法醫(yī)學(xué)的定義

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法醫(yī)學(xué)的定義范文第1篇

作為一種規(guī)范的理論研究，我們沒有必要將其上升至哲學(xué)層面形而上的思維高度，而是根據(jù)司法實(shí)踐的需要，作類型化處理。為此，有兩個(gè)相對(duì)確定的時(shí)間點(diǎn)可供鑒定時(shí)選擇，本文分別稱之為“發(fā)生時(shí)鑒定”和“穩(wěn)定時(shí)鑒定”。“發(fā)生時(shí)鑒定”指的是原發(fā)性損傷發(fā)生后即時(shí)鑒定，這時(shí)，鑒定對(duì)象無(wú)限接近于損傷后立即出現(xiàn)的人體損傷狀況。“穩(wěn)定時(shí)鑒定”指的是原發(fā)性損傷發(fā)生后經(jīng)過一段時(shí)間，待所有損害狀況進(jìn)入基本穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)鑒定，此時(shí)，鑒定對(duì)象無(wú)限接近于完全穩(wěn)定的人體損傷狀況。

鑒定時(shí)機(jī)對(duì)鑒定意見的影響

發(fā)生時(shí)鑒定和穩(wěn)定時(shí)鑒定可能出現(xiàn)不同的鑒定意見。鑒定對(duì)象是鑒定意見形成的一個(gè)重要變量，選擇不同的鑒定時(shí)機(jī)，由于鑒定對(duì)象存在差異，前后鑒定并非建立在相同的鑒定對(duì)象基礎(chǔ)之上，由此可能出現(xiàn)不同的鑒定意見。鑒定對(duì)象之所以發(fā)生這種變化，是因?yàn)槠渌蛩氐母蓴_。這通常包括兩種情形。第一種是人體自我恢復(fù)的本能。人體的各種組織具有一定的再生能力，我們每天攝入的營(yíng)養(yǎng)食物是這種能力的保障，這已經(jīng)是我們生活常識(shí)。因此，當(dāng)人體受到損傷后，隨著時(shí)間的推移，與人體組織相關(guān)的功能也將產(chǎn)生一定程度上的恢復(fù)作用。由此，鑒定時(shí)機(jī)的不同選擇，其鑒定意見可能出現(xiàn)差異。

例如，聽覺的功能。依據(jù)我國(guó)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第17條的規(guī)定，“損傷后，一耳語(yǔ)音聽力減退在91dB以上”即應(yīng)鑒定為重傷。這里的“損傷后”沒有確定具體的時(shí)間，這涉及鑒定時(shí)機(jī)的選擇問題。如果發(fā)生時(shí)鑒定，受害人的聽力減退在91dB以上，那么其鑒定意見即為重傷。但由于人的聽力具有一定的自我修復(fù)能力，隨著時(shí)間的流逝，形成基本穩(wěn)定狀況時(shí)進(jìn)行穩(wěn)定時(shí)鑒定，受害人的聽力有可能恢復(fù)至91dB以下，鑒定意見也因此變成輕傷。第二種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療。人體受到損傷，受害人通常選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，無(wú)論其動(dòng)機(jī)是減輕痛苦，還是保全器官機(jī)能，均有這種必需。借助于各種醫(yī)療手段，人體組織及其功能將有所恢復(fù)，損傷程度也因此將得到改善，甚至完全康復(fù)。因此，鑒定時(shí)機(jī)的不同選擇，其鑒定意見也可能發(fā)生差異。例如，面部的疤痕。依據(jù)我國(guó)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第15條的規(guī)定，“面部損傷后留有明顯瘢痕，單條長(zhǎng)3cm或者累計(jì)長(zhǎng)度達(dá)到4cm”即可構(gòu)成輕傷。同樣，這里的“損傷后”沒有指出具體的鑒定時(shí)機(jī)。如果發(fā)生時(shí)鑒定，按照這里的量化標(biāo)準(zhǔn)，能夠確定為輕傷，但一個(gè)人面部受到損害的，為了顧忌到大眾場(chǎng)合的形象問題，不可能長(zhǎng)時(shí)間等待案件的處理結(jié)果之后才修復(fù)面部的難堪，可能借助于醫(yī)療手段，包括各種美容方法盡可能地加以改善。待到傷情穩(wěn)定時(shí)，這種面部的疤痕可能未達(dá)到法定的3cm或4cm量化標(biāo)準(zhǔn)，因而采用穩(wěn)定時(shí)鑒定，鑒定意見只能一種輕微傷。

鑒定時(shí)機(jī)的不同選擇不僅可能造成鑒定意見上的差異性，而且這種差異性還具有兩個(gè)基本特征。一是，一般而言，相對(duì)于穩(wěn)定時(shí)鑒定，發(fā)生時(shí)鑒定所獲得的鑒定意見更多反映法律上的真實(shí)。這是因?yàn)閭榘l(fā)生時(shí)鑒定，其鑒定對(duì)象較為客觀，反映了損傷的直接狀況，而穩(wěn)定時(shí)鑒定則由于前述人體的自我修復(fù)本能以及醫(yī)療手段的介入而使損傷發(fā)生變化。

這種變化實(shí)質(zhì)上是借助于受害人的體質(zhì)能力和經(jīng)濟(jì)能力而得以改善的結(jié)果。但是，事物往往有其特殊性的一面。對(duì)一些因原發(fā)性損傷引起的并發(fā)癥和后遺癥，以傷情發(fā)生時(shí)為鑒定對(duì)象，未必能夠反映損傷的完整狀況。并發(fā)癥和后遺癥的顯現(xiàn)往往需要一個(gè)時(shí)間過程，在原發(fā)損傷發(fā)生時(shí)可能并未出現(xiàn)，只有經(jīng)過一段時(shí)間后方才顯示。典型的是，腦外傷引起的各種精神障礙。人腦損傷后產(chǎn)生的精神障礙需要一定時(shí)間跨度才能逐步表現(xiàn)出來(lái)。并發(fā)癥和后遺癥是因?yàn)樵l(fā)損傷所引起，屬于傷情的重要范圍，鑒定時(shí)必須納入其中，否則鑒定對(duì)象并不客觀，若以原發(fā)性損傷發(fā)生時(shí)鑒定，鑒定意見不能反映法律需要上的真實(shí)。二是，通常情況下，發(fā)生時(shí)鑒定至穩(wěn)定時(shí)鑒定，鑒定意見呈現(xiàn)有重到輕的趨勢(shì)。在損傷發(fā)生時(shí)鑒定，其鑒定意見較重，而穩(wěn)定時(shí)鑒定，其鑒定意見可能變輕。自損傷發(fā)生至穩(wěn)定，傷情在這個(gè)時(shí)段內(nèi)會(huì)是一個(gè)不斷改善的過程。人體功能的自我恢復(fù)能力是傷情向好的方向發(fā)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)因素，這是受害人本能的反應(yīng)；醫(yī)療過程一般也支持這種發(fā)展趨勢(shì)。從受害人尋求治療以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的目的來(lái)看，將原有傷情減輕，甚至消除乃是兩者共同努力的方向，經(jīng)過一段時(shí)間治療后，傷情有所好轉(zhuǎn)是大概率事件。當(dāng)然，這也有例外。這主要表現(xiàn)在醫(yī)療過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平較差或發(fā)生了醫(yī)療技術(shù)事故，傷情也可能發(fā)生不應(yīng)當(dāng)有的惡化。

鑒定時(shí)機(jī)的選擇：“發(fā)生時(shí)鑒定”和“穩(wěn)定時(shí)鑒定”

