衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理制度

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衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾碇贫确段牡?篇

1、減稅降費見實效。肺炎疫情期間，為大力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，堅決落實省、市醫(yī)療保障局等部門印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的通知》文件精神，對區(qū)內(nèi)參保企業(yè)職工醫(yī)保單位繳費部分于2020年3月至5月實行減半征收，同時對受疫情影響導(dǎo)致生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)困難的企業(yè)，經(jīng)申請、認(rèn)定后，可緩繳職工醫(yī)保費，緩繳期限可繼續(xù)延期至疫情解除后3個月。緩繳期滿后，參保企業(yè)在期限內(nèi)補(bǔ)繳職工醫(yī)保費的，免收滯納金。截止5月底，已為150家企業(yè)減半征收醫(yī)?；?20余萬元，為13家企業(yè)緩繳醫(yī)?；鸾?萬元，此項舉措惠及企業(yè)職工2192人，有力地支持了企業(yè)在疫情期間的正常生產(chǎn)，同時也保障了參保人當(dāng)期醫(yī)保待遇享受不受影響。

2、優(yōu)化流程不跑腿。為進(jìn)一步解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中存在的難點、堵點問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便民、高效、快捷，全面實行一網(wǎng)、一線、一門、一窗、一站、一次“六個一”醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，借力“贛服通”平臺推行備案業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、查詢服務(wù)掌上辦、大廳業(yè)務(wù)馬上辦、證明事項簡化辦“四辦模式”，努力實現(xiàn)“一次不跑”或“最多跑一次”承諾，全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦事項，取消不必要環(huán)節(jié)，合并相近環(huán)節(jié)，公布不同事項辦理時限和業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化14項醫(yī)保經(jīng)辦流程，形成簡化、暢通、信息共享的經(jīng)辦流程,做到群眾“來了能辦、馬上就辦、一次辦結(jié)”。

3、民生指標(biāo)不打折。2020年我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民共參保340154人，參保率達(dá)98%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務(wù)，基本實現(xiàn)全民參保。今年，已結(jié)算467861人次，基金支出11163萬元，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算共備案1927人次，直接結(jié)算1711人次，結(jié)算費用1433.53萬元，同時加大基金監(jiān)管力度，努力實現(xiàn)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)，民生指標(biāo)完成情況目前居全市前列。

4、作風(fēng)建設(shè)抓得牢。為全力打造“滿意醫(yī)?！保袑嵽D(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入開展作風(fēng)建設(shè)不放松，建立健全內(nèi)控機(jī)制，制定了《機(jī)關(guān)考勤管理制度》《窗口工作制度》等多項制度嚴(yán)明工作紀(jì)律，助力作風(fēng)建設(shè)工作。同時加強(qiáng)了干職工政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教育，全面推進(jìn)工作人員在思想、廉潔、認(rèn)識等各方面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)窗口服務(wù)意識，堅持“以群眾滿意”為目標(biāo)，精簡辦事流程，提高辦事效率不斷提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，努力為我區(qū)參保對象提供高質(zhì)量、有效率的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

5、“五型政府”強(qiáng)保障。緊扣“五型政府”建設(shè)要求，著力化解醫(yī)療保障領(lǐng)域“堵點、痛點、難點、焦點”問題，在服務(wù)上，將貧困戶二類慢性病審批錄入權(quán)限下放給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時推行貧困戶慢性病認(rèn)定業(yè)務(wù)主動上門服務(wù)。在機(jī)制上，將異地就醫(yī)結(jié)算由“審批制”改為“備案制”，并推行電話、微信小程序、網(wǎng)絡(luò)等便捷化備案，異地就醫(yī)看病結(jié)算難得到緩解。在監(jiān)管上，切實加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管，精準(zhǔn)監(jiān)管重點，攻克監(jiān)管難點，有力遏制了醫(yī)療費用不合理增長，同時深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，追回基金百余萬元。在作風(fēng)上，結(jié)合加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作，著力整治漠視侵害群眾利益問題，嚴(yán)格執(zhí)行我省“兩病”門診用藥保障等政策，重點抓好醫(yī)保基金支付方式改革、醫(yī)保藥品帶量采購等工作的落實落地。同時，持續(xù)開展“怕、慢、假、庸、散”突出問題專項整治，醫(yī)保干部隊伍精氣神得到進(jìn)一步提升，積極推進(jìn)了全區(qū)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量跨越式發(fā)展。

衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理制度范文第2篇

建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要容，涉及到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運行機(jī)制的根本性轉(zhuǎn)變。為確定實施基本藥物制度的試點地，為加快建立國家提出的基本藥物制度，政府決定在全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度。按照《人民政府關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度實施意見》的精神，結(jié)合實際，現(xiàn)制定如下工作方案：

一、指導(dǎo)思想、基本原則、目標(biāo)和范圍

（一）指導(dǎo)思想：

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹國家和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，推進(jìn)國家基本藥物制度的實施。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社衛(wèi)生服務(wù)中心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)為重點，推進(jìn)管理體制和運行機(jī)制改革，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平。不斷滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

（二）基本原則：

基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部配備和使用基本藥物，其他各類承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須按規(guī)定使用基本藥物。

1、堅持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。遵循公益性原則，把基本醫(yī)療公共衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。

2、堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮場機(jī)制作用相結(jié)合。強(qiáng)化政府在實施基本藥物制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正公開。

3、堅持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度體系與解決當(dāng)前突出問題結(jié)合起來。推進(jìn)管理體制和人事、分配、藥物、保障制度綜合改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，建立新的充滿活力的長效機(jī)制。

4、堅持近期重點改革任務(wù)與遠(yuǎn)期制度建設(shè)目標(biāo)相銜接，分階段實現(xiàn)國家基本藥物實施目標(biāo)。

5、堅持以為單位，統(tǒng)一組織屬地實施網(wǎng)上基本藥物采購，實現(xiàn)統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，縣鄉(xiāng)村一體化管理。

二、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

大力加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加快建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)及常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般性疾病的診治工作（有條件鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可直接承擔(dān)村級衛(wèi)生室的工作）。

社衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，堅持“統(tǒng)一規(guī)劃、控制總量、利用存量”的原則，打造“社衛(wèi)生15分鐘健康服務(wù)圈”。為社居民提供健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病管理和診療服務(wù)“六位一體”的社衛(wèi)生服務(wù)。推行家庭醫(yī)生責(zé)任制等服務(wù)方式，逐步成為居民健康守門人。努力推進(jìn)社首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)院和疾病預(yù)防控制、婦幼保健與社衛(wèi)生服務(wù)、計劃生育服務(wù)等機(jī)構(gòu)合理分工、相互合作的兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

