其服務對象或者其家屬的“紅包”的行為引起
的糾紛;介紹病情不適當或者向患者宣傳衛生保健知
識、進行健康教育過程中方法不當,未盡足夠的注意
義務對服務對象造成一定損害的行為;醫院病房管理
混亂,患者及探視者隨意在病房內吸煙、喧嘩給患者
造成一定損害等行為??傊?,只要是發生在醫護人員
從事醫療服務過程中,并且是由于醫護人員不遵守醫
法律與醫學雜志20__年第13卷(第1期)
療管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常
規的行為所導致的,都屬于廣義的醫療賠償糾紛.醫
療機構都要為自己有過錯的行為“買單”。
還有一些服務對象的損害.雖然醫方的醫療服務
行為本身沒有過錯和瑕疵,但服務對象接受服務后卻
發生了實際損害,又不能歸咎于服務對象本身的原
因。例如,由于醫療過程中所使用的產品質量問題。如
植入患者體內的鋼板、螺釘等質量不合格給患者造成
損害,藥品不合格造成的損害等。筆直認為,由于這些
與醫療服務行為有密切關系,醫方有能力也有條件把
好質量關,因此,有必要把因在醫療服務過程中出現
· 27 -
的產品質量糾紛也一并列入非醫療事故醫療侵權糾
紛,由醫方承擔因不合格的產品質量給服務對象造成
的損害的賠償責任。如此,有利于加強醫方的責任心,
創辦人民滿意的醫療機構。
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1 加強醫務人員的職業道德教育
據中國誤診文獻數據庫顯示,我國目前總誤診率為27.8%。造成誤診的原因有16種,其中很多與醫生的診療水平和責任心有關。醫務人員因責任心差、而導致病人死亡、殘疾或因服務態度不好而發生醫患糾紛的事例也屢見不鮮。醫務人員的職業道德即醫德,是醫務人員應具有的思想品質。醫者是本著良心與尊嚴為病人的健康而行醫。高尚的職業道德,是防范醫療糾紛的基礎。這不僅僅因為醫務人員只有良好的醫德,才會自覺磨煉意志,刻苦鉆研業務,從而具有精湛的醫療技術;同時,良好的醫德也是調節醫患關系、醫醫關系的杠桿和準則,是執行規章制度的基礎。作為一名醫務工作者的職業道德首先就應該樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫”的職業風尚。杜絕醫務人員在對待病員的態度上出現冷、硬、頂、氣等現象。切實改善醫務人員的服務態度,加強工作責任心,在言語、行為和舉止上,講究文明禮貌,對待病員一視同仁,樹立“病人至上,廉潔行醫”的觀念。
2 夯實基礎,提高醫療質量
醫療行業是高技術集中的特殊服務事業,醫療風險存在于醫療活動各個環節中,具有風險水平高、風險不確定、風險復雜、風險后果嚴重等特點。在醫學領域中,人們對疾病和人體的研究和認識,還有許多的未知數和變數,這就決定了醫療活動的復雜性和危險性。實踐中,不少醫療糾紛是由于醫務人員的診療護理水平不高,面對復雜或意外情況不能解決,導致患者發生不應有的損害后果而引起的。醫務人員必須加強自身業務學習,提高業務素質和服務質量,這是減少醫療過失,防范醫療糾紛的關鍵所在。
2.1規范病案書寫工作病歷資料是記載醫務人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動的書面記錄。是證明醫療機構是否存在醫療過失最重要的證據。醫務人員應該按病歷書寫規范的要求采集,書寫病歷,保證病歷內容的客觀、真實、全面、及時、有效,病案是重要的法律依據。寫你所做的,做你所寫的:①病案記錄要全面,防止漏記;②病案記錄要及時,因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6h內據實補記,并加以注明;③病案記錄內容應一致,避免前后矛盾;④該由患者簽字的地方絕不能省略。⑤病歷一旦形成,禁止更改;⑥病歷應妥善保管,不得丟失。
2.2醫務人員自身應加強“三基”學習。同時要掌握最新的專業知識和技巧醫療行為具有高度的專業性與技術性。要求從業者有嚴格的資格限制,經過嚴格的教育培訓。醫療方應具有基本的醫療水準,具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能。醫學領域是最高深、最復雜、未知領域最多的一門實踐性學科,就人類生命活動的規律而言,人類只認識了冰山的一角,但實踐中常常需要兩害相權取其輕的科學勇氣和實踐精神,尤其是在醫學方法不成熟的領域,醫療行為具有深刻的探索性。而醫療中采用的檢查方法和手段,治療方法及藥物對人的身體具有侵入性,又需要嚴格限制。同時因為醫療行為常常決定了一個人的生命與健康,要求追求其最大的成功性和安全性。三者之間是對立統一的,三者達到協調的判斷基礎就是允許合理醫療風險。