1兩種鑒定時(shí)機(jī)的合理性

鑒定時(shí)機(jī)選擇的不同，鑒定意見可能出現(xiàn)差異，那么，究竟是選擇“發(fā)生時(shí)鑒定”，還是“穩(wěn)定時(shí)鑒定”？抑或其他折衷方案？對(duì)此，我們需要對(duì)兩種鑒定時(shí)機(jī)從合理性上作深入分析后形成判斷。

1.1第一種選擇是“穩(wěn)定時(shí)鑒定”

在法醫(yī)學(xué)理論界，這是一種比較獲得認(rèn)同的觀點(diǎn)，也是鑒定實(shí)踐中通常的操作方法。受害人受到侵害后，其損傷不僅包括原發(fā)性傷情，而且包括由此直接引起的并發(fā)癥和后遺癥。并發(fā)癥和后遺癥是由原發(fā)性損傷引起，這些癥狀的顯現(xiàn)在時(shí)間上有一定的滯后性，因此必須等待這些癥狀顯現(xiàn)之后，方才體現(xiàn)受害人受損傷的真實(shí)狀況。就此而言，選擇“穩(wěn)定時(shí)鑒定”有其合理性。也因此，我國(guó)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第3條和《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第3條均規(guī)定損傷范圍包括并發(fā)癥和后遺癥。但是，以此作為鑒定時(shí)機(jī)，也存在不合理之處。

這主要表現(xiàn)在以下兩點(diǎn)，一是穩(wěn)定時(shí)鑒定的傷情可能并不客觀。受害人傷情穩(wěn)定之后，形成的傷情是否完全是損傷的直接后果呢？固然，從傷情發(fā)生之時(shí)至傷情穩(wěn)定之時(shí)，傷情基本穩(wěn)定反映了并發(fā)癥和后遺癥，但形成的傷情同時(shí)也有外界因素的介入。在前文中，我們已經(jīng)指出，除了受害人人體自我恢復(fù)本能之外，還有醫(yī)療因素的作用。治療的過程實(shí)際上是人體功能的恢復(fù)過程，對(duì)原有損傷可能發(fā)揮減輕甚至消除作用。因此，待傷情基本穩(wěn)定時(shí)，其狀況并非完全是原發(fā)損傷直接引發(fā)的結(jié)果，而是包含著受害人自我努力的結(jié)果。以此時(shí)的傷情作為鑒定對(duì)象，顯然對(duì)受害人不夠公平。可能結(jié)果是，受害人盡心努力去治療，治療的效果越好，對(duì)自己利益保護(hù)越為不利，形成一種背逆現(xiàn)象。二是穩(wěn)定時(shí)鑒定還將不利于受害人訴權(quán)的及時(shí)實(shí)現(xiàn)。從傷情發(fā)生至穩(wěn)定，這可能經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間，有的需要數(shù)月，甚至一年。在這種長(zhǎng)時(shí)間等待鑒定的過程中，受害人不僅需要忍受肉體上的痛苦，而且還要承擔(dān)因侵害未解決而導(dǎo)致的精神痛苦，對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力較弱的受害者還將面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減輕這些痛苦和負(fù)擔(dān)的有效措施在于能夠及時(shí)獲得司法上的“矯正正義”，而由于鑒定意見是實(shí)踐中司法機(jī)關(guān)決定是否立案并進(jìn)入司法程序的重要依據(jù)，因此鑒定時(shí)機(jī)的選擇實(shí)際上關(guān)乎受害者訴訟權(quán)利能否及時(shí)實(shí)現(xiàn)。采用穩(wěn)定時(shí)鑒定將使受害者訴權(quán)無(wú)法得到及時(shí)滿足，加重其精神負(fù)擔(dān)。在極端的情況下，可能誘發(fā)受害者產(chǎn)生更多的不滿情緒，并采用過激的報(bào)復(fù)行為，造成更大的社會(huì)危害。

1.2第二種選擇是“發(fā)生時(shí)鑒定”

法醫(yī)學(xué)理論界也有人主張采用這種鑒定時(shí)機(jī)。這種觀點(diǎn)有其合理之處，首先，這種選擇在一定程度上可以避免穩(wěn)定時(shí)鑒定產(chǎn)生的上述弊端。損傷發(fā)生時(shí)鑒定，其鑒定對(duì)象反映受害人受損傷的直接后果，避免了事后受到醫(yī)療等外在因素對(duì)損傷結(jié)果產(chǎn)生的變化作用，同時(shí)，也能夠及時(shí)實(shí)現(xiàn)受害人的訴權(quán)，達(dá)到司法正義的即時(shí)性要求，進(jìn)而減輕受害人由損害帶來(lái)的各種痛苦。但選擇發(fā)生時(shí)鑒定同樣也有其不合理的地方。這主要是因?yàn)樯鲜鎏峒暗氖芎θ藗榈耐耆@現(xiàn)有時(shí)受到時(shí)間的制約。對(duì)于一些由原發(fā)性損傷可能引發(fā)的并發(fā)癥和后遺癥則無(wú)法考慮在內(nèi)。并發(fā)癥和后遺癥是由侵害人行為引起，它與原發(fā)性損傷有著密切聯(lián)系，不將這些后發(fā)性損傷考慮在內(nèi)，其鑒定對(duì)象未能反映傷害的客觀真實(shí)狀況。因此，選擇發(fā)生時(shí)鑒定，則鑒定意見可能只是輕微傷或輕傷。如果是輕傷只能作為自訴案件對(duì)待；如果是輕微傷則不能主張?jiān)V權(quán)，不能進(jìn)入司法程序。因此，這也將不利于受害人正當(dāng)利益的有力保護(hù)。

2兩種鑒定時(shí)機(jī)的有機(jī)結(jié)合

從以上分析來(lái)看，兩種鑒定時(shí)機(jī)各有其合理的一面，同時(shí)也各有其不合理的另一面，那么我們究竟應(yīng)當(dāng)如何選擇鑒定時(shí)機(jī)呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在綜合考慮兩種鑒定時(shí)機(jī)的合理性基礎(chǔ)上，揚(yáng)長(zhǎng)避短，選擇一種折衷的方案，采用二次鑒定方式。所謂“二次鑒定方式”，就是將“發(fā)生時(shí)鑒定”與“穩(wěn)定時(shí)鑒定”相結(jié)合，分兩個(gè)步驟進(jìn)行的方法。其具體做法是：第一步，鑒定人根據(jù)當(dāng)事人或司法機(jī)關(guān)委托后立即，實(shí)施發(fā)生時(shí)鑒定，形成鑒定意見。這有利于受害人訴訟權(quán)利及時(shí)行使，且合法權(quán)益及時(shí)實(shí)現(xiàn)。如果鑒定意見是重傷或輕傷，則受害人可以憑借這種證據(jù)及時(shí)行使訴訟權(quán)利，公安、司法機(jī)關(guān)也能夠及時(shí)立案，案件進(jìn)入司法程序，滿足受害者對(duì)司法正義的訴求。如果鑒定意見是輕微傷，這可能說(shuō)明受害人的傷情在當(dāng)時(shí)還不嚴(yán)重，不能立即實(shí)現(xiàn)其訴權(quán)也是理所當(dāng)然。雖然原發(fā)性輕微傷可能還會(huì)引起并發(fā)癥和后遺癥等嚴(yán)重的傷情，但這可以通過穩(wěn)定時(shí)鑒定予以補(bǔ)救。

