精神疾病診斷思路

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精神疾病診斷思路范文第1篇

【摘要】 目的 觀察抽穢平治療肝亢脾虛、風(fēng)痰上擾證抽動(dòng)-穢語綜合征(TS)的療效及安全性。方法 將66例患兒隨機(jī)分為3組：抽穢平組(A組)，氟哌啶醇組(B組)，抽穢平聯(lián)合氟哌啶醇組(C組)，每組22例。4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察療效。結(jié)果 A、B、C組分別納入分析22、19、20例。治療后3組耶魯抽動(dòng)程度綜合量表(YGTSS)評(píng)分、中醫(yī)證候積分等較治療前均有明顯改善(P

【關(guān)鍵詞】 抽動(dòng)-穢語綜合征；抽穢平；氟哌啶醇

Abstract：Objective To investigate the effect and the safety of Chouhuiping on Gilles de la Tourette Syndrom (TS) with syndrome of hyperactivity of liver-yang and spleen-asthenia with upstirring of windphlegm. Methods 66 cases patients with TS were selected and randomly pided into 3 groups：group A (n=22) was treated with Chouhuiping， group B (n=22) was treated with Haloperide and group C (n=22) was treated with combination of Chouhuiping and Haloperide， with a course of 4 weeks. Result All schemes were effective on the YGTSS score and the Chinese medicine syndrome score after treatment (P

Key words：Gilles de La Tourette Syndrome；Chouhuiping；Haloperide

抽動(dòng)-穢語綜合征(Gilles de la Tourette Syndrome，TS)是一種具有明顯遺傳傾向的慢性神經(jīng)精神疾病，一般于學(xué)齡前、學(xué)齡期起病。由于本病妨礙兒童健康成長(zhǎng)，給家庭、學(xué)校、社會(huì)帶來不良影響，所以，日益受到兒科、神經(jīng)精神科、心理學(xué)等多學(xué)科的關(guān)注。以氟哌啶醇為首選藥物的西醫(yī)治療具有一定療效，但常出現(xiàn)錐體外系等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到很多限制。筆者采用抽穢平治療本病取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例為湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診患者。入選患兒均符合1994年美國(guó)《精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候(肝亢脾虛、風(fēng)痰上擾證)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的66例病例按就診順序編號(hào)，再據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為3組：A組(抽穢平組)、B組(氟哌啶醇組)、C組(抽穢平＋氟哌啶醇組)，每組22例。病情程度采用國(guó)際通用的美國(guó)耶魯抽動(dòng)程度綜合量表(YGTSS)[3]評(píng)分判定，即分?jǐn)?shù)50分為重度。A組脫落0例，納入分析22例，其中男17例，女5例，年齡(9.66±2.83)歲，病程(1.92±1.00)年，治療前YGTSS評(píng)分輕度4例、中度16例、重度2例，中醫(yī)證候積分23.32±7.43。B組脫落3例，納入分析19例，其中男16例，女3例，年齡(10.03±3.08)歲，病程(2.11±0.94)年，治療前YGTSS評(píng)分輕度2例、中度15例、重度2例，中醫(yī)證候積分22.32±5.42。C組脫落2例，納入分析20例，其中男16例，女4例，年齡(10.04±2.96)歲，病程(2.18±1.13)年，治療前YGTSS評(píng)分輕度4例、中度12例、重度4例，中醫(yī)證候積分22.75±6.64。3組在性別、年齡、病程、病情程度、中醫(yī)證候積分等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

A組采用平肝熄風(fēng)、健脾化痰法治療，予抽穢平方，基本藥物組成為天麻、鉤藤、珍珠母、生龍骨、僵蠶、全蝎、炙遠(yuǎn)志、法半夏、陳皮、黨參、黃芪、焦三仙、炙甘草等，諸藥均采用濃縮顆粒，根據(jù)年齡調(diào)整劑量，每日1劑，分2次開水沖服。B組采用氟哌啶醇治療，0.05 mg/(kg·d)，分3～4次口服(劑量個(gè)體化原則)。C組采用A組的中醫(yī)治法聯(lián)合B組的西醫(yī)治法。28 d為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程。所有患者同時(shí)接受精神心理放松、反向肌群松弛療法自我訓(xùn)練等治療。根據(jù)療效及不良反應(yīng)情況指導(dǎo)調(diào)整劑量及服藥方法。每次復(fù)診時(shí)均填寫Asberg副反應(yīng)量表[4]。采用單盲制，即量表評(píng)定者與給藥者分開。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

記數(shù)資料用四格表或R×Cχ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件者選用Fisher's精確概率法。等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或單項(xiàng)有序資料CMHχ2。多個(gè)樣本均數(shù)的比較用方差分析，組間兩兩比較用SNK法；當(dāng)方差不齊或不符合正態(tài)性時(shí)改用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥》[5]，以治療前后量表評(píng)分的減分率為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，減分率＝[(治療前量表評(píng)分－治療后量表評(píng)分)/治療前量表評(píng)分]×100%。顯效：減分率≥60%；好轉(zhuǎn)：減分率在30%～59%之間；無效：減分率

2.2 3組患者治療前后YGTSS評(píng)分比較

(見表1) 表1 3組患者治療前后YGTSS評(píng)分比較(略)注：與本組治療前比較，*P

2.3 疾病療效

(見表2)表2 3組患者疾病療效比較[例(略)]注：經(jīng)CMH檢驗(yàn)，3組比較，P

2.4 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

(見表3)表3 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(略)

2.5 3組患者中醫(yī)證候療效比較

(見表4)表4 3組患者中醫(yī)證候療效比較(略)注：經(jīng)CMH檢驗(yàn)，3組比較，P

2.6 不良反應(yīng)觀察

A組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。B、C組Asberg副反應(yīng)量表評(píng)分比較：B組(2.47±1.84)分，C組(1.05±1.27)，經(jīng)成組t檢驗(yàn)比較，2組差異有顯著性(t=2.817， P

3 討論

TS是以頭面部、肢體和軀干多發(fā)性不自主抽動(dòng)、爆發(fā)性不自主發(fā)聲為特征的慢性神經(jīng)精神疾病，18歲以下兒童的發(fā)病率，男孩為9.3/萬，女孩為1/萬[6]。氟哌啶醇為目前公認(rèn)治療TS最有效的西藥，但對(duì)于部分患兒仍然達(dá)不到預(yù)期的效果，有些患兒出現(xiàn)難以接受的不良反應(yīng)，如急性肌張力不全、類帕金森病樣癥狀，從而不得不停藥。

