醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準

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醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據國家政策規(guī)定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的關鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實地實施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機構共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實處。

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫(yī)療保險的內容也日益豐富起來，一般可分為農村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機構不健全醫(yī)保管理機構的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點，造成了醫(yī)保管理機構零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關政策執(zhí)行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構的監(jiān)管不到位，導致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫(yī)療費用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質量低下，政策實施不到位等問題，以及醫(yī)院內部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構，提高執(zhí)行能力當有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫(yī)務人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫(yī)務人員的相關培訓醫(yī)務人員作為醫(yī)療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強對醫(yī)務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務人員的綜合素質。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學性加強醫(yī)保管理的科學性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)?；颊叩幕ㄤN，病況等進行實時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫(yī)保工作的落實狀況進行檢測和監(jiān)管，形成一個科學的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫(yī)保限額報銷程序時，首先根據先進的監(jiān)管和記錄設備查找數據，其次，檢測患者醫(yī)保相關材料的真實性，并根據具體的規(guī)定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經過這一系列的科學程序，醫(yī)保管理工作的質量和效率就會達到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。

2.5 加強醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫(yī)保報銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實落實來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設中，就需要在醫(yī)院不斷加強，運用科學的方法進行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機構得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻：

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醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準范文第2篇

【關鍵詞】兒童醫(yī)院；醫(yī)保管理；現(xiàn)狀及完善策略

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，兒童醫(yī)院內醫(yī)保患兒人數也越來越多，這就對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求[1]。醫(yī)院既是醫(yī)療保險服務的重要執(zhí)行者，也是醫(yī)保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫(yī)保管理體系就顯得尤為重要。

1醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫(yī)院內采用大數據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫(yī)保管理的改革，可以推動醫(yī)保管理水平的不斷發(fā)展。但是對于多數的兒童醫(yī)院都存在著醫(yī)療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現(xiàn)消極的現(xiàn)象，沒有辦法保證醫(yī)保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫(yī)保管理辦法，就容易導致醫(yī)保管理出現(xiàn)問題，造成醫(yī)保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

2.1多次發(fā)生醫(yī)療服務違規(guī)的情況

當發(fā)生醫(yī)療保險資金的支出出現(xiàn)快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫(yī)療技術的改進提升以及醫(yī)療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫(yī)療保險的支出資金規(guī)模比較大，品類也比較復雜，采用傳統(tǒng)的監(jiān)管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫(yī)保環(huán)境。

2.2醫(yī)保支付風險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。過度醫(yī)療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫(yī)療就會導致患者家庭出現(xiàn)較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫(yī)療是一種嚴重浪費醫(yī)療資源的不良行為，會造成大量的醫(yī)療保險資金浪費，也對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫(yī)院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療意識也在不斷的加強，這就促使醫(yī)院對于醫(yī)保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫(yī)院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現(xiàn)代社會的要求。但是有部分兒童醫(yī)院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現(xiàn)在逐漸增多的醫(yī)療保險的管理與運行，最終導致醫(yī)院發(fā)展受到阻礙。

3在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫(yī)保管理意識

從相關的調查數據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫(yī)保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發(fā)生，這就導致醫(yī)院內醫(yī)療保障患者的數量增加。醫(yī)保所帶來的收入已經成為醫(yī)院的主要來源，對于整個醫(yī)院的運營以及發(fā)展規(guī)劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫(yī)院要及時的對來自不同地區(qū)以及不同待遇的醫(yī)療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現(xiàn)有的政策之下，做好醫(yī)保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫(yī)保管理工作的工作效率以及為參?；颊咛峁└玫姆?，打下堅實的基礎。

3.2完善信息系統(tǒng)并加強監(jiān)管措施

由于參保人數基數大，所以在兒童醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，及時的信息系統(tǒng)的建立就顯得尤為的重要。醫(yī)院需要建立科學合理的醫(yī)保信息管理機制，促進內部醫(yī)保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯(lián)網來建立信息系統(tǒng)，例如可以開發(fā)線上醫(yī)療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫(yī)護人員的便捷性，可以顯著的提高醫(yī)保管理過程中的管理效率，促進醫(yī)院對于醫(yī)保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫(yī)保管理提升工作順利的進行[6]。醫(yī)保管理工作有很強的政策性，與醫(yī)院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯(lián)系。目前負責醫(yī)療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現(xiàn)有管理的效率，努力對自身的工作進行創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