2.3作為醫院也要對各級各類人員進行業務學習和培訓建立和完善繼續醫學教育制度,嚴格考核,開展科研,進行學術交流,團結協作,使醫療水平不斷提高,更好地為病人服務。當今高科技迅猛發展,醫務人員要樹立國際化大市場的觀念,強化競爭意識,適應多國家、多民族、多元化服務,提升文化、學歷和多學科知識,加強業務學習,以便提高醫療技術水平,以適應當今時代的發展,滿足病人的就醫需求,提供高質量的醫療服務。
3 加強法律意識,樹立法制觀念
醫務人員要做到守法,必須先做到知法和學法。臨床醫療和法學是兩個專業性都比較強的學科,醫務人員懂醫不懂法,對相關的法律知識不甚了解,在日常工作中,常常法律意識淡薄。要加強法律學習,加大醫療法規的宣傳力度,讓醫務人員懂得學法、守法的重要性,增強其法律意識,自覺地依法行醫,便可以有效地避免醫療糾紛的發生,這樣就需具備以下3種意識。
3.1糾紛意識隨著普通百姓的法律意識、權利意識和維權意識的提高,醫院和患者之間的醫療糾紛不斷,且呈上升趨勢。因此人們也經常聽到醫院抱怨現在的病人越來越難“伺候”。醫院有如抱怨不如之余冷靜地思考,認清當前的形勢和順應時代的潮流,從《醫療事故處理辦法》到《醫療事故處理條例》,法律在向弱勢群體傾斜,立法的進步體現了人文關懷。在這種形勢下,醫院及其醫務人員應當更新觀念,樹立法律意識和糾紛意識,在診療活動中應保持清醒的頭腦,認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就可能侵害到患者的利益,就有可能引發醫療糾紛。
3.2舉證責任意識構成侵權行為要有4個要件:行為人的行為有違法性;行為人有主觀過錯;有損害結果發生;違法行為與損害結果有因果關系。2002年4月1日起施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》,在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。該《規定》第四條第八項規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。即通常說的“舉證責任倒置”。在醫療訴訟中。原告一般是患者,被告通常是醫院。按照民事訴訟中舉證責任的一般原則,是“誰主張誰舉證”,因此,在一般的民事案件中,通常要由原告承擔主要的舉證責任。而在醫療訴訟案件中,原告只需證明自己曾在被告處接受過診療并在診療后出現了人身損害后果,就算完成了原告的舉證責任,此后,舉證責任的“皮球”就踢給了被告,由醫院提供證據,來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯,如果醫院不能提供充分有利的證據,即舉證不利,將承擔敗訴的結果。
2021最新關于急診護士工作總結范文 時光荏苒,歲月如梭。轉眼之間,又到了的年終歲尾。,是我在急診科工作的第五年,也是我們在舊急診樓里摸爬滾打的最后一年了,明年,我們就要搬到新建的急診科專屬的大樓里,屆時,我們的工作環境就會有很好的改善,科室業務工作將得到進一步發展。
做為一名急診科護士,我們肩負著“120”院前急救、轉運、院內急救的任務,以快捷、高效、優質的急救醫療服務,充分保障了轄區內“120”院前急救及院內急診急救工作的順利開展,確保了我院“120”急救站“綠色生命通道”的暢通,保證了門急診工作的正常進行。在我們的共同努力下,急診科全年門急診量、累計收住院人次、急診搶救與往年同期對照均有顯著增長,為醫院各病區及輔助檢查科室輸送了大量病源,有力地促進了醫院各科室的“兩個效益”的增長,提高了全院醫務人員的工作積極性。
一、加強思想政治教育,營造團結和諧氛圍
在度,急診科全體護理人員認真學習各種醫療法律法規,自覺遵守醫院和科室的各項規章制度,牢固樹立“以病人為中心”的服務理念,不斷提高思想道德教育修養,力爭文明行醫,優質服務,做到小事講風格,大事講原則。工作中互相支持,互相理解,人員分工明確、各司其職、各負其責、團結務實、和諧相處、順利圓滿的完成了醫院的各項工作任務。