第二步，在發(fā)生時(shí)鑒定后再選擇穩(wěn)定時(shí)鑒定。除鑒定結(jié)果為重傷外，輕傷和輕微傷均需要采用穩(wěn)定時(shí)鑒定。重傷是傷情的最高級(jí)別，即使有并發(fā)癥和后遺癥這些更重的傷情，在刑事法律上已無(wú)實(shí)質(zhì)意義（民事上的傷殘等級(jí)鑒定則是另一種鑒定，另當(dāng)別論），第二次鑒定的鑒定對(duì)象應(yīng)當(dāng)是全部傷情，包括原發(fā)損傷和后發(fā)損傷。通過再次鑒定，一些發(fā)生時(shí)鑒定是較輕的鑒定結(jié)果，可以通過穩(wěn)定時(shí)鑒定加以補(bǔ)充。如此，使受害者的利益得到全面保護(hù)。但這其中存在上文指出的一個(gè)疑難的問題，即穩(wěn)定時(shí)鑒定，鑒定對(duì)象既反映了原發(fā)損傷自發(fā)引起的加重傷情，又反映了受害者自身治療的減輕傷情，鑒定對(duì)象的客觀性如何對(duì)待？在這種情況下，絕對(duì)客觀無(wú)法獲得保證，只能是一種相對(duì)客觀。在此，必須把握的一點(diǎn)是，鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在并發(fā)癥和后遺癥完全顯示之時(shí)，不應(yīng)當(dāng)?shù)却齻橥耆棉D(zhuǎn)之時(shí)。在此需要強(qiáng)調(diào)：“穩(wěn)定時(shí)鑒定”不等于“醫(yī)療終結(jié)時(shí)鑒定”。在司法實(shí)踐中，有些鑒定人為了過于追求鑒定對(duì)象的穩(wěn)定性，選擇在“醫(yī)療終結(jié)時(shí)鑒定”，筆者對(duì)此不能贊同。

穩(wěn)定時(shí)鑒定在于原發(fā)傷情而引起的并發(fā)癥或后遺癥顯現(xiàn)時(shí)鑒定，它反映在臨床診斷過程中，而醫(yī)療終結(jié)時(shí)鑒定不僅包括臨床診斷時(shí)間，還包括治療、康復(fù)時(shí)間。這不僅耗時(shí)過長(zhǎng)，不利于受害者訴訟權(quán)益的及時(shí)實(shí)現(xiàn)，而且傷情結(jié)果更多依賴受害人治療的結(jié)果，鑒定對(duì)象更大程度上存在不客觀的狀況。

鑒定時(shí)機(jī)與相關(guān)鑒定制度的銜接

對(duì)傷情鑒定采用二次鑒定的方式，這只是鑒定操作技術(shù)層面的合理安排，鑒定技術(shù)與鑒定制度需要保持一種協(xié)調(diào)才能有效實(shí)現(xiàn)。為此，需要檢視現(xiàn)行的鑒定制度，并對(duì)鑒定制度進(jìn)行必要的改革，以實(shí)現(xiàn)兩者之間的銜接。就此，本文主張，我國(guó)鑒定制度需要作以下二個(gè)方面的規(guī)制。

1明確鑒定時(shí)機(jī)的法律性質(zhì)

以二次鑒定作為鑒定時(shí)機(jī)的選擇方式，在法律上，首先必須對(duì)二次鑒定分別進(jìn)行定性。在我國(guó)訴訟法上，鑒定包括原鑒定、補(bǔ)充鑒定和重新鑒定三種。原鑒定通常是指初次鑒定，“發(fā)生時(shí)鑒定”可以稱之為“原鑒定”或“初次鑒定”，這不會(huì)有疑義，但“穩(wěn)定時(shí)鑒定”如何定性？是“補(bǔ)充鑒定”，還是“重新鑒定”？穩(wěn)定時(shí)鑒定相對(duì)于發(fā)生時(shí)鑒定，如鑒定結(jié)果相同或較輕，則不必作鑒定意見，原鑒定意見自然形成法律上意義上的證據(jù)。

在上文，我們已經(jīng)分析，傷情經(jīng)過人體自我修復(fù)或醫(yī)療后，通常會(huì)向好的方向轉(zhuǎn)變，這是事物發(fā)展的正常邏輯。從忠實(shí)于損傷的客觀性以及充分保護(hù)受害者利益出發(fā)，應(yīng)當(dāng)以發(fā)生時(shí)鑒定的鑒定結(jié)果作為鑒定意見。因此，這里只是涉及穩(wěn)定時(shí)鑒定比發(fā)生時(shí)鑒定的較重的傷情等級(jí)。由于必須作鑒定意見，因此對(duì)“穩(wěn)定時(shí)鑒定”的法律性質(zhì)必須明確。在我國(guó)訴訟法理論上，“補(bǔ)充鑒定”是原鑒定人根據(jù)新鑒定對(duì)象在原鑒定基礎(chǔ)上進(jìn)行的補(bǔ)充或更正，而“重新鑒定”則是由另外的鑒定人根據(jù)原有鑒定對(duì)象作再次鑒定。兩者的區(qū)別不僅在于鑒定人不同，而且鑒定對(duì)象不同。補(bǔ)充鑒定是由原鑒定人繼續(xù)鑒定，重新鑒定是另選鑒定人進(jìn)行鑒定；補(bǔ)充鑒定是因?yàn)殍b定對(duì)象已經(jīng)變化根據(jù)新的狀況在原有鑒定的基礎(chǔ)上作補(bǔ)充和修正，而重新鑒定是在否定原鑒定的證據(jù)資格基礎(chǔ)上，根據(jù)原有鑒定對(duì)象重復(fù)進(jìn)行的鑒定。

比較而言，將“穩(wěn)定時(shí)鑒定”分別定性為“補(bǔ)充鑒定”的性質(zhì)較為適當(dāng)。因?yàn)閺蔫b定對(duì)象來(lái)看，“穩(wěn)定時(shí)鑒定”，其鑒定對(duì)象已經(jīng)發(fā)生變化，與“發(fā)生時(shí)鑒定”已經(jīng)有所區(qū)別。新的傷情出現(xiàn)符合“補(bǔ)充鑒定”關(guān)于新材料的要求。而且，由原鑒定人繼續(xù)鑒定有利于訴訟效率，原鑒定人由于進(jìn)行過初次鑒定，對(duì)情況比較熟悉，避免新的鑒定人的重復(fù)勞動(dòng)，從而減少司法界所詬病的“多頭鑒定”或“重復(fù)鑒定”現(xiàn)象的發(fā)生。為明確這種定性安排，在我國(guó)訴訟法或相關(guān)鑒定制度中應(yīng)當(dāng)加以明確規(guī)定。

2完善鑒定時(shí)機(jī)的具體時(shí)間

采用二次鑒定作鑒定時(shí)機(jī)的選擇方式，還涉及鑒定標(biāo)準(zhǔn)上對(duì)不同鑒定時(shí)機(jī)的鑒定時(shí)間作規(guī)范性要求。我國(guó)現(xiàn)行的人體重傷、輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)制定于上個(gè)世紀(jì)九十年初，經(jīng)二十余年的鑒定實(shí)踐，業(yè)已暴露出諸多的缺陷，需要進(jìn)行較大幅度的修改。就本文所論述的鑒定時(shí)機(jī)而言，其主要缺陷在于標(biāo)準(zhǔn)中存在諸多模糊性表述。這表現(xiàn)為二個(gè)方面，一是沒有確定何時(shí)進(jìn)行鑒定，例如，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第8條的規(guī)定。它雖然規(guī)定肢體完整，但喪失功能的若干情形為重傷，卻沒有確定鑒定的具體時(shí)間。沒有一個(gè)損傷發(fā)生后鑒定時(shí)間上的明確要求，在鑒定中可能發(fā)生歧義，且鑒定人選擇鑒定時(shí)機(jī)的自由裁量權(quán)過大。二是鑒定時(shí)間確定的不具體。現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有多個(gè)條款規(guī)定以“損傷后”傷情表現(xiàn)為鑒定對(duì)象，例如，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第17條、18條、第19條均有這種規(guī)范性語(yǔ)詞。但“損傷后”究竟是指何時(shí)鑒定？這里同樣存在模糊性。

