基本醫療保障措施
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基本醫療保障措施范文第1篇
第一條為提高重點優撫對象醫療待遇，切實解決我縣重點優撫對象醫療困難，根據《軍人撫恤優待條例》（國務院、xx413號令）、《優撫對象醫療保障辦法》（民發[XX]101號）、《aa省優撫對象醫療保障試行辦法》（鄂民政發[XX]51號）等法規和政策規定，結合我縣實際，制定本辦法。
第二條本實施辦法適用對象
（一）退出現役的殘疾軍人；
（二）失散人員；
（三）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡稱“三屬”）；
（四）在鄉復員軍人；
（五）帶病回鄉退伍軍人；
（六）參戰參試退役人員。
除一至六級殘疾軍人外，其余對象統稱為其他重點優撫對象。
第三條本實施辦法按照屬地原則，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等城鄉基本醫療保障為依托，以醫療優惠、醫療補助和醫療救助為補充，結合我縣經濟發展水平，建立與國家基本醫療制度相銜接的重點優撫對象醫療保障制度。
第四條其他重點優撫對象醫療保障資金通過縣級財政預算安排、優撫對象醫療補助專項資金、福利彩票公益金和社會捐贈等渠道籌集。
第五條其他重點優撫對象醫療保障資金，由財政部門按季度撥入民政部門“優撫對象醫療補助資金專帳”，專款專用。
第六條其他重點優撫對象醫療保障資金主要用于：重點優撫對象參加新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險的保費，定額門診醫療補助和住院醫療補助。
第二章保障措施
第七條一至六級殘疾軍人醫療保障辦法按原政策規定執行。
第八條七至十級殘疾軍人舊傷復發醫療費用，按國家的相關政策規定執行。
第九條其他重點優撫對象有工作單位的，由所在單位辦理。其他重點優撫對象無工作單位的，農村戶口的參加新型農村合作醫療；城鎮戶口的參加城鎮居民醫療保險，由民政部門統一辦理。
第十條定點醫院在掛號、門診、取藥、住院等窗口要設立優撫對象優先的提示牌，其他重點優撫對象憑民政、衛生、勞動和社會保障部門統一印發的《xx縣重點優撫對象醫療證》，優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。
第十一條其他重點優撫對象在定點醫院就診享受免收普通掛號費、注射費，鼓勵、支持定點醫院在檢查費用、普通住院床位費等方面對優撫對象優惠減免。
第十二條其他重點優撫對象在享受城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療待遇的基礎上，另享受民政部門定額門診醫療補助。具體標準：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、失散人員、“三屬”撫恤對象每人每年補助240元；
2、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員每人每年補助120元。
第十三條其他重點優撫對象到定點醫院住院享受優惠、減免后，按參合規定報銷醫療費用，個人自負部分民政部門給予住院醫療補助。具體標準：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、失散人員、“三屬”撫恤對象按20%的比例補助；
2、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員按15%的比例補助。
上述對象住院醫療補助最高限額每人每年1500元。?
第十四條其他重點優撫對象在享受農村合作醫療和優撫醫療補助的基礎上，符合我縣現行城鄉貧困群眾大病醫療救助規定的，可再享受大病醫療救助。
第三章部門職責
第十五條重點優撫對象醫療保障工作由縣民政、財政、衛生、勞動和社會保障等部門管理并組織實施，有關部門要密切配合，切實履行各自職責。
第十六條民政部門負責審核、認定符合醫療保障的優撫對象身份；統一辦理參加農村合作醫療、城鎮居民醫療保障的參保、參險和繳費等手續；管理落實重點優撫對象醫療補助和醫療救助；協調相關部門研究處理醫療保障工作中遇到的具體問題。
第十七條財政部門負責籌措和及時撥付優撫對象醫療補助資金，會同相關部門加強資金的管理和監督檢查。
第十八條衛生部門負責將民政部門審核確認的農村戶口其他重點優撫對象中納入新型農村合作醫療，落實定點醫院，加強對定點醫院的監督管理；保障參合對象享受相應的農村合作醫療待遇；落實醫療優惠減免政策，制定落實醫療優質服務措施。
第十九條勞動和社會保障部門負責落實一至六級和在職七至十級殘疾軍人按原政策享受各項醫療保險待遇。負責將民政部門審核確認的城鎮戶口其他重點優撫對象納入城鎮居民醫療保險，保障參險對象享受相應的城鎮居民醫療保險待遇。
第四章操作程序
第二十條《xx縣重點優撫對象醫療證》由民政、衛生、勞動和社會保障部門聯合署名，按照上級業務部門的統一格式印制，重點優撫對象定額門診卡由縣醫療保險局制作。醫療證和醫療卡由民政部門負責管理發放。
第二十一條參合保費和門診定額醫療經費，由民政部門每年一次性核撥到相關帳戶，縣醫療保險局負責將定額門診醫療充值至個人定額門診卡上。
第二十二條重點優撫對象住院，入院后2天內要到當地民政機構申報。在鄉鎮衛生院住院的，向鄉鎮民政辦申報；在縣級醫院住院的，向民政局優撫股申報。由民政辦（優撫股）核準身份后，填寫《xx縣重點優撫對象住院醫療補助申報表》。醫療對象憑申報表在所住醫院申請住院醫療補助。
第二十三條重點優撫對象在定點醫院住院，由合管辦、城鎮居民醫療保險辦和定點醫院分別按規定比例報銷和落實優惠減免，個人自負部分按本辦法規定比例享受住院醫療補助。住院醫療補助由定點醫院先行墊付，縣民政局按季與定點醫院結算。