二、加強業務技術培訓,提高應急搶救能力
急診科護士始終以“質量管理年標準”、“全國醫療萬里行”檢查標準為準繩,加強急診科的醫療護理質量建設,以醫療護理核心制度為重點,認真執行了各項操作規程和搶救工作流程,嚴防差錯、醫患糾紛等醫療護理不良事件的發生。按照醫院及科室制度的培訓和考核計劃,定期對急救隊員進行業務學習及急救技術的培訓,在科室形成了良好的學習風氣,認真鉆研業務,互相交流、互相促進,從而使科室人員熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術,如心肺復蘇術、機械通氣、氣管插管、電除顫、電動洗胃術、心電監護等操作技術,進一步提高了急救隊員的急診急救能力,對科室醫療和護理質量進行檢查、質控、培訓、考核、督導,嚴格醫療護理文書書寫規范,嚴格按照國家衛生部制定的相關法律、法規及醫療行為規范開展急診搶救工作,做到防醫療差錯、防醫療事故于未然,杜絕醫療行為過程中的麻痹大意思想。
在“120”急救工作中,我們堅決服從“120”指揮中心的調度,做到隨時出診、迅速出車、準備及時到達急救現場。始終做到急救藥品,物品完好率100%,搶救設備處于應急備用功能狀態,在“120”院前急救及院內急救搶救過程中,從病情評估、預檢、分診、分流到安全正確地轉運入科。每個環節都能做到無縫銜接,有力地保障了轄區居民的生命安全。
三、加強科室護理管理,做好急診工作中的醫院感染管理工作
在急診搶救工作中,加強醫院感染管理,有效預防和控制醫院感染,提高醫療護理質量,保證護理安全。落實醫院感染管理規章制度和工作規范,嚴格執行操作規程和工作標準,防止傳染病的傳播,做好自身防護、消毒隔離、醫療廢物管理,嚴防院內交叉感染。
四、加強科室對外宣傳,樹立醫院窗口形象
急診科是醫院面向社會的重要窗口,其醫療水平和服務質量直接影響和反映出醫院的精神面貌和社會形象?!?20”是救死扶傷的生命救護者,是保護人民生命健康的“綠色通道”,在日常急救工作和院前急救的時候,做為一名急診科護士,代表著醫院的形象,我們時時刻刻注重樹形象、抓,為醫院的全面和諧健康發展奉獻出了一份光和熱。
五、實踐與思考并重,度工作反思
回顧,我們雖取得一定的成績,但同時也意識到在急診工作中存在著一些缺陷和不足。如何在急診工作中進一步改進,程度地發揮自己的潛力。具體問題和改善思路如下:
1、急診科就醫環境簡陋,布局不合理,衛生條件差,患者滿意度低,急待搬遷后加以改善。
2、急診科醫護人員應急急救經驗不足,急救技能有待提高,要注意對搶救室儀器設備的熟練掌握,如呼吸機、除顫儀等,關鍵時刻及時跟進,還需要加強專科培訓、進修學習,以提高整體搶救水平。
3、急診急救工作中缺乏靈活性,要時刻注意和患者、家屬進行醫患溝通,及時了解患者的心理、情緒、發病原因,有利于改善醫患關系,保障醫療安全,今后需加強溝通交流技巧的培訓。
4、要熟練掌握急診危重癥的監護和搶救流程,如急腹癥、昏迷、休克、中毒等,對昏迷患者,開放氣道、吸氧,在實施緊急救護的同時,及時通知醫生搶救,注意血糖、瞳孔及對光反射、是否頸項強直等,抓住重點,有的放矢,避免手忙腳亂。
5、掌握常用急診搶救藥品的用法和用量,嚴格執行搶救過程中的口頭醫囑制度,注意患者過敏史、血糖、心肺功能等,注意用藥安全。
6、注意動態觀察患者病情,具備整體觀和全局觀,在急診患者病情尚未穩定前,一定要加強巡視和溝通,盡量把患者安排在自己實力范圍內,以便及時觀察和急救。
7、當遇到突發公共事件或接診的患者較多時,切記及時向上級匯報,組織搶救,分解危難,做好分診分流,保障醫療護理安全。
回顧過去,展望未來,希望醫院在新的一年加以考慮急診科醫護人員的繼續教育及待遇問題,以促進急診科建設的可持續性發展,為此我們將以自己的實際行動,齊心協力、真抓實干、與時俱進,共創醫院和諧美好明天。
2021最新關于急診護士工作總結范文 時間飛逝,不知不覺,20XX年已經過去了,回首過去的一年,內心不禁感慨萬千,在一年里,我在院領導和護士長的關心與直接領導下及同事們的關心與幫助下,本著"一切以病人為中心,一切為病人"的服務宗旨,刻苦鉆研業務知識,努力提高理論知識和熟練地掌握了各項臨床操作技能。較好的完成了各級院領導布置的各項護理工作,在同志們的關心、支持和幫助下,思想、學習和工作等方面取得了新的進步,現總結如下:
一、嚴于律已,自覺加強黨性鍛煉
黨性修養和政治思想覺悟進一步提高。一年來,我始終堅持運用馬克思列寧主義的立場、觀點和方法論,運用辯證唯物主義與歷史唯物主義去分析和觀察事物,明辨是非,堅持真理,堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀,用正確的世界觀、人生觀、價值觀指導自己的學習、工作和生活實踐,熱愛社會主義,擁護改革開放,堅信社會主義最終必然戰勝資本主義,對社會主義充滿必勝的信心。認真貫徹執行黨的路線、方針、政策,為加快社會主義建設事業認真做好本職工作。工作積極主動,勤奮努力,不畏艱難,盡職盡責,在平凡的工作崗位上作出力所能及的貢獻。
二、強化理論和業務學習,不斷提高自身綜合素質
1、是加強自我廉潔自律教育和職業道德教育。是否廉潔自律和職業道德的高低、思想品德的好壞直接影響護士的素質和形象,因此,在一年中的各次廉政教育和技能培訓后,我理解了要堅持"廉潔自律、嚴格執法、熱情服務"的方針,把人民群眾滿意作為做好工作的根本出發點,通過深入開展全心全意為人民服務的宗旨教育、職業道德教育、思想品德教育,做到始終把黨和人民的利益放在首位,牢固樹立愛民為民的思想,在人民群眾心目中樹立"白衣天使"形象。加強"四自"修養,即"自重、自省、自警、自勵",發揮護士的主動精神,在自己內心深處用職業道德標準反省、告誡和激勵自己,以便真正培養自己的道德品質。
2、是我還很注意護士職業形象,在平時工作中注意文明禮貌服務,堅持文明用語,工作時儀表端莊、著裝整潔、發不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態度和藹、語言規范。認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規,積極參于醫院組織的醫療事故處理條例學習活動,豐富了法律知識,增強了安全保護意識。在護士長積極認真指導下,我在很多方面都有了長足的進步和提高,平時堅持參加科室每月一次的業務學習,每周二的晨會,堅持危重病人護理查房,護理人員三基訓練,在護理部組織的每次技術操做考試中,均取得優異的成績。在一年的工作中,能始終堅持愛崗敬業,貫徹"以病人為中心,以質量為核心"的服務理念,提高了自身素質及應急能力。
三、努力工作,按時完成工作任務
我先后在ICU、呼吸科、綜合外科輪轉學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合,就必須在平時的工作中,一方面嚴格要求自己并多請教帶教老師,另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務,體會要領。過去的一年,我主要在呼吸內科和綜合外科工作,而這兩個科是臨床工作的重點。內科著重觀察病情變化,而外科要冷靜對待突發事件,比如胸管脫落的緊急處理等,所以外科的節奏要比內科快,工作要比內科忙,瑣碎。記得剛去外科時我還不適應,但我不怕,以前沒做過的,為了搞好工作,服從領導安排,我不怕麻煩,向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐,在很短的時間內便比較熟悉了外科的工作,了解了各班的職責,明確了工作的程序、方向,提高了工作能力,在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路,能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。
