職工醫療互助保障方案

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職工醫療互助保障方案范文第1篇

關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務

目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。

一、全國各地農民工醫療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類 企業 、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院 治療 的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。

(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加 計算 等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。

(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務 會計 制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。

二、農民工醫療保險方案存在的問題

(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期 規律 來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

三、完善農民工醫療保險方案的建議

(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其 經濟 能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍 農村 新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。

職工醫療互助保障方案范文第2篇

關鍵詞：基本醫療 補充醫療 意外傷害保險

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2015）10-0073-01

醫療保險是最基礎的保險，僅提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的醫療費用。針對因身體自然生病產生的可報銷的費用，也就是因疾病在醫院產生的費用。基本醫療保險里包括大額保險及企業補充醫療保險，這兩項保險也是基于基本醫療保險制度實施的。補充醫療保險不屬于強制性的，它是基于醫療保險基礎上的補充保險。基本醫療保險屬于社保，是強制性的，包括面廣，小到門診的頭疼腦熱，大到住院所產生的費用都是可以按比例報銷的。但醫療保險的報銷比例有限，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。因此，需要企業整體進行規劃和設計。

2011年1月11日，國家安監總局印發了《高危行業企業安全生產費用提取和使用管理辦法（征求意見稿）》，擬將電力、冶金、機械行業納入企業安全生產費用提取和使用辦法使用的范圍。雖然最終電力行業并未被列入高危行業范疇，但也說明了電力行業的特殊性，隨著職工年齡的不斷增長及工作中出現不確定的不安全因素，有必要通過多個保險品種組合的方式，對企業員工醫療保險報銷進行有力補充。

一、建立多險種組合醫療保障制度

某發電企業職工2009年醫療費用發生情況如下，企業員工共有1032人，全年共發生職工住院15人，費用165352.7元，基本醫療保險報銷金額為82463.4元，職工自費金額較大，負擔較重。

通過對幾年來員工醫療費用發生情況的分析，該企業構建了多險種組合醫療保障制度，在原有基本醫療保險、工傷保險的基礎上，增加了企業補充醫療保險和商業意外險，為員工醫療報銷提供了保障。

1.企業補充醫療保險

補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，是基本醫療保險的有力補充。主要適用于減輕職工住院及門診發生的醫療費用風險，于減輕職工在基本醫療報銷后承擔的醫療費用的風險。

在職工的醫療費用中，除基本醫療保險基金和大額醫療費用互助資金解決了大部分外，職工個人還要承擔一部分醫療費用。某發電企業在繳納了基本醫療保險費和大額醫療互助資金之外，又建立了企業補充醫療保險，根據該公司制度：職工在進行門診就醫時統籌醫療費用達到2000元以上的部分進行90%報銷，最高報銷限額3000元，職工在住院就醫時，統籌醫療費用在基本醫療最高限額12萬以內的，企業按70%進行報銷，個人負擔30%；基本醫療最高限額12萬以上的企業按92%進行報銷，個人負擔8%；符合特殊診療費用的（例如安裝在體內的人工器官的費用）企業按50%報銷，個人負擔50%；特殊人群（比如：患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥三種特殊病及精神病長期住院治療患者）企業按70%報銷，個人負擔30%。

通過企業補充醫療保險的建立，解決了基本醫療保險基金和大額醫療費用互助資金支付之余的醫療費用，重點解決退休人員和患病人員醫藥費負擔過重的困難，提高職工的醫療保險待遇。

2.意外險

意外險是指的是團體或個人因為不小心，不在意，或是因為交通等其他外在因素而對人身產生的傷害。如，磕磕碰碰，扭傷，或是交通工具等造成的傷害。意外傷害通常所說的是致傷、致死或致殘，常用到的是意外傷害醫療，此項險種具有獨立性。

