社區家庭醫生團隊
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社區家庭醫生團隊范文第1篇
[關鍵詞]家庭醫生服務團隊；社區糖尿病；健康教育
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-138-03
我國目前正向老齡化社會邁進，老年人群的器官組織功能明顯衰退，各種疾病隨之而來，糖尿病就是最為常見的一種，給社區帶來了不和諧因素[1]。糖尿病是一種長期慢性疾病，由于部分患者對合理飲食、積極運動等控制措施的忽視，導致單純依靠藥物達不到應有的治療效果，因此在社區中實施相應的健康教育服務有著非常重要的社會意義。家庭醫生服務團隊是我國新醫改形式下發展的一種社會服務模式，其目的是以全體社區居民為對象實施的一種健康教育管理模式[2]，本研究探討了該服務在我社區糖尿病控制中的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2011年12月～2013年5月社區300例糖尿病患者為研究對象，均符合WHO糖尿病診斷標準，男164例，女136例，年齡36～76歲，平均（58.6±8.8）歲，病程1～7年，平均（4.2±1.9）年；文化程度：初中及以下28例，高中62例，中、大專科106例，本科及以上104例，無嚴重肝腎功能異常、免疫缺陷和精神疾病。
1.2 家庭醫生服務團隊
（1）社區服務中心組織建立家庭醫生服務團隊，召開動員宣傳會，幫助社區居民了解該團隊的服務意義，使其明白健康教育對糖尿病的控制的意義，獲得居民的認可和支持，建立好健康管理檔案。（2）家庭醫生服務團隊定期安排專題講座和健康咨詢向患者講解糖尿病的相關知識如臨床表現、發病原因、治療關鍵和并發癥等，將飲食療法、運動療法、藥物指導和病情檢查等作為講解重點，使患者能夠自行進行上述管理，培養自覺能動性。（3）團隊制作糖尿病健康教育宣傳冊，將其發放給患者，指導患者按照教育宣傳冊的內容進行疾病的控制。（4）由家庭醫生服務團隊組織成立糖尿病互助小組，建立患-患聯系，合作學習，鼓勵其交流經驗，共同提升疾病自我控制能力。（5）定期家訪，了解患者的飲食、運動、用藥等情況，根據病情為其制定合理的控制方案，鼓勵其長期堅持，樹立積極治療的信心。
1.3 效果評價
本研究觀察指標為家庭醫生團隊服務前后300例患者的血糖控制效果包括空腹血糖、餐后2h血糖和體重指數；使用SF-36健康量表[3]對服務前后的生活質量進行評價；自行設計問卷調查患者對本次服務的滿意度。
1.4 統計學分析
采用SPSS17.0軟件統計數據，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P
2 結果
300例患者接受家庭醫生團隊服務后的空腹血糖、餐后2h血糖和體重指數分別為（6.5±1.1）mmol、（9.1±2.1）mmol和（23.1±1.8）kg/m2，均好于服務前（P
3 討論
我國糖尿病的發病率近年來一直呈現不斷上升的趨勢，發病數僅次于美國[4-6]。調查顯示中老年人群是主要發病人群，部分患者對該病缺乏正確認識，以為只要通過藥物就可以將血糖控制在合理范圍內，忽視合理飲食、運動和定期檢查，造成病情反復[7-8]。對于慢性病的治療不能單純依靠藥物控制，增強患者的遵醫囑行為尤為重要[9]。優化社區衛生服務一直是新醫改的重要內容[10]，家庭醫生服務團隊在該形式下發展起來，旨在為社區人民的健康提供教育和幫助。本研究對家庭醫生服務團隊在社區糖尿病中的控制效果進行了初步探討，結果提示服務后患者的空腹血糖、餐后2h空腹血糖和體重指數均低于服務前，基本控制在正常范圍內，上述三項指標均是糖尿病的常規檢測指標，能夠較好的反應糖尿病控制情況[11]。家庭醫生團隊服務以社區為載體，家庭為單位，個人為為目標，通過防、治、保、康、教、計來體現社區醫療服務，它通過優化生活方式、情緒、飲食和診療方案，為患者提供連續協調社區家庭服務模式。該服務組織通過幫助患者了解糖尿病相關知識來增強其對飲食、運動和血糖定期檢測的認識，多管齊下，改變了患者的不良生活習慣，提高了其治療依從性。筆者認為家庭醫生服務團隊重點作用就是幫助患者樹立對待疾病的正確態度，這點也是糖尿病的預防和治療的保障。實施該服務后患者的生活質量也得到了明顯的改善，社區家庭醫生服務后的SF-36健康量表評分為（91.2±6.8）分，明顯高于服務前（70.8±6.2）分。研究結果提示糖尿病患者因自身糖代謝紊亂出現系列身體不適癥狀，對生活造成不同程度影響[12]，家庭醫生服務團隊注重該方面的心理教育，幫助患者控制了病情，緩解了血糖過高造成的并發癥。患者經過家庭醫生服務團隊的管理，其情緒、生活習慣均得到了指導，樹立了對生活的信心，生活質量隨之提升。研究進步調查了社區糖尿病患者的滿意度，結果提示97.33%的患者滿意該服務模式，說明此次服務模式深得人心。
綜上所述，家庭醫生服務團隊教育效果明顯，利于社區糖尿病患者的病情控制，對生活質量的改善效果顯著，值得進一步推廣實施。
[參考文獻]
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社區家庭醫生團隊范文第2篇