我本著"把工作做的更好"這樣一個目標,開拓創新意識,積極圓滿的完成了以下本職工作:協助護士長做好病房的管理工作及醫療文書的整理工作。認真接待每一位病人,把每一位病人都當成自己的朋友,親人,經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作,醫療文書的書寫需要認真負責,態度端正、頭腦清晰。我認真學習科室文件書寫規范,認真書寫一般護理記錄,危重病人護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度,牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法)。護理部為了提高每位護士的理論和操作水平,每月進行理論及操作考試,對于自己的工作要高要求嚴標準。工作態度要端正,"醫者父母心",本人以千方百計解除病人的疾苦為己任。我希望所有的患者都能盡快的康復,于是每次當我進入病房時,我都利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們,耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心,默默地祈禱他們早日康復。熱愛自己的本職工作,能夠正確認真的對待每一項工作,工作投入,熱心為大家服務,認真遵守勞動紀律,保證按時出勤,出勤率高,全年沒有請假現象,有效利用工作時間,堅守崗位,需要加班完成工作按時加班加點,保證工作能按時完成。
在開展工作之前做好個人工作計劃,有主次的先后及時的完成各項工作,達到預期的`效果,保質保量的完成工作,工作效率高,同時在工作中學習了很多東西,也鍛煉了自己,經過不懈的努力,使工作水平有了長足的進步,開創了工作的新局面,為人民的健康事業做出了應有的貢獻。
當然,我身上還存在一些不足有待改進。比如,在學習上,有時仍有浮躁的情緒,感覺要學的東西太多,心浮氣躁,尤其是在遇到挫折時,不能冷靜處理。在工作上,有時存在著標準不高的現象,雖然基本上能履行自己的職責和義務,但是在主動性方面還有待于進一步提高,這都是我今后需要改進和提高的地方。在已經過去的一年里,要再次感謝院領導、護士長的教育、指導、批評和幫助,感謝同事們給予的關心和支持?;仡欉^去,有許多進步和提高,同時也存在一些不足;展望未來,應當發揚自身的優點與長處,克服不足。為了醫院的美好明天而貢獻自己的一份力量!
2021最新關于急診護士工作總結范文
一年已經過去了,在一年里,我在院領導和護士長的關心與直接領導下及同事們的關心與幫助下,本著一切以病人為中心,一切為病人的服務宗旨,努力提高理論知識和熟練地掌握了各項臨床操作技能。較好的完成了各級院領導布置的各項護理工作,現總結如下:
一、加強自我廉潔自律教育和職業道德教育
是否廉潔自律和職業道德的高低、思想品德的好壞直接影響護士的素質和形象,因此,在一年中的各次廉政教育和技能培訓后,我理解了要堅持廉潔自律、嚴格執法、熱情服務的方針,把人民群眾滿意作為做好工作的根本出發點,通過深入開展全心全意為人民服務的宗旨教育、職業道德教育、思想品德教育,做到始終把黨和人民的利益放在首位,牢固樹立愛民為民的思想,在人民群眾心目中樹立白衣天使形象。發揮護士的主動精神,在自己內心深處用職業道德標準反省、告誡和激勵自己,以便真正培養自己的道德品質。
二、注意護士職業形象
在平時工作中注意文明禮貌服務,堅持文明用語,工作時儀表端莊、著裝整潔、發不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態度和藹、語言規范。認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規,積極參于醫院組織的學習活動,豐富了法律知識,增強了安全保護意識。在護士長積極認真指導下,我在很多方面都有了長足的進步和提高,平時堅持參加科室每月一次的業務學習,每周二的晨會,堅持危重病人護理查房,護理人員三基訓練,在護理部組織的每次技術操做考試中,均取得優異的成績。在一年的工作中,能始終堅持愛崗敬業,貫徹以病人為中心,以質量為核心的服務理念,提高了自身素質及應急能力。
三、努力工作,按時完成工作任務
過去的一年,我為了搞好工作,服從領導安排,不怕麻煩,向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐,提高了工作能力,在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路,能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。熱愛自己的本職工作,能夠正確認真的對待每一項工作,工作投入,熱心為大家服務,認真遵守勞動紀律,保證按時出勤,出勤率高,全年沒有請假現象,有效利用工作時間,堅守崗位,需要加班完成工作按時加班加點,保證工作能按時完成。