醫療保險與意外險兩樣險種是一種補充，一個是因疾病，一個是因意外，首先，醫療保險與意外險是不同性質的保險，意外傷害是商業保險，是自愿的。意外傷害只報銷因意外帶來的醫療包括工傷引起的，被車撞的，操作失誤引起的等等。醫療保險不報身故的，也就是說人死了不賠的，而意外傷害險里，因意外引起傷害死亡的都要按保額賠付。所以一些從事危險性工作的企業應為職工購買意外險，因為工作風險比較高。基本醫療保險是降低自然生病帶來的風險，而意外險是把意外帶來的風險轉移。從而降低企業和員工的經濟負擔，醫療保險與意外險是兩個互不相同但又有所關聯的險種，互為補充，因而在基本醫療保險的基礎上購買意外險是不錯的選擇。

該企業委托中介經濟公司為員工設計了一款團體意外險，就拿這項保險說明一下意外險對醫療保險的補充作用：

某發電企業員工意外險方案

方案備注：工傷保障責任：工傷意外是以特約的形式加入到保單中，當發生工傷意外身故時意外傷害賠償30萬，特約的工傷意外賠償30萬，共計60萬。方案中含猝死責任，即被保險人猝死，視為意外死亡。賠付30萬元。

二、多險種組合醫療保障制度的應用

該企業職工2013年醫療費用發生情況如下，企業員工共有1099人，全年共發生職工住院19人，費用145430.4元，基本醫療保險報銷金額為73736.65元，補充醫療報銷66222元；工傷1人，全額報銷103112元；發生意外險3人，全額報銷51505.59元。

該企業職工2014年醫療費用發生情況如下，企業員工共有1193人，全年共發生職工住院25人，費用276987.3元，基本醫療保險報銷金額為143597.7元，補充醫療報銷56860元；工傷1人，全額報銷103112元；發生意外急診3人，報銷79462.7元。

由上述數據可知，自2013年該企業使用多險種組合醫療保險制度以來，員工承擔醫療費用比率明顯減少，且出現的個別特殊事件也都得到了保險公司的賠付。

如2014年1月該企業員工甲駕駛小型轎車行至一道路交叉路口時，車輛駛入路基下與行道樹發生碰撞，造成死亡。此員工死亡費用醫保保險是不給予報銷的，但這家企業為員工購買了意外傷害保險，按照此項保險方案意外險公司賠付該員工55萬元。

2014年5月的上午7時30分，該企業員工乙在吃早餐的路上，行至職工食堂附近昏迷暈倒，工友隨即聯系120急救中心，同時該公司醫務室人員到達現場進行急救，并迅速將其送往醫院救治，與8點52分醫生診斷改員工猝死。該員工在救治及猝死所發生的醫療費用均不在基本醫療保險范圍內，依據意外險協議改員工獲得30萬元的賠付。

三、仍存在的問題及解決方法

通過探索建立多險種醫療保障體系，對企業員工的醫療保險做到了多方面的費用補充，妥善解決有關人員如退休、死亡人員的醫療待遇。但仍存在以下幾個問題：

職工醫療互助保障方案范文第3篇

【關 鍵 詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系

【 正 文 】

中圖分類號：F840.64 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。

其次，建 立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。

最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。

二

建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：

1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強 。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。

職工醫療互助保障方案范文第4篇

關鍵詞：大學生；醫療保險；重大疾病；互助基金；可行性

一、江西財經大學在校生所享醫療保障現狀

（一）醫療保障體系構成

在校生醫保體系主要由兩部分構成，第一部分是學生基本醫療保險，其又包括兩個部分，一是基本醫療保險，主要用于支付一般的定點醫院的門診和住院費用。在江西財經大學，該類保障的籌資標準為每人每年150元，均由財政補助，個人無需繳費。二是大病補充保險，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是由公開招標的保險公司賠付。其繳費標準為每人每年15元，于每年9月由個人繳納、學校代收，統一向南昌市醫療保險經辦機構繳納。第二部分是學生平安保險，屬于商業保險。該類保障的繳費標準為每人每年60元，在新生入校時一并繳清大學四年的費用，共240元，自愿繳納。