中醫(yī)學(xué)沒有“抽動(dòng)-穢語綜合征”這一病名記載，歷代中醫(yī)學(xué)者據(jù)其臨床表現(xiàn)將本病歸于“瘛疭”、“慢驚風(fēng)”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”、“肝風(fēng)證”、“振掉”、“痙風(fēng)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要病變?cè)诟?、脾、心，病理因素為風(fēng)、火、痰、熱，病性為本虛標(biāo)實(shí)。治療上，多數(shù)醫(yī)家主張辨證施治，以風(fēng)痰立論，實(shí)則清瀉肝火、鎮(zhèn)靜熄風(fēng)，或清火滌痰、平肝安神；虛實(shí)夾雜，則緩肝理脾、強(qiáng)土制木或潛陽熄風(fēng)、養(yǎng)血柔肝。抽穢平治療TS有較扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，是我們?cè)诜治龃罅恐嗅t(yī)古代及近代文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)提出的中醫(yī)治方。方中天麻、鉤藤、珍珠母、生龍骨平肝熄風(fēng)；僵蠶、全蝎熄風(fēng)定驚、化痰通絡(luò)；炙遠(yuǎn)志既化痰又安神定志，法半夏、陳皮健脾化痰；黨參、黃芪健脾益氣補(bǔ)虛以絕痰源；炙甘草調(diào)和諸藥，與焦三仙相配，以防礦石類藥物傷胃之弊。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，既重從肝論治，又顧護(hù)了后天脾土之本，同時(shí)也針對(duì)風(fēng)痰之病理因素，與一些醫(yī)者單從肝、從脾或從風(fēng)痰論治不同。通過本次臨床觀察與分析可以看出：抽穢平是治療肝亢脾虛、風(fēng)痰上擾證TS的安全有效方藥，與氟哌啶醇結(jié)合治療不僅可以提高療效，而且可以減輕氟哌啶醇的不良反應(yīng)。同時(shí)，本研究采用多方面的客觀量表分析病情和評(píng)判療效，有助于準(zhǔn)確地評(píng)估治療效果，客觀地反映治療方法、治療藥物的有效性、安全性。

通過對(duì)平肝熄風(fēng)、健脾化痰法及其組方抽穢平的臨床研究，從中系統(tǒng)地取得了較為滿意的各項(xiàng)臨床資料，大體證實(shí)了抽穢平對(duì)TS的良好療效和安全性。在本研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究可從如下幾個(gè)方面展開：①采用平肝熄風(fēng)、脾化痰法，處抽穢平方治療TS，為本病的治療提出了新思路，由于觀察例數(shù)尚較少，故我們期待大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照觀察研究，以獲取更完善的臨床資料，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。②本病呈慢性病程，具有病情波動(dòng)、周期性緩解和復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，所以，在進(jìn)一步的研究中應(yīng)增加療程，并加強(qiáng)追蹤隨訪，以更加客觀地評(píng)價(jià)臨床療效。③探討建立動(dòng)物模型，從實(shí)驗(yàn)研究角度探討抽穢平治療TS的藥效及機(jī)理。

【參考文獻(xiàn)】

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[5] 劉智勝.小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.210.

精神疾病診斷思路范文第2篇

關(guān)鍵詞：影視作品；心理咨詢；技能教學(xué)；運(yùn)用

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-0568（2011）35－0157－03

心理咨詢是一門具有較強(qiáng)實(shí)踐性與應(yīng)用性的新興專業(yè)。但不可否認(rèn)的是，當(dāng)前許多高校的心理咨詢專業(yè)在培養(yǎng)模式上仍偏重理論教學(xué)，而技能教學(xué)則顯得相對(duì)稚嫩，方法手段不多，教學(xué)效果亦不甚理想。這種窘境與心理咨詢工作的自身特性有直接關(guān)系：其一，心理咨詢具有保密性的原則要求，除了一些特殊情況外，心理咨詢過程是不能公開的（包括錄音和攝像），也不可有第三者在場(chǎng)，否則會(huì)影響咨詢效果，甚至使求助者產(chǎn)生阻抗心理，會(huì)導(dǎo)致真實(shí)的咨詢場(chǎng)景與過程難以獲得；其二，與其它外顯化、標(biāo)準(zhǔn)化的職業(yè)技能不同的是，心理咨詢技能具有內(nèi)隱性、智慧性的特點(diǎn)，它更多地體現(xiàn)為一種心智技能，不易操作化、程式化，這也給心理咨詢專業(yè)的技能教學(xué)帶來困難；其三，心理咨詢的工作對(duì)象是活生生的人，咨詢效應(yīng)具有長(zhǎng)期性、非確定性，這使得對(duì)咨詢方法與技巧的評(píng)估不易進(jìn)行。為了更好地開展心理咨詢專業(yè)的技能教學(xué)，更有效地提高專業(yè)學(xué)生的技能水平，許多教師在教學(xué)中都會(huì)引入一些文字案例，以此作為技能教學(xué)的載體，讓學(xué)生分析、交流、討論，并取得了一定的成效。但在教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)，文字案例因其不可避免的概括性而犧牲了具體的細(xì)節(jié)，往往使學(xué)生覺得枯燥、乏味，甚至缺乏真實(shí)性。相比之下，以影視作品形式出現(xiàn)的案例因具有強(qiáng)烈的情節(jié)性、生動(dòng)的形象性，往往引人入勝、扣人心弦，在形式上樂于為學(xué)生所接受。在此基礎(chǔ)上，教師若能加以正確引導(dǎo)，進(jìn)行有目的、有針對(duì)的教學(xué)設(shè)計(jì)，影視案例可以實(shí)現(xiàn)更理想的教學(xué)效果，發(fā)揮出更充分的教學(xué)效益。筆者在多年的心理咨詢專業(yè)技能教學(xué)中，探索采用影視教學(xué)的方法，即以合適的心理類影視作品為載體開展技能教學(xué)，取得了明顯效果?，F(xiàn)以日劇《心理醫(yī)生》為例介紹如下。

日劇《心理醫(yī)生》是一部講述精神科醫(yī)生楷恭介幫助自己的病人處理各種心理問題的電視劇，全劇共11集，一集講述一種心理問題的解決，包括恐高癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、暴食癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥等典型的心理疾病。全劇大致按照一主一輔、一明一暗兩條線索，齊頭并進(jìn)地鋪陳開來，心理醫(yī)生對(duì)患者的治療過程是明線，而心理醫(yī)生對(duì)自身強(qiáng)迫癥的克服并獲得重生是暗線。相對(duì)于其它心理類影視作品而言，這部電視劇劇情合理、制作精良，文化背景與中國(guó)相近，在一集一個(gè)案例的展開中體現(xiàn)出諸多心理咨詢的原理與技能。因此，筆者將其作為心理咨詢專業(yè)技能教學(xué)的有效載體，并進(jìn)行了三個(gè)方面的挖掘。