這就難以避免鑒定人根據(jù)自己的主觀意愿進(jìn)行選擇鑒定時(shí)機(jī)，隨意性較大。現(xiàn)時(shí)，貫徹本文提出的兩次鑒定方式，必須對(duì)現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)鑒定時(shí)間問題作明確規(guī)定。在前文中，我們已經(jīng)分析并指出，傷情隨著時(shí)間的變化因?yàn)橥庠谝蛩氐挠绊懚l(fā)生改變，因此，較為客觀的傷情最多反映在傷情發(fā)生時(shí)，為了獲得客觀的鑒定對(duì)象，應(yīng)當(dāng)以“發(fā)生時(shí)鑒定”為主。為此，對(duì)于發(fā)生時(shí)鑒定，原則上以損傷發(fā)生的當(dāng)時(shí)為鑒定時(shí)機(jī)。在司法實(shí)踐中，考慮到實(shí)際情況，以鑒定人接受委托或聘請(qǐng)后立即進(jìn)行鑒定為宜。穩(wěn)定時(shí)鑒定只能在出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥等例外情形時(shí)實(shí)驗(yàn)，它僅限于這些后發(fā)損傷的顯示之時(shí)。

法醫(yī)學(xué)的定義范文第2篇

關(guān)鍵詞：小學(xué)數(shù)學(xué)；以學(xué)定教；小學(xué)生；教師

以學(xué)定教對(duì)現(xiàn)代教師來(lái)說(shuō)是一種較難的教育方案，但是于小學(xué)生而言卻是最好的教學(xué)法則，因?yàn)橐詫W(xué)定教要求教師能夠站在小學(xué)生的角度而確定的一種教學(xué)方案。而在現(xiàn)代的教育系統(tǒng)中，年青教師已能夠依據(jù)社會(huì)時(shí)代的要求而創(chuàng)新自己的教學(xué)――根據(jù)小學(xué)生的性格特點(diǎn)、性質(zhì)、接受能力等來(lái)確定自己的教學(xué)檔案，使得小學(xué)生能夠最大化接受教師所講解的知識(shí)點(diǎn)。

一、以學(xué)定教在小學(xué)教育階段的重要性

在現(xiàn)代教育中還有部分教師都是先確定所要教授的內(nèi)容和起點(diǎn)，然后在決定自己的教學(xué)方案，然而這樣的教學(xué)模式已無(wú)法與時(shí)代而接軌，并且還有逐漸衰退的跡象，所以教師需要改變自己的教學(xué)，使其教學(xué)方案能夠適應(yīng)現(xiàn)代學(xué)生的需求，而以學(xué)定教就是教師最好的抉擇。因?yàn)橐詫W(xué)定教是教師通過對(duì)小學(xué)生的性格、興致等方方面面而確定的教學(xué)方案，所以小學(xué)生能夠通過此教學(xué)方案而增強(qiáng)自己的學(xué)習(xí)能力。

二、以學(xué)定教在小學(xué)教育階段的運(yùn)用法則

傳統(tǒng)的教學(xué)模式雖然能夠讓學(xué)生了解更多的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，但是在現(xiàn)代教育系統(tǒng)之中卻早已不適應(yīng)于現(xiàn)代的教育系統(tǒng)，所以教師需要逐漸對(duì)其進(jìn)行改良，使其能夠與現(xiàn)代社會(huì)接軌。因而部分教師已逐漸嘗試以學(xué)定教的模式來(lái)確定自己的教學(xué)方案，使得小學(xué)生能夠更加接受教師和方案而認(rèn)真學(xué)習(xí)。

1、要求小學(xué)生提前預(yù)先即將講述的課程

良好的行為習(xí)慣能提升學(xué)生自身的能力，使得其所需要學(xué)習(xí)的知識(shí)簡(jiǎn)單化、明了化，所以數(shù)學(xué)教師必須要求自己的學(xué)生學(xué)會(huì)課前預(yù)習(xí)，使得小學(xué)生能夠通過預(yù)習(xí)而強(qiáng)化自己的思維。例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)為例，某校數(shù)學(xué)教師為使小學(xué)生更高效率的學(xué)習(xí)小學(xué)數(shù)學(xué)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，這位教師總是會(huì)讓小學(xué)生在課前對(duì)即將講解的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)習(xí)，比如：這位教師在給小學(xué)生講解《比例問題》這一課程完畢之后，教師會(huì)留予5—10分鐘的時(shí)間給小學(xué)生預(yù)習(xí)下一課即將要講解的知識(shí)點(diǎn)。最后，教師會(huì)根據(jù)小學(xué)生所提及的這些問題而依次進(jìn)行講解，直至學(xué)生能夠基本理解其知識(shí)點(diǎn)。

2、教師需要為學(xué)生創(chuàng)造表現(xiàn)自我的機(jī)會(huì)

人們常常說(shuō)：過了這個(gè)村就沒有這個(gè)店，其所說(shuō)的就是機(jī)會(huì)。所以在小學(xué)教育階段之中數(shù)學(xué)教師需要為小學(xué)生提供一些能夠表現(xiàn)自己的能力的機(jī)會(huì)，如：讓一些表現(xiàn)較好的小學(xué)生到講臺(tái)上將自己對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)點(diǎn)的理解講述給同學(xué)們聽，讓小學(xué)生們通過同學(xué)的講述而更加容易理解其中所涉及的知識(shí)點(diǎn)。例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)的教學(xué)為例，某校數(shù)學(xué)教師為增強(qiáng)小學(xué)生的自己以及擴(kuò)充其自身的思維能力。比如說(shuō)：這位教師在上圓的有關(guān)知識(shí)之時(shí)，教師總是會(huì)給小學(xué)生創(chuàng)造一些能夠表現(xiàn)自我能力的機(jī)會(huì)——教師在黑板上分別畫了幾個(gè)不同大小的圓以及一些數(shù)據(jù)，然后教師會(huì)找一些學(xué)生依據(jù)黑板上這幾個(gè)圓所給的數(shù)據(jù)而求出其中的未知數(shù)，如：面積。最后，教師還會(huì)依據(jù)這些學(xué)生做題的情況而進(jìn)行講評(píng)，如：某某同學(xué)這道題做的非常正確，或者是某位同學(xué)所做的不正確教師還會(huì)鼓勵(lì)學(xué)生繼續(xù)努力，盡量減少錯(cuò)誤率，從而強(qiáng)化學(xué)生的思維，并使得小學(xué)生能夠?qū)Υ祟愋皖}而加深映像。

3、小學(xué)生動(dòng)手制作作品的能力的提升方式

現(xiàn)代社會(huì)中除了人際關(guān)系之外，教師還需要重視的是學(xué)生自身的動(dòng)手實(shí)踐的能力。因?yàn)樾W(xué)生如若動(dòng)手能力極其強(qiáng)烈，那么其思維就可被有效的打開，從而增高小學(xué)生的小學(xué)數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)成績(jī)。例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)為例，某校數(shù)學(xué)教師為加強(qiáng)自己所帶班級(jí)的小學(xué)生自我動(dòng)手能力，這位教師專門為學(xué)生創(chuàng)建了一個(gè)實(shí)踐平臺(tái)——?jiǎng)?chuàng)造天地。教師在給學(xué)生布置了一個(gè)動(dòng)手制作的任務(wù)之后，這位教師就會(huì)在這些作品之中選擇幾個(gè)較好的作品展示到這片制作天地中，如：教師讓同學(xué)們用七巧板拼出一些自己所喜愛的動(dòng)物或物品，然后教師在再其中選擇了兩三個(gè)較好的作品展示到制作天地中，讓同學(xué)們觀看其自己制作的作品，從而有效的強(qiáng)化小學(xué)生對(duì)小學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的自信。