（二）現行的醫療保障體系存在的問題

1. 大學生醫保制度缺乏獨立規劃，中央政策指導意見實施效果差

在醫療保障政策制定的過程中，大學生往往作為政策附加群眾出現。自大學生醫療保障制度建立與推行以來，我國并未建立相應的社會保險法對其進行保障，未明確政府、高校和大學生群體這三方在醫療保障體系中的權責義務關系，醫療保障的相關細節也未明確規范，導致一些醫療糾紛無法直接根據法律規定來解決。

2. 學平險理賠程序復雜，保障范圍過于局限，投入回報率低

首先，學平險的賠償手續比較復雜，保險人在出險后，要先通知其投保的保險公司，由保險公司對案件進行審核等一系列工作后才進行理賠。其次，只有因意外傷害產生的門診費用和住院醫療費用才能報銷理賠。死亡賠付很少，意外傷害身故賠償6萬，疾病身故僅3萬，而這難以彌補失去孩子后家里的經濟及精神損失。最后，根據江西財經大學校醫保辦相關數據估計，每年學平險的報銷費用還不及保費的1/3，保險公司的利潤巨大。

3. 城鎮居民醫療保障不夠

大學生納入的城鎮居民醫保在各類醫院報銷校外門診的起付標準和報銷比例都不一樣，容易導致寧愿在校醫院治療的情況，而校醫院通常設施簡單，很容易出現耽誤就醫的現象。大病補充保險最高保額35萬，而諸如白血病等大病的治療費用往往遠遠超過35萬，很多藥物還不在可以報銷的藥物之中，這就造成一些大病的保障遠遠不夠。

二、大學生重大疾病網絡互助社區的構想介紹

（一）基本介紹

“大學生重大疾病網絡互助社區”是在大學生城鎮居民醫療保險的基礎上，參考“教職工重大疾病互助基金”，對學平險的挑戰與對目前醫保體系的改進，旨在增強重大疾病的保障。每年9月，學生自愿選擇基金份額數加入社區，所籌資金形成社區互助基金，由基金監管部門委托學校附近的國有銀行設專戶管理，實行專款專用。參保成員民主選舉出的基金的投資部門、執行部門和監督部門成員，使基金實行收支兩條線管理。正常情況下，參保學生可在每年6月，根據相關辦法，由執行部門則在基金平臺上按照相關規則對其醫療費用進行報銷。若有參保學生急缺醫療費用，則可在相關單位的證實下在該網絡平臺上提前預支。若在獲得補助限額后，學生自負費用部分負擔依舊重大，無力承擔，還可在該平臺發起籌。同時，學生基本醫療保險的報銷操作也納入該平臺，利于學生城鎮醫保報銷處理。平臺建立利用區塊鏈技術，信息合理公開，不斷擴大人數，建立一個由校及省再及國的大型大學生網絡互助平臺。

（二）互助基金平臺運行模式圖及解析

該基金平臺可與學生的百合平臺掛鉤，即門戶網賬號即為該基金平臺賬號。平臺分為兩個通道，一是城鎮居民醫療保險和商業保險的報銷渠道，另一個是互助基金報銷渠道。

三、構建的難點及對策

（一）保費的厘定

保費的多少決定著愿意參保大學生人數，而人數則決定著該互助保險是否符合風險大量原則。只有符合吸納盡可能多的風險單位，才能使用大數法則精算出具體的保費，確保保險經營的穩定性。

由于2013年江西財經大學在校生報銷人數最多，且所用醫療費最多，所以我們選擇利用該年的數據分析。2013年，商業保險報銷金額為344000元，其中除去居民醫療保險以及商業保險后的自付費用共1585004.57元。假設學生未使用商業保險，在申請報銷的201名學生中，自付費用與人數情況如表1所示。

參考江西財經大學教職工重大疾病互助保險辦法，因此我們可以設立如下補助標準，如表2所示。

另外，我們利用表1與表2中的數據，計算得出每年大概需要基金總額為80.8萬元，而江西財經大學在校生大約30000人，了解互助平臺的被調查對象中超過80%的人愿意嘗試互助基金，因此可設每份基金份額為80.8/（3*0.8）=33.6元。同時，該平臺的基金也接受外界資金的捐助，所以該份額將會少于該金額。考慮到對于不同的人群其經濟能力及對保險的需求不同，我們提出一人可購買多份基金份額的想法。最多購買三份，購買兩份者補助比例在原來基礎上增加10%，最高累計補助限額提高至15萬元；三份則增加15%，最高累計補助限額提高至20萬元。對于家庭貧困的學生，則可減半參保費用。