一、心理診斷的訓(xùn)練

心理診斷能力是心理咨詢專業(yè)技能體系的一個(gè)重要組成部分。所謂心理診斷，就是根據(jù)心理病理癥狀學(xué)的知識(shí)，對(duì)各類心理問題進(jìn)行定性與區(qū)分。一般而言，心理診斷必須按照一定的診斷手冊(cè)進(jìn)行操作，如CCMD-3（中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版）、DSM-Ⅳ（美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版）等。因此，在咨詢實(shí)踐中，要準(zhǔn)確地做出心理診斷，就必須善于觀察、分析患者的言行舉止，發(fā)現(xiàn)其中或明或暗、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)。但這對(duì)于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生來說，并不是一件容易的事情。為此，筆者在教學(xué)中要求學(xué)生以診斷手冊(cè)為藍(lán)本，對(duì)《心理醫(yī)生》每一集中患者的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行梳理和歸類，以此強(qiáng)化學(xué)生對(duì)心理診斷癥狀學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。以第7集“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”為例：

一是播放該集視頻前，首先向?qū)W生呈現(xiàn)CCMD-3中關(guān)于“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：

（1）遭受對(duì)每個(gè)人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）；

（2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：①不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)；③反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺、幻覺；④反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；

（3）持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地?fù)?dān)驚受怕；

（4）對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列幾項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對(duì)未來失去希望和信心。

二是要求學(xué)生以心理診斷的視角去觀看視頻，尋找、發(fā)現(xiàn)患者身上與癥狀標(biāo)準(zhǔn)相符合的行為表現(xiàn)。

三是視頻播放完畢后，要求學(xué)生頭腦風(fēng)暴、集思廣益，列舉劇中患者都有哪些軀體與精神癥狀符合“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，以此加強(qiáng)記憶、加深理解。學(xué)生討論結(jié)果如下：

（1）劇中患者襟子曾遭受異乎尋常的創(chuàng)傷事件。即6年前，親眼目睹自己的前男友葬身火海。

（2）襟子有創(chuàng)傷性體驗(yàn)的反復(fù)呈現(xiàn)。①在三七子醫(yī)生的生日聚會(huì)上，襟子遠(yuǎn)遠(yuǎn)望見廚房里熊熊的爐火，似乎有某些記憶碎片突然硬生生地闖入她的大腦。襟子目光呆滯，接著產(chǎn)生驚恐反應(yīng)，緊握葡萄酒杯的雙手激烈顫抖起來，酒杯隨即墜落于地……。當(dāng)點(diǎn)燃蠟燭的生日蛋糕被捧出時(shí)，幾步之遙的襟子望著燭火，腦海中卻浮現(xiàn)出了另一個(gè)恐怖的場(chǎng)景：熊熊火海，曾經(jīng)的男友轉(zhuǎn)頭望著自己，再也沒有回來……襟子感到一陣心悸，呼吸急促，面色蒼白，渾身顫抖。②幾天后，襟子在蛋糕店定結(jié)婚蛋糕，當(dāng)另一位蛋糕店的客戶在點(diǎn)火吸煙時(shí)，襟子再次產(chǎn)生創(chuàng)傷性體驗(yàn)，并失控昏倒。

（3）襟子的睡眠困難說明其有警覺性增高的癥狀。

（4）襟子有一定的回避反應(yīng)。如極力否認(rèn)自己的癥狀與火相關(guān)；在前男友亡故后，與前男友的母親中斷了聯(lián)系；對(duì)與現(xiàn)男友的婚姻信心不足等。

通過這種訓(xùn)練，可以使學(xué)生獲得關(guān)于某一心理疾病相關(guān)癥狀的豐富而生動(dòng)的表象，從而加深對(duì)心理病理癥狀學(xué)知識(shí)的理解與掌握，提高心理診斷能力。

二、咨詢技術(shù)的研習(xí)

心理咨詢?cè)谀撤N意義上是一門交談的藝術(shù)。因此，心理咨詢專業(yè)技能體系特別強(qiáng)調(diào)咨詢師談話技巧的訓(xùn)練。為此，筆者在教學(xué)中要求學(xué)生摘錄《心理醫(yī)生》中咨訪雙方的部分對(duì)話，并探討心理醫(yī)生在與患者的對(duì)話中都運(yùn)用了哪些咨詢技術(shù)？以第1集“恐高癥”中心理醫(yī)生楷恭介與患者淺井智子的對(duì)話為例。（括號(hào)中的內(nèi)容即為學(xué)生的分析）

片斷一

……

淺井智子：我想我還是不行吧。

楷恭介：到20樓就出現(xiàn)癥狀了。（內(nèi)容反應(yīng)）

淺井智子：沒錯(cuò)。

楷恭介：初次發(fā)作也是在20樓，對(duì)吧？（封閉式詢問）

淺井智子：[點(diǎn)頭]不過不可思議的是，我搭電梯的時(shí)候卻還能抑制下來。

楷恭介：有遇到什么特殊的事嗎？（開放式詢問）

淺井智子：我因害怕而抓住常務(wù)的衣服。

楷恭介：常務(wù)？（重復(fù)、鼓勵(lì)）

淺井智子：負(fù)責(zé)人士的伊贄先生。

楷恭介：淺井小姐，不管是什么都行，是否能說明內(nèi)心的感覺呢？（開放式詢問、話題控制）

……

片斷二

……

淺井智子：我小時(shí)候最喜歡的是繪畫。

楷恭介：你喜歡畫什么呢？（開放式詢問）

淺井智子：是什么呢？媽媽啦，爸爸啦。

楷恭介：你喜歡媽媽跟爸爸嗎？（封閉式詢問）

淺井智子：很喜歡，他們常陪我玩。

楷恭介：常陪你玩??？（鼓勵(lì)、重復(fù)）

淺井智子：陪我玩很多東西，電視游戲啦，足球啦。爸爸也是。

楷恭介：爸爸？（鼓勵(lì)、重復(fù)）

淺井智子：[痛苦，呼吸急促]還說好高啊，好高啊……

楷恭介：淺井小姐……

淺井智子：我覺得腦中浮現(xiàn)了不安的感覺。

楷恭介：淺井小姐，是誰告訴你很高，很高呢？（開放式詢問）

淺井智子：嗯？

楷恭介：你剛剛稱呼你的父親時(shí)，前后叫的不一樣。（面質(zhì)）

淺井智子：對(duì)呀，怎么會(huì)這樣呢？我從小都是那樣叫的啊。

楷恭介：小時(shí)候是指何時(shí)？（開放式詢問）

淺井智子：國(guó)小的時(shí)候。

楷恭介：幼兒園時(shí)呢？（開放式詢問）

淺井智子：我不知道。

楷恭介：你不知道？（鼓勵(lì)、重復(fù)）

淺井智子：常務(wù)也問過我，可是我對(duì)幼兒園時(shí)的事完全都記不得，一起的玩伴也是，老師也是。

……

通過這種對(duì)話分析，可以讓研習(xí)心理咨詢技術(shù)的學(xué)習(xí)者更真切地體味到咨詢是一門談話藝術(shù)的真諦，也可以使其更靈活地理解與把握心理咨詢技術(shù)的內(nèi)涵。