3.3加強事中監(jiān)控，推進在線全程跟蹤

利用現(xiàn)代化手段建立醫(yī)院內的藥品目錄庫、醫(yī)療儀器庫、醫(yī)保服務醫(yī)師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數據庫。利用規(guī)范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫(yī)保系統(tǒng)可以實時的進行監(jiān)測。兒童醫(yī)院內的相關醫(yī)保部門需要嚴格的履行監(jiān)督管理的責任，完善管理制度。

4結束語

隨著經濟發(fā)展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫(yī)療保障的投入，且正一步一步地實現(xiàn)全民醫(yī)保，這也就導致兒童醫(yī)院的醫(yī)?；純涸龆唷Ｒ虼司托枰訌妼︶t(yī)保的管理，更好地為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務?，F(xiàn)在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。

參考文獻

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醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準范文第3篇

    由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務,專職人員需要不斷學習,提升自身素質,提高管理水平和業(yè)務能力,才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展,就應在醫(yī)療質量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務的滿意度來看,這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用,只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫(yī)院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T,參保患者復診率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫(yī)院經濟效益和社會效益的雙贏。

    我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求,注重精細化管理,不斷提高醫(yī)療質量,加強醫(yī)療安全,以誠信和優(yōu)質的醫(yī)療服務來吸引參保人群,這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入,醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設備,不斷擴大醫(yī)院病種的數量,使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關醫(yī)保管理的一系列制度,為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎;這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫(yī)保管理質量考核體系,物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務知識和管理素質的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初,新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構會簽訂醫(yī)保服務協(xié)議,根據協(xié)議內容中對我院醫(yī)保有關指標的要求,醫(yī)保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標,使定量化的內容信息化,通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規(guī)者按照醫(yī)保質量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥ｉT診、住院就醫(yī)管理為進一步讓全院醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策,更好地服務于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫(yī)保政策培訓和工作指導,同時通過院內OA網、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策,由于領導高度重視,大家通力協(xié)作,各科室形成合力,得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位;嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責任醫(yī)生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續(xù),防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生,醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度,檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫(yī)保管理考核體系的標準嚴格稽核,發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫(yī)療機構中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理,當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛(wèi)生部的認可,當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。

    加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標準》規(guī)范物價收費工作,用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務,同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監(jiān)督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設,投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網絡醫(yī)院,建立了遠程會診專家?guī)?由各學科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫(yī)療機構簽訂了遠程會診協(xié)議,涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準范文第4篇

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質量直接影響到醫(yī)院技術、服務水平、甚至關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢下完善患者、醫(yī)保機構、醫(yī)院之間的關系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢。醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理規(guī)范化體系建設，通過醫(yī)療保險工作的精細化管理，提高醫(yī)療保險管理工作效率，提高患者的滿意度，同時也能使醫(yī)?；鸷侠硎褂?，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺階，同時打造醫(yī)院品牌，實現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)?；颊哒紦烁嗟尼t(yī)院份額，醫(yī)保付費方式根據基金收支預算實行總額控制?？傤~預付的實施結束了按項目報銷的粗放式管理時期，踏入精細管理階段[1]，對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結保方和需方的橋梁，要加強醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達成協(xié)商共管、良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制，才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道，促進基本醫(yī)療保險工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來了機遇，同時醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。醫(yī)院如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎突颊叩臐M意度，做好精細化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點。

1精細化管理含義

實際上，精細化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細化的意思。今天提出的精細化理論最早來自泰勒的科學管理，戴明的質量管理和豐田的生產方式[3]。精細化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細化以及服務質量的精細化對現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費為目標，改進醫(yī)療服務過程、降低成本、重視質量控制的精益管理經驗和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認同，并在美國等發(fā)達國家醫(yī)院管理中得到很好應用[4]。精細化管理是一種管理理念和管理技術，是通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細化，以最優(yōu)化、最簡潔、最經濟的手段實現(xiàn)一個最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，將目標進行細化，落實到各個環(huán)節(jié)中，讓每個環(huán)節(jié)務必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2實施醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機構對醫(yī)院進行了更加嚴格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫(yī)院必須進行精細化管理，解讀醫(yī)保政策，加強內控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，使其符合醫(yī)療保險要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施

