醫(yī)院醫(yī)保基金管理條例

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醫(yī)院醫(yī)保基金管理條例范文第1篇

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；覆蓋范圍；基金管理機制

一、新農(nóng)合制度的發(fā)展以及基金管理機制現(xiàn)狀

改革開放以來，隨著市場化改革的不斷推進和工業(yè)化、城市化的快速發(fā)展，我國農(nóng)村原有的集體經(jīng)濟條件下建立起來的曾惠及大多數(shù)農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度迅速衰落，僅在少數(shù)地區(qū)得以殘存。原有的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不再能夠滿足農(nóng)村居民的健康需求，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入生存困境。

面對如此嚴(yán)峻的農(nóng)村衛(wèi)生形勢，黨和政府一度為改善農(nóng)村衛(wèi)生工作進行了相關(guān)探索并采取了一系列措施，也在上世紀(jì)90年代以來試圖重建和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療。但實際上由于種種因素的影響這項制度的重建始終是步履維艱、收效甚微，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況也始終未能得到根本改善，與此同時，廣大農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題卻日益突出，其醫(yī)療保障問題亟待解決。

2003年以來，按照中央部署，各級政府及其他有關(guān)部門積極推進新農(nóng)合試點工作。到2010年，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋全國農(nóng)村居民，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)模的不斷擴大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷繼續(xù)發(fā)展和完善，農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的達到了一定程度上的保障，使得長久以來困擾農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題得以初步解決，大大緩解了農(nóng)民看不起病的壓力，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險的能力，有利于農(nóng)民生活水平的提高和生活質(zhì)量的改善，同時農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件也得到了很大程度的改善，農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了根本性的變化。

新農(nóng)合的基金管理環(huán)節(jié)是新農(nóng)合的供血環(huán)節(jié)，管好、用好新農(nóng)合基金，充分發(fā)揮基金效益，搞好搞活這條新農(nóng)合的供血通道，就能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度充滿活力，更好的為廣大農(nóng)民群眾的健康服務(wù)，是鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵所在。

現(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理主要采用三種模式，即分別由衛(wèi)生、社保部門和商業(yè)保險公司來經(jīng)辦基金補償業(yè)務(wù)。

我國絕大多數(shù)新農(nóng)合試點縣市都是由政府來組織籌資、財政部門管理資金，定點醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門的新農(nóng)合管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療補償款的支付及審核，可稱其為“衛(wèi)生部門主管模式”。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，全國采用這種管理模式的縣市比例為94％。由衛(wèi)生部門來對新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的管理、各項政策的落實和信息溝通。衛(wèi)生部門既管理合作醫(yī)療，同時又對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，綜合運用行政和經(jīng)濟手段，在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為和控制醫(yī)療費用方面具有優(yōu)勢。但同時這種管理模式也存在一定的弊端。

而同樣也是由政府來組織籌資、財政部門管理資金，定點醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，與多數(shù)新農(nóng)合試點縣市所不同的是，一小部分地區(qū)把新農(nóng)合管理辦公室設(shè)在了當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T。而河南省新鄉(xiāng)縣創(chuàng)新的實行各縣區(qū)政府拿出新農(nóng)合基金總額的1％，購買中國人壽保險公司的服務(wù)，由其承擔(dān)新農(nóng)合基金支付業(yè)務(wù)，新農(nóng)合管理辦公室專門從事對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)及保險公司的支付服務(wù)進行監(jiān)管。

二、新農(nóng)合制度面臨的問題和弊端

在充分肯定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行成效的同時，也應(yīng)該看到制度的實踐存在很多問題和弊端，如宣傳不夠深入、農(nóng)民對制度的認(rèn)識不夠到位、受益面和保障水平不夠高、補償范圍有限、補償標(biāo)準(zhǔn)較低、理賠程序繁瑣、社會滿意度不夠高、具體制度運行中基金的管理機制存在種種弊端等方面。

其中基金的管理方面存在的問題主要有四：一是定點醫(yī)療機構(gòu)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，過度放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將門診轉(zhuǎn)化為住院，導(dǎo)致住院率上漲過快。部分醫(yī)療機構(gòu)存在不合理用藥、不合理檢查、不合理治療現(xiàn)象，導(dǎo)致部分基金低效使用并加重了參合患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。二是基金出現(xiàn)透支，產(chǎn)生潛在風(fēng)險。據(jù)了解，2009年，部分地方新農(nóng)合基金透支占年度總支出的比例已超過15％。有的因基金透支而動用風(fēng)險基金，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險能力減弱。三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不強，醫(yī)療水平不高。有些定點醫(yī)療機構(gòu)特別是偏遠山區(qū)小鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施陳舊，醫(yī)技人才匱乏，導(dǎo)致“小病當(dāng)成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能滿足新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)需求。四是新農(nóng)合基金對患重大疾病特別是進行轉(zhuǎn)診治療的參合患者補償比例偏低、保障水平有限。