第二十四條全縣11個鄉鎮衛生院、縣人民醫院、縣中醫院、縣精神病院、婦幼保健院為重點優撫對象住院定點醫院。其他重點優撫對象未經批準在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用不予補助。
第二十五條其他重點優撫對象經批準在省、市級醫院住院的，憑縣人民醫院轉院證明和合管辦或城鎮居民醫療保險辦公室的結算清單，直接到縣民政局申請辦理住院醫療補助。
第五章附則
第二十六條具有雙重或多重身份的重點優撫對象，按照就高的原則享受醫療待遇。
第二十七條經民政部門認定發證的傷殘人民警察、傷殘國家機關工作人員、傷殘民兵民工的醫療保障參照本實施辦法執行。
第二十八條有關單位及其工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門責令改正，并對相關責任人員依法給予行政處分。
1、不按規定審批或發放重點優撫對象醫療補助資金的；
2、不按規定審批落實重點優撫對象醫療優惠減免待遇的；
3、醫療機構及其工作人員弄虛作假或不按規定結算醫療費用的。
第二十九條重點優撫對象醫療證只供本人使用，不得外借。如發現非持證人使用，取消持證人優撫醫療保障待遇。虛報冒領，騙取醫療補助資金的，由縣民政部門從其享受的撫恤金或生活補助中扣回。
基本醫療保障措施范文第2篇
上世紀中葉，隨著第二次世界大戰結束，世界經濟的發展及社會生活條件的改善，人口老齡化問題逐漸凸顯，老年健康問題及老年健康保障措施受到社會的關注，老年健康支持與保障體系逐步建立，其目的主要在于保護弱勢群體，促進社會公平，維護社會穩定。半個世紀以來，世界各國對老年健康保障支持體系的研究和實踐主要體現在兩個方面。
1.1建立針對老年人的免費或部分免費的健康保障體系
自上世紀60年代起，一些國家開始建立專門的老年人醫療保障制度或專項健康保障計劃，由政府財政負擔或補貼，老年人享受全部免費或部分免費的醫療衛生服務。例如，美國1965年開始實施的老年醫療照顧計劃（Medicare），由聯邦政府財政負擔，對65歲及以上老年人實行免費醫療服務。日本1983年建立的老年醫療保險制度，對65歲以上臥床老年人及70歲以上所有老年人實行免費程度達80%的醫療服務，并且社會服務項目不斷增加，如老年綜合護理與照顧計劃亦稱“黃金計劃”。針對老年人慢性疾病患病率高、患病護理需求大的特點，美國、德國、盧森堡等許多國家推出老年長期護理計劃（Longtermcare），其籌資模式多樣，但管理比較規范［5］。免費或部分免費的健康保障制度和計劃由政府主導，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特點明確，有利于醫療服務的科學計劃及衛生資源的合理使用，常常作為控制衛生費用的重要措施，如澳大利亞建立的“老年保健評估體系”，評估老年人的護理需求，確定是否需要進入護理院及護理等級等［6］。通過評估，有效地防止了醫院服務及護理院服務的過度使用，鼓勵老年人留在社區或家庭接受護理服務。
1.2建立老年健康服務體系
該體系主要包括服務機構、服務項目及其提供方式。老年保健及慢性病病人護理、康復和照顧的專門機構主要有：護理院、日間中心、康復中心、臨終前關懷中心等。主辦主體多樣化，政府主辦、慈善機構資助、非營利性組織主辦等形式較多，有的國家老年保健和照顧機構以社會籌資為主，如美國的護理院（Nursinghome）主要采取收費服務的方式經營。另外，一些綜合性的醫療衛生機構也提供老年保健服務，如社區衛生服務中心。在服務項目及其提供方式方面，除機構服務外，更強調社區及家庭保健和護理，如英國、美國等國家由社區衛生服務中心提供的社區護理服務，主要由社區護理團隊上門為老年人提供醫療護理與照顧。健康促進計劃也越來越受到重視，如1989年德國的《醫療改革法》等，所有健康保險基金會都要有健康促進計劃。
2我國建立老年人優先社會醫療保障制度的必要性
2.1我國人口老齡化現狀
與國外主要經濟體大國相比，我國人口老齡化具有發展速度快、高齡化趨勢以及未富先老的特點。據中國人口信息研究中心測算，到2020年，我國老齡化水平將達到16.61％；到2050年，我國老年人口總量預計將達到4.38億，老年人口占全國總人口的比例將達到28.76％［7］。同時有數據顯示，自1990年以來，我國80歲及以上高齡老人成為增長最快的一個群體，1999－2000年我國80歲以上的高齡老人從768萬人增加到1199萬人，年平均增長速度達4.56%，其增長速度遠遠高于我國老年人口和總人口的平均增長速度。一些先期進入老齡化的發達國家在進入老齡型人口時期時，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我國在步入老齡化社會時人均GDP尚不足1000美元，我國是典型的未富先老型國家［4］。我國人口老齡化這種特有的現狀不僅加大了我國衛生資源供給的壓力，也使得我國經濟和社會發展面臨極其嚴峻的挑戰。
2.2老齡化導致衛生服務需求和疾病費用負擔增大
陳功等人根據第三次國家衛生服務調查結果和第五次全國人口普查資料預測，如果我國各年齡組的2周就診率和住院率保持不變，人口老齡化導致的就診人數與住院人數將逐年增長。與2003年相比，2015年就診人數和住院人數將分別增長51.82%和48.24%；到2020年這兩項指標將分別為79.60%和77.27%；在未來50年里，人口老齡化將導致就診人數增長178.12%，住院人數增長187.19%，可見人口老齡化將導致衛生服務需求快速增加［8］。另外人口老齡化導致的就診費用也呈逐年增長趨勢，我國2003年就診費用為458.13億元，如果我國各年齡組的醫療情況保持不變，2015年就診費用將比2003年增長36.21%，2030年、2050年就診費用將分別達到833.49億元和977.01億元。有專家警告，如不從現在起采取有力措施對慢性疾病進行有效預防和控制，到2030年我國衛生總費用占GDP的比例將達到24%，高于目前任何一個國家的衛生總費用占GDP的比例。而第四次國家衛生服務調查顯示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64歲人口所占的比例是26.2%，65歲及以上人口所占的比例是37.1%，人口老齡化導致的疾病負擔快速增加也將對我國的宏觀經濟產生很大壓力［9］。