近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。將精細化管理理念運用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態(tài)度熱情周到，服務行為文明規(guī)范，服務措施便民利民，服務環(huán)境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實施精細化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進行改革，精細化管理是醫(yī)院進入良性循環(huán)的關鍵。建立先進、科學的組織管理架構，優(yōu)化完善相關制度規(guī)定，服務流程標準化，各個環(huán)節(jié)保證精細化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動醫(yī)院業(yè)務又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費者滿意度作為發(fā)展目標，工作責任無界限，提高醫(yī)務人員的個人競爭力，提倡精細化管理的細節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，同時可以減輕醫(yī)務人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實施醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的具體措施

3.1以精細化管理理念，強化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務科、門診辦公室、護理部、財務科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關人員的工作職責，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進行管理、監(jiān)督。及時了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài)，預防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細化服務，滿意患者、服務患者

增強服務意識，提高服務質量在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務意識，樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優(yōu)化服務流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)?；颊?。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫(yī)站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫(yī)保患者進行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，營造良好的服務氛圍。

3.3細化制度規(guī)范，加強內控，提升醫(yī)保內涵質量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強處方管理，將醫(yī)保工作納入績效考核中，促進醫(yī)護人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

3.4以精細化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強[6]，要及時、準確、透徹地理解政策，必須要加強培訓和宣傳。只有讓醫(yī)務人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時了解醫(yī)保動態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進行醫(yī)保政策宣傳。通過醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時了解我國的醫(yī)療保險制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進行醫(yī)保知識、政策的專項講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內網信息平臺最新的醫(yī)保政策等形式對醫(yī)務人員進行醫(yī)保知識的更新，提升政策水平和實際工作能力。

3.5以精細化管理理念，加強藥品專項費用治理

嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測分析消耗較大的藥品，關注殘余藥量問題和監(jiān)控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關責任人進行培訓、約談或經濟處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預付制下的科室指標考核體系

根據醫(yī)院總額控制指標，定時監(jiān)控各科總量指標、藥品費用指標、門診及住院次均費用、人頭人次比、住院天數、藥占比、個人負擔比例等指標，及時向各科室反饋。同時對使用特殊藥品、特種檢查和診療項目和高值耗材實行告知審批制度，以達到降低患者住院成本和合理治療的目標。

3.7建立獎懲機制，激發(fā)精細管理內在動力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日?？己?、費用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫(yī)院內部的審核、審查等不斷強化內外監(jiān)督機制。每月考核結果在醫(yī)保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進行反饋。對考核達標，指標完成好的科室給予獎勵。對考核不達標或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費用，由科室和個人承擔相應的經濟處罰。通過檢查、評價、反饋、獎罰的精細管理過程，醫(yī)保服務質量實現(xiàn)持續(xù)性改進，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強信息系統(tǒng)保障，及時監(jiān)控反饋相關指標

①醫(yī)保的精細化管理依托于計算機信息系統(tǒng)，結合醫(yī)保政策的規(guī)定，計算機中心為滿足醫(yī)保管理的各項指標需求，提供了一個堅實的數據平臺。通過信息平臺，加強環(huán)節(jié)管理；巧用數據信息，提高管理的時效性；強化數據分析，找出費用的管控點。②以數據指標為基礎，以加強精細管理?？傤~預付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費用、預測即將發(fā)生的費用和找出影響費用的主要因素對醫(yī)院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數據簡單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務組件相互獨立，信息無法共享，導致獲取精確數據信息困難[8]，管理指標不能細化，數據反饋時間長，管理滯后。通過信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數據的準確和完整[9]。建立數據統(tǒng)計模塊，有利于實時顯示、分析各項醫(yī)保數據，準確預測費用、制定管理目標，極大地輔助了決策者的方案評價選擇準確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫(yī)院精細化管理提供量化指標。創(chuàng)建醫(yī)保數據數據庫，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎。

3.9用精細化管理理念，做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費項目價格，掌握醫(yī)保藥品以及自費藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進行對照。執(zhí)行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發(fā)生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。

4建立醫(yī)保精細化管理的長效機制

醫(yī)院應立足和倡導醫(yī)保費用精細化管理，并建立長效機制，實現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費用控制管理理念，轉變?yōu)閷θ说墓芾?。因此需要考慮醫(yī)務人員的工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫(yī)院的當前效益和長效發(fā)展。探索一套合理、科學的績效考核方式，調動醫(yī)務人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運營效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個長期、復雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預付制下，只有加強精細化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標，將精細化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細、做精，倡導精細化、人性化的管理服務理念，用心以善，治理從嚴；策劃要活，治理要死；管理格式化，團隊職業(yè)化，才能有效推動醫(yī)院管理工作的實施，實現(xiàn)醫(yī)院的長足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)保辦