三、咨詢?cè)瓌t的領(lǐng)悟

是否遵循心理咨詢的基本原則，關(guān)系到心理咨詢工作能否順利地開展，也決定著咨詢工作的成敗與效果。為了使學(xué)生更全面、更深刻地理解心理咨詢的原則，筆者在教學(xué)中要求學(xué)生透過劇中心理醫(yī)生的職業(yè)行為，分析其中都體現(xiàn)了哪些咨詢?cè)瓌t？學(xué)生的探討舉例如下：

1.保密原則

第1集案例中，警察在調(diào)查巧田先生被殺時(shí)，詢問心理醫(yī)生淺井小姐患的是什么心理疾病，心理醫(yī)生直接回答無可奉告。這說明：在不涉及“保密例外”的情況下，心理醫(yī)生必須遵守保密原則，保護(hù)病患的隱私。

2.自愿咨詢?cè)瓌t

在第2集案例中，病患松本貴子的男友找到心理醫(yī)生，希望心理醫(yī)生能“醫(yī)好貴子”。而心理醫(yī)生則回答道“心理疾病的治療，必須以本人前來為前提。”這說明：在心理咨詢中，應(yīng)遵循當(dāng)事人主動(dòng)自愿前來咨詢的原則，盡量避免間接咨詢。

3.助人自助原則

在第1集案例中，病患淺井小姐懇求心理醫(yī)生醫(yī)好自己，心理醫(yī)生回答：“能不能醫(yī)好得看自己！想治愈，得相當(dāng)努力，得堅(jiān)定信念才行?！边@體現(xiàn)了心理咨詢的“助人自助”原則。無論心理咨詢師多么善解人意，多么熱心地引導(dǎo)、幫助求助者，但最終，求助者心理問題的解決還得靠其自身的努力。

通過這種探討，可以加深學(xué)生對(duì)咨詢?cè)瓌t的理解，有助其在具體情境中靈活運(yùn)用。

魯迅先生曾經(jīng)說：“用活動(dòng)電影來教學(xué)生，一定比教員的講義好，將來恐怕要變成這樣的?！睆纳衔囊浴缎睦磲t(yī)生》為例所作的掛一漏萬的分析來看，合適的影視作品經(jīng)過有目的、有針對(duì)的教學(xué)設(shè)計(jì)，可以有效增強(qiáng)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)者的咨詢技能、豐富學(xué)習(xí)者的咨詢情意。

但我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，影視作品畢竟不是專為教學(xué)而拍攝的，它在本質(zhì)上仍是一種藝術(shù)，因此，影視作品中的內(nèi)容往往是源于生活但又高于生活的，與現(xiàn)實(shí)情境還有相當(dāng)?shù)木嚯x。比如，在《心理醫(yī)生》這部電視劇中，心理醫(yī)生楷恭介自信、果敢、堅(jiān)毅，最終都能比較完滿地幫助患者克服心理問題，顯示出心理咨詢的強(qiáng)大效能。但在現(xiàn)實(shí)生活中，心理咨詢過程并非總是如此順暢，而是不可避免地會(huì)出現(xiàn)反復(fù)、阻抗、脫失等一系列問題，不斷挑戰(zhàn)著心理咨詢師的自我效能，甚至使其出現(xiàn)“職業(yè)耗竭”的現(xiàn)象。藝術(shù)與生活之間的這些強(qiáng)烈反差，是我們?cè)诶糜耙曌髌愤M(jìn)行教學(xué)時(shí)必須向?qū)W習(xí)者鄭重澄清的。

因此，對(duì)于影視作品在心理咨詢專業(yè)技能教學(xué)中的運(yùn)用，應(yīng)遵循“拿來主義”的的思路，即有限使用、片斷使用，用高度的專業(yè)敏感對(duì)有價(jià)值的劇情素材進(jìn)行必要的探析、選取、剪輯、編排，以更充分、更有效地挖掘和發(fā)揮出影視作品的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭維廉.青少年心理咨詢手冊(cè)[M].上海:上海人民出版社,1997.

[2]張日.咨詢心理學(xué)[M].北京:人民教育出版社,1998.

精神疾病診斷思路范文第3篇

關(guān)鍵詞：自殺：成因：心理學(xué)理論

中圖分類號(hào)：B846

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-0544（2012）12-0163-05

隨著社會(huì)快速的發(fā)展，自殺已經(jīng)成為越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，引起社會(huì)與學(xué)界的高度關(guān)注。2008年世界范圍內(nèi)約有100萬人死于自殺，并且增長(zhǎng)迅速，而中國(guó)每年自殺死亡人數(shù)約為29萬，年均自殺死亡率是0.23‰。由此可見對(duì)自殺問題研究的必要性。而目前對(duì)自殺的研究更多關(guān)注于自殺的流行病學(xué)、自殺的危險(xiǎn)因素及預(yù)防干預(yù)等，這些研究都是從現(xiàn)象入手。而人們選擇自殺方式結(jié)束生命的根本原因究竟是什么，并沒有得到重視，這顯然不利于從根源上解決自殺問題。因此，本文擬對(duì)已有的自殺成因理論及模式做評(píng)述性介紹，重點(diǎn)介紹國(guó)外最新的關(guān)于自殺的人際關(guān)系理論，為自殺研究的進(jìn)一步開展提供潛在的新思路。

一、自殺的概念

自殺是一種夾雜著生理、心理和社會(huì)因素的復(fù)雜行為，不同領(lǐng)域的學(xué)者從不同的學(xué)科角度提出了不同的觀點(diǎn)，因此自殺的概念目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)象學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為自殺是自我毀滅，故意終止生命的存在，強(qiáng)調(diào)了自殺者行為的主觀故意性與客觀毀滅性。生理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為自殺是一種先天的遺傳行為模式。許多證據(jù)表明，自殺行為受家庭及遺傳因素的影響，包括自殺家族史、精神疾患、低水平血清膽固醇和5－羥色胺。以精神分析為代表的心理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為自殺行為是人的死本能指向內(nèi)部并日益積累的結(jié)果。其他心理學(xué)家給出的定義諸如“殺死自己的行為稱為自殺，它應(yīng)當(dāng)是有意識(shí)的行為，執(zhí)行者本人完全了解或者預(yù)料到這種行為的致命后果”等，同樣強(qiáng)調(diào)了行為的致命后果，并指出了行為的有意識(shí)性、目的性及心理上的自主性。社會(huì)學(xué)觀點(diǎn)則在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了被動(dòng)自殺行為這一方式。

2004年WHO將其定義為，“自殺是自發(fā)完成的、故意的行動(dòng)后果，行為者本人完全了解或期望這一結(jié)果的致死性后果”。中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-II-R）對(duì)自殺的概念作了詳細(xì)而較準(zhǔn)確的描述。指出自殺具有以下特點(diǎn)：第一，蓄意性；第二，自殺行為的結(jié)果有致死、致殘和經(jīng)救治痊愈等；第三，必須要有自殺意念的自殘自傷行為：第四，自殺與精神障礙并不矛盾。