三、建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制

（一）建立“定編定崗不定人，全員聘用”的用人機(jī)制

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室

一是總額控制。根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例及標(biāo)準(zhǔn)，按照上級編制、衛(wèi)生部門的有關(guān)政策要求，并結(jié)合實際，核定衛(wèi)生院人員編制。二是明確人員比例結(jié)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)師、藥劑、醫(yī)技、護(hù)理等）編制不得低于編制總額的80%，其中從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員占編制總額的20-40%（以上比例如有新標(biāo)準(zhǔn)出臺，適時進(jìn)行調(diào)整）。

2、社衛(wèi)生服務(wù)中心

一是核定人員編制。社衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<社衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見>的通知》（機(jī)編辦發(fā)號）及其他有關(guān)政策文件要求，確定社衛(wèi)生服務(wù)中心人員配備核定標(biāo)準(zhǔn)。二是科學(xué)設(shè)置崗位。社衛(wèi)生服務(wù)中心的崗位分為管理、專業(yè)技術(shù)和工勤技能崗位。管理崗位可設(shè)主任、副主任（兼任）各1名；專業(yè)技術(shù)崗位可設(shè)全科醫(yī)師、中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)技人員（藥劑員、檢驗員）、護(hù)理人員若干名；工勤技能崗位根據(jù)需要適當(dāng)設(shè)置。

3、聘用管理

政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社衛(wèi)生服務(wù)中心采取定編、定崗、不定人的原則，實行競爭上崗、全員聘用、績效評價，合同管理。受聘衛(wèi)生技術(shù)人員必須符合衛(wèi)生行政部門確定的資質(zhì)條件（社衛(wèi)生服務(wù)中心人員及編制，可結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型與改造中調(diào)整解決）。

（二）健全和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償機(jī)制

1、工資補(bǔ)償：

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資待遇由政府核定支付，其中防保人員工資按100%核定，其他人員的基礎(chǔ)性工資按100%支付，其余部分以績效工資形式支付，二是根據(jù)《人民政府關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知》（發(fā)[]號），村衛(wèi)生室工作人員年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每月200元。、兩級財政按照目前財政分配管理體制標(biāo)準(zhǔn)匹配。三是社衛(wèi)生服務(wù)中心凡政府舉辦的，其醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)工資部分參照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位同類同級人員標(biāo)準(zhǔn)核定支付，其他部分以績效工資形式支付。

2、運行經(jīng)費補(bǔ)償：

為保證政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社衛(wèi)生服務(wù)中心正常運營，在核定基數(shù)的基礎(chǔ)上，按、兩級財政目前分配管理體制標(biāo)準(zhǔn)支付日常運行經(jīng)費。

3、對于社會力量舉辦的社衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償：

凡經(jīng)、兩級政府批準(zhǔn)，由社會力量舉辦的社衛(wèi)生服務(wù)中心，實行藥品差價補(bǔ)償方式，由衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)用藥基數(shù)，、兩級財政予以補(bǔ)償。

4、藥品配送：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社衛(wèi)生服務(wù)中心使用的基本藥物統(tǒng)一參加藥品集中招標(biāo)采購。的藥品配送工作由社衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)一管理，每月各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社衛(wèi)生服務(wù)中心依據(jù)基本藥物目錄，按時向社衛(wèi)生服務(wù)管理中心上報藥品采購計劃，由管理中心匯總后實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格，逐步建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度，完善一系列監(jiān)督管理措施。基本藥物由中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托中標(biāo)的藥品經(jīng)營企業(yè)統(tǒng)一配送。管理中心建立藥品采購專帳，及時和藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和用藥單位進(jìn)行結(jié)算。村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)和藥品配送全部納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。實行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)對醫(yī)師基本藥物規(guī)范使用培訓(xùn)，指定專人負(fù)責(zé)基本藥物管理工作，加強(qiáng)基本藥物管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在開具處方前，要主動詢問居民使用基本藥物意愿，盡量引導(dǎo)居民使用基本藥物。

四、建立醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管和績效評價考核制度

（一）建立醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)

以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務(wù)監(jiān)管信息建設(shè)為著力點，逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互通互聯(lián)、信息共享、透明公開、使用便捷、利于監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

1、建立統(tǒng)一的健康檔案信息系統(tǒng)。以鄉(xiāng)居民健康檔案為基礎(chǔ)容，以重點人群為服務(wù)對象，以社衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為服務(wù)機(jī)構(gòu)，將公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)記錄納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[]號）等規(guī)定，建設(shè)全社衛(wèi)生服務(wù)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)）電子健康檔案信息系統(tǒng)。

2、建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。加快基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理服務(wù)等為基本框架，完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)。

3、建立和完善藥品監(jiān)管、藥品檢驗檢測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息系統(tǒng)。大力推進(jìn)電子監(jiān)管，實現(xiàn)藥品采購、配送、使用全過程的監(jiān)控。

（二）建立醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制

一是繼續(xù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生監(jiān)管和醫(yī)療執(zhí)法監(jiān)督工作，落實執(zhí)法責(zé)任制。二是加強(qiáng)藥品監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，完善監(jiān)管手段，落實監(jiān)管責(zé)任，建立責(zé)任體系，實施責(zé)任追究。三是完善醫(yī)療保障監(jiān)管，加強(qiáng)對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范機(jī)制。四是加強(qiáng)商業(yè)健康保險監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展。五是建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。鼓勵行業(yè)協(xié)會、社會團(tuán)體、新聞媒體和個人對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運行進(jìn)行評價和監(jiān)督。

（三）建立績效評價考核和收支兩條線管理制度

根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核試點辦法》和《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核評估辦法（試行）》等要求，績效考核要充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，容主要包括政府管理職能、公共衛(wèi)生服務(wù)效能和醫(yī)療服務(wù)效能?？冃Э己税凑占壪逻_(dá)的公共衛(wèi)生服務(wù)容及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目等進(jìn)行。級考核旗縣，旗縣考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，考核結(jié)果與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社衛(wèi)生服務(wù)中心對社會所提供的服務(wù)掛鉤，使職工收入水平與其技術(shù)能力，服務(wù)態(tài)度和勞動貢獻(xiàn)掛鉤。

探索在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點收支兩條線管理制度，并在全范圍逐步推開。

五、工作要求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度涉及面廣、政策性強(qiáng)，各部門必須從講政治的高度，從大局出發(fā)，充分認(rèn)識這項改革的重大意義，周密布署，統(tǒng)籌安排，把政策貫徹落實到位。