2.3老年人社會醫療保障體系尚不健
全近年來，我國醫療保障人群覆蓋率不斷擴大，隨著新型農村合作醫療制度及城鎮居民基本醫療保險制度的實施，已有10億以上的城鄉居民擁有各種醫療保障。但是，這些制度的設計及實施，不僅忽視對老年人的優惠，甚至出現老年人醫療保障的“死角”。2009年出臺的新醫改方案，其主要目標是擴大醫療保障制度的覆蓋面、提高服務效率、滿足全民基本健康需求，沒有任何向老年人健康服務與保障傾斜的政策和措施；城鎮職工基本醫療保險制度主要覆蓋機關、企事業單位職工，而把多數老年居民排除在外；參加新型農村合作醫療保險及城鎮居民基本醫療保險的老年人，有較大比例的人由于支付不起自付費部分而難以獲得醫療服務，從而使老年人醫療保障存在嚴重的“死角”。
3我國建立老年人優先社會醫療保障制度的可行性
基本醫療保障措施范文第3篇
本文在保險業“新國十條”出臺背景下，通過實地調研烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的現狀并結合國內外國家醫改的經驗，提出了烏市在基本醫療服務方面采用購買服務的模式，同時在大額醫療方面采用保險合同模式，并對此提出了烏市未來兩險融合發展進程圖，最后從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞：
社會醫療保險；商業醫療保險；烏魯木齊
療保險引入社會醫療保險體系。經過多年對兩險融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫藥衛生服務，大大減輕參保群眾的費用負擔，并提高了保險公司的品牌聲譽達到了三方共贏的效果。然而由于經濟發展水平、地域、文化風俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級階段，政府與商業保險機構合作深度較淺、服務種類單一。在“新國十條”相關政策的指導下，本文通過深入了解烏魯木齊市兩險融合的現狀，積極探索未來兩險融合的發展模式及機制設置，對提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財政負擔具有重要意義。
一、烏市社會醫療保險與商業保險融合現狀
在國家醫藥衛生體制改革相關政策的指導下，烏市社會保險經辦機構經過一系列的改革和創新，逐漸建立起了多層次的社會保障體系。目前，政府對烏市職工開展了城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療救助保險、商業醫療補充保險，對城鎮居民開展了城鎮居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險，對烏市農牧民開展了新農合基本醫療保險、新農合基本補充醫療保險和城鄉居民大病保險。同時，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫藥衛生服務和進一步減輕參保群眾的費用負擔，近年來也不斷探索社會醫療保險與商業保險融合發展的新模式。
（一）烏市兩險融合發展進程及特點對于烏市城鎮職工醫療保險，從2012年8月開始，烏市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將烏市城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。對于烏市城鎮居民醫療保險，烏市政府從2009年7月開始了對城鎮居民大病醫療保險的探索和實踐，并通過與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮居民大額醫療補充保險管理協議》，為城鎮居民提供了大病方面的保險服務。為了提高參合人員的保障水平，進一步減輕農牧民的醫療費用負擔，烏市政府從2010年開始啟動了烏市新農合基本補充醫療保險，并將此服務委托給人保健康新疆分公司進行獨家業務合作，雙方就此簽訂了《合作協議》。烏市新型農牧區合作醫療辦公室除了在新農合基本補充醫療方面與保險公司達成了合作外，還將烏市新農合大額救助醫療保險服務委托給商業保險公司承辦。縱觀烏市商業保險公司與社會保險融合發展過程，可以發現：從商業保險參與社會保險的醫保業務類別角度分析，烏市采取的是商業保險公司參與大病補充醫療保險業務管理的模式。在合作過程中，社會保險與商業保險實行有效分工，社保政府部門主要管基本醫療保障，強調醫療服務的公平性與均等化，商業保險公司負責大病補充醫療保險，強調效率性和滿足個體的特殊需要。如果從商業保險參與社會保險管理的運作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險合同型之間的一種模式。保險公司政府管理醫療保險基金，收取適當的管理費，基金虧損由烏市人社局、市衛生局與保險通過合同約定比例承擔，基金結余轉入下一年度。相對于基金管理型和保險合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業保險公司之間的利益關系。