把健康托付給家庭醫生
自愿簽約，自由選擇，隨時咨詢，預約轉診
劉錫福老人是北京市海運倉社區衛生服務站所服務的居民。一天，老人感到頭暈不適、肢麻，老人的兒子給社區衛生站主管醫生馬佳打電話。馬大夫進行檢查后，考慮病人病情可能有新的變化，和對口支援的北京東直門中醫院取得聯系，病人通過雙向轉診綠色通道，轉到東直門醫院，通過cT等檢查，確診為“腔隙性腦梗塞”。病人住進了醫院，由于診治及時，未發生后遺癥。劉錫福老人風趣地說，他現在成了馬醫生的重點保護對象，后半生的健康就托付給馬醫生了。
據了解，簽訂家庭服務協議后，居民有健康問題可以隨時撥打社區醫生的電話，反映、咨詢并得到及時指導。根據居民個人健康信息，簽約的服務團隊每年對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，為其制訂健康規劃。當社區醫生認為居民的疾病需要轉診到大醫院進行治療時，會幫助其進行預約轉診。
北京市衛生局副局長郭積勇表示，家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，通過與居民建立相對穩定的自愿服務關系，為居民提供主動、連續的健康責任制管理。按照自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則，將按照1：600的比例，由服務團隊與服務家庭簽訂服務協議。目前簽約的對象重點是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。
家庭醫生缺口1萬名
北京需要的是老百姓認可的醫生，將有大醫院為家庭醫生提供技術支撐
對于推行社區家庭醫生制度，北京市衛生局局長方來英深感壓力，最大的壓力就是人才的問題。按現有編制標準，還差著一萬人。北京需要的是老百姓認可的醫生。
為滿足開展家庭醫生式服務工作的需求，北京市通過“四個一批”，來加快補充社區衛生服務人員。即進來一批，引進適合北京社區衛生服務工作需要的本科以上畢業生；出來一批，面向所有農村地區開展訂單定向醫學生免費培養工作、培養10名社區衛生首席專家、100名社區衛生學科帶頭人、1000名社區衛生業務骨干；回來一批，探索社區衛生服務機構人員延遲退休政策；下來一批，二、三級醫院衛生技術人員在晉升中級職稱前，到社區衛生服務機構進行對口支援，每人每年不少于30天。
東城區從2006年開始實施“摻金子工程”，和東直門中醫院、軍區總醫院、市中醫醫院、安貞醫院簽訂協議，引進了30名三級醫院的醫務人員到社區衛生服務機構工作。他們通過參加團隊工作例會、疑難問題答疑、帶教培訓、遠程會診等途徑，為家庭醫生服務團隊提供技術支撐。
家庭醫生是一個服務團隊
亦醫亦友，上門服務，實現契約式健康管理
在家庭醫生服務團隊中，醫生負責患者的藥物治療、一對一健康教育以及藥物指導。護士進行非藥物干預和指導正確的生活方式。家庭保健員是團隊和患者之間的橋梁，協助患者管理慢病，督促提醒患者服藥、控制鹽的攝入、督促運動。
據郭積勇介紹，在服務方式上，家庭醫生團隊改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，通過簽訂健康管理協議實現契約式健康管理，家庭醫生團隊和社區居民建立了“亦醫亦友”的和諧醫患關系。
在西城區大柵欄中心牛麗華醫生的診室里，患者婁啟猛經過診斷，辦理了轉診友誼醫院內分泌科的手續，整個過程不過10多分鐘。據介紹，像這種不用掛專家號的患者第二天就可以拿到預約號。即便是要看專家的患者，最多在家等3天。
社區家庭醫生團隊范文第3篇
家庭醫生也叫全科大夫，以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使人們足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，并得到家庭治療和家庭康復護理等服務。可以說，作為社會管理的創新之舉，家庭醫生是緩解看病難最直接的手段。
那么，這樣的家庭醫生，何時能真正走入全國的每個家庭呢？
從醫改至今，政府每年都投入大量資金發展公立醫院，著力緩解老百姓“看病難、看病貴”，效果并不明顯。“大病進醫院、小病進社區”也已經提了很多年，但現實與理想之間的距離仍然較大。部分原因是患者的選擇帶有傾向性，都希望到大醫院診治，另一方面也與醫療資源配置與管理不夠科學有關。
2011年7月1日，為解決基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長之間的矛盾，國務院頒發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，采取多種措施加強全科醫生培養，力爭到2012年每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。然而，時至今日，類似西方發達國家家庭醫生模式的全科醫生仍停留在部分大城市的試行當中，大多數城市，遑論廣大農村，都是“只聞樓梯響，不見人上來”。2013年11月，黨的十八屆三中全會再次強調要深化醫藥衛生體制改革，其中明確提出“建立社區醫生和居民契約服務關系”。其目的，就是推行契約式的家庭醫生制度，緩解老百姓看病難的問題。