（一）明確責(zé)任，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度，是降低鄉(xiāng)居民基本用藥負(fù)擔(dān)，切實保障人民群眾基本藥物需求的重大舉措。加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，是為群眾提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的根本保證。?；?、強(qiáng)基層、建制度是政府醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的一項重要任務(wù)。各部門要高度重視，成立強(qiáng)而有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作班子，依照原則，結(jié)合實際，制定具體實施方案，衛(wèi)生、編制、經(jīng)貿(mào)、財政、人事、勞動、藥監(jiān)等部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切配合，保證此項工作順利實施。

（二）保障支出，強(qiáng)化資金管理

政府切實保證改革所需資金，對于國家、、、四級投入的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，財政設(shè)立專戶，確保投入和使用。建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)公開制度，積極探索并逐步建立收支兩條線管理制度，保障資金分配使用規(guī)范、安全、有效，嚴(yán)禁擠占、截留、挪用。

衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾碇贫确段牡?篇

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心實施、規(guī)范管理，初步建立了新農(nóng)醫(yī)制度的良性運行機(jī)制。

一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。市委市政府和縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府高度重視新農(nóng)醫(yī)，從實踐“三個代表”重要思想和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展重大戰(zhàn)略出發(fā)，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，研究政策制度，健全組織機(jī)構(gòu)，落實支持和保障措施。市政府、連續(xù)兩年把實施新農(nóng)醫(yī)工作列入政府實事工程，各縣(市)區(qū)根據(jù)市政府指導(dǎo)意見，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定了新農(nóng)醫(yī)實施辦法及相關(guān)制度;成立了由常務(wù)副縣(市、區(qū))長為組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的新農(nóng)醫(yī)協(xié)調(diào)小組，并設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市和縣(市、區(qū))兩級政府都把實施進(jìn)度和實施成效列入政府目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容;各級財政安排專項資金，確保新農(nóng)醫(yī)政府資助資金的到位。

二是精心實施。各級政府建立專門的工作班子，確定實施方案，召開動員大會，廣泛宣傳新農(nóng)醫(yī)制度的優(yōu)越性，積極引導(dǎo)和動員鄉(xiāng)村群眾參加;衛(wèi)生、財政、民政、農(nóng)業(yè)、宣傳等有關(guān)部門積極做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策宣傳解釋和工作督促;人大、政協(xié)等部門也給予了高度的關(guān)注、支持和監(jiān)督;基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))的廣大黨員干部分片包干，承擔(dān)了組織發(fā)動、人員登記、經(jīng)費收繳和醫(yī)?？òl(fā)放等大量基礎(chǔ)工作。由于各級政府和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)重視，工作扎實，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實施。

三是規(guī)范管理。各縣(市、區(qū))成立了新農(nóng)醫(yī)管委會，設(shè)立了專門的新農(nóng)醫(yī)辦公室，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，各行政村(社區(qū))設(shè)立了新農(nóng)醫(yī)聯(lián)絡(luò)員，三級組織網(wǎng)絡(luò)的建立，為新農(nóng)醫(yī)制度的規(guī)范管理提供了組織保證。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制度正式實施后，不斷完善規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，簡化結(jié)報審核流程，實施服務(wù)承諾，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);同時切實加強(qiáng)基金監(jiān)管，制訂基金管理辦法，設(shè)立基金收支專門帳戶，嚴(yán)格費用審核，建立重大結(jié)報金額復(fù)審制度，杜絕不合理和不合法的補(bǔ)償支出，定期通報和公布基金運行情況，提高基金運行透明度，并接受同級財政、審計等部門和廣大群眾的監(jiān)督。

(二)堅持原則、因地制宜、不拘形式，創(chuàng)造性地發(fā)展了新農(nóng)醫(yī)的多種運作模式。

一是充分尊重農(nóng)民意愿，堅持實施原則。各地在籌資過程中，堅持政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民以戶為單位自愿參加，由于宣傳引導(dǎo)工作到位，在全面推開的縣(市、區(qū))中，參保率均在80%以上，其中達(dá)到了90%以上，大大突破了預(yù)期的目標(biāo)。在籌資機(jī)制中，堅持了農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的原則，在全市22109.3萬大病統(tǒng)籌基金中,其中個人(包括集體經(jīng)濟(jì)扶持)出資8093.0萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政資助4910.7萬，縣(市、區(qū))財政資助5256.5萬，市財政已資助3849.1萬,體現(xiàn)了一個較為合理的構(gòu)成比。在基金的使用上，堅持了以收定支、量入為出、保障適度的原則，大部分縣(市、區(qū))還設(shè)立了風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，保障合作醫(yī)療正常運行。

二是根據(jù)各地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜地確定籌資水平和補(bǔ)償水平。由于綜合考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入、地方財政、保障人數(shù)和原有鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)的不同等因素，各地在個人出資、財政資助和補(bǔ)償水平上略有高低，“南三縣”相對較低，市轄區(qū)相對較高。總體上看全市籌資水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平;各級政府資助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元;平均補(bǔ)償水平在25%—35%之間，也高于全省平均水平。

三是不拘形式，積極探索各種管理模式和機(jī)制。目前，各地在新農(nóng)醫(yī)的具體運作模式上主要有三種：衛(wèi)生部門運作型—包括慈溪、余姚、江北、江東、大榭、鎮(zhèn)海，占主導(dǎo)，建立區(qū)域定點逐漸轉(zhuǎn)診，控制醫(yī)療費用;與鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，積極為參保農(nóng)民進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，實行門診優(yōu)惠減免，支持新農(nóng)醫(yī)。社會保障部門運作型—鄞州區(qū)積極探索由勞動社會保障部門統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理運行機(jī)制，利用城鎮(zhèn)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員網(wǎng)絡(luò)和軟件系統(tǒng)，實施新農(nóng)醫(yī)制度。政府委托商業(yè)保險公司運作型—北侖區(qū)、寧?？h由人壽保險公司進(jìn)行運作，政府部門加強(qiáng)管理。各地對新農(nóng)醫(yī)運作機(jī)制的有益探索，為實施這一制度打開了思路，值得嘗試和探索。

(三)大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助、鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力構(gòu)建三位一體的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障雛形。