（二）烏市兩險融合中存在的問題從烏市近年來的實踐來看，商業醫療保險參與社會醫療保險在風險管控和運作效率上體現了獨立的社會醫療保險無法比擬的優越性。但是，在合作過程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問題主要體現在以下三個方面：第一，“保本微利”目標難實現。烏市商業保險公司主要參與的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標難以實現。第二，烏市商業保險市場混亂。在人保健康和中華聯合接受政府委托、承辦商業補充醫療保險的過程中，其他競爭者通過壓價競爭、偷換保險條款概念、擇優選擇投保單位、指定可報銷醫療機構等不正當方式來爭奪市場份額，給與政府合作保險公司的運營帶來一定的困難，也給烏市的投保機構造成了一定的損失和傷害。第三，商業保險公司自主性不強。首先，烏市商業保險公司承辦的大額醫療保險中的費率、保險費及保險責任等是由政府制定的。此外，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督時，由于醫保監督員發現的問題要交由政府部門進行裁定，這就使保險公司陷入了只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈。這些問題的出現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大大減弱，降低了保險的服務質量。
二、烏市社會醫療保險與商業保險融合發展模式選擇
國內外在社會保險與商業保險合作運營方面都進行了不斷的探索和實踐，國外各個國家建立了不同的醫療保險模式，如德國的社會醫療保險、新加坡的公積金醫療保險、英國的國家醫療保險和美國的商業醫療保險。在我國相關政策的鼓勵和支持下，越來越多的地區正在不斷嘗試、完善社會醫療保險與商業醫療保險的合作。總體上，我國社會醫療保險與商業醫療保險融合發展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國內外經驗，我們發現各地區的融合發展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區域社會醫療體系建設和經濟發展水平差異等原因，各地區政府的政策制定都以自身發展現狀為出發點。因此，通過分析烏市商業醫療保險與社會保險融合發展的現狀并結合烏市未來的發展狀況，探索烏市未來兩險融合的發展模式，對烏市建立多層次、全方位的社會醫療保障體系具有重要意義。
（一）烏市基本醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市政府購買基本醫療保險服務模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫療保險有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農牧區合作醫療保險。由于國家社會保險基金管理規定：基本醫療保險的社會保險基金只能專款專用于給付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風險等特點。因此，若采用保險合同模式由商業保險公司經辦基本醫療保險，有可能會將資金應用于高風險高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險公司，如果由于自負盈虧的保險合同模式長期無利可圖甚至虧損，會造成保險公司的動力不足，誘發道德風險的發生。目前，烏市在基本醫療方面呈現出一定程度的經辦力量不足、服務效率低下等問題。在一定條件下，烏市可以試點將基本醫療保險的部分管理業務如基本醫療保險的單據審核、支付、結算等，通過招標形式引進經營實力強、網點多、風險管理能力強的商業保險公司來負責，即采取外包服務、政府購買服務的委托管理模式。目前，烏市城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險分別由社保局和衛生局進行管理，由于這兩種保險的參保者的繳費水平等方面有很多相似性，因此在與商業保險融合前，應先將城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險統一合并為城鄉居民基本醫療保險。此外，由于城鎮職工和城鄉居民有不同的繳費能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時不應該將兩者進行合并統一。城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險應分別通過政府購買服務的方式委托商業保險公司承辦相關業務。具體融合模式過程如圖1。2.烏市政府購買基本醫療保險服務機制設置。對于烏市政府購買基本醫療保險的具體機制設置，需要政府和合作的商業保險公司就具體事項進行商議，但是在機制設置時宏觀上需要把握以下三點。第一，職責明確。政府和保險公司需明確雙方的責任和義務，具有資質的商業保險機構可主要承辦基本醫療保險費用的審核、費用清算撥付和結算、定點醫療機構巡查等服務，而參保登記和費用的征繳應由醫療經辦機構負責。第二，管理指標化。首先，醫療保險經辦機構可以從住院率下降或平穩增長、醫療費用的增長率以及保險公司初審出錯率等方面設定考核指標，對相關單位在醫療費用的審核、報銷、結算等方面進行績效考核。其次，可以從對定點醫院機構和參保人員的服務態度方面設定考核指標，對保險公司和醫療機構的服務質量進行指標化管理，從而提高管理效率。第三，服務費用合理制定。對于商業保險公司每年的收益為：每人每年委托管理費用*參保人員—人力成本及稅費—物力成本和其他費用—保險保障管理費用。本著商業保險機構“保本微利”的目標，商業保險公司全年的收益應略大于零。對于政府而言，支付的委托管理費用應既要低于增設機構和配備人員的費用，又要低于不委托時醫保基金流失的金額，否則會得不償失。所以，雙方在商定委托服務費用時，政府和保險公司兩方的權益應達到一個均衡狀態，制定合理的委托服務費用。