家庭醫生，提供的其實是一種基層醫療保健服務。按照發展規劃，每個社區都常駐幾個家庭醫生，像“片兒警”一樣，每個家庭醫生日常負責一定區域內居民的醫療保健。有個頭疼腦熱的，首先就找家庭醫生，只有無法應付的疾病，他們才幫病人轉到專科醫院。據了解，家庭醫生受到很多國家的重視，在國際上通行的家庭醫生制度下，家庭醫生在整個醫療衛生服務體系中處于核心地位，建立與居民穩定的服務關系，實行嚴格的首診制度。在一些發達國家，八九成的病人可以由家庭醫生直接治愈。
現狀：部分省市著力試點
那么，家庭醫生制度在我國部分城市的實踐情況如何？何時才能在全國范圍內推廣呢？
北京：“片兒醫”走入尋常百姓家
從2012年開始，北京大力推行“家庭醫生式”服務，北京市居民只要愿意，都可以通過簽約的形式，擁有自己的“家庭醫生式”服務團隊，并免費享受慢病管理、上門診治等一系列健康服務。
北京市推行的“家庭醫生式”服務以社區衛生服務團隊為核心，在自愿簽約、規范服務的原則下，服務團隊與服務家庭簽訂協議。為保證服務質量，一個“家庭醫生式”服務團隊最多簽約家庭不超過600戶。所有居住在北京市的居民都可以與社區衛生服務中心簽約。
家住北京市西城區的趙鳳蕓已60多歲，患有高血壓、冠心病、心功能不全等多種慢性疾病。當得知自家附近的社區衛生服務中心開展“家庭醫生式”服務簽約時，她立即與中心簽訂了服務協議。
趙鳳蕓的女兒說，以前老人有病我們要請假陪著去醫院，老人住院還要請護工。自從簽訂“家庭醫生式”服務協議后，社區醫生根據老人的病情定期到家里進行訪視，為老人檢查身體，極大減輕了老人的病痛。“醫生還主動告訴我們老人健康飲食起居的相關知識，指導我們學習家庭護理方法。”
據悉，北京每個“家庭醫生式”服務團隊由全科醫生、社區護士以及預防保健人員組成。與“家庭醫生式”服務團隊簽約的家庭能享受以下個性化服務：每年進行一次健康評估，并制訂個性化健康規劃，使服務對象知道自己的健康狀況以及如何自預；重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者，提供24小時電話健康咨詢和分類指導服務等。
上海：2020年基本實現每個家庭都有家庭醫生
2011年4月起，作為上海醫改五大基礎性工程之一，上海在長寧、閔行等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點，共有136家社區衛生服務中心開展了家庭醫生制度構建，覆蓋2277名家庭醫生，簽約居民達374萬。上海市衛生局披露，力爭到2020年之前，基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約。
目前，居民與家庭醫生一經簽約，即可獲得數項相關“實惠”，包括，家庭醫生對簽約居民的健康狀況進行評估，并提供針對性的建議和服務；可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診服務；并可通過家庭醫生綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，幫助預約會診專家，提高會診效果。
在家庭醫生指導下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫生根據篩查結果制定并實施后續干預指導方案。衛生局方面表示，與家庭醫生簽約，相當于多了一個“醫生朋友”和“健康顧問”。
山西太原：從有償到無償的探索
2010年山西省太原市濱河社區衛生服務站率先在太原市推出“家庭醫生”。隨后，從有償服務到完全免費，該服務模式日臻完善并在該市逐漸推廣。
2010年4月，該服務站在太原市率先試行家庭醫生這一服務模式，主要是給社區中確有需要的老弱殘等患者提供健康方案，每戶每年收取600元費用。這一模式推出后有30余戶家庭簽約。
2011年3月北京也推出了社區家庭醫生服務，實行全免費。聽聞這一消息，濱河社區衛生服務站暫停家庭醫生服務項目，并將之前所收取的費用全部退還，靜等政策出臺。直到2012年8月，太原市推出社區衛生服務機構家庭醫生服務模式后，已有所準備的服務站成為太原市首批“吃螃蟹者”。
在走訪了數千戶居民后，當年11月底，濱河社區衛生服務站就與轄區居民2175戶中的840戶簽訂了家庭醫生服務協議。
根據協議書的規定，社區服務站將為65歲以上的老人建立健康檔案，提供生活方式指導、健康狀況評估、每年一次健康體檢及每年至少4次的隨訪；對于空巢、行動不便并有需求的老人，家庭醫生需上門服務，并為其代購藥品等。
安徽：2015年初步建起家庭醫生制度
安徽省于2011年底在全省社區衛生服務機構大力推廣全科團隊服務模式，目前全省所有市均推行了社區衛生服務機構全科團隊服務模式，約60%的社區衛生服務機構成立了全科團隊，以主動服務、上門服務和簽約服務等方式為社區居民提供醫療服務。
根據計劃表，到2015年，安徽省全科醫生（含中醫）數量力爭達到1.2萬人以上，基本實現城鄉每萬名居民有2名合格的全科醫生，初步建立起家庭醫生制度，探索按契約人數付費和“全科醫生首診制”；到2020年全科醫生數量達到2萬人左右，基本實現城鄉每萬名居民有3名合格的全科醫生，基本形成規范的“首診在基層”的服務模式，方便群眾看病就醫。