綜合以上各觀點(diǎn)的角度，可以總結(jié)出自殺定義的基本要點(diǎn)：（1）有意識(shí)的蓄意的；（2）多種原因共同導(dǎo)致的；（3）自發(fā)完成的；（4）可采用多種方式的；（5）結(jié)果具有致命性。從狹義上定義自殺，可以僅限于產(chǎn)生致命結(jié)果的自殺行為，從廣義上定義自殺，則包括自殺意念、自殺企圖和致命的自殺行為。本文將廣義的自殺統(tǒng)稱為“自殺相關(guān)行為”。

二、自殺的分類

自殺是許多因素共同作用的結(jié)果，按照自殺的動(dòng)機(jī)分類，國(guó)外學(xué)者Baechler（1979）將其分為：逃避型自殺（為擺脫悲傷或懲罰），攻擊型自殺（報(bào)復(fù)或勒索），獻(xiàn)身式自殺（犧牲），和開玩笑的自殺（證明自己）；國(guó)內(nèi)學(xué)者則分為：心理解脫型、尋求關(guān)注型、抗?fàn)帒土P型和要挾型。

當(dāng)今世界上使用最廣的、認(rèn)可度最高的是1970年美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所提出的臨床診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是按照自殺行為（結(jié)果）的嚴(yán)重程度分類的：（1）自殺已遂或成功自殺（CS，Committed　suicide，Completed　suicide）；（2）自殺企圖或自殺未遂（SA，Suicide　attempt）；（3）自殺意念（SI，Suicide　idea），指?jìng)€(gè)體直接或間接的表達(dá)自己想要終止生命的意向。該分類是在建立在廣義自殺的基礎(chǔ)上的，即對(duì)自殺相關(guān)行為進(jìn)行的分類。這種分類方式被后文論述的諸多成因理論采納，尤其是著重介紹的人際關(guān)系理論。

三、自殺的成因理論

目前已有的自殺成因理論很多。本文將分別從經(jīng)典心理學(xué)理論解釋、基于實(shí)證研究的過程模型和最新的人際關(guān)系理論三大塊來介紹相關(guān)理論。其中，第一類理論對(duì)自殺的心理實(shí)質(zhì)進(jìn)行了很好的解釋，第二類則將實(shí)證得出的危險(xiǎn)因素也納入其中，最后一類則綜合了實(shí)證研究的過程模型和對(duì)危險(xiǎn)因素的概括，很好的解釋了自殺相關(guān)行為的成因。

（一）經(jīng)典心理學(xué)理論解釋

1　心理動(dòng)力學(xué)理論。弗洛伊德認(rèn)為自殺是罪惡和侵略感轉(zhuǎn)向自身的結(jié)果，根源是長(zhǎng)期受壓抑的無意識(shí)欲望和沖動(dòng)以及三我之間的沖突，最終死本能主導(dǎo)了生命。其他研究者像Zilboorg等人進(jìn)一步發(fā)展了弗洛伊德的觀點(diǎn)，提出包括復(fù)仇、恐懼、怨恨和逃避的幻想都會(huì)導(dǎo)致自殺，并指出絕大多數(shù)的自殺行為都是沖動(dòng)的表現(xiàn)。很多后期的實(shí)證研究證實(shí)了這些觀點(diǎn)，但很少被運(yùn)用于臨床和預(yù)測(cè)。

2　殺死自我理論（ego　suicide）。戴維·羅森1993年提出了殺死自我理論。人的心性發(fā)展過程實(shí)際上就是一個(gè)不斷殺死自我趨近自性的過程，而自殺不過是殺死自我的誤用。如青少年的自我非常脆弱，任何強(qiáng)烈一點(diǎn)的挫折都有可能導(dǎo)致非常強(qiáng)烈的情緒，殺死消極自我的沖動(dòng)就可能被誤讀成殺死自己，產(chǎn)生實(shí)際的自殺行為。這種理論的假設(shè)得到了不少的臨床驗(yàn)證，但缺乏有關(guān)的實(shí)證性和量化研究。

3　“痛苦吶喊”模式（Cry　of　Pain）。Willians提出的“痛苦吶喊”模式認(rèn)為當(dāng)個(gè)體遭受了來自外界的壓力情境，如失業(yè)、工作壓力、人際關(guān)系差等，產(chǎn)生了挫敗感，且認(rèn)為自己無法從中逃脫，同時(shí)個(gè)體又可以獲得傷害自己的機(jī)會(huì)時(shí)。個(gè)體可能會(huì)選擇自我傷害或自殺行為來逃離這種情境，擺脫“挫敗”給他們帶來的痛苦。這種模式強(qiáng)調(diào)自殺行為是被組合情境誘發(fā)出的一種“反應(yīng)”，而不是一種“交流”，是渴望獲得解救的吶喊。該理論可解釋諸如依戀關(guān)系被破壞或被遺棄的兒童自殺的原因，但無法給出自殺行為的流行病學(xué)意義。如性別差異等因素對(duì)自殺的影響。

4　社會(huì)學(xué)習(xí)理論。社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，自殺行為源于對(duì)家庭成員和朋友自殺行為的模仿。Chiles等認(rèn)為自殺是一種習(xí)得的問題解決方式，這種方式常被內(nèi)部和外部原因所強(qiáng)化。前者指的是自殺行動(dòng)能夠緩解自殺病人的焦慮和害怕，能夠使情緒得到釋放。后者指的是自殺行動(dòng)后的環(huán)境改變，如脫離危險(xiǎn)環(huán)境，得到別人更多的關(guān)心等。該理論被后來很多實(shí)證研究證明，如Maureen　E.Lyon等（2000）的研究。該理論提供了通過行為的強(qiáng)化和消退來降低自殺的可能性，但缺點(diǎn)是不能對(duì)所有的自殺行為作出解釋和預(yù)測(cè)。

5　聚合優(yōu)化模型（Coherence　Optimization　Model）。聚合優(yōu)化模型提出了個(gè)體因素的九大認(rèn)知單元群（cognitive　unit　set，簡(jiǎn)稱CUS），即經(jīng)濟(jì)、關(guān)系、職業(yè)、健康、自我、自殺思想、生命、死亡和自殺認(rèn)知。認(rèn)知單元群是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的建構(gòu)、評(píng)價(jià)、信仰、情感等的集合體，關(guān)注共同的內(nèi)外部目標(biāo)和情景。自殺思想受個(gè)體對(duì)自我、經(jīng)濟(jì)地位、關(guān)系、職業(yè)、健康狀況的看法，以及對(duì)生命、死亡和自殺的態(tài)度的影響。該模型突出了認(rèn)知因素在個(gè)體自殺思想形成中的作用；但解釋十分抽象，也難以施測(cè)。