三、新農(nóng)合管理中資金籌集與安全運行體制建設(shè)建議

1.在重復(fù)參保方面應(yīng)擴大信息的共享范圍

在新農(nóng)合制度的實施過程中存在部分人員既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險又參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的情況。按照國家的政策，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療系統(tǒng)中對于每一個參保者政府都有相應(yīng)的補助，但是重復(fù)參保并不會給參保者帶來更多的收益，因為醫(yī)院只可能開出一張費用單，報銷的話也就只能報一次，無非是哪里報的多去哪里報。但是從社會資源方面考慮，政府給重復(fù)參保的人補助了兩次，對社會資源造成了一定的浪費。

重復(fù)參保主要集中在兩部分群體，未辦理戶口遷出手續(xù)的農(nóng)村戶口大學(xué)生以及外出打工的農(nóng)民參加所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這在政策上是允許的。這部分人群的年齡多集中在20歲到40歲，是屬于低患病人群，又增加了基金本身抗風(fēng)險的能力，所以將這部分人群劃分到哪一個系統(tǒng)對基金安全都是有利的，當(dāng)然哪個也不愿意失去這一部分群體。

存在重復(fù)參保的原因有：一是政策的不完善，這兩部分群體重復(fù)參保不能算是違規(guī)。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中規(guī)定允許在城鎮(zhèn)上學(xué)的學(xué)生以及當(dāng)?shù)卮蚬さ霓r(nóng)民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這就是政策的重疊造成的。另一個原因是信息系統(tǒng)統(tǒng)籌水平，即是在兩個系統(tǒng)中不能實現(xiàn)部分信息的共享，各自在各自的領(lǐng)域按照各自的辦法實行，互相之間沒有聯(lián)系，當(dāng)然就不知道哪些用戶是否參加了其他類型的社會醫(yī)療保險

針對該問題產(chǎn)生的原因考慮解決問題的建議：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保兩大系統(tǒng)的部分統(tǒng)籌，即在參保的人員信息方面實現(xiàn)共享，可以與公安局的人員身份系統(tǒng)建立聯(lián)系，這樣就可及時發(fā)現(xiàn)一個人是否以及在哪里參加有何種類型的社會保險，有效避免重復(fù)。

2.統(tǒng)一基金管理部門，降低行政成本

新農(nóng)合基金運行具體事務(wù)方面工作內(nèi)容，是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室來管理，行政方面設(shè)有新型農(nóng)新村合作醫(yī)療管理委員會，其下屬機構(gòu)由于地方性的原因被設(shè)置在不同的機構(gòu)，有的是在衛(wèi)生部門，有的是在人保部門，這樣不同的職責(zé)劃分為全國的統(tǒng)一管理帶來了不便，徒增很多成本，這里建議由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。

由衛(wèi)生部門管理的優(yōu)勢也就是內(nèi)行人管理相對于外行人管理的優(yōu)勢，衛(wèi)生部門對于醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部運作更為清楚，包括醫(yī)生的用藥，治療程序是很了解，并且可以有效的依據(jù)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等相關(guān)法律對醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)人員進行管理，并可直接以行政命令的方式約束醫(yī)療機構(gòu)。與其他部門相比確實更有優(yōu)勢。

3.加大宣傳力度，促進門診統(tǒng)籌向好的方向發(fā)展

大多數(shù)農(nóng)民對于門診報銷制度并不是很了解，在生小病的時候不會選擇到正規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)，而是自己買藥或者到附近的私人診所，普遍認(rèn)為到村衛(wèi)生室或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病花銷會很大。總結(jié)起來，門診統(tǒng)籌的實施還是反映出一些問題：部分農(nóng)民不了解門診報銷具體是怎樣的，都只是知道住院的話可以得到適當(dāng)報銷，但是生小病的處理辦法就不會選擇去看門診了，而是自己買點藥應(yīng)對。即使是一些知道門診統(tǒng)籌的也很少去。