問題：醫生少 缺認同
從部分省市試點情況來看，推廣家庭醫生制度目前存在的最大問題主要還是醫生、尤其是全科醫生太少。我國目前家庭醫生僅占醫生總數的8%，這與家庭醫生缺乏必要的職業認同、難以從基礎醫療中獲得榮譽、收入低等因素有密切關系。
家庭醫生要具有中級以上職稱且經過全科醫生培訓的醫生來擔任。但我國引入全科醫學20多年來，進展并不盡如人意。專業人士缺乏對家庭醫生的職業認同，家庭醫生的數量甚少，在國外風生水起的家庭醫生在我國的進展并不盡如人意。
民眾對全科醫學和家庭醫生既不了解也不認可。由于歷史的原因，我國民眾對全科醫學、家庭醫生并不十分了解。提到家庭醫生，大家會聯想到“赤腳醫生”、“萬金油醫生”，認為這些醫生看不了大病，不愿意在小醫院尋醫問藥。而現有的家庭醫生工作場地大多狹小，設施設備落后，不能滿足患者對醫療衛生服務的要求。
此外，國內的專業人士目前也認為在中國“全科醫學及家庭醫生”非常模糊，不知道家庭醫生應該培養到什么程度，哪些是家庭醫生應該承擔的，家庭醫生應該如何開展工作等。再加上我國在高等醫學院校建立的全科醫學教研室并不多，而且大部分的全科醫學教學工作是由公共衛生專業的教師和臨床專科的教師兼職擔任的，即尚未形成一支專職的全科醫學師資隊伍。
解決：夯實隊伍，落實政策
需求客觀存在，必須增大供給，才能為社區醫生和居民的契約服務打下堅實的基礎；而提高社區醫生的榮譽感、建立起收入的激勵機制，契約才能真正迸發出活力。
2011年，國務院下發《關于建立全科醫生制度的指導意見》：按簽約服務人數收取服務費；基本醫療衛生服務，服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔；在充分考慮居民接受程度的基礎上，可對不同人群實行不同的服務費標準。
事實上，發展我國的家庭醫生，不僅需要好的政策支持，還需具體細化和落實。
（1）讓家庭醫生成為真正意義上的醫生。
解決問題的根本對策，首先要使得家庭醫生成為真正意義上的醫生。家庭醫生需要更大的治療和醫療費用控制權，需要有職業發展的機會，需要合理的收入補償機制。具體措施如，把家庭醫生所服務社區的醫保費用節省的部分拿出一些來補貼家庭醫生，以吸引更高水平的醫生有動力到社區來工作。
（2）人才培養是關鍵。
國務院曾明確提出，到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名家庭醫生。這樣的目標將如何實現？
要保證全國有足夠數量的優秀家庭醫生，人才培養是關鍵。有條件的醫學院校要成立全科醫學/家庭醫學系、社區護理學系，從醫學生開始培養全科人才。推進社區醫生和護士規范化培訓和崗位培訓。對從事社區衛生服務工作的人員采取多種方式脫產或半脫產進行崗位培訓。利用針對性和實用性強的繼續教育項目，在短期內快速提高社區人員的服務能力和水平。
亦可吸引優秀人才進社區。凡到社區衛生服務機構工作的醫生和護士，可提前一年參加全國衛生專業技術中級資格考試；到邊遠地區社區衛生服務機構工作的大中專及以上畢業生，可提前轉正定級，定級工資高定1～2級。鼓勵和組織大中型醫院、預防保健機構的高、中級衛生專業技術人員定期到社區衛生服務機構提供技術指導和服務；并組織社區衛生服務機構衛生技術人員到大中型醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動。同時鼓勵業務水平較高、身體狀況較好的退休衛生專業技術人員到社區衛生服務機構繼續服務。
（3）完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制。
要真正實現“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”這個目標，還需要很好地解決以下問題：政府要進一步加強醫療資源合理配置，將三級醫院與社區醫療機構進行整合，充分合作，雙向轉診，讓老百姓在家門口就能放心就診；加強社區醫生培訓，提升服務能力，將大醫院的優質醫療資源輻射到社區；適時調整國家基本用藥制度，雖然基層公立醫療機構實行了基本藥物制度，藥品零加成，醫保自付比例低，但是社區醫生配置不足，社區藥物品種少，廉價的藥品采購難，開藥金額低等限制，居民大病小病仍然往大醫院跑；完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制，并利用醫療保險的保障與付費調控手段，加大醫療保險支付的差異化，引導居民到社區就診。
只有實現首診，打通各級醫療機構轉診通道，衛生經費按人頭預付，家庭醫生這個“守門人”才能承擔起自己的職責。
如今，一些社區醫院與省市醫院建立了對口支援“聯盟”，這些大醫院對于社區醫院轉診來的患者，免掛號、開辟“綠色通道”，旨在吸引居民首用基層醫療資源。這無疑是基層醫療主動出擊提高認可度的良方。
發展：學習國外先進經驗
有業內人士曾表示，美國家庭醫生培養有三方面值得借鑒學習：
第一，培訓機制 美國醫學院對家庭醫生的定位、培養、資格認證等培訓機制可以借鑒，其甚至細化到醫生與病人相處時間的多少。在美國，家庭醫生訓練需要12年時間，雖投入大量時間，但產出是可觀的，從業后收入有保障。