（二）烏市大病醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市大額醫療保險的保險合同模式。目前，烏市在大額醫療保險方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過程中，由于政府干預過多、商業保險公司自較少等問題已阻礙了兩險融合發展的進一步擴大。為此，政府可以授權商業保險機構以保險合同的形式承辦大額醫療保險。采用保險基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現的道德風險、逆向選擇等問題，提高保險公司的積極性。其次，可以充分發揮商業保險機構的監督職能，不僅僅局限于能有效地發現問題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫療費用的上漲。最后，可以充分利用商業保險機構廣范圍統籌核算、專業管理、市場化運行等經營特點，合理進行理賠支付，提高基金籌資和運行效率。但是保險合同模式對風險控制、成本控制、專業水平和服務能力提出了更高的要求，為此政府保險機構需要在這幾個方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進行，有效解決大病風險保障問題，提高社會醫療保險的整體經營效率。目前，烏市城鎮職工大額醫療救助保險是通過基金管理的形式交由保險機構承辦。2014年剛開始試辦的城鄉居民大病醫療保險只在烏市城鎮居民中進行了試辦，在農牧民區并沒有全面展開。這主要是因為烏市社保局與衛生局就城鎮居民大額醫療救助保險與新農合大額醫療救助保險在運行機制、繳費標準、管理方式等方面還沒有達成一致。所以，烏市政府首先應該將城鎮居民大額醫療救助保險和新農合大額醫療救助保險有效地融合為城鄉居民大病保險，并對城鄉居民大病保險進行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉居民大病保險通過基金管理的方式委托保險公司承辦相關業務。在這種模式進一步成熟的條件下，先將城鎮職工大額醫療救助保險通過保險合同的形式交由保險公司承辦，再將城鄉居民大病醫療保險交由保險公司承辦。具體融合過程如圖2。2.烏市大額醫療保險的保險合同模式機制設置。在國家相關政策的指引下，烏市在未來一定時期內主要是將城鎮職工大額醫療救助保險、城鄉居民大病保險通過保險合同模式交由商業保險公司經辦。由于保險合同模式對風險控制、服務能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業保險公司進行機制設置時，應從以下幾點進行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進行，烏市政府應對合同簽訂前的招標事宜、合同實施中的履約情況、合同期滿的退出機制等進行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險公司的資質、確保服務質量。第二，繳費標準化。基于風險一致性與精算均衡原則，大病醫療保險應根據不同性別、不同年齡段來確定繳費標準。由于不同的參保群眾具有不同的繳費能力，可按城鎮職工工資一定比例、城鎮居民全市職工平均工資一定比例和對殘疾人優惠助保等的方式進行繳費標準的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費用補償合理化。大病保險的補償可按如下方法計算，補償標準=（一次性住院費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌基金支付額）×補償比例，由于不同參保人員有不同的繳費標準，一般可以在70%~80%之間確定合理的補償比例。同時，為了能避免參保人員的道德風險，保險公司可以規定一段時間的免責觀察期。第四，基金征繳市場化。為了能充分利用保險公司網點多、人員等方面的優勢，同時減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費的征繳可以授予商業保險公司負責。保險公司必須派專門人員向參保人員收取保險費并出具醫保局專用發票，在醫療保險經辦機構計提風險后，自動劃撥入商業保險公司的專門賬戶，由保險公司負責運作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監管措施進行全面的監管，保障基金的安全運行。
三、促進烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的保障措施
從國內外國家和地區社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱、鼓勵政府通過多種方式購買保險等的內容。在國家政策的大力支持下，為促進烏市社會醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
（一）政府方面烏市政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進烏市社會醫療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，烏市政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建烏市社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，烏市政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務質量，烏市政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，烏市政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