6　逃避自我理論（Escape　From　Self）。逃避自我理論最早由Baechler　1975年提出，后經(jīng)Baumeister1990年完善。該理論認(rèn)為只有環(huán)環(huán)相扣地經(jīng)歷以下六個(gè)階段，自殺才會(huì)發(fā)生：（1）最近某個(gè)事件達(dá)不到自己的期望或標(biāo)準(zhǔn)。（2）不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)歸因，認(rèn)為是自己的問題才導(dǎo)致事情的結(jié)果不如意。（3）質(zhì)疑自己的能力等，開始出現(xiàn)自卑和低自尊。（4）由此產(chǎn)生消極情緒，為達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)完不成認(rèn)為而焦慮抑郁。（5）認(rèn)知降低。為了驅(qū)除抑郁或焦慮，人們對(duì)自己或自己的行為只從具體的短期的角度來看待。只注意眼前的活動(dòng)和感覺，只考慮近期目標(biāo)，讓意義的維度從感知和思考領(lǐng)域中消失。（6）長(zhǎng)期的認(rèn)知降低帶來的喪失意義、不分對(duì)錯(cuò)、易于沖動(dòng)等特點(diǎn)，就會(huì)使死亡在當(dāng)下成為逃避惡劣情緒和痛苦的自我意識(shí)的手段。此理論解釋力較強(qiáng)，但缺乏對(duì)實(shí)際的危險(xiǎn)因素的關(guān)注，因而預(yù)測(cè)與干預(yù)的實(shí)用性不強(qiáng)。

7　自殺腳本評(píng)價(jià)模型（SAMS，the　Schematic　Appraisals　Model　of　Suicide）。Joneson（2008）提出的自殺圖表評(píng)價(jià)模型SAMS認(rèn)為，與自殺相關(guān)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括以下兩種：對(duì)情境的評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)。對(duì)情境的評(píng)價(jià)十分重要，當(dāng)壓力事件被評(píng)價(jià)為是將自己擊敗并誘騙自己進(jìn)入陷阱時(shí)，自殺現(xiàn)象增多。自我評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是對(duì)其他所有相關(guān)的認(rèn)知過程的影響，而積極的自我評(píng)價(jià)則是有明顯保護(hù)作用的，可以提供彈性資源。此外，積極的自我評(píng)價(jià)對(duì)情境評(píng)價(jià)系統(tǒng)有著直接影響。但SAMS并沒有解釋積極自我評(píng)價(jià)對(duì)其的影響機(jī)制，同時(shí)缺少對(duì)危險(xiǎn)因素的全面概括。

8　家庭系統(tǒng)理論。該理論認(rèn)為自殺行為是家庭功能紊亂的癥狀而非個(gè)體問題的結(jié)果，自殺個(gè)體可能在不知不覺中幫助整個(gè)家庭避免了其他沖突和難題。如果家庭交互模式不改變，個(gè)體的恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致家庭成員發(fā)展出其他癥狀。該理論強(qiáng)調(diào)了家庭作為功能系統(tǒng)的作用，重點(diǎn)在于通過改變家庭成員之間的互動(dòng)模式來避免和減少自殺行為。但該理論缺乏預(yù)測(cè)自殺的具體指標(biāo)，且無法解釋實(shí)證得出的諸如身體上的疾病是自殺行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素的作用機(jī)理。

以上對(duì)自殺涵蓋的多方面視角理論進(jìn)行了論述，其中精神分析理論認(rèn)為，自殺是由無意識(shí)驅(qū)動(dòng)，伴隨著強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)和不安。為了擺脫心理上的痛苦和存在的意義而產(chǎn)生的行為；社會(huì)學(xué)理論認(rèn)為，自殺是源于對(duì)他人的觀察和模仿。并習(xí)得的病態(tài)應(yīng)對(duì)模式；認(rèn)知理論認(rèn)為自殺源于絕望和情緒失調(diào)，在錯(cuò)誤的認(rèn)知模式得以主動(dòng)或被動(dòng)的強(qiáng)化時(shí)導(dǎo)致了自殺：發(fā)展和系統(tǒng)理論則強(qiáng)調(diào)了家庭系統(tǒng)和社會(huì)關(guān)系對(duì)自殺的個(gè)體的影響。綜上所述，經(jīng)典心理學(xué)理論解釋對(duì)于自殺的心理原因分析比較透徹，有助于理解為什么自殺的心理實(shí)質(zhì)；但其缺陷也很明顯，即對(duì)于自殺行為只有解釋性而缺乏預(yù)測(cè)性。

（二）基于實(shí)證研究的過程模型

1　壓力一素質(zhì)模型（Stress　Diathesis　Model）。壓力－素質(zhì)模型是Mann（1999）和他的同事（Danuta　Wasserman）提出的，該模型認(rèn)為個(gè)體自殺的危險(xiǎn)性是個(gè)體素質(zhì)與應(yīng)急事件共同作用的結(jié)果。壓力——導(dǎo)致應(yīng)激的生活狀態(tài)及因素包括急性精神病或軀體疾病、嚴(yán)重的酒精與藥物依賴、嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷、工作壓力或家庭危機(jī)。當(dāng)易感性人群處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其內(nèi)在的易感性就會(huì)表現(xiàn)為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導(dǎo)致自殺。素質(zhì)——主要表現(xiàn)為個(gè)體自殺意向較強(qiáng)、沖動(dòng)性較高等方面，而應(yīng)激情景或應(yīng)激事件會(huì)給個(gè)體帶來壓力，使個(gè)體產(chǎn)生焦慮、憤怒、悲痛、沮喪及絕望等身心反應(yīng)，影響他們應(yīng)對(duì)情景的能力，如果此時(shí)個(gè)體再次遭遇其他應(yīng)激情景或應(yīng)激事件，個(gè)體將會(huì)失去有效處理的能力，極易做出自殺行動(dòng)。當(dāng)易感性人群處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其內(nèi)在的易感性就會(huì)表現(xiàn)為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導(dǎo)致自殺。在此基礎(chǔ)上，Mann提出了廣義的自殺過程中的壓力一素質(zhì)模型，認(rèn)為自殺是應(yīng)激因素、保護(hù)性因素（包括家庭、社會(huì)、文化等因素）與個(gè)體素質(zhì)（包括易感性、人格、認(rèn)知等因素）三者之間相互影響的過程。這一理論對(duì)易感性的關(guān)注為自殺的評(píng)估和治療提供了一個(gè)新的視角。但美中不足的是，對(duì)自殺行為的成因路徑?jīng)]有具體的描述，以至于對(duì)成因的解釋和預(yù)測(cè)力不強(qiáng)。

