醫院醫療質控考核細則
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醫院醫療質控考核細則范文第1篇
2003年，SARS突襲，為了組織北京市各級醫療機構應對這場重大戰役，減少醫院感染發生，北京市院感質控中心緊急召集了28名不同學科的醫院感染管理專家，編寫了《北京市醫院感染管理規范實施細則》，指導醫院感染防控工作。
以信息化為依托
為了提高醫療質量，降低醫院感染發病率，為醫院提供內容充實、信息量大、標準規范、界面友好、操作簡便的網絡工具，2004年，北京市院感質控中心開始籌劃建立北京市醫院感染監控管理系統。
2005年，北京市醫院感染監控管理系統開始試運行，6月15日首次應用該系統進行現患率調查，共采集了北京市81所醫院28154人，其中醫院感染率為4.07%，例次感染率為4.19%。
2007年10月，北京市醫院感染監控網正式上線。“與醫院內部院感監測系統注重于臨床數據采集和風險預警不同，該系統主要關注區域數據采集。”北京市院感質控中心主任武迎宏介紹。
北京市醫院感染監控網共包括十個板塊，不僅包含院感文化、預防控制院感措施和相關政策法規等分享類板塊，還設置了具體的監控系統板塊，其中常規監測表格中有感染病例監測表、手術切口監測規定、醫院銳器傷登記表等。數據由醫院自主上報，信息化較好的醫院，可以通過醫院的信息系統，直接進入北京市院感質控中心的網絡進行數據填報。除此之外，聯網醫院還可以在信息反饋欄目看到反饋信息。而專家互動版塊，則主要是有針對性地回答各類提問。
經過2005～2007年三年磨合期，自2008年開始，北京市參與醫院感染監測管理系統監測的醫院數量、上報數據質量和監測病例數均有大幅提高，監測出院病例覆蓋了北京市醫院出院人數的80.16%。通過漸趨精確的數據，北京市院感質控中心可以更好地掌握北京市醫院感染的基礎數據，以及醫院感染發生發展規律和醫院感染的高風險環節，包括干預措施的效果，有利于提升醫療質量和安全。
但是數據如何作用于臨床，是目前各醫療機構較為關注的問題。醫療機構對于自己醫院感染率發病水平和醫院感染短板，非常希望能夠看到可參考性的數據和建議。對于醫療機構逐漸提高的訴求，武迎宏將北京市院感信息監測系統比喻為水庫，“我們用兩三年的時間將水庫建好，然后開始蓄水，各醫療機構的數據就是水源，但是只有當水的量和質都達到一定標準后，水庫才能開始放水。”抱持嚴謹的態度，盡管北京市院感質控中心已經掌握了一定的數據，卻并沒有公開。
從2013開始，北京市院感質控中心開始著手提純數據，對數據質量、標準和報告流程進行審核。“這也需要一個過程，所有的進步都需要穩扎穩打。”武迎宏表示，在適當的時機，北京市院感質控中心會將有意義的數據反饋給各醫療機構，指導醫療機構對醫院感染進行有針對性的干預。
加強隊伍建設
醫院感染最終應為臨床服務。因此，提升醫院感染管理人員的業務水平顯得尤為重要。作為北京市醫療機構醫院感染管理的組織，北京市院感質控中心通過培訓和考核的方式，建設高水平的感控隊伍。
“我們非常注重人才的均衡發展，為年輕的人才提供交流的機會，注重對基層醫療機的幫扶和指導，大力支持基層醫療機構發表醫院感染論文，并且每年派專家到基層醫療機構進行現場指導和培訓。”武迎宏認為，只有不斷有新鮮血液，注重人才隊伍平衡發展，院感工作才能持續發展。
培訓是北京市院感質控中心的重要工作之一。2003年，北京市院感質控中心舉辦了第一屆全市醫院感染管理專（兼）職人員的崗位培訓，共培訓院感專職人員172名。該培訓班每年一屆，一直延續至今。培訓內容根據當年的重點進行設置。目前各級醫療機構已經有約1000人參加培訓，學員對學習班的授課滿意度高達98.6%。
為了提升基層醫療機構的醫院感染