（二）互助基金的管理

參照保監會印發的《相互保險組織監管試行辦法》中的規定，相互保險組織的資金應實行全托管制度。可將大學生網絡互助社區的基金由基金監管部門委托學校附近的國有銀行設專戶管理，實行專款專用。參保學生共同組成會員大會，是該互助平臺的最高權力機構，采取一人一票的表決方式。會員大會主要負責選舉產生基金的監管、投資、執行部門的成員，表決通過基金投資預算方案、互助社區的管理辦法等，需有2/3以上的會員同意才可通過。基金的投資部門可由會員大會選舉出的金融學院老師組成，制定基金投資方案和基金的投資；基金執行部門可由會員大會選舉出的校醫保辦老師和信管學院老師組成，負責基金的發放，投資操作和平臺的維護；基金的監督部門可由參保學生選舉出的學生代表和學工處的老師組成，負責監督投資和執行部門，實行基金籌集、預算和審核。

（三）互助社區平臺公開透明措施

要求平臺透明程度提高的同時，將帶來個人隱私泄露的問題。而是否公開透明也關乎著大學生對此的信任與了解，進而影響參保人數，從而影響大數法則的運用是否正確。因此，我們提出將信息合理公開的想法。例如，在網絡互助平臺上，將一些證件信息適當加上馬賽克。同時，利用區塊鏈技術，提高平臺的透明度。任何會員可進入互助基金報銷渠道查詢基金的具體使用情況、余額及投資動態等信息以及提取的風險準備金等情況。設置監督舉報渠道，并在監管部門成立檢查小組。若發現有任何人員違規操作，則可實施計入檔案處分以及在平臺嚴重警告等。

四、特色和優勢

（一）費用低，報銷迅速，融合城鎮醫保報銷渠道

通過前面保費厘定的計算，可得出該互助社區的基金份額將低于34元。每年六月份集中在該網絡平臺上處理過去一年的報銷事項，結合網絡的線上操作使得獲取補助更加快捷。倘若有參保學生急缺醫療費用，則可提前預支基金。商業保險的投入回報率低、慈善捐助的不確定以及眾保的強制性，相比較于重大疾病網絡互助社區的費用低、快捷等特點，可以得出后者更適合與城鄉居民醫療保險相結合，來完善大學生的醫療保障體系。

（二）擴大了保障范圍，提高了保障程度

大學生重大疾病網絡互助社區的報銷范圍不局限于學平險的意外傷害，也不局限于城鎮居民醫療保險的住院報銷，重在補助醫療過程中發生的自付費用部分，而且增加了一些門診大病和慢性病的保障。

（三）基金與眾籌相結合

參保學生當患有重大疾病需大額醫療費時，而平臺中的基金不足以幫助該學生解決時，可以在平臺中發起眾籌尋求幫助，不僅可以防止眾籌過度、信息不對稱的現象，而且更加全方面的保障大學生的健康。

五、可行性分析

本次研究以江西財經大學為例，研究大學生重大疾病網絡互助社區是否可行。選取江西財經大學主要有兩點理由：第一，江西財經大學的學生來自全國30個省、直轄市，有全日制在校生3萬余人，具有普遍性。第二，其C構部門設置，人力資源以及財務等均比較完善，可作為一般高校的代表。該網絡互助社區的可行性研究主要分為技術、經濟和操作可行性。

（一）技術可行性

根據江西財經大學目前投入在門戶網以及教學平臺中的技術支持，以及建立該網絡平臺所需要的技術支持和建成之后維持平臺的一些必備技術均是一些相對比較簡單的技術來看，江西財經大學與技術面建立該平臺是不存在問題的。

（二）經濟可行性

首先，建立該平臺僅需要少量的技術方面的人員，因此在人力上肯定不會存在問題；其次，初期所需運營資本較少；最后，通過保費厘定部分的分析可知該平臺可使大學生以更低的費用來滿足更多的醫療保障需求。