第二，注重方法論 拋開運用先進信息科技不談，美國的家庭醫生培養很注重方法論，如培訓標準和由政府推薦的不同課程等，都有規可依。
第三，醫治流程 假如在遇到復雜、重大疾病時，美國的醫療體系將從診斷、用藥、特別專長等方面綜合處理，將各個環節銜接起來。
未來在醫療領域，技術將是關鍵。中國GDP正迅速增長，可能在未來十多年內超過美國，公民收入也日益增加，可以善用外國先進技術。
同時，我國的家庭醫生應該具有中國特色，這樣才能滿足群眾的需要。無論是全科專業人才的培養還是專科向家庭醫生的轉崗培訓，都應開設中醫課程；無論在理論上還是實踐上，都應加大“西學中”的力度。這是因為只有能夠貫通東西、兼具中西兩種技能的家庭醫生，才能真正勝任中國式的“六位一體”的社區衛生服務，才能真正成為老百姓的貼心人。這既是時展的需要，也是創建具有中國特色的全新的醫學體系的需要。
從我國的醫療發展來看，社區是中西醫最好的結合點，是中西醫結合人才的用武之地，由此也會開辟出家庭醫生的新天地，創造出新成果。
【后記】
真正“家庭醫生時代”的來臨應該是以牢固的基礎和制度保證為起點，提高衛生醫療的實施和服務，以及向社會延伸和改革醫療制度，拉近醫療服務與社區居民家庭的距離，建立相對固定和樸素的新型醫患關系，建設好醫德醫風。
社區家庭醫生團隊范文第4篇
項目資助 上海市社區中醫藥特色項目建設資助（項目編號：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定區衛生局重點資助（項目編號：ZYZDXM-2）；上海市中醫藥學會中醫全科分會資助（項目編號：zyqk2013-17）
摘 要 目的：探討上海市嘉定區安亭鎮家庭醫生制模式下老年人中醫健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年對安亭鎮黃渡社區衛生服務中心的9個站點開展老年人中醫健康管理方法，分析比較實施前后的效果。結果：確立家庭醫生制模式下中醫全科團隊各成員在老年中醫健康管理中的角色與程序，建立績效考核辦法，實施1年后老年人中醫體質知曉率、中醫保健知識知曉率和中醫藥保健依從率均較實施前明顯提高（P
關鍵詞 家庭醫生制 中醫全科團隊 老年人 中醫健康管理方法
Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode
Shen Zhiping，Xia Weimin
Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804
Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）
Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P
Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method
社區衛生服務項目在我國設立已近18載，成績斐然，然而我們仍應該清醒地認識到我國社區衛生服務尤其是針對老年人的社區中醫保健項目存在形式單一、種類不多、手段原始等現狀[1]。以安亭黃渡社區為例，經研究調研發現本社區老年人中醫健康管理發展現狀不盡人意，本區常駐老齡人口一方面對本區中醫保健服務利用率較低，另一方面大量尋求社區西醫診療辦法。為改變現狀，安亭黃渡社區大膽改革，將家庭醫生制服務中單個中醫類醫務人員診療改為中醫全科服務團隊成員共同參與，取得了滿意的效果，現報告如下。
資料與方法
選擇我社區參加家庭醫生制模式下中醫健康管理的80例老年人作為研究對象。女29例，男51例，年齡60～80歲，平均（69.6±13.5）歲。
方法：①制定并落實中醫全科服務團隊各成員在老年人中醫健康管理中的崗位職責和工作流程。家庭醫生：老年人中醫健康管理實行簽約責任管理辦法，其健康管理的主要責任人即為所簽合約的家庭醫生。家庭中醫全科醫生根據《基本公共衛生服務中醫藥健康管理服務技術規范》（國家中醫局2013版）的要求履行對簽約對象進行中醫體質辨識根據評估結果分類處理既往確診高血壓或糖尿病及其他慢性病者納入相應中醫健康干預中醫體質偏頗者進行針對性的養生保健指導平和質告知日常保健方法[2]。公衛醫生：公衛醫生為老年人提供中醫健康教育講座，協助家庭醫生做好老年人中醫健康信息管理，同時開展中醫藥進社區的宣傳工作等。社區護士：社區護士在為老年人提供醫療服務的同時進行健康教育，做好老年人健康隨訪工作，收集老年人健康信息，協助家庭醫生完成簽約等[3]。中醫藥劑師：中醫藥劑師利用老年人候診及取藥等機會對其進行煎藥用藥指導，同時完善中醫湯劑代煎服務，從而針對性解決老人中醫湯劑服藥依從性差的問題。②支持措施：制定安亭鎮黃渡社區公共衛生服務新的績效考核方法，以調動社區醫務人員工作積極性。將安亭鎮黃渡社區老人中醫健康管理納入嘉定區衛生局重點項目予以扶持，有充足的資金保證。③質量控制方法：推行家庭醫生制度老年人中醫健康管理服務路徑，確保老年人中醫健康管理的環節質量，本課題組成員自2012年始開展了中醫老年人健康管理服務路徑的研究，自2013年1月在黃渡社區推廣應用，以路徑管理的方式將老年人中醫健康管理納入日常診療工作中，制定了職工績效考核標準。