4、教師可以適當(dāng)?shù)墓膭?lì)學(xué)生積極發(fā)現(xiàn)并探索問題

小學(xué)數(shù)學(xué)中最不缺的就是問題，所以教師可以在課堂中適當(dāng)?shù)墓膭?lì)小學(xué)生自己去探索發(fā)現(xiàn)小學(xué)數(shù)學(xué)中的問題，例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)為例，某校教師在給自己的學(xué)生講解圓的有關(guān)知識(shí)這一總課時(shí)之后，教師就向?qū)W生提出了尋找生活中的圓以及探索為什么這些物件要做成圓形而不是方形的要求，如：井蓋為什么是圓的，如若井蓋做成方形的會(huì)出現(xiàn)哪些問題等。通過這樣的要求使得小學(xué)生形成發(fā)現(xiàn)身邊事物運(yùn)用原理的習(xí)慣，并且小學(xué)生還能夠通過這樣的方式而強(qiáng)化自身的思維，從而提升小學(xué)數(shù)學(xué)的成績(jī)。因此，教師需要在課堂中鼓勵(lì)小學(xué)生積極的發(fā)現(xiàn)并探索生活和學(xué)習(xí)中的問題，加強(qiáng)自身的修養(yǎng)。

三、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，小學(xué)數(shù)學(xué)對(duì)于小學(xué)生而言其邏輯思維性比較強(qiáng)烈，所以數(shù)學(xué)教師在教育小學(xué)生相關(guān)知識(shí)之時(shí)，教師可以利用以學(xué)定教的模式來(lái)教導(dǎo)自己的學(xué)生，使得小學(xué)生能夠最大化接受教師所講解的知識(shí)點(diǎn)，從而強(qiáng)化學(xué)生的思維，并使得小學(xué)生能夠?qū)Υ祟愋皖}而加深映像。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉次林.以學(xué)定教的實(shí)質(zhì)[J].教育發(fā)展研究.2011(04)

法醫(yī)學(xué)的定義范文第3篇

1.1臨床術(shù)前診斷和手術(shù)方法急/慢性結(jié)石性膽囊炎21例(其中化膿性膽囊炎4例)，合并輕度膽管擴(kuò)張4例，合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例，合并化膿性膽管炎4例，合并輕度胰腺炎1例，合并急性黃疸性肝炎1例。除3例于術(shù)前死亡外，其余33例均施行了手術(shù)治療，首次手術(shù)術(shù)式為開腹手術(shù)26例(膽囊切除術(shù)9例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)14例，剖腹探查+膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+肝門膽管成形術(shù)+Y膽腸吻合術(shù)1例);腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，其中3例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，3例在術(shù)后再次剖腹探查。33例施行了手術(shù)治療的醫(yī)療糾紛中，26例經(jīng)歷一次手術(shù)(死亡25例)，7例因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次剖腹探查(死亡5例)。

1.2死亡時(shí)間及死亡原因除4例活體醫(yī)療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時(shí)間與死亡原因見表2。

1.3醫(yī)療糾紛情況法醫(yī)學(xué)鑒定的啟動(dòng):醫(yī)院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛(wèi)生局3例，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)2例，律師事務(wù)所2例，街道辦事處1例，公安局1例。涉及鑒定的項(xiàng)目:死因鑒定32例(其中鑒定中心尸體解剖29例，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)尸體解剖后病理組織會(huì)診3例);醫(yī)療過錯(cuò)鑒定10例(其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定);鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方存在一定程度醫(yī)療過錯(cuò)5例，主要為術(shù)前準(zhǔn)備不充分、治療方案改變時(shí)未及時(shí)告知、手術(shù)區(qū)域處理不良、術(shù)后并發(fā)癥處理不力、延誤搶救時(shí)期等。

2討論

2.1膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)膽囊結(jié)石及結(jié)石性膽囊炎是普外科常見病，自法國(guó)醫(yī)生Langenbuch于1982年開創(chuàng)開腹膽囊切除術(shù)(cholecystectomy，OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystecto-my，LC)后［3］，隨著術(shù)式不斷改進(jìn)，二者以其各自優(yōu)勢(shì)發(fā)展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術(shù)治療仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡(OC死亡率1.9%，LC0.23%［2］)或反復(fù)多次手術(shù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。和臨床研究文獻(xiàn)比較，由于納入本次研究的案例專科性質(zhì)明顯，引發(fā)的醫(yī)療糾紛具以下法醫(yī)學(xué)特點(diǎn):(1)醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在中老年群體，該群體易同時(shí)罹患其他系統(tǒng)疾病(如冠心病);(2)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3d內(nèi)死亡者最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)圍手術(shù)期病情的嚴(yán)密檢測(cè)非常重要;(3)單純性結(jié)石性膽囊炎誘發(fā)醫(yī)療糾紛的比率反而更高，需重視術(shù)前對(duì)病情及其它系統(tǒng)功能的評(píng)估;(4)大部分醫(yī)療糾紛發(fā)生在單次手術(shù)后，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥非常重要;(5)手術(shù)并發(fā)癥是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因;(6)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，未表現(xiàn)出與醫(yī)院級(jí)別呈正相關(guān)、倒三角的關(guān)系［4］，醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平直接影響著膽囊疾病的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2.2膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括兩個(gè)方面:一是死因鑒定;二是醫(yī)療過失司法鑒定。

2.2.1明確死亡原因?qū)鉀Q醫(yī)療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進(jìn)行死因鑒定，由家屬直接啟動(dòng)高達(dá)59.38%，足見隨著法制文明普及和法律素質(zhì)提高，患方對(duì)死因鑒定高度認(rèn)同，蓋因死因鑒定對(duì)解決醫(yī)療糾紛非常重要，是進(jìn)一步醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)和前提。死亡由其他系統(tǒng)疾病、麻醉或手術(shù)操作失誤引起:此類案件多死亡快速，與手術(shù)關(guān)系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫(yī)方有無(wú)醫(yī)療過錯(cuò)就已明確，如術(shù)后因同時(shí)使用兩種批號(hào)造影劑行T管造影導(dǎo)致過敏性休克死亡、持續(xù)硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網(wǎng)膜下腔死亡，醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)不容置疑，醫(yī)患雙方很快就賠償達(dá)成協(xié)議，醫(yī)療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進(jìn)一步判斷醫(yī)方是否存在其它醫(yī)療過失，甚至可能啟動(dòng)醫(yī)療過失司法鑒定。死亡系膽囊手術(shù)并發(fā)癥所致:因手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生損害后果是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因，本組資料手術(shù)并發(fā)癥類型和其它研究結(jié)果類似［6］。但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是醫(yī)方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復(fù)雜程度、解剖異常、出血體質(zhì)等有關(guān)外，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技能、責(zé)任感等不足也可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，此類糾紛如不能協(xié)商解決，后續(xù)常涉及醫(yī)療過失司法鑒定。死因不明:因患方延誤尸體解剖時(shí)機(jī)致尸體腐敗，尸檢僅能確認(rèn)膽囊結(jié)石，無(wú)法確認(rèn)死因，這種情況對(duì)解決醫(yī)療糾紛相當(dāng)不利，由于直接證據(jù)滅失，僅能根據(jù)病歷進(jìn)行書證審查，推定醫(yī)療行為和死因的因果關(guān)系，醫(yī)患雙方常難以達(dá)成共識(shí)。另一方面，臨床工作者更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)等普通手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，應(yīng)盡可能規(guī)勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫(yī)療技術(shù)常規(guī)時(shí)。該鑒定中心曾受理過一起闌尾炎手術(shù)中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗(yàn)報(bào)告，但第一次尸體解剖發(fā)現(xiàn)闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因?yàn)槟I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，由于醫(yī)方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