一是實施大病統(tǒng)籌，使廣大農(nóng)民的健康有了一定保障。參保人員因病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而發(fā)生的符合支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院大小，分級定比，按照醫(yī)藥費用，分段計算，累進(jìn)補(bǔ)償。余姚、慈溪、鎮(zhèn)海、北侖和寧海等地區(qū)對某些特殊疾病的門診醫(yī)藥費用也實施一定的補(bǔ)償。截止今年12月底，全市住院結(jié)報75456人次，補(bǔ)償總額12913.2萬元，人均補(bǔ)償1711元，實際補(bǔ)助費用占住院總費用的25.0%，占有效費用29.3%;門診補(bǔ)償669人次，補(bǔ)償金額88.4萬元。

二是實施醫(yī)療救助，加大了困難弱勢群體的醫(yī)療幫扶力度。在實施大病統(tǒng)籌的同時，積極探索建立醫(yī)療救助體系。鄉(xiāng)村五保供養(yǎng)農(nóng)民、鄉(xiāng)村低保家庭、重點優(yōu)撫對象和基本喪失勞動能力的殘疾人員，其大病統(tǒng)籌個人出資由縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級財政代繳;同時兩級財政出資每人5-20元不等，設(shè)立醫(yī)療救助專項基金，對上述對象及個別發(fā)生大額醫(yī)療費用，嚴(yán)重影響其基本生活的參保對象實施除大病統(tǒng)籌外的醫(yī)療救助。目前開展新農(nóng)醫(yī)的縣(市、區(qū))均開展了醫(yī)療救助制度，如鎮(zhèn)海區(qū)對有效醫(yī)藥費用在5萬元及以上的這類對象給予至少5000元的救助。截止9月底全市到位救助資金1460.6萬，已資助低保、五保、重點優(yōu)撫、患重大疾病對象等困難人員免費參保5.15萬人，資助總額135.65萬元;資助經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)參保對象6.59萬人，資助金額88.29萬元;對困難人員醫(yī)療費用救助5177人次，救助金額763.3萬元。

三是實施鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步實現(xiàn)了農(nóng)民的小病普惠。實施新農(nóng)醫(yī)制度后，各地將鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與新農(nóng)醫(yī)有機(jī)結(jié)合，借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做法，開展了多種形式的鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動。鎮(zhèn)海、余姚、江北等地安排專項資金，通過鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)適度讓利，采取必檢項目和農(nóng)民自選項目相結(jié)合，上門體檢和集中體檢相結(jié)合的方法對參保人員進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案。慈溪市探索小病受惠機(jī)制，將村衛(wèi)生室通過竟聘后，改建為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，縣鎮(zhèn)兩級財政對每個服務(wù)站每年給予平均3萬元的補(bǔ)助,服務(wù)站對參加新農(nóng)醫(yī)的村民提供門診優(yōu)惠，藥品費用給予一定比例的讓利，免收掛號費、診療費和注射費，業(yè)務(wù)用房、水、電等費用則由集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)助。北侖區(qū)設(shè)立鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項基金，按照參加大病統(tǒng)籌人數(shù)每人每年4元予以投入，主要用于下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療、健康宣教和扶持邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作等，解決邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村居民看病難的問題。另外，全市鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已啟動，52家鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)列入標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，市政府將每年投入1000萬，縣鎮(zhèn)政府1：2配套。

總之，新農(nóng)醫(yī)制度的實施，初步構(gòu)建了我市鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障的雛形，廣大農(nóng)民群眾切切實實得到了實惠，對促進(jìn)我市城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌發(fā)展起到了積極作用。拿一位農(nóng)民的話說，這是記憶中最深的，繼鄉(xiāng)村推行以來，黨和政府又為農(nóng)民辦的一件大好事，據(jù)對全市302戶家庭995人抽樣調(diào)查顯示，對制度的滿意率達(dá)到了93.1%。

二、困難和問題

新農(nóng)醫(yī)是一項長期的艱巨的社會保障工程，實施之初，還存在許多困難和問題，概括地講，主要有四個方面：

(一)宣傳引導(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)民參保積極性有待提高。各地在推行新農(nóng)醫(yī)制度過程中，一方面由于時間緊、任務(wù)重，政策宣傳和引導(dǎo)工作尚不夠深入，另一方面農(nóng)民對以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗體會，與老的制度相模糊，對長期實施信心不足，導(dǎo)致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動自愿參加的不多。

(二)審核結(jié)算流程仍顯復(fù)雜，農(nóng)民結(jié)報補(bǔ)償手續(xù)有待進(jìn)一步簡化。由于制度實施時間較短，具體規(guī)定還不夠完善，成熟地覆蓋一個縣(市、區(qū))，乃至全市的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)建設(shè)尚未啟動等原因，群眾對審核結(jié)算的流程和服務(wù)，意見仍然較多，盡管各地適時作了調(diào)整和完善，但審核結(jié)算流程、服務(wù)尚需進(jìn)一步簡化和優(yōu)化。

(三)政策制度尚需完善，部分地區(qū)資金沉淀過多。由于新農(nóng)醫(yī)剛剛起步，對具體方案設(shè)置缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗，基金測算相對保守等原因，制度中出現(xiàn)了一些不夠科學(xué)和合理的地方。突出地表現(xiàn)在部分縣(市、區(qū))資金沉淀過多，影響了制度的吸引力和群眾的參保積極性。

(四)監(jiān)管組織建設(shè)有待加強(qiáng)，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。新農(nóng)醫(yī)管委會和基金監(jiān)督管委會責(zé)權(quán)不是十分明確，各地雖已成立了相應(yīng)組織，但應(yīng)承擔(dān)哪些義務(wù)和權(quán)利沒有明確規(guī)定，缺乏規(guī)范化運作，大都仍由政府部門直接承擔(dān)，缺乏民主管理制度。新農(nóng)醫(yī)基金收支和管理的審計監(jiān)督，還沒有形成規(guī)范的程序，對委托商業(yè)保險公司運作的資金如何加強(qiáng)監(jiān)督更缺乏依據(jù)，一定程度上影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。