效果評價：在中醫健康管理方法實施前及實施1年后，所有入組老年人均需填寫中醫體質知曉情況、中醫保健知識知曉情況和中醫藥保健依從性調查表，并對社區服務滿意度進行評價。
統計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P
結 果
家庭醫生制模式下中醫健康管理方法實施前與實施后相關指標比較，見表1。
討 論
隨著社會經濟的高速發展和人口老齡化問題的日益嚴重，社區居民對健康越來越重視，我國現有的社區衛生服務模式已不能滿足人們需求，探索全新的社區健康管理服務模式勢在必行[4]。家庭醫生制模式下的老年人中醫健康管理方法是以社區醫療服務機構為載體，以轄區內老年人為服務對象，以中醫藥治病理論為指導，以家庭醫生為核心，全科服務團隊共同參與的健康管理模式。中醫全科團隊各成員結合社區衛生服務機構的特點，在老年人中醫健康管理中履行相應的崗位職責。中醫全科醫生既要完成日常的接診工作，又要以路徑管理的方式完成老年人中醫健康管理工作。藥劑師針對老年人對疾病的認知度差、對藥物不良反應的擔憂等問題，通過溝通的方式有效提高老年人服藥依從性。社區護士主導的健康隨訪服務能提高居家老年人的生活質量，同時通過密切觀察老年人的健康狀況，對老年人因疾病和服藥產生厭煩情緒等問題進行健康教育，消除患者的負面情緒[5]。
家庭醫生制模式下的老年人中醫健康管理方法在我社區實施1年，80例入組老年人的中醫體質知曉率、中醫保健知識知曉率和中醫藥保健依從率均較實施前大幅提高（P
參考文獻
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社區家庭醫生團隊范文第5篇
隨著家庭醫生服務簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫生都有了名正言順的貼近關心和有序有計劃的健康服務流程。
引子
保駕護航 居民生活
小區一景
當清晨的第一縷陽光灑在福田區沙嘴村高低錯落的建筑上，建筑叢林里的人們就已經開始了一天的生活。
福建沙縣小吃店門口，冒著熱氣的餃子被換了一撥又一撥；穿著校服的小朋友媽媽帶領下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼兒園的道路上；菜市場里，砍肉、賣菜的聲音雖然沒有以前的吵鬧，但濃郁的生活氣息依然在討價還價中不斷蒸騰；每天，當沙嘴社康中心的康主任走過那一條條熟悉的小路時，總是不斷地有人和他打招呼：“早晨，康醫生！”“這么早呀，康醫生！”“康主任，昨天老頭子的體檢報告出來了，血壓降到了正常。謝謝你呀！”……康主任則一路微笑著并不斷回著街坊鄰居們的問好，走到社康中心的辦公室，便開始了一天緊張而忙碌的工作。
福田區沙嘴村是個地理劃分較為封閉的原住民較多的老村子，隨著改革開放一聲春雷響，這里現在已顯現出現代化的高樓與老式祖屋并立的城市新景。康主任在這里行醫十多年，和街坊鄰居很是熟識，關系也十分融洽和諧。自從推行家庭醫生服務計劃以來，康主任感覺與小區里的民眾拉得更近，事務也更多了起來。
這不，一早，就有民眾打電話來，預約下午討論自己的健康管理的事；即便下了班，家庭醫生服務團隊成員的私人電話也在當工作電話提供咨詢服務；每周，康主任還會分出一定時間帶領團隊去走訪社區居民的一些簽約家庭，以對他們的健康狀況有個動態了解，隨時指導居民對自身的健康進行自預；對小區里的婦女、兒童、老年人和慢性病患者，康主任和團隊還特別需要提供主動的健康咨詢和分類指導服務…一隨著家庭醫生服務簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫生都有了名正言順的貼近關心和有序有計劃的健康服務流程。
沙嘴村居民一天的生活，在社區家庭醫生服務的保駕護航中安然度過。
對話
陳建
不斷推進 走出特色
北京、深圳、上海、武漢、南京等各大城市相繼推出家庭醫生服務可謂在看病難的陰霾中露出一絲曙光，伴隨著2009年深圳在全國率先出臺《實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》后，家庭醫生正以前所未有的力度全面推進中，如今情況如何？作為深圳市家庭醫生推行的主力之一――深圳市福田區衛人局有關負責人接受了我們的采訪。
優悅：為何之前叫家庭醫生責任制，現在叫家庭醫生服務？
陳建：家庭醫生責任制是2009年深圳提出來的，當時很明確，是作為一種試點推行的，北京上海都試行過家庭醫生責任制，當時是全國家庭醫生責任制一片紅。現在每個城市根據自身的情況都有不同的叫法。北京叫家庭醫生式，上海叫家庭醫生制，深圳福田叫家庭醫生服務計劃。雖然叫法不同，但服務的對象、服務的內容都沒有區別，家庭醫生服務作為一個概念來提，是想樹立一個新的全科醫生的服務模式和服務理念。―方面，講責任，就覺得責任重于泰山，這對醫生來說，會造成一定的壓力。只講了責任，沒有快樂和互動，不宜順暢開展推進這項工作，另一方面我們講計劃，計劃是可調控的，可以隨著客觀情況的變化不斷作出調整。
優悅：能否簡單介紹社區的家庭醫生服務？