2.2.2分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過失醫(yī)療過失又稱醫(yī)療過錯(cuò)，是指醫(yī)療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務(wù)，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫(yī)療過錯(cuò)鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務(wù)所委托。但隨著對(duì)鑒定程序合法性的認(rèn)識(shí)提高，有學(xué)者主張醫(yī)療過錯(cuò)鑒定作為法庭處理醫(yī)療糾紛民事案件訴訟活動(dòng)中的環(huán)節(jié)之一，只有法院才能啟動(dòng)醫(yī)療過失鑒定，以保證鑒定結(jié)論的公正性［8］。北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此進(jìn)行了規(guī)范:“醫(yī)療過失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機(jī)關(guān)、當(dāng)事人和律師事務(wù)所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫(yī)患雙方共同委托的除外［9］”。該規(guī)范對(duì)醫(yī)患雙方共同委托啟動(dòng)的鑒定也予以認(rèn)同，值得業(yè)內(nèi)借鑒，將有利于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛的處理。醫(yī)療過失司法鑒定主要分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過失，和/或該醫(yī)療過失行為與損害后果有無(wú)因果關(guān)系，必要時(shí)應(yīng)分析其參與程度。筆者著重闡述較易發(fā)生和引發(fā)爭(zhēng)議的膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療過失鑒定。是否侵犯患者及家屬的知情同意權(quán):我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”尊重患者知情同意權(quán)、醫(yī)生履行告知義務(wù)應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，但醫(yī)療實(shí)踐中，術(shù)中出現(xiàn)診療變化后醫(yī)方在履行告知義務(wù)時(shí)常存在不足。例如膽囊切除術(shù)后患者因進(jìn)行性黃疸再次剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況、甚至無(wú)家屬簽署手術(shù)同意書的情況下醫(yī)方行膽腸吻合術(shù)，后患者并發(fā)膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時(shí)履行告知義務(wù)的情形，最后認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過失。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及其后果的責(zé)任認(rèn)定:手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為是否存在過失常是鑒定難點(diǎn)和醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)。由于膽囊手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是多因素的結(jié)果，其醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定一定要結(jié)合患者膽囊疾病特征、病情嚴(yán)重程度、自身生理和個(gè)體體質(zhì)、醫(yī)方是否做到術(shù)前預(yù)見及有效防范、術(shù)中是否存在人為操作失誤、術(shù)后是否及時(shí)認(rèn)知及正確處理并發(fā)癥、是否規(guī)范履行告知義務(wù)等［7］來(lái)綜合認(rèn)定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術(shù)記錄顯示手術(shù)區(qū)無(wú)嚴(yán)重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術(shù)視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側(cè)枝和主干，這些并發(fā)癥本可在術(shù)中通過仔細(xì)觀察、嫻熟而精煉的手術(shù)操作技能得以避免，故而認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術(shù)中見膽囊周圍部分大網(wǎng)膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時(shí)損傷膽總管，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)裂口并行T管引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴(yán)重，術(shù)中分離膽囊過程中損傷膽管風(fēng)險(xiǎn)性大，醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恪盡職責(zé)，仍可能無(wú)法避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，則不宜認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過失。

法醫(yī)學(xué)的定義范文第4篇

關(guān)鍵詞 服務(wù)學(xué)生;微課開發(fā);旅游專業(yè);核心課程;中等職業(yè)學(xué)校

中圖分類號(hào) G712 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1008-3219（2015）26-0013-04

微課，本質(zhì)是一種視頻學(xué)習(xí)資源。視頻學(xué)習(xí)資源可永久保存，自定進(jìn)度，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)、個(gè)性化學(xué)習(xí)、隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)提供了最大可能。視頻形式更能立體、直觀呈現(xiàn)知識(shí)與方法，在線優(yōu)質(zhì)視頻學(xué)習(xí)資源一旦形成聚集效應(yīng)，推廣價(jià)值不容忽視。“微課”這一資源形式符合中職生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀、習(xí)慣與思維，為增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性和信心提供了最大可能。

一、開發(fā)定位：服務(wù)學(xué)生“學(xué)”，實(shí)行“一對(duì)一”的教學(xué)服務(wù)

通常，微課資源開發(fā)主體是教師，在資源開發(fā)過程中，過多關(guān)注教師群體對(duì)資源的定位與價(jià)值取向，而在一定程度上忽視了真正的學(xué)習(xí)主體――中職生。因而，為凸顯中職生群體的主體地位，應(yīng)將微課定位為教師針對(duì)某些典型知識(shí)點(diǎn)（重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、考點(diǎn)等）而精心設(shè)計(jì)開發(fā)的一對(duì)一服務(wù)學(xué)生“學(xué)”的在線學(xué)習(xí)資源。

中職生是一個(gè)相對(duì)特殊的學(xué)習(xí)群體，群體基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，個(gè)體成績(jī)參差不齊。如何調(diào)動(dòng)中職生學(xué)習(xí)積極性，可從以下幾點(diǎn)突破：一是提供一對(duì)一的專屬教學(xué)服務(wù)，即學(xué)習(xí)者的主體地位得到前所未有的尊重;二是按照個(gè)體喜愛的資源形式與學(xué)習(xí)節(jié)奏開展個(gè)性化的自主學(xué)習(xí)，即學(xué)習(xí)者可以自主安排學(xué)習(xí)進(jìn)程;三是依托豐富的學(xué)習(xí)資源與課堂一對(duì)一輔導(dǎo)，確保學(xué)習(xí)者最大程度掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

二、開發(fā)主體：教育教學(xué)與游戲技術(shù)深度對(duì)接

服務(wù)學(xué)生“學(xué)”的微課資源開發(fā)，團(tuán)隊(duì)組建至關(guān)重要，需從三個(gè)層面來(lái)考慮：一是負(fù)責(zé)微課內(nèi)容設(shè)計(jì)、腳本撰寫、微課制作的核心教學(xué)團(tuán)隊(duì)，即教育教學(xué)一線骨干專業(yè)教師;二是負(fù)責(zé)小游戲與小動(dòng)畫制作、視頻包裝、平臺(tái)設(shè)計(jì)、素材深加工等技術(shù)支持團(tuán)隊(duì);三是負(fù)責(zé)微課系統(tǒng)設(shè)計(jì)、團(tuán)隊(duì)運(yùn)作、過程把控等研究評(píng)估團(tuán)隊(duì)。一線骨干專業(yè)教師既是微課開發(fā)者，又是微課使用者;既是教學(xué)設(shè)計(jì)者，又是視頻制作者，承擔(dān)著最核心部分的開發(fā)工作。教師團(tuán)隊(duì)在微課內(nèi)容選取、難易度設(shè)置、知識(shí)點(diǎn)落實(shí)、評(píng)價(jià)反饋等方面具有微課開發(fā)先天優(yōu)勢(shì)與經(jīng)驗(yàn)，但微課本質(zhì)是具有教育價(jià)值的視頻資源，這一屬性決定微課開發(fā)過程中必須考慮視頻呈現(xiàn)的節(jié)奏感、欣賞度、交互性，確保視頻對(duì)于中職生而言具備吸引力。因此，引進(jìn)有游戲開發(fā)基礎(chǔ)的公司，組建技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)，主要負(fù)責(zé)處理視頻剪輯、字幕處理、色彩調(diào)試、呈現(xiàn)手法、小動(dòng)畫小游戲制作、教與學(xué)平臺(tái)設(shè)計(jì)、視頻在線交互等工作。微課開發(fā)中需要有一支研究評(píng)估隊(duì)伍，主要負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)，慎重研究選題，合理組建團(tuán)隊(duì)，規(guī)劃開發(fā)進(jìn)度，保證視頻質(zhì)量。同時(shí)，聘請(qǐng)高校課程專家、行業(yè)企業(yè)人士共同把脈微課開發(fā)。