另外，隨著各地新農(nóng)醫(yī)制度的推廣實施，也出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況。主要有：一是“醫(yī)保盲區(qū)”的問題。新農(nóng)醫(yī)制度的主體對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)醫(yī)保的對象是城鎮(zhèn)職工，那些非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對象(包括歷史遺留下來的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、被征地未參加養(yǎng)老保障人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工以及長期在本地居住的外來人員等人群)成了“醫(yī)保盲區(qū)”，應(yīng)盡快研究解決。二是“醫(yī)療救助高門檻”的問題。目前的醫(yī)療救助制度作為大病統(tǒng)籌的補(bǔ)充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實際運行中相當(dāng)部分縣(市、區(qū))都控制在5萬元以上，才能按比例救助，救助最多限額2萬元，而困難對象往往無法承受高額的醫(yī)療費用，無法享受這一政策，需要對醫(yī)療救助的對象和救助的低線作出新的界定。三是“鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的發(fā)展”問題。執(zhí)行藥品順價作價后，全市相當(dāng)部分鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)虧損嚴(yán)重，實施新農(nóng)醫(yī)后，政府又要求這些機(jī)構(gòu)對參保人員適當(dāng)減免掛號費、注射費、診療費和優(yōu)惠部分醫(yī)藥費，實現(xiàn)對參保人員的小病普惠政策，來促進(jìn)新農(nóng)醫(yī)的持續(xù)發(fā)展，在財政補(bǔ)償機(jī)制暫時還不到位、鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)尚未健全的情況下，鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)背負(fù)了過重的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，面臨著生存發(fā)展危機(jī)，需給予應(yīng)有的關(guān)注和財政補(bǔ)助政策的及時到位。

三、對策與建議

總體發(fā)展目標(biāo)：年全面實施，覆蓋面達(dá)到全市鄉(xiāng)村居民應(yīng)保對象的85%以上;年，逐年完善政策制度，擴(kuò)大覆蓋面，增強(qiáng)保障能力;前后建立較完善的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障制度，并逐步與城鎮(zhèn)醫(yī)保接軌，最終建立與我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保障體系。

總體工作思路：著力建設(shè)“三大體系”一是新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療為主導(dǎo)，抓住鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障的突破口;二是醫(yī)療救助為補(bǔ)充，突出鄉(xiāng)村弱勢群體的醫(yī)療救助力度，增強(qiáng)制度的針對性，彌補(bǔ)現(xiàn)階段新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療保障的不可及性;三是鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相配套，擴(kuò)大制度的受益面，增強(qiáng)制度的普惠性，克服新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療受益面窄的弱點。清晰確立“三個定位”一是目標(biāo)定位：最終目標(biāo)是建立鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實施中把握制度的發(fā)展目的和方向;二是階段定位：“低水平、廣覆蓋”起步，制度將有一個較長的初級發(fā)展階段，實施中重視制度的穩(wěn)定和鞏固;三是過程定位：在鞏固初級階段成效的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地提高保障水平、擴(kuò)大保障面和受益面，實施中著眼制度的完善和發(fā)展。切實保證“三個到位”一是政府責(zé)任到位，既要落實個人義務(wù)，更要強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，建立健全的組織管理體系;二是宣傳引導(dǎo)到位，既要尊重農(nóng)民意愿，又要強(qiáng)調(diào)科學(xué)引導(dǎo)，形成農(nóng)民主動參與的氛圍;三是資金支持到位，既要堅持個人出資，又要保證合理的財政資助，建立科學(xué)的籌資機(jī)制。

具體發(fā)展對策：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，探索建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。

一是從社會保障角度，明確界定新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任、突出社會管理、強(qiáng)調(diào)個人自主參與，明晰各自的權(quán)利和義務(wù);二是出臺中長期的發(fā)展規(guī)劃和階段性的指導(dǎo)意見，處理好制度近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)，手段與目的，穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)系，加強(qiáng)對基層的指導(dǎo)，宏觀把握發(fā)展方向，建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制;三是積極探索新的個人籌資模式，科學(xué)引導(dǎo)農(nóng)民群眾主動地自愿地繳費，減輕基層干部工作壓力;四是有關(guān)業(yè)務(wù)部門、相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)理論和實踐的研究，在制度設(shè)計和實踐相對成熟的基礎(chǔ)上，醞釀相關(guān)的地方性法規(guī)，從法治的角度加以規(guī)范。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，提高鄉(xiāng)村群眾參保積極性。

一是通過報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道，廣泛深入地開展政策制度宣傳，把參保辦法、參保人的權(quán)利和義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度;二是針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，弘揚講奉獻(xiàn)、獻(xiàn)愛心，互助共濟(jì)的傳統(tǒng)美德，使群眾切實感受到制度的意義和好處，增強(qiáng)制度的吸引力，進(jìn)一步提高自覺參保意識;三是積極爭取人大、政協(xié)和社會各界對新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療工作的關(guān)注和支持，營造良好的工作氛圍。

(三)抓好鞏固完善，增強(qiáng)制度的合理性和科學(xué)性。

一是切實鞏固實施成果?？偨Y(jié)經(jīng)驗，科學(xué)測算，充分論證，合理確定基金收支方案，防止基金過多沉淀或透支，保持政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，根據(jù)鄉(xiāng)村社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和鄉(xiāng)村居民收入水平，原則上每二至三年對籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整，適時理順會計年度;二是努力擴(kuò)大籌資渠道，增強(qiáng)基金實力，逐年提高補(bǔ)償水平。各級政府根據(jù)財力，合理增加財政投入，個人籌資根據(jù)鄉(xiāng)村居民人均收入和對制度的認(rèn)同程度，穩(wěn)妥地提高，村(社區(qū))自治組織要根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)狀況給予一定投入，積極爭取社會捐助，多渠道地增強(qiáng)基金實力，逐步提高參保病人的補(bǔ)償水平;三是加強(qiáng)信息化建設(shè)，簡化審核結(jié)算手續(xù)，減少不合理的中間環(huán)節(jié)，努力方便群眾就醫(yī)結(jié)報，提高服務(wù)水平和效率;四是認(rèn)真調(diào)研，會同有關(guān)部門探索解決非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對象的醫(yī)療保障問題。同時，有條件的地方可根據(jù)群眾對鄉(xiāng)村醫(yī)保的不同需求，探索設(shè)置不同個人籌資檔次和不同補(bǔ)償水平的補(bǔ)償機(jī)制。

(四)健全管理監(jiān)督機(jī)制，真正做到取信于民。

一是充分發(fā)揮新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會職責(zé)，切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作，定期向同級人大匯報，主動接受監(jiān)督;二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實人員編制、工作經(jīng)費，完善工作制度，加強(qiáng)規(guī)范管理;三是完善基金監(jiān)管機(jī)制，制定監(jiān)督管理規(guī)定，形成定期審計監(jiān)督制度，確?；疬\作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正;四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，合理分流病源，合理診治，有效控制醫(yī)療費用和非有效醫(yī)療費用比，減少不合理的醫(yī)療支出。