（二）保險公司方面在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，烏市商業保險公司應積極發揮自身優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進烏市商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可從以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，烏市商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，烏市商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合烏市市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，烏市商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與烏市醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，烏市商業保險公司也可以通過在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
參考文獻：
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[6]仙蜜花：《商業保險參與城鄉居民大病醫療保險研究_仙蜜花》[J]，財政監督，2014.11。
基本醫療保障措施范文第4篇
一、總體要求
深入貫徹落實《關于深化全市醫藥衛生體制改革的實施意見》和《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知》精神，緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”，提高服務水平，增強改革實效，扎實推進醫藥衛生體制五項重點改革。
二、實施時間
年度醫改工作的實施時間為年4月至年3月。
三、工作任務
（一）加快推進基本醫療保障制度建設
1、鞏固擴大基本醫療保障覆蓋面。
（1）擴大城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）覆蓋面，參保人數達到192917人。其中城鎮職工55104人，城鎮居民137813人。進一步做好城鎮非公有制經濟組織從業人員、大學生、靈活就業人員和農民工的參保工作。（區人力資源和社會保障局負責）
（2）基本解決關閉破產企業退休人員和困難企業職工的參保問題。（區人力資源和社會保障局負責）
（3）鞏固新型農村合作醫療覆蓋面，參合率穩定在99%以上。（區衛生局負責）
2、進一步提高基本醫療保障水平。
（1）提高籌資標準。年上半年，各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準為每人每年不低于100元；從7月1日起，對新農合和城鎮居民醫保補助標準提高到每人每年120元。（區衛生局、人力資源和社會保障局、財政局負責）
（2）加快推進門診統籌。城鎮居民醫保、城鎮職工醫保和新農合門診統籌達到100%，探索城鎮職工醫保門診統籌。確保基層醫療衛生機構門診報銷比例明顯高于醫院。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
（3）提高報銷比例。城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上，城鎮職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例有所提高。確保城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍以上。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
（4）加大醫療救助力度。在資助城鎮所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍難以負擔的醫療費用給予補助；逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。（區民政局負責）
（5）積極做好兒童白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫療保障試點工作。（區衛生局、民政局、人力資源和社會保障局負責）
3、提高基本醫保基金管理水平。
（1）大力推廣就醫“一卡通”等辦法，方便參保人員就醫和醫療費用結算。在全部城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌地區實現醫療費用即時結算（結報），患者只需支付醫療費用中需個人承擔的部分。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
（2）做好農民工等流動就業人員基本醫療保險關系跨制度、跨地區轉移接續工作，開展以異地安置退休人員為重點的就地就醫、就地結算服務。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
（3）推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等支付方式。選擇部分臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點。探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制。逐步提高醫保統籌層次，科學論證、有序開展基本醫保經辦管理資源整合。探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫保管理服務。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
（二）初步建立國家基本藥物制度
1、進一步推進國家基本藥物制度實施。
（1）擴大基本藥物制度實施范圍，在政府舉辦的鎮中心衛生院、社區衛生服務中心全部實施國家基本藥物制度。（區發改局、衛生局負責）