三支團(tuán)隊(duì)分工明確，各司其職，圍繞杭州中職旅游專業(yè)微課大賽、學(xué)期主題教研活動(dòng)、專題微課開發(fā)培訓(xùn)、微課開發(fā)現(xiàn)場(chǎng)論證會(huì)等形式，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員面對(duì)面交流對(duì)接。依托精品微課開發(fā)QQ群、有漁教學(xué)網(wǎng)站等線上平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員線上線下無(wú)縫對(duì)接。

三、開發(fā)原則：學(xué)生主體，沉浸交互

（一）短小且精悍

一般一個(gè)微課時(shí)長(zhǎng)5～8分鐘，以MP4格式為主，容量在100M以內(nèi)，便于傳播共享，做到隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)的最大可能。微課內(nèi)容選取合適，語(yǔ)言表達(dá)舒適，畫面呈現(xiàn)精美，素材精挑細(xì)選，呈現(xiàn)方式與角度恰當(dāng)，需要精確到每一個(gè)字句，每一個(gè)畫面，體現(xiàn)“微”的精悍。同時(shí)充分立足專業(yè)特性，內(nèi)容設(shè)計(jì)緊貼行業(yè)需求、情境語(yǔ)境創(chuàng)設(shè)富有行業(yè)氣息等。微課內(nèi)容并不因微課短小的要求而削弱，同樣的知識(shí)點(diǎn)，通過視頻讓學(xué)習(xí)者“觸覺視覺聽覺一體化”，也即手腦眼耳并用，書面化的知識(shí)點(diǎn)反而更聚焦、更形象、更立體，學(xué)生能更集中注意力、更短時(shí)間內(nèi)而習(xí)得，所謂達(dá)成“微言大義”之效果。

（二）碎片有邏輯

信息碎片化時(shí)代，學(xué)習(xí)也正經(jīng)歷碎片化，要從碎片信息中系統(tǒng)地獲取想要的知識(shí)，而不是被太多碎片轉(zhuǎn)移注意力。碎片化學(xué)習(xí)會(huì)成為一種全新高效的學(xué)習(xí)方式。微課承載大量基于一定邏輯關(guān)系的碎片知識(shí)信息，按照“整合―碎片―整合”的思路，相應(yīng)構(gòu)建出“學(xué)科―專題―學(xué)科”的微課程體系，確保微課資源“價(jià)值性”。

（三）沉浸并交互

微課學(xué)習(xí)本質(zhì)是將網(wǎng)絡(luò)這個(gè)學(xué)習(xí)空間設(shè)計(jì)成一個(gè)虛擬的教學(xué)場(chǎng)所，電腦前的學(xué)習(xí)者能夠自然地與環(huán)境（包括通過網(wǎng)絡(luò)相連的其他學(xué)習(xí)者、指導(dǎo)者）進(jìn)行實(shí)時(shí)的交互，全身心投入到學(xué)習(xí)中，以形成“沉浸式網(wǎng)絡(luò)環(huán)境”。

提供“情境感”學(xué)習(xí)環(huán)境。微課學(xué)習(xí)缺失教室學(xué)習(xí)的現(xiàn)場(chǎng)感，面對(duì)面交流的真實(shí)情境，而學(xué)習(xí)必定是在交流建構(gòu)中完成的，學(xué)習(xí)者與電腦無(wú)法對(duì)話，必須通過各種情境的創(chuàng)設(shè)來(lái)實(shí)現(xiàn)，如通過動(dòng)畫、故事、小游戲、背景音樂等一體創(chuàng)設(shè)。

創(chuàng)設(shè)“存在感”學(xué)習(xí)狀態(tài)。情境的創(chuàng)設(shè)始終要圍繞學(xué)習(xí)者進(jìn)行，學(xué)習(xí)者是網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的主角，善于制造一對(duì)一專屬服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境，如支持學(xué)習(xí)者文字輸入、符號(hào)輸入、語(yǔ)音輸入等。

產(chǎn)生“實(shí)時(shí)感”交互體驗(yàn)。接納信息―作出反饋，這是典型的網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)作機(jī)制。學(xué)習(xí)者對(duì)環(huán)境的刺激和環(huán)境對(duì)學(xué)習(xí)者的反應(yīng)實(shí)時(shí)自然，如設(shè)計(jì)在線問答與反饋、積分獎(jiǎng)勵(lì)、在線交流等，確保微課資源“交互性”。

法醫(yī)學(xué)的定義范文第5篇

一氧化氮(Nitric Oxide，NO)是一種化學(xué)性質(zhì)比較活潑的氣體分子。在生理?xiàng)l件下，機(jī)體內(nèi)NO濃度極低，但它們?cè)跈C(jī)體內(nèi)卻發(fā)揮著重要又獨(dú)特的生理作用;在病理?xiàng)l件下，當(dāng)NO的代謝失衡時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致心血管、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的多種疾病。因此，血清NO濃度已經(jīng)成為衡量人體健康與疾病狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，也成為監(jiān)測(cè)很多疾病狀態(tài)的重要指標(biāo)。為此，必須建立精確、簡(jiǎn)便、快速、靈敏的檢測(cè)方法來(lái)監(jiān)控血清NO含量。本文將對(duì)血清NO測(cè)定方法進(jìn)行綜述。

1 NO的合成及代謝

NO是一種親脂性的小分子化合物，分子量為30，難溶于水，因此NO在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生后，可以透過生物膜自由擴(kuò)散進(jìn)入周圍的靶細(xì)胞，進(jìn)而執(zhí)行信號(hào)分子的功能。在生物體內(nèi)左旋精氨酸(L-Arg)在NO合酶(NOS)作用下與O2結(jié)合生成左旋胍氨酸(L-Cit)及NO。生物體內(nèi)許多細(xì)胞是通過此途徑來(lái)合成NO的，如中樞神經(jīng)元、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等。催化此反應(yīng)的NOS有三種同功酶：主要存在于內(nèi)皮細(xì)胞中的eNOS (endothelial nitric oxide synthase)，存在于神經(jīng)細(xì)胞中的nNOS (neuronal nitric oxide synthase)，以及存在于巨噬細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞中的iNOS (inducible nitric oxide synthase)。eNOS和nNOS均為構(gòu)成型酶，統(tǒng)稱為cNOS (constitutive nitric oxide synthase)。前2種催化生成的NO量較少，僅在10-12 mol/L水平，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞的信息傳遞;iNOS催化生成的NO約在10-6 mol/L水平，具有細(xì)胞毒素或細(xì)胞防護(hù)功能[1]。此外，臨床上應(yīng)用的硝基擴(kuò)血管物質(zhì)(如硝酸甘油)進(jìn)入機(jī)體后，也可以通過一系列生化反應(yīng)釋放NO，是局部產(chǎn)生NO的化合物[2]。生成的NO在生物體液中的半衰期很短，很快就轉(zhuǎn)變?yōu)橄跛猁}/亞硝酸鹽的代謝產(chǎn)物。