(五)積極推進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，擴(kuò)大受益面。

一是加強(qiáng)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化重組現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，重點推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和急救、婦保、兒保、防保、產(chǎn)科等服務(wù)功能建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型;二是結(jié)合新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)，不斷完善鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，鄉(xiāng)村計生指導(dǎo)和殘疾康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，逐步開展慢病動態(tài)管理、社區(qū)健康教育、健康體檢等服務(wù);三是出臺小病受惠政策，建立推廣小病受惠機(jī)制，增強(qiáng)新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的吸引力;四是加強(qiáng)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，出臺優(yōu)惠政策，保證鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生人員編制和工作經(jīng)費，鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，開展衛(wèi)生支農(nóng)活動，加強(qiáng)在職人員理論和實踐培訓(xùn)，建立人員的培養(yǎng)、準(zhǔn)入、淘汰和更新機(jī)制;五是開展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范點建設(shè)，出臺支持政策，制定具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，分階段推進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和功能建設(shè)。

衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾碇贫确段牡?篇

第一條為了深入貫徹落實“三個代表”重要思想，完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決農(nóng)村中存在的因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《縣建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》及有關(guān)規(guī)定，制訂本實施細(xì)則。

第二條我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理、集中核算為主要形式的大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療制度。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下簡稱“基金”）的籌集和支付要體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一、公開與效率相結(jié)合的原則；基金籌集采用“個人繳費、集體扶持、政府資助”的原則。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對象及參合方式：參合對象為戶籍在我縣的農(nóng)村居民及未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，參合時均要以戶為單位參加。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施年度為每年月日至月日。

第六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者的權(quán)利和義務(wù)：

1、及時繳納基金；

2、自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項管理制度；

3、因病到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有享受醫(yī)療費用核銷的權(quán)利；

4、享受由縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的二年一次免費健康體檢。

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條成立由縣政府縣長擔(dān)任主任，縣委分管副書記、縣政府分管副縣長擔(dān)任副主任，縣委組織部、宣傳部、縣府辦、縣財政局、縣審計局、縣監(jiān)察局、縣衛(wèi)生局、縣民政局、縣扶貧辦、縣農(nóng)業(yè)局、縣人口和計生局以及、鎮(zhèn)政府等單位負(fù)責(zé)人和有關(guān)村（居）民代表組成縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)辦公室（以下簡稱“縣合醫(yī)辦”），掛靠在縣衛(wèi)生局，具體承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作,各有關(guān)部門要按各自職責(zé)配合縣合醫(yī)辦做好工作。

第八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委書記、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長、分管副鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長、財務(wù)人員、社會事務(wù)部門人員、衛(wèi)生院院長、村干部代表、村(居)民代表組成鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作小組，承擔(dān)合作醫(yī)療宣傳和組織發(fā)動、基金籌集、合作醫(yī)療證發(fā)放、核銷初審等工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府指定一名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與縣合醫(yī)辦的工作聯(lián)系。

第九條村(居)委會為村級合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，村(居)委會應(yīng)指定一名成員為合作醫(yī)療工作的專門負(fù)責(zé)人。

第三章基金的籌集和管理

第十條基金繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，其中財政補(bǔ)助20元，個人繳納20元。今后隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)村居民收入增加和醫(yī)療需求增長，逐步提高農(nóng)村居民的基金繳納標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。

第十一條農(nóng)村居民繳納基金必須以戶為單位一次性繳納。

第十二條扶貧掛鉤單位要根據(jù)本單位的實際情況，對聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村居民的合作醫(yī)療積極發(fā)揮幫扶作用。

第十三條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府為基金籌集工作的直接責(zé)任單位，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)農(nóng)村居民的基金籌集工作。

第十四條2005年已經(jīng)開展農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)年農(nóng)民參合比例不得低于70%，年新開展農(nóng)村合作醫(yī)療工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民參合比例不得低于60%，今后每年逐步提高參合比例。

第十五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村（居）委會工作人員可采取上門的方法或其他符合農(nóng)村居民意愿的方式籌集基金，以方便參合對象；收取基金時需詳細(xì)填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費登記本》，并向參合對象提供基金專用票據(jù)；對相關(guān)票據(jù)的領(lǐng)發(fā)、結(jié)報、核銷和銷毀工作按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條基金繳納時間為每年11月1日至12月15日，在次年的實施年度內(nèi)患病住院治療享受醫(yī)療費用核銷，實施年度中途不辦理補(bǔ)入、退出手續(xù)。

第十七條在實施年度內(nèi)人口發(fā)生變化，原來未參加農(nóng)村合作醫(yī)療的當(dāng)年不再補(bǔ)入，原來已經(jīng)參加的可繼續(xù)享受。

第十八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費登記本》于基金籌集完成后核對匯總上報至縣合醫(yī)辦，經(jīng)縣合醫(yī)辦審核后制發(fā)《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，作為參合人的參合憑證，一戶一本。

第十九條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的農(nóng)村低保對象和五保戶必須全部參加農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村五保戶的基金個人繳納部分由縣政府解決；無違法生育的農(nóng)村獨女戶及二女戶（只包括女兒本人及其父母）的基金個人繳納部分由縣政府解決；農(nóng)村低保對象和特困殘疾人等弱勢群體的基金個人繳納部分由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）二級政府各解決50%。

第二十條單位、個人的捐助資金，按捐助者意愿統(tǒng)籌使用:指定捐贈給縣級使用的，其捐贈金并入縣基金統(tǒng)籌安排；捐贈給指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府根據(jù)實際對弱勢群體的醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)助；指定給參合人的，按其意愿對參合人進(jìn)行個人繳費補(bǔ)助。

第二十一條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府需將籌集的參合人繳納的基金每月匯總一次及時足額上繳縣財政基金專用賬戶，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府籌集的基金及鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補(bǔ)助的資金必須于當(dāng)年12月15日前上繳。

第二十二條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在基金籌集完成后應(yīng)將參合人名單予以張貼公布，接受群眾監(jiān)督。

第二十三條基金管理實行賬目公開、民主監(jiān)督、專用賬戶、專款專用，不得擠占、挪用或截留，確保基金的安全和完整，自覺接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的監(jiān)督。

第二十四條基金只得用于參合人大病醫(yī)療費用的補(bǔ)償核銷以及體檢費用的支出，可從籌集的基金總額中提取風(fēng)險基金，風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，風(fēng)險基金達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后不再繼續(xù)提取，其它任何開支均不得從基金中列支。

第二十五條縣合醫(yī)辦要建立基金管理、財務(wù)管理等制度，規(guī)范基金的使用。

第四章參合人的醫(yī)療就診

第二十六條參合人住院治療時需攜帶身份證（戶口簿）和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證，在縣合醫(yī)辦確定的縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就診。