陳建：社區家庭醫生服務是一種新型醫療保健服務模式，家庭醫生與常住家庭簽訂服務協議，根據家庭結構與家庭成員個體情況，提供群體性預防保健服務與個體性診療護理服務，轉變了過去醫生坐診模式，促進社區衛生機構主動服務、上門服務、定期服務，實現由疾病到亞健康管理的轉移，有利于建立和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平。預約式服務是我們的特色之一。
優悅：福田區推行家庭醫生服務計劃有何優勢？
陳建：我們的優勢是政府支持力度大，有政策保障。福田區從2011年正式開始在全市率先推行社區家庭醫生服務計劃，推出當天就受到社區居民的熱烈響應。它是打造“首善之區、幸福福田”的民生工程。2011年，我們在30個社康中心推行，2012年擴大到64個社康中心。今年將實現全覆蓋。政府拿出2000萬來支持這個事。有了政府的支持，就看我們如何做。
優悅：在采訪中，有些民眾認為簽約不簽約都是一樣。
陳建：簽約和不簽約是大不一樣的。我們的家庭醫生服務計劃簽約書里包含了九項服務內容，推選的初衷是用家庭健康管理的理念，來串連所有的服務內容，并且我們對這九項服務內容還做了細化和深化。如果簽約了，我們會給予更多的干預和服務。如果不簽約，我們就只能以單個的項目進行服務，這樣會缺乏延續性和個性化。
優悅：深圳的家庭醫生服務和歐美、香港有什么不同？
陳建：最早全科醫生是從英國興起發展，后來在美國演變成家庭醫生，雖然名稱變了，但全世界推崇的還是英國全科醫生的做法。香港也是走的英國模式。與英國、香港模式相比，我們的籌集方式全科門診服務其實就是家庭醫生服務。英國全科醫生制度興起得最早，英國實行的全民醫療保險制度有效促進了其發展。英國政府作為出資人埋單，所以政府會通盤考慮，政府對這一制度實行時的經濟和效果保障。深圳在這方面還需有整體推動。同時，人是最復雜的生物，如何花費更少的代價，來促進它的良好運行，這是我們常思考的，也是政府應該考慮的，而實踐證明，家庭醫生服務是較好的方式之一。
優悅：有一些個人會認為“有病看病，無病無事，搞家庭醫生服務是不必要的投入”。
陳建：是的，有些人寧愿把費用安排在穿衣打扮、旅游消費或者應對競爭的教育上。但是實際上，人應要先會生活，再說其他的。只有會生活才會工作，而健康又是生活的基本保障。為何推行家庭醫生呢？通俗地講，全科醫生在診療的時候看到的是一個人，而不是一個病。他是以癥狀進行診療的。所以專科醫生以疼痛來進行診療，全科醫生會通過疼痛來排除，通過整體化的概念，通過健康檔案來了解你的病癥起因，用最簡單的手段來達到確診和針對性地治療，以及對健康的提前干預。這種提前干預會避免更大的健康損失。
優悅：針對家庭醫生的推行，我們的人員保障如何？
陳建：中國家庭醫生的比例少了很多。這是個現實。在澳洲，―萬個服務對象里有15個以上全科醫生，墨爾本會高一些，達到19個，這是兩年前的數據。但我國提出―萬個服務對象里要有兩個合格的全科醫生，即家庭醫生，這個目標都還需要努力。深圳在全國抓得比較早，但人才隊伍還是很緊缺。優質的資源更少。
我們開展規范化的教育和培訓也相應有些弱，必需迎頭趕上。在我國，專科醫生培養花的時間更長，而全科就比較少。全科醫生必需具有專業化的推進，才能形成人才保障。另外，我們的準入制度也有些問題。中國是政府主導，國外是由行業協會來主導。多發揮行業協會的主導作用，政府的政策、經費支持以及規范管理也是不可少的，如何達到良性發展，還需磨合。
優悅：福田區在家庭醫生的培養上有何特色？
陳建：深圳全市每年有200個全科醫生的培訓計劃，我們也在根據自己的特色推出有針對性的培訓方式。前期我們在培養模式上還有不足，所以今年引進了歐洲的教育模式，全科醫學培訓模式。最近才開班，培訓期為三年，完全用國際化的全科醫生的培養模式來提高轄區家庭醫生的素質和能力。同時，我們也公開招聘全科醫生和醫護人員。在社區中還包括心理輔導，健康管理，康復指導。所以，我們還培養健康管理師，來配合家庭醫生的服務。國外的家庭醫生服務是以醫生為主導的團隊服務，下面會分得比較細。所以輔助崗位的培訓，團隊的打造也是必需的。
我們現在正與歐洲醫學聯盟、加拿大的麥吉爾大學洽談合作，對我們的家庭醫生進行培訓。好的人員還需要到國外進行短期的培訓和進修。
另外一方面，我們還在做家庭醫生信息服務平臺。完善健康檔案，有針對性地提供服務。目前我們在10個社康試點進行了推行，很快會達到13個社康試點。
趙云鵬
多思多干 先行一步
合格的家庭醫生就是一個家庭的健康維護者，能提供健康管理、預防保健、醫療康復和常見病的診斷治療等長期服務，并對慢性病人和康復期病人主動追蹤觀察。能處理病人85%以上的健康問題。在這方面，福田區慢性病防治院又有怎樣的訣竅呢？
優悅：能否介紹一下，慢性病防治院所屬社康中心家庭醫生的開展情況？
趙云鵬：我們家庭醫生服務已經三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心開始試點。為什么選擇在那里呢？當時有幾個考慮。沙嘴村是一個封閉型的社區做試點比較好，這里的人員固定，老年人較多，并且沙嘴社康中心的主任和醫生與社區里的群眾關系很和諧，相互之間像朋友一樣，這對家庭醫生的推行有了很好的基礎。當時做這塊工作的人員比較少。怎么開展，用什么形式開展，我們都作了多方的考慮。但也屬于摸著石頭過河。結果做到2011年，福田區政府把家庭醫生當作為民辦實事的民生工程來推廣，我們又選擇了4家來作試點，跟著區政府的統一指導，向著更廣的區域推廣。