（2）實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構按規定配備使用基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售。（區衛生局、物價局負責）
（3）規范基本藥物招標配送，落實基本藥物省級統一招標采購配送的有關規定，保障基本藥物的質量和供應。（區衛生局、物價局負責）
（4）密切跟蹤監測基本藥物市場價格和供應變化。（區物價局負責）
（5）推行基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，確保臨床首選和合理使用基本藥物。（區衛生局負責）
（6）加強基本藥物質量監管。對基本藥物進行全品種覆蓋抽驗和全品種電子監管，完善區級藥品不良反應報告評價體系。（食品藥品監管分局負責）
（7）落實國家基本藥物醫保報銷政策，確保基本藥物全部納入醫保報銷范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
2、改革基層醫療衛生機構補償機制。
（1）落實政府辦基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售后的政府投入政策，積極探索多渠道補償，確保補償資金及時足額到位，保障其正常運行。（區財政局、衛生局、人力資源和社會保障局負責）
（2）鼓勵探索通過購買服務的方式，發揮醫保基金對基層醫療衛生機構的補償作用。（區人力資源和社會保障局、衛生局負責）
（3）探索將非公立基層醫療衛生機構納入到基本藥物制度實施范圍，規范合理的補償辦法。（區衛生局、財政局、人力資源和社會保障局負責）
3、深化基層醫療衛生機構人事分配制度改革。
（1）已實施基本藥物制度的政府辦基層醫療衛生事業單位按照統一部署，穩步推進績效工資政策的落實。（區人力資源和社會保障局、財政局、衛生局、人口計生局負責）
（2）科學合理確定鎮衛生院人員編制。穩步推行能進能出的人員聘用制，建立以服務質量、服務數量和群眾滿意度為核心的考核機制，制定和完善績效考核辦法。（區編辦、人力資源和社會保障局、衛生局負責）
4、轉變基層醫療衛生機構運行機制。
推動基層醫療衛生機構主動服務、上門服務、開展巡回醫療，為城鎮居民提供基本藥物、基本醫療和公共衛生服務，明顯提高鎮衛生院和社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總量的比例。（區衛生局負責）
（三）健全基層醫療衛生服務體系
1、進一步加強基層醫療衛生機構建設。年內完成鎮中心衛生院改擴建項目；擴建青年路街道社區衛生服務中心，確保按期竣工投入使用。（區發改局、財政局、衛生局、鎮政府、街道辦事處負責）
2、啟動實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃。
（1）為鎮衛生院招收定向免費醫學生；安排4名基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生轉崗培訓。鞏固和完善三級醫院與區級醫院長期對口協作關系，安排3名區級醫院骨干人員到三級醫院進修學習。（區衛生局、人力資源和社會保障局負責）
（2）制定優惠政策，鼓勵和引導醫療衛生人才到基層服務。積極開展為鎮衛生院招聘執業醫師工作，對鎮衛生院、村衛生室衛生人員、城市社區衛生服務人員實行全員在崗培訓，落實持證上崗。（區衛生局、人力資源和社會保障局負責）
3、發揮村衛生室在農村三級衛生服務網絡中的網底功能。
完成20處村中心衛生室改擴建、178處新農合布點任務。符合新農合報銷條件的村衛生室，落實以藥品配送為重點的一體化建設任務，提高報銷比例；積極落實鄉村醫生承擔公共衛生服務等任務的補助政策，保障鄉村醫生的合理收入。（區衛生局、財政局、各鎮街道、經濟開發區負責）
（四）促進基本公共衛生服務逐步均等化
1、完善9類基本公共衛生服務。
（1）在基層醫療衛生機構普遍落實居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國家基本公共衛生服務項目。城市居民健康檔案規范化建檔率達到95%以上，農村居民健康檔案建檔率達到70%，提高居民健康檔案信息化水平。（區衛生局負責）
（2）制定基本公共衛生服務項目考核辦法，提高服務效率和效益。（區衛生局負責）
2、繼續實施重大公共衛生服務項目。
（1）對15歲以下的人群補種乙肝疫苗，年再補種2035人。（區衛生局負責）
（2）對1753名農村孕產婦住院分娩進行補助；繼續開展農村生育婦女免費補服葉酸項目。（區衛生局、人口計生局負責）
（3）為200名貧困白內障患者免費開展復明手術。（區衛生局負責）
（4）落實年800戶無害化衛生廁所建設任務，確保中央、省、區級補助資金按時足額到位。（區衛生局、經濟開發區負責）
（5）實施艾滋病母嬰傳播阻斷項目。（區衛生局負責）
（五）推進公立醫院改革試點
積極開展公立醫院改革試點，探索政事分開、管辦分開、醫藥分開的有效實現形式，推進公立醫院管理體制和運行機制改革。（區衛生局負責）
四、保障措施
（一）提高認識，加強領導。區政府深化醫藥衛生體制改革領導小組在區委、區政府的領導下，統籌組織和協調全區的改革工作。區政府有關部門要根據國家出臺的配套文件及省、市相關貫徹落實意見，及時研究制定我區的貫徹落實意見。醫改工作完成情況納入年度考核指標體系。
基本醫療保障措施范文第5篇
為進一步貫徹國務院辦公廳《轉發衛生部等部門關于進一步加強精神衛生工作指導意見的通知》（〔20*〕71號）、衛生部《關于印發<全國精神衛生工作體系發展指導綱要（20*年—2015年）>的通知》（衛疾控發〔20*〕5號）及市政府《關于印發<*市加強精神衛生工作實施意見（20*—2011年）>和<*市重性精神疾病患者陽光救助工作實施意見>的通知》（成府發〔20*〕30號）精神，結合我區實際，現就加強我區精神衛生工作提出如下實施意見：
一、工作目標
（一）總體目標