（三）操作可行性

首先，根據我們的問卷調查結果顯示，在了解互助平臺的調查對象中，超過80%的人愿意嘗試網絡互助平臺，因此平臺建立之后將有足夠大的基數來滿足風險大量原則以及大數法則，保證平臺正常運行；其次，三方相互監管、收支兩條線管理以及各種透明化措施使得基金能夠平穩操作；最后，該平臺的建立有利于構建和完善大學生醫保體系，因此具有操作的可行性。

參考文獻：

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[2]劉美君，李舒妤.建立大學生健康互助平臺：互助共濟，讓大學生病的“有尊嚴”[J].商，2016（02）.

[3]王超凡，李雨娟，蔡青，張琪.主體實證探究視角下：我國大學生醫療保障問題的分析與思考[J].科教文匯（下旬刊），2016（09）.

職工醫療互助保障方案范文第5篇

關鍵詞：供電企業；醫療保險；崗位保護機制

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2013）32-0142-02

新一輪健康普查顯示，我國從業人員疾病發生率普遍提高，一些特殊行業從業者常會發生多種疾病，嚴重影響了在職人員的健康水平。針對職業疾病或意外傷亡事件多發的局勢，國家要求用人單位進一步完善醫療保險制度，為在職人員提供良好的醫療保障機制，使其能積極投身企業現代化經營改革中。供電企業員工常會遇到危險性作業任務，鼓勵職工參與醫療保險對其本身是一種不可缺少的保障措施，同時也為企業福利政策改革提供了條件。

1 我國供電企業發展現狀

供電系統是傳輸電能給用戶使用的主要服務平臺，借助供電系統能夠實現資源的優化配置，降低能源調控失誤造成的資源浪費率。供電單位是電能供應管理的主要部門，其應當以安全調度管理為中心，加快新時期安全供電作業的建設改革，保障地區用電傳輸的安全性與高效性。在所有電網調度中，雷擊是自然界對電網破壞的常見問題，自然雷電瞬間引起的強大電流，可造成供電線路燒壞、變壓器燒損等。另外，若供電設施長時間暴露野外作業，也會因雨水、冰凍、暴曬等因素，逐漸產生不同形式的危害，進而對電力傳輸帶來諸多的損壞作用。表面上，電力系統故障對供電設備造成的危害，實質上也是電工人員作業面臨的一大隱患，每年我國超過30萬電力從業人員，因電力檢修與維護操作而發生意外事故，涉及賠償金額超過2000萬，這對于供電企業來說是一筆不小的損失。如何在供電企業經營中建立安全保障機制，這就必須要借助醫療保險，既能減小員工傷亡治療費用的支出，也能降低了企業承當的風險損失。

2 醫療保險的作用

政府除了借助國家輔助政策外，也借助了金融業提供的醫療保險服務，倡導員工參與醫療保險活動以提高生活保障指數，以獲得更多方面的生活保障。雖然醫療保險屬于盈利性的保險模式，但因其意外賠償額度較高而受到了社會的認可，并且在城市地區已經普遍推廣開來。基于市場經濟體制的開放性，保險公司開始將市場戰略中心轉移到企業區域。結合企業發展情況，醫療保險的具體作用：

2.1 保障員工生活

傳統觀念認為，保障供電企業快速發展應依賴于各種社會保障制度給予的幫助，以社會保障基金為基礎向員工提供物質幫助，解決其實際生活的基本需要。伴隨著社會改造進程的加快，國家財政支出中心轉移到了經濟事業發展中，對社會保障體系提供的專項基金額度略有控制，若長期依賴于社會保障基金解決企業居民的生活問題，這在現實執行中是很難實現的。未來企業保障制度應借助醫療保險功能的發揮，為員工提供國家資助以外的保險服務。醫療保險屬于盈利性的經濟組織，但其經過較長時間的改革發展，已經逐漸形成相對完善的保險服務體系，可根據客戶的實際需要提供專項保險服務，充分保障了員工投保的利益。