優悅：在選擇家庭醫生的人選時，你們有怎樣的考慮？
趙云鵬：我們在選擇家庭醫生時，會首先考慮承擔工作的責任心和能力，其次是承擔這種工作的熱情。目前的情況來說，整個中國的家庭醫生的能力還有待提高。這種提高首先需要理念的轉變，然后是有服務的能力，并要注重溝通能力。國外對家庭醫生的考核包括人文關懷的考核，溝通能力的考核。在國外，家庭醫生的溝通能力是很厲害的。目前中國醫生選擇標準只在專業方面，隨著社會的發展，人民對健康的需求，都促使醫生必需轉變觀念，全方位進行素質打造。
優悅：緊跟區的統一步伐，慢性病防治院如何做的呢？
趙云鵬：2009年我們先有了一個試點，2011年是5個試點。到2012年，我們慢性病醫院12個社康中心全部建立了家庭醫生團隊，總共有24個家庭醫生。按區衛人局的意見，第一年常住戶籍人口簽約要達到35%，平均每一個家庭醫生團隊要簽約一千多戶。通過社區活動、義診、以及其他多種形式的宣傳，從2011年到2012年，我們的簽約率就達到42%以上，一共簽了1.6萬多戶家庭。
優悅：簽約服務似乎是家庭醫生服務第一步？
趙云鵬：當然，做活動、簽約都很容易，但簽了要做具體服務才是最重要的。所以我說家庭醫生服務計劃需分四步走。即第一步簽約。基于相互誠信，相互信任才會簽，這就邁出了很好的第一步。第二步，建檔案。即把每一戶家庭的所有成員健康信息收集后，建立完善的家庭健康檔案；我們的服務內容是每個家庭成員全生命階段的健康管理。家庭醫生的健康管理不僅僅是針對一個人，而要針對一個家庭，所以家庭的健康檔案是必需的。第三步，保健康。就是針對健康信息進行健康評估和健康干預，還需要到家里上門主動服務。對家庭成員的情況摸清楚，并針對不同的人提供有針對性的具體服務。比如健康評估，健康促進，健康干預等工作。福田區還出了家庭醫生服務指南，最近我們還在做家庭醫生的服務標準，這些都為規范化的家庭醫生服務提供了參照標準。所有的基礎工作做好后，我們還會有第四步，治疾病。這是全科醫生醫術的專業體現。
優悅：在向社會推行家庭醫生服務計劃時，我們面臨的困難有哪些呢？
趙云鵬：困難是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中國”，福田區要建“健康城區”，而家庭醫生要做的工作直接關系到每個社會的細胞，即家庭，每項工作都很具體。目前家庭醫生數量不夠，質量也不高，我們必需有精干的家庭醫生。另外，雖然只是初起階段，但我們家庭醫生都是超負荷運轉，現在主要是進行疾病診療，還根本談不上進一步的健康干預，健康管理。第三我們還需要保障措施，也就是社會保險和醫療保險的支持。這對開展家庭醫生工作有很大促進作用。另外，政策支持必不可少。家庭醫生應該納入公共衛生服務體系，這對于全面開展家庭醫生服務有巨大的推動作用。
優悅：對家庭醫生有哪方面的激勵和考核？
趙云鵬：福田區對家庭醫生的服務有專項經費補助，這是對家庭醫生下班后的額外工作補償。因為有些簽約戶下班后也會有需求，對于家庭醫生來說，不可能置之不理。所以我們通過補貼調動積極性，同時通過考核，對家庭醫生的服務數量和質量進行評價。在家庭醫生的建設上，我們先是人員要配齊，制度有保障，功能多開發，比如我們也在考慮使用專業的軟件，家庭醫生出診服務時帶上平板電腦，服務對象的資料一目了然，服務完后，民眾還可即刻在上面作評價。最后我們希望通過慣性要求，讓家庭醫生的服務模式滲透到民眾的日常生活中，大家形成習慣。民眾的習慣，醫生的職業習慣，都可使家庭醫生的推進達到事半功倍的效果。
優悅：未來家庭醫生會有哪些工作？
趙云鵬：未來我們家庭醫生會走出社康中心，主動上門進行健康管理，慢性病醫院要利用自身專業職能特色，發揮專業機構的作用去服務更多民眾。可能我們醫生會更辛苦，但辛苦后會更充實、滿意。我們福田區有五家醫院，每個醫院都有社康中心，每家社康中心的家庭醫生服務團隊都會在各自醫院管轄范圍內百花齊放，做出各自的特色。目前，我們醫院的社康中心雖不是最大的，但我們的服務是最好的。因為我們有很好的一套激勵辦法，進一步推進家庭醫生服務工作。
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社區家庭醫生四大服務項
（一）健康信息的收集與管理
對簽訂服務協議的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成員既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善家庭健康檔案。根據家庭結構與成員個體情況，制訂健康管理計劃，并根據服務情況及時更新。
（二）健康知識的傳遞與咨詢
提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進簽約家庭樹立健康意識，引導家庭成員學習并掌握心理衛生、膳食搭配、疾病預防等相關知識，指導處理家庭健康應急事件。
（三）健康行為的干預與指導
培養簽約家庭自我健康管理能力，促進其維護和改善自身健康，對家庭成員實施健康管理風險評估，對亞健康狀態及抽煙、酗酒等不良行為采職針對性干預措施，促進簽約家庭成員建立健康的生活行為方式。