2 血清NO的測(cè)定方法

根據(jù)NO在生物體內(nèi)的合成及代謝特點(diǎn)，文獻(xiàn)常以其代謝產(chǎn)物間接反應(yīng)NO的濃度。目前文獻(xiàn)報(bào)道的測(cè)定血清NO應(yīng)用的方法有：硝酸鹽還原酶法、鍍銅鎘振蕩還原法、改良的Griess法、催化光度法、示波極譜法、分光光度法、化學(xué)發(fā)光法。下面就每種測(cè)定方法做一介紹。

2.1 硝酸鹽還原酶法 董燕等[3]利用NO在體內(nèi)被氧化成NO-2和NO-3，可用硝酸鹽還原酶(NR)將NO-3還原成NO-2，再用Griess試劑與NO-2反應(yīng)生成有色偶氮產(chǎn)物的原理來(lái)測(cè)定NO。在反應(yīng)中，用葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(GD)使NADP+還原生成NADPH，這樣，NADPH被循環(huán)使用，反應(yīng)體系中的NADPH就保持在較低濃度，從而避免了高濃度的NADPH對(duì)NO-2重氮反應(yīng)的干擾。

利用測(cè)定液生成的有色偶氮產(chǎn)物在540～560 nm處最大吸收，測(cè)定其吸光度值。該方法的線性回歸方程為：Y=120.8X-2.2，r=0.997 5;平均回收率為93.8 %;測(cè)得健康人血清NO的正常參考值范圍為：5.7～48.7 μmol/L。

2.2 鍍銅鎘振蕩還原法 鄭暉等[4]用Zn(OH)2將血清中的蛋白沉淀，利用鍍銅鎘顆粒將去蛋白血清中的NO-3還原成NO-2，再用Griess試劑與NO-2反應(yīng)生成有色偶氮產(chǎn)物的原理來(lái)測(cè)定NO(NO-2/NO-3)。該法測(cè)定NO(NO-2/NO-3)的線性回歸方程為：Y=0.012 2+0.012 2X，r=0.999，P

2.3 改良的Griess法 李恩民等[5]通過鋅粉還原反應(yīng)使血清中的NO-3還原成NO-2，正丁醇萃取去除血清中的干擾物質(zhì)，然后進(jìn)行Griess顯色反應(yīng)，最終把顯色物萃取到正丁醇相中進(jìn)行比色測(cè)定。該法測(cè)定NO的線性回歸方程為：Y= -8.10×10-4+6.14×10-4X，r=0.999 5，P

2.4 催化光度法 李桂蘭等[6]先用鍍銅鎘顆粒將血清中NO-3還原成NO-2，再根據(jù)NO-2對(duì)溴酸鉀氧化還原型羅丹明B生色有強(qiáng)烈催化作用，進(jìn)行NO-2的催化光度法測(cè)定。這一類催化體系檢出限最低可達(dá)10-12 g/mL[7]。該方法的平均回收率為104.1 %，測(cè)得的健康人血清NO(NO-2/NO-3)的參考值范圍為：54.2±16.9 μmol/L。

2.5 示波極譜法 孫成均等[8]選擇示波極譜法利用二階導(dǎo)數(shù)極譜儀在鹽酸-磺胺-鹽酸萘乙二胺-氨水體系中測(cè)定血清中的NO-2，以測(cè)定NO-2量間接推算NO的量。此方法原理為：血清中的NO-2在稀鹽酸介質(zhì)中與磺胺和鹽酸萘乙二胺反應(yīng)生成偶氮化合物，在氨堿性介質(zhì)中生成的偶氮化合物可產(chǎn)生靈敏的極譜波，波高與NO-2含量在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系，并利用峰高計(jì)算血清中的NO-2，該方法血清中的NO-2的計(jì)算式為：血清中NO-2含量(μmol/L)=hx/b×1/(0.10×46)[式中hx為樣品峰高，b為工作曲線斜率，0.10為取樣品量(mL)，46為NO-2摩爾質(zhì)量];本法檢出限為0.56 g/L，相應(yīng)血清濃度為0.61 mol/L，該方法平均加標(biāo)回收率為100.6 %;測(cè)得健康人血清NO(NO-2)的正常參考值范圍為：0.85±0.22 μmol/L。

2.6 分光光度法 李恩民等[9]利用自制的氫氧化鋁[Al(OH)3]凝膠清除血清中的有色成分，得到無(wú)色透明的血清脫色液。利用醋酸鈉、對(duì)氨基苯磺酸及α-萘胺溶液使標(biāo)準(zhǔn)管中NO-2標(biāo)準(zhǔn)使用液和樣品管中血清脫色液分別顯色，利用分光光度法檢測(cè)血清脫色液中的NO-2。本方法的檢測(cè)下限是0.043 μmol/ mL，回收率是93.5 %，正常人血清NO含量是0.323±0.022 μmol/ mL。

2.7 化學(xué)發(fā)光法 鄧學(xué)良等[10]建立了Luminol-I--NO-2化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)間接測(cè)定血清中NO-2，此方法的回歸方程為Y=7.62X-0.22，r=0.991 2，測(cè)定NO-2的線性范圍為(0.018～300) μg/L，檢出限為0.026 μg/L。這種方法與文獻(xiàn)[11]中介紹的化學(xué)發(fā)光法(魯米諾法)不同。魯米諾法的原理是NO可被H2O2強(qiáng)烈的氧化生成ONOO-，而ONOO-可使魯米諾氧化并在溶液中發(fā)出很強(qiáng)的光。因?yàn)橹挥蠳O可以激發(fā)這一光化學(xué)反應(yīng)，而NO-2和NO-3則不能，所以該方法是可對(duì)溶液中的NO進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)定且檢測(cè)靈敏度最高的方法，其檢出限可達(dá)10-13 mol/L，是直接測(cè)定NO的方法。

3 小結(jié)

由于NO在生物體內(nèi)半衰期極短(大約幾秒鐘)，很快就被轉(zhuǎn)變?yōu)橄跛猁}/亞硝酸鹽(NO-2/NO-3)的代謝產(chǎn)物，所以臨床上不能直接測(cè)定血清NO含量，而是通過測(cè)定血清中其代謝產(chǎn)物含量間接代表血清NO含量。而通常應(yīng)用的方法是將血清經(jīng)過除蛋白、脫色處理，處理后血清中的NO-3再通過各種還原性物質(zhì)(如：硝酸鹽還原酶、鍍銅鎘顆粒、鋅粉)還原成NO-2，然后通過Griess試劑顯色及分光光度法來(lái)測(cè)定血清NO(NO-2/NO-3)，或者通過催化光度法測(cè)定，均是通過測(cè)定血清中原有的NO-2和由NO-3還原成的NO-2的總量來(lái)間接表示血清中NO含量。示波極譜法測(cè)定血清中的NO是直接利用血清中的NO-2在鹽酸-磺胺-鹽酸萘乙二胺-氨水體系中生成的有色偶氮化合物在氨性底液中有靈敏極譜波峰，波高與NO-2含量在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系，并利用峰高計(jì)算血清中的NO-2，不需將血清中的NO-3還原為NO-2，血清也不需做除蛋白脫色等特殊處理，操作過程簡(jiǎn)單。化學(xué)發(fā)光法也是通過直接測(cè)定血清中NO-2來(lái)反映血清NO濃度。

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