第二十七條因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診者，由縣內(nèi)定點醫(yī)院中級及以上職稱醫(yī)師開具轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章，方可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，如遇特殊情況，由縣合醫(yī)辦按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第二十八條對非急診病癥在非定點醫(yī)院就診的醫(yī)療費用原則上不予核銷。參合人外出務(wù)工經(jīng)商期間因患疾病在外地社保定點醫(yī)院住院就診的，其住院醫(yī)療費用依據(jù)相應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償核銷;或突發(fā)疾病急診在外地非社保定點醫(yī)院住院就診的，其住院醫(yī)療費用依據(jù)相應(yīng)比例進(jìn)行核銷后的70%給予補(bǔ)償。

第二十九條參合人不得冒名住院和掛牌住院。

第五章核銷范圍及核銷標(biāo)準(zhǔn)

第三十條參合人的用藥范圍參照《省基本醫(yī)療保險藥品目錄指南》執(zhí)行，其中甲類藥品全部納入核銷基數(shù)，乙類藥品按80%標(biāo)準(zhǔn)納入核銷基數(shù)，自理藥品全部自費；診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等參照《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目管理范圍》執(zhí)行。

第三十一條參合人在一個實施年度內(nèi)住院醫(yī)療費用累計總額501元（可計算的醫(yī)療費用）以上，均可申請補(bǔ)償核銷。

第三十二條對在兩個參合年度之間連續(xù)住院的參合人的費用核銷按出院日期為準(zhǔn)劃入相應(yīng)的實施年度予以補(bǔ)償核銷；對上年度未參合而本年度已參保且有發(fā)生跨年度醫(yī)療費用者，其核銷基數(shù)以參合年度內(nèi)的住院天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用為準(zhǔn)。

第三十三條醫(yī)療費用補(bǔ)償核銷采用“當(dāng)年累計，分段計算，累加支付”的方法，每人全年累計最高核銷給付限額為20000元，最低核銷給付20元；對連續(xù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療且未享受補(bǔ)償核銷的農(nóng)村居民，其年度最高補(bǔ)償金額為22000元。具體核銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

費用核銷段別縣內(nèi)醫(yī)院縣外醫(yī)院

500元以下不予核銷不予核銷

501-4000元25%20%

4001-10000元30%25%

10001-20000元35%30%

20001元以上45%40%

第三十四條醫(yī)療費用補(bǔ)償核銷時間為實施年度的月日到月日，受理截止時間為次年的2月底。

第三十五條參合人醫(yī)療費用補(bǔ)償核銷時需提供：住院有效票據(jù)（已參加學(xué)生平安保險、個人意外保險等商業(yè)保險者可用復(fù)印件核銷，但有效票據(jù)復(fù)印件須加蓋該醫(yī)院財務(wù)公章；在取得該醫(yī)院背書蓋章確有困難的，須同時出示有效票據(jù)原件，與復(fù)印件核對無誤后，由縣合醫(yī)辦兩名以上經(jīng)辦人簽字證明，方可作為原始憑證予以結(jié)報）、住院費用清單（含藥品明細(xì)）、出院記錄、轉(zhuǎn)院證明、急診證明、身份證（戶口簿）復(fù)印件、合作醫(yī)療證等相關(guān)材料。

第三十六條參合人醫(yī)療費用補(bǔ)償核銷程序：參合人持核銷有關(guān)材料至戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作小組初審后，在受理日起5個工作日內(nèi)由聯(lián)絡(luò)員匯總送縣合醫(yī)辦審核，縣合醫(yī)辦在受理日起5個工作日內(nèi)將核銷金額匯入當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)財政賬戶，相關(guān)票據(jù)交由聯(lián)絡(luò)員帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并向參合人發(fā)放。

第三十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作小組對補(bǔ)償核銷對象提供的材料初步審核內(nèi)容:

1、參合人的身份證（戶口簿）、住院有效票據(jù)、合作醫(yī)療證與參合名冊是否相符，住院醫(yī)療費用清單是否齊全，防止冒名虛報；

2、參合人的住院是否符合逐級轉(zhuǎn)院的規(guī)定；

3、外傷病人，需調(diào)查是否打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、服毒等非核銷范圍項目引起的外傷，如不屬于合作醫(yī)療核銷范圍的，不予上報；

4、違反計劃生育的一切醫(yī)療費用不予上報；

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審后，符合核銷條件的，應(yīng)填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費核銷鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核表》，報縣合醫(yī)辦審核；不符合核銷條件的，應(yīng)告知不予核銷的理由。

第三十八條縣合醫(yī)辦需在每月上旬對上月享受醫(yī)療費用核銷的參合人名單及享受核銷金額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

第六章定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定與管理

第三十九條凡具有住院條件，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向縣合醫(yī)辦申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院資格；縣合醫(yī)辦按新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法確定定點醫(yī)院，并簽訂協(xié)議，明確職、權(quán)、利。

第四十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極創(chuàng)造條件，使衛(wèi)生院建設(shè)和管理達(dá)到規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，并符合縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償核銷有關(guān)管理規(guī)定，逐步納入全縣大病統(tǒng)籌醫(yī)療費用核銷范圍。

第四十一條定點醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行“因病施治、合理用藥、合理檢查”的原則，按照“醫(yī)療費用總量控制”要求，切實控制住院醫(yī)療費用的不正常增長。

第四十二條各定點醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度；定點醫(yī)院應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與縣合醫(yī)辦共同做好定點醫(yī)院農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第四十三條各定點醫(yī)院要切實執(zhí)行不予支付或部分納入核銷基數(shù)的診療項目以及乙類、自理藥品的使用及費用自費情況告知制度，經(jīng)參合人或家屬知情同意并簽字后方可使用；參合人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)如實記錄，出院時必須主動提供醫(yī)療費用明細(xì)清單和全部診治資料，并且要在出院的藥品清單上注明甲、乙及自費醫(yī)保類別；如因不按規(guī)定執(zhí)行告知制度及有關(guān)規(guī)定引起醫(yī)療費用糾紛的，其爭議部分的醫(yī)療費用一律由該定點醫(yī)院承擔(dān)。

第四十四條各定點醫(yī)院要建立對參合人住院時的身份審核制度，確認(rèn)其身份證和合作醫(yī)療證是否相符，防止冒名住院現(xiàn)象，同時要加強(qiáng)管理，杜絕掛牌住院現(xiàn)象；對由于醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)引起的冒名住院和掛牌住院情況，其相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失由定點醫(yī)院承擔(dān)。