2011年底前，建立比較完善的精神衛生防治體系；實現“雙百”目標，即精神疾病患者參加基本醫療保險比例達到100%，被關鎖（以無理的辦法限制其人身自由）的精神疾病患者解鎖率達到100%；重性精神疾病治療率達到80%，重性精神疾病社區管理率達到90%；普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率達到75%。
（二）年度目標
1、20*年：初步建立精神衛生工作長效投入機制和城鄉統籌的社區重性精神疾病管理治療網絡；精神疾病患者參加基本醫療保險比例達到100%；被關鎖的精神疾病患者解鎖率達到60%；重性精神疾病治療率達到60%，重性精神疾病社區管理率達到70%。
2、2010年：被關鎖的精神疾病患者解鎖率達到100%；重性精神疾病患者治療率達到70%，重性精神疾病社區管理率達到80%。
3、2011年：建立穩定的精神衛生工作經費財政投入機制、完善精神衛生服務體系和防治能力較高的精神衛生服務隊伍；重性精神疾病治療率達到80%，重性精神疾病社區管理率達到90%；普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率達到75%。
二、工作要求
（一）建立精神衛生工作長效投入機制
1、保證精神衛生防治專項工作經費滿足全區常規精神衛生防治管理、人才培養、應急處置、疾病監測和流行病學調查、技術指導和督導評價工作的需要。
2、加大對公共衛生經費和精神衛生工作經費的投入。
3、在社區公共衛生經費中，按每人每年1元標準列支，用于社區衛生服務機構開展社區精神疾病防治管理。
（二）完善精神疾病醫療保障體系
將精神疾病患者納入基本醫療保險保障范圍，實現精神疾病患者參保率達到100%，參保費用由市、區兩級殘聯解決，城鄉精神疾病患者參保籌資水平提高到每人每年不低于200元；協調市級醫保部門對精神衛生專業機構定額撥付標準在現有基礎上提高20%。
（三）建立精神衛生專業防治網絡
建立以精神疾病專科醫院為主體，綜合性醫院為輔助，區疾病預防控制中心、社區衛生服務機構為依托的精神衛生專業防治體系。
指定*市第一精神衛生防治院統籌管理我區精神衛生工作。
社區衛生服務機構指定專人負責精神疾病社區管理治療工作。
（四）加強精神衛生專業人才隊伍建設
加強對精神衛生防治專業機構醫務人員培訓，提高精神疾病防治水平和應急處理能力。每個社區衛生服務機構至少配備1名專業技術人員，開展精神疾病社區管理治療、心理健康教育、心理健康指導、心理危機干預等工作。
（五）建立精神疾病監測網絡
組織開展全區精神疾病情況普查，掌握精神疾病患者基數，建立精神疾病健康檔案，準確掌握患者現況，配合市上建立精神疾病信息化管理系統，完善精神疾病信息監測網絡。
三、保障措施
（一）組織保障
由區衛生局牽頭，區教育局、區民政局、區司法局、區財政局、區勞動和社會保障局、區*分局、區殘聯等部門參與，建立*區精神衛生工作聯席會議制度，負責組織和指導我區開展精神衛生工作；建立月報制度，有關部門每月7日前將開展工作情況分別報市衛生、殘聯、醫保、民政等部門。聯席會議辦公室設在區衛生局，聯席會議各成員單位要指定1名業務科室負責人為聯席會議辦公室成員，并指定1名工作人員為該項工作的聯絡員。
（二）部門職責
1、區衛生局：負責對精神衛生醫療機構和基層衛生服務機構的行政管理和業務指導。組織專業人員培訓，開展精神疾病普查，負責精神疾病患者建檔立卡工作，開展精神疾病的預防、治療、康復和健康教育工作，定期組織對精神衛生工作進行督導和檢查。
2、區教育局：要依靠學校現有工作隊伍和網絡，在心理健康教育和精神衛生專業技術人員的指導下，針對不同年齡兒童和青少年的特點，開展心理健康與咨詢服務，為兒童和青少年提供心理指導和幫助。
3、區民政局：負責低保對象和孤老等“三無”對象中的精神疾病患者參保和醫療救助工作。
4、區司法局：負責協助市司法局做好精神疾病司法鑒定管理工作，以及服刑人員、勞教人員精神疾病的預防、治療與康復工作。
5、區財政局：負責落實精神衛生工作經費，保障精神衛生防治工作持續發展。
6、區勞動和社會保障局：進一步協調市級勞動和社會保障部門完善相關政策，將精神疾病患者納入城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險范圍，逐步提高報銷比例，減輕患者的費用負擔，并逐步提高對精神衛生專業機構的定額撥付標準。
7、區*分局：負責對具有肇事肇禍行為和傾向的重性精神疾病患者進行強制治療和保護性治療。
8、區殘聯：負責對精神疾病患者進行線索調查，協助組織患者就診，建立社區康復站，工療站（社區精神康復日間照料站）、庇護工場等，開展精神疾病患者的后期康復工作，并協助相關部門做好貧困精神疾病患者的救助工作，解決貧困精神疾病患者參加城鄉居民基本醫療保險的費用。
9、各街道辦事處：配合區衛生局、區民政局、區殘聯等部門開展轄區內精神疾病患者管理工作。
（三）技術保障
成立*區精神衛生防治專家委員會，負責為工作決策提供咨詢、論證，并擬定全區精神衛生工作規劃和年度工作計劃。
*市第一精神衛生防治院成立“關鎖”病人陽光救助領導小組，全面負責全區“關鎖”病人救治管理及協調工作；成立技術專家指導小組，負責“關鎖”病人救治方案的制定及相關工作，按照市衛生局、殘聯、勞動和社會保障局、民政局《關于聯合下發〈*市重性精神疾病患者參加基本醫療保險實施方案〉等6個方案的通知》（成衛發〔20*〕70號）開展醫療救治。
各社區衛生服務機構要建立精神衛生個案管理小組，指定專人負責精神疾病患者隨訪和質量控制工作，按照《*市重性精神疾病陽光救助社區管理治療方案》開展工作。
（四）經費保障
1、加大對精神衛生防治工作的投入，將精神衛生工作經費納入年度財政預算。社區衛生服務機構的精神疾病社區管理、治療經費納入城鄉公共衛生經費統籌安排。
2、將參保的精神疾病患者治療經費納入城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、非城鎮戶籍從業人員綜合保險和補充醫療保險等制度報銷范圍，區殘聯為貧困精神疾病患者提供醫療救助經費，區民政局對符合低保條件的精神疾病患者給予最低生活保障和醫療救助。