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醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準范文第5篇

關鍵詞：醫(yī)療保險；支付方式；內控措施

醫(yī)療保險支付制度是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾Ｕ希覈F(xiàn)行社保覆蓋率已達到95％，醫(yī)療保障體系制度化建設日益完善。醫(yī)療保險支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展［1］。目前，醫(yī)療改革已進入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動，共同推進新一輪醫(yī)療改革正在進行；醫(yī)療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫(yī)療、大處方”問題依然存在；基層衛(wèi)生服務對疾病預防控制體系建設亟待發(fā)展，醫(yī)療保險支付方式的改革促進了 新醫(yī)改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發(fā)展。多元化、復合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩行Э刂漆t(yī)療費用的快速增長，從而規(guī)范診療服務行為。醫(yī)院應重視醫(yī)療保險基金支付方式的改革，根據醫(yī)保制度的改革，有效落實醫(yī)保政策，主動適應醫(yī)療保險制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1醫(yī)療保險費用支付的類別

根據醫(yī)保政策實施的醫(yī)保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見表1所示。不同醫(yī)保支付方式，相應的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫(yī)療服務提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫(yī)療機構在規(guī)范醫(yī)療服務行為的同時控制醫(yī)療費用的不合理增長。

2醫(yī)保支付制度對醫(yī)院管理的影響

2．1醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務人員的醫(yī)療行為醫(yī)院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費用支付方式的應用，促使醫(yī)院在關注醫(yī)療質量、醫(yī)療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費用的控制、醫(yī)保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內部將醫(yī)?？己思{入績效考核范疇，提升醫(yī)生對醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務提升病員滿意度。不同的醫(yī)保結算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫(yī)院需關注有無診斷升級，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費項目，醫(yī)院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務單元付費項目，醫(yī)院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生［4］。

2．2醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質量管理臨床開展醫(yī)療業(yè)務活動，醫(yī)務人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規(guī)范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。醫(yī)院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫(yī)保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運效率醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務項目價格調整，導致醫(yī)院醫(yī)保費用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費用超支根據與醫(yī)保管理機構的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔，醫(yī)保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經營結余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對醫(yī)保基金的依賴程度日益上升，公立醫(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運成本的現(xiàn)金流量，應收醫(yī)療款在醫(yī)院流動資產的占比逐年上升，醫(yī)院的經營負擔日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫(yī)保病員的權益，在保障醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎上，加強醫(yī)保費用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)保基金，逐步實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機構做好醫(yī)療數據上報工作，通過醫(yī)保網絡監(jiān)控平臺建設規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務行為。醫(yī)院應充分調動調動醫(yī)務人員的工作積極性，引導醫(yī)務人員通過醫(yī)療服務能力提高以及醫(yī)療技術的發(fā)展提升醫(yī)療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫(yī)院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫(yī)療費用［5］。

3．2加強醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)?；鸬闹С?，醫(yī)院通過重視醫(yī)保基金的財務管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫(yī)院內部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計分析的軟件開發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺的建設，完善醫(yī)院內部的醫(yī)保內控措施［6］。醫(yī)院需加強醫(yī)保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫(yī)保欠費的管理工作，由于醫(yī)保欠費不僅虛增醫(yī)院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營運風險。醫(yī)院根據自身醫(yī)保業(yè)務發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務預算管理工作，合理測算醫(yī)院發(fā)展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規(guī)范審核、嚴格把關。

3．3合理預算醫(yī)保費用，重視醫(yī)保風險管控根據醫(yī)?；稹翱偭靠刂?、定額結算、節(jié)約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫(yī)院對照醫(yī)保管理機構不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預算管理辦法，重視醫(yī)院內部醫(yī)保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫(yī)保預算的控制以及評價分析，對醫(yī)保長期未回款項目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費現(xiàn)象，提高醫(yī)院對醫(yī)保費用超支的風險管理能力，合理控制醫(yī)保費用超支現(xiàn)象［7］。按照風險分擔原則，醫(yī)保管理機構不斷完善對醫(yī)保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對醫(yī)?；鸬氖褂眯室约柏撁嬗绊?，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?。

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