第四十五條對偽造醫(yī)學(xué)文書、出具虛假住院發(fā)票的定點醫(yī)療單位，其核銷的醫(yī)療費用由醫(yī)療單位負(fù)責(zé)，并將依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點醫(yī)院資格。

第七章監(jiān)督管理

第四十六條對核銷中有弄虛作假、虛報冒領(lǐng)行為的參合人取消當(dāng)年度核銷資格，追回核銷金額，并追究有關(guān)人員的責(zé)任。

第四十七條建立農(nóng)村合作醫(yī)療工作考核機(jī)制，每年由縣政府對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的農(nóng)村合作醫(yī)療工作實績進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任制考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎懲。

第四十八條縣合醫(yī)辦如違反規(guī)定給予核銷的，一經(jīng)查實，追究經(jīng)辦人的責(zé)任，并由責(zé)任人負(fù)責(zé)追回所核銷的金額。

第四十九條對在農(nóng)村合作醫(yī)療工作中做出突出成績的單位和個人，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要給予表彰獎勵。對故意拖欠參合人核銷的醫(yī)療費或不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費核銷的直接責(zé)任者，給予行政處分。

第五十條對基金管理混亂，弄虛作假，造成重大損失；或貪污、挪用、截留基金者，根據(jù)情節(jié)輕重，對直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章附則

衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾碇贫确段牡?篇

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合實質(zhì)是一種政府高度補(bǔ)貼的自愿性醫(yī)療保險。新農(nóng)合制度從2003年開始試點，到2008年已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達(dá)到8.3億，全國農(nóng)民累計已有9.24億人次受益，累計補(bǔ)償資金達(dá)591億元。新農(nóng)合是一項具有中國特色的、針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點：

（一）農(nóng)民自愿

在堅持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險費，家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險費并存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補(bǔ)貼，形成社會統(tǒng)籌基金，參保者大病治療所發(fā)生的費用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這種做法，一方面，擴(kuò)大了該項制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者；另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時也可以最大限度地擴(kuò)大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%，2009年，全國新農(nóng)合籌資水平達(dá)到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助；地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，農(nóng)民個人繳費增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個人繳費由每人每年20元增加到30元。在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。在分擔(dān)風(fēng)險方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡，這就進(jìn)一步促進(jìn)了原則性與靈活性的高度結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟(jì)與抗風(fēng)險能力得到大大提高。

（三）保障重點明確

在以往實行的合作醫(yī)療中，農(nóng)民積極性不高的一個原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風(fēng)險能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償提高了5個百分點。把保障重點放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟(jì)損失，避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，在保障大病的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧小病，擴(kuò)大覆蓋面，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始，政府部門積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點由大病起步逐漸向門診小病延伸，擴(kuò)大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)政府是籌資的主體，地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到60元，但在實際運作中，政府對新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財政困難，負(fù)債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費減免，而參保者到縣級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)沒有任何補(bǔ)償?？梢?，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中，籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔(dān)，由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及時足額到位。為改變上述現(xiàn)象，首先，各級政府應(yīng)進(jìn)一步加大對新農(nóng)合的投入比例，在財力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補(bǔ)償40元計算，共需164億元，這約占2006年國民生產(chǎn)總值的0.08%、國家財政收入的0.4%，即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，政府也有能力增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。比如，石家莊市政府就單獨拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實行大病補(bǔ)助，收到了很好的社會反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，將符合條件的民營醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中，充分利用社會閑置資金，解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，目前我國農(nóng)村實行由保險公司派專管員負(fù)責(zé)對到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費用的審核和補(bǔ)償，而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費都列入財政預(yù)算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負(fù)擔(dān)。為了減輕財政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無形中浪費了國家大量資財，也降低了對農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運行成本。比如，可以讓保險公司參與進(jìn)來，由保險公司設(shè)立結(jié)報補(bǔ)償服務(wù)中心，建立起有效的運作機(jī)制，同時加強(qiáng)風(fēng)險管控，降低新農(nóng)合運行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權(quán)管理，從而將“新農(nóng)合”運行成本降低了90%。

（二）合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍

從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補(bǔ)償不是病種補(bǔ)償，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比例為70%—80%、縣級為60%—70%、縣級以上為45%—60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制，部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項目不在報免范圍內(nèi)，直接導(dǎo)致報銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%。以石家莊市為例，2007年1—6月，石家莊市住院補(bǔ)償比例為29%，但仍高于全省平均水平28%，這個比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財力雄厚的城市，住院補(bǔ)償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監(jiān)督體制建設(shè)

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業(yè)保險公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財政、民政部門，而審計、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中，在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察等相關(guān)部門沒有形成定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計的監(jiān)督機(jī)制。一方面，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，采取有效措施，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費用不合理增長。比如，陜西省進(jìn)行了新農(nóng)合單病種限額支付改革，減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為，一要建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，引入競爭機(jī)制。二要各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標(biāo)體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進(jìn)行不定期評議的制度，并完善監(jiān)督機(jī)制。對評議不合格或排名最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要取消其定點資格。四要對經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進(jìn)行懲處，除了吊銷其處方權(quán)外，還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民，從社會輿論的角度來遏制這種不良風(fēng)氣的盛行。另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會監(jiān)督、審計監(jiān)督等機(jī)制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)。基金規(guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2008年1月—12月，四川省檢察機(jī)關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達(dá)到40件82人，這些犯罪案件嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)民利益。為此，要嚴(yán)格落實和執(zhí)行好基金財務(wù)管理與政務(wù)公開制度，各省、市、縣財政、監(jiān)察、審計等有關(guān)部門要切實加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度，建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當(dāng)前的監(jiān)督主要有審計監(jiān)督和財務(wù)基金管理制度，這些只是技術(shù)監(jiān)督，還要發(fā)揮社會力量來進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督，形成一個立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報銷公示制度和患者回訪制度。同時，還要引入社會評價機(jī)制，比如，有些地方定期公布縣級醫(yī)院所用藥品報銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報外，還可以采用不定期抽查、聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。

（四）建立預(yù)警機(jī)制

監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格外，還應(yīng)該建立醫(yī)藥費用警告與通報機(jī)制，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自負(fù)醫(yī)藥費用比例，把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容；要重點對藥價進(jìn)行監(jiān)管，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥價的統(tǒng)一。同時，對不按規(guī)定核實參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄；使用自費或貴重藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療不告知；不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農(nóng)合基金；截留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤治療；“搭車”開藥或更換診療項目和藥品等行為；依法依紀(jì)進(jìn)行處理或處罰。