2.2 加快企業改革

電力行業發展關系著我國事業建設的整體實力。新時期為了解決企業醫療保險改革存在的困境，地方政府開始擬定相關的社會保障機制，確保員工在改革建設中的主體地位。醫療保險融入供電企業經營與發展，這對于新企業建設而言是現代化改革的重要內容，能夠為完善企業社會保障機制提供更多的支持。大部分保險公司在保險業務方面擬定了一套完整的方案，可以向員工提供諸多保險服務，加快了新企業面貌的改革進程。例如，保險公司在推廣企業業務期間，提供了理財保險、健康保險、定期壽險、意外保險、少兒保險和養老保險六大類，幾乎涵蓋了企業保險機制的各項內容。

3 電企業職工參與醫療保險的必要性

醫療保險是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則，及“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，運用醫療資金，保證人們公平的獲得適當的醫療服務的社會保險制度。換言之，醫療保險就是當勞動者生病或受到傷害后，由國家或社會提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。根據供電企業經營特點，企業員工參與醫療保險必要性分析需結合企業、員工等雙方面。

3.1 提高生產效率

對于生產型企業來說，生產效率與收益高低成正比，全面提升日常生產效率是電力行業改革的重點。員工參與醫療保險有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

3.2 維持收入均衡

我國目前依舊堅持著“按勞分配”的大生產模式，供電企業在員工薪資分配方面必須保持均衡性，這樣才能緩解企業與員工之間的矛盾。職員參與醫療保險能夠有效調節收入差別，體現社會公平性，使供電企業員工共同參與生產活動，且相處融洽。例如，醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

3.3 保障社會安定

保險本身就是對意外事故的安全保障，參與醫療保險是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。就供電企業來說，部分員工在工作中會接觸到高危性任務，特別是電力故障檢修與調試人員，常常發生觸電傷亡。借助醫療保險可對意外傷亡者提供救治保障，維護了社會安定與和諧。

3.4 促進和諧建設

當前，我國正以科學發展觀為指導，積極開展社會主義和諧文化建設，醫療保險是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。此外，保險公司利用投保人繳納的保險金，可支援國家其他事業發展，為各類基礎設施改造活動提供了資金方面的

保障。

3.5 優化資金收支

從相反角度來說，若供電企業員工積極參與醫療保險，促使企業創建基本醫療保險統籌基金和個人賬戶，這對于內部資金收支也具有調控作用。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，另一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，這樣就強化了企業資金收支分配的有效性。

4 保險公司需積極調整業務模式

市場營銷是保險公司推銷產品的主要方式，擬定市場營銷方案有助于加快保險產品的銷售速度，并且全面提高產品的有效銷售率。保險公司向供電企業推廣保險業務的經驗不足，所編制的營銷方案與供電企業實況存在很大的差異。具體表現：一是方法，營銷方式不合理直接影響了業務推廣的成效，保險公司未考慮供電企業員工投保意識的局限性，對企業保險業務的宣傳力度不足，減弱了員工積極參與商業投保的意識；二是優惠，首次投保缺少足夠的優惠力度，削弱了供電單位員工參加商業投保的興趣，也降低了保險產品的銷售量。保險公司應深入分析供電企業潛在的保險市場以及供電企業員工參與投保具備的潛在收益，保險公司在業務模式方面需及時進行有效的調整。從實際業務推廣情況分析，保險公司應當針對供電企業的實況擬定業務方案，這樣才能向供電企業全面推廣醫療保險業務。不僅方便了企業職工的保險服務，也能為自身業務創造更多的收益。

5 結語

電能是社會主義現代化建設中不可缺少的能源之一，搞好電能資源優化配置是供電企業經營改革的重點。為了促進企業職工參與電力生產活動的積極性，企業必須要為員工提供優越的福利待遇，使其在職業崗位上實現個人價值，并且對未來職業道路提供人生保障。供電企業要深入分析員工參與醫療保險的必要性，以及企業內部投保資金額度的綜合控制，編制適合供電企業員工投保的醫療保險方案，這有助于企業資金的合理周轉。

參考文獻

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