2　壓力不協(xié)調(diào)理論。該理論假設(shè)認(rèn)為，有四種不協(xié)調(diào)的壓力源會(huì)大致個(gè)體自殺，分別是（1）相互沖突的價(jià)值觀。即個(gè)體在日常生活中不斷碰到相互抵觸的價(jià)值觀或信念時(shí)所體驗(yàn)的壓力；（2）愿望和現(xiàn)實(shí)的不一致。高目標(biāo)期待與現(xiàn)實(shí)之間存在巨大差距時(shí)，個(gè)人就會(huì)體驗(yàn)到愿望壓力；（3）相對(duì)剝奪。極度貧困下的人發(fā)現(xiàn)和自己背景相同或相似的人卻過著優(yōu)越的生活的時(shí)候。就會(huì)體驗(yàn)到相對(duì)剝奪的壓力；（4）危機(jī)和應(yīng)對(duì)危機(jī)技能的缺乏。當(dāng)然，在不協(xié)調(diào)的壓力導(dǎo)致自殺行為的路徑中還受到了社會(huì)和心理因素的調(diào)節(jié)以及心理病理學(xué)因素的干預(yù)或強(qiáng)化。從理論構(gòu)建上，其范式建立在以往社會(huì)失范和壓力概念系統(tǒng)之上，但還需要大量的實(shí)證研究將此理論完整地建立起來。此外，在操作性上，對(duì)于測(cè)量四種壓力的工具也有待進(jìn)一步的研究和完善。

3　生物心理社會(huì)模型（Biopsychosocial　Model）。該模型把個(gè)體自殺的危險(xiǎn)因素劃分為六種。（1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素和社會(huì)因素，它影響著個(gè)體自殺的預(yù)先傾向性和自殺方式；（2）家庭特征和童年經(jīng)驗(yàn)，主要包括不良的父母一兒童關(guān)系、個(gè)體遭受身體虐待等方面，對(duì)個(gè)體會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，增加個(gè)體患精神疾病的概率和做出自殺行動(dòng)的危險(xiǎn)性；（3）人格因素和認(rèn)知風(fēng)格方面的某些特征可能會(huì)促使個(gè)體形成自殺意念并采取自殺行動(dòng)；（4）基因和生物學(xué)因素，它會(huì)使個(gè)體在精神失調(diào)和自殺危險(xiǎn)面前軟弱無力：（5）精神疾??；（6）環(huán)境因素（包括生活中的壓力以及挫折等），它會(huì)促使個(gè)體自殺或使個(gè)體以自殺的方式應(yīng)對(duì)生活中的壓力。生物社會(huì)心理模型認(rèn)為自殺行為的產(chǎn)生是上述相互關(guān)聯(lián)的六種因素共同作用的結(jié)果。該模型將危險(xiǎn)因素歸納出六個(gè)方面，并將這六個(gè)方面分別作為自殺傾向性、自殺方式、自殺行為危險(xiǎn)性、產(chǎn)生自殺意念、采用自殺行動(dòng)、以自殺的方式應(yīng)對(duì)壓力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。從自殺行為出現(xiàn)的不同層面給出了相關(guān)的影響因素，強(qiáng)調(diào)了生物、社會(huì)和心理對(duì)自殺的共同作用，并且已被諸多實(shí)證研究證明，但沒有形成具體的成因路徑，因而對(duì)解釋和預(yù)測(cè)的操作性不夠強(qiáng)。

4　自殺軌跡模式。庫(kù)少雄（2002）提出的自殺軌跡模式認(rèn)為，影響自殺的危險(xiǎn)因素主要有四大類：生理、心理、認(rèn)知和環(huán)境危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素之間可能發(fā)生相互作用。其中生理危險(xiǎn)因素包括大腦的功能運(yùn)作、遺傳和性別；心理危險(xiǎn)因素包括抑郁的情緒、絕望和無助的感覺、不良的自我概念與低自尊、不良的自我防御機(jī)制與應(yīng)對(duì)能力，以及對(duì)生命意義的懷疑；認(rèn)知危險(xiǎn)因素包括一個(gè)人已經(jīng)達(dá)到的認(rèn)知水平，對(duì)自己的認(rèn)識(shí)以及適應(yīng)外部環(huán)境的方式，刻板、狹隘、僵化的思維方式；環(huán)境危險(xiǎn)因素包括不良的家庭環(huán)境、否定性的生活事件和自殺工具。各種危險(xiǎn)因素的綜合作用一旦達(dá)到了個(gè)人承受能力與應(yīng)對(duì)技能的極限，自殺意念就有可能產(chǎn)生。當(dāng)自殺意念發(fā)展到一定程度的時(shí)候，它可能以預(yù)警信號(hào)的方式表現(xiàn)出來，也可能因觸發(fā)事件而得到加強(qiáng)，最終導(dǎo)致自殺行為的實(shí)現(xiàn)。該理論將與自殺意念產(chǎn)生的所有危險(xiǎn)因素條理清晰的羅列了出來，較為全面。但是，該模式?jīng)]有形成自己的成因體系，故對(duì)于預(yù)防、排查和干預(yù)則沒有體現(xiàn)出太大的價(jià)值。

以上理論均將自殺相關(guān)的危險(xiǎn)因素納入了模型建構(gòu)的考慮范圍內(nèi)，從不同的角度對(duì)自殺的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了概括，有助于理解自殺的過程，有一定的預(yù)測(cè)性：但對(duì)于預(yù)防、排查和干預(yù)并沒有體現(xiàn)出太大的臨床價(jià)值。

（三）自殺的人際關(guān)系理論（The　Interpersonal　Theory　of　Suicide）

Van　Orden等于2010年提出的人際關(guān)系理論具有三大主要特點(diǎn)：第一，研究采用自殺相關(guān)行為概念，涵蓋了所有不同程度的自殺行為。以自殺完成（或幾乎完成）為核心，依次到自殺企圖和自殺意念等相關(guān)結(jié)構(gòu)，對(duì)不同程度的自殺相關(guān)行為有不同程度的可操作性。第二，該理論考慮了已有的實(shí)證研究記錄的自殺危險(xiǎn)因素，將對(duì)危險(xiǎn)因素的解釋作為構(gòu)建理論結(jié)構(gòu)的基石。使理論與實(shí)證結(jié)果相一致，使得理論兼?zhèn)淞私忉屝院皖A(yù)測(cè)性特點(diǎn)。第三，具有理論的簡(jiǎn)練性和對(duì)嚴(yán)重自殺行為的明確可預(yù)防性特點(diǎn)。自殺的人際關(guān)系理論提出了自殺行為的三個(gè)核心結(jié)構(gòu)（如圖1）：（1）感到缺乏歸屬感，（2）感到自己是負(fù)擔(dān)，（3）獲得自殺能力。其中前兩個(gè)結(jié)構(gòu)主要與自殺意念的形成相關(guān)，而第三個(gè)結(jié)構(gòu)則主要與自殺能力相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，該理論還用四個(gè)假設(shè)描述了三個(gè)結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，因而發(fā)展了自殺意念產(chǎn)生與嚴(yán)重自殺行為能力之間的因果路徑。

這三個(gè)核心結(jié)構(gòu)和相互的關(guān)系是具有解釋性的，但是核心結(jié)構(gòu)的構(gòu)成則是建立在已有的實(shí)證研究基礎(chǔ)上，都具有多個(gè)明確的可觀測(cè)的危險(xiǎn)因素指標(biāo)。第一個(gè)結(jié)構(gòu)是感到缺乏歸屬感。它包含了“孤獨(dú)”和“缺乏相互關(guān)懷的關(guān)系”這兩個(gè)附屬的子因素。其中“孤獨(dú)”包括6個(gè)觀測(cè)指標(biāo)：自我報(bào)告的孤獨(dú)感，聚在一起（pulling　together），關(guān)懷性的書信干預(yù)，季節(jié)性變化，有婚姻、孩子和朋友，獨(dú)居和少社會(huì)支持?！叭狈ο嗷リP(guān)懷的關(guān)系”也包括6個(gè)觀測(cè)指標(biāo)：社會(huì)退縮，居住在單人牢房，家庭暴力，配偶死亡或離婚，兒童虐待，家庭沖突。理論假定缺乏歸屬感是一種連續(xù)變量而非二分變量。最極端的缺乏歸屬感的表現(xiàn)形式會(huì)引起最極端的自我攻擊行為，即自殺行為。

理論的第二個(gè)結(jié)構(gòu)是感到自己是負(fù)擔(dān)。包括“覺得自己妨礙別人”和“自我憎恨”這兩個(gè)附屬的子因素。其中前者包括6個(gè)觀測(cè)指標(biāo)：無家可歸的痛苦，監(jiān)禁的痛苦，失業(yè)的痛苦，身體疾病的痛苦，感到自己是沒有價(jià)值、多余的，相信自己是家庭的負(fù)擔(dān)；后者包括三個(gè)觀測(cè)指標(biāo)：低自尊，自責(zé)、羞愧，憂慮。個(gè)體感知到自己是負(fù)擔(dān)的程度會(huì)隨著時(shí)間、關(guān)系的變化而出現(xiàn)連續(xù)的變化，當(dāng)個(gè)體認(rèn)為自己是其他人的負(fù)擔(dān)時(shí)，他們會(huì)因此而憎恨自己，而一旦嚴(yán)重程度超過臨界線，則會(huì)引起自殺行為。此外，感到缺乏歸屬感和感到自己是負(fù)擔(dān)是兩個(gè)相互獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)，共同導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生（相關(guān)系數(shù)r=0.79，Van　Orden　et　al.，2008）。

該理論認(rèn)為自殺意念并不足以產(chǎn)生致命的自殺行為，因而提出了第三個(gè)結(jié)構(gòu)——獲得自殺能力，由“對(duì)死亡的低水平恐懼”和“對(duì)身體上的痛苦高水平的忍受力”兩部分構(gòu)成。個(gè)體獲得致命的傷害能力，是在長(zhǎng)期和反復(fù)的接觸身體痛苦或持續(xù)恐懼的經(jīng)歷中，通過適應(yīng)（自我傷害中的恐懼和痛苦）和不斷抗?fàn)幍倪^程（來克服恐懼和痛苦）的機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的。痛苦和挑釁的經(jīng)歷可以增強(qiáng)適應(yīng)和抗?fàn)幍倪^程，這些經(jīng)歷包括：兒童虐待、接觸戰(zhàn)爭(zhēng)、沖動(dòng)和先前的自殺企圖。當(dāng)個(gè)體同時(shí)具備自殺意念和自殺能力時(shí)會(huì)導(dǎo)致致命的自殺行為，因而，限制個(gè)體獲得自殺能力的途徑也可以阻止自殺行為，從而降低自殺率。

用于陳述自殺的成因路徑的四個(gè)假設(shè)分別是：（1）缺乏歸屬感和感到自己是負(fù)擔(dān)是最接近也是最能引起被動(dòng)自殺意念的；（2）如果同時(shí)有缺乏歸屬感和感到自己是負(fù)擔(dān)的心理狀態(tài)，并對(duì)這種狀態(tài)感到徹底的絕望，這是引起主動(dòng)自殺意念最接近最必然的途徑；（3）必須同時(shí)具備自殺意念和對(duì)死亡的低水平恐懼（獲得自殺能力的第一組成部分），自殺意念才能轉(zhuǎn)換成自殺企圖；（4）致命的（或幾乎致命的）自殺行為更容易在有自殺企圖（感到缺乏歸屬感、感到自己是負(fù)擔(dān)，并對(duì)兩者感到絕望），對(duì)自殺的恐懼降低，和對(duì)身體上的痛苦忍受力提高的背景下出現(xiàn)。這四個(gè)假設(shè)從被動(dòng)自殺意念、主動(dòng)自殺意念、自殺企圖到致命的自殺行為，按程度由輕到重的順序依次介紹了自殺行為的成因路徑（如圖2），總之，感到缺乏歸屬感、感到自己是負(fù)擔(dān)和獲得自殺能力三方面的交互作用共同預(yù)測(cè)了個(gè)體的自殺危機(jī)。

H1=假設(shè)1；H2=假設(shè)2；H3=假設(shè)3；H4=假設(shè)4

該理論認(rèn)為，所有形式的自殺行為背后都有著共同的心理過程，而本理論提到的結(jié)構(gòu)是自殺行為的充分不必要條件，可能有其他途徑也可以引起自殺行為。應(yīng)用人際關(guān)系理論來評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要明確測(cè)量病人目前經(jīng)歷的歸屬感缺乏、感到自己是負(fù)擔(dān)以及獲得致命的自我傷害能力到了什么程度。在預(yù)防與治療方面，理論認(rèn)為缺乏歸屬感和感到自己是負(fù)擔(dān)是兩個(gè)動(dòng)態(tài)因素，直接或間接對(duì)這兩方面進(jìn)行干預(yù)可以在自殺個(gè)體中起到良好的效果；而自殺能力的獲得則是相對(duì)穩(wěn)定和不易改變的結(jié)構(gòu)，因此理論并沒有嘗試從這個(gè)角度對(duì)自殺行為進(jìn)行干預(yù)，但限制獲得自殺能力的途徑卻是可以實(shí)施的，例如減少兒童虐待、接觸戰(zhàn)爭(zhēng)等經(jīng)歷。

總的來說，人際關(guān)系理論全面綜合了已有的實(shí)證研究和關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。對(duì)自殺的原因和過程都有比較好的理解，是對(duì)已有的實(shí)證過程模型很好的綜合。人際關(guān)系理論與以前理論最大的不同在于單獨(dú)研究并強(qiáng)調(diào)了獲得自殺能力這一結(jié)構(gòu)的作用。以前理論更多的在描述自殺意念是如何形成的。同時(shí)認(rèn)為自殺意念只要強(qiáng)烈到超過某一臨界水平，則會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的自殺行為。而人際關(guān)系理論則認(rèn)為，沒有自殺能力，自殺意念再?gòu)?qiáng)烈也無法造成致命的自殺行為。這一點(diǎn)具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義，彌補(bǔ)了以前理論一直存在的一個(gè)漏洞。

四、評(píng)價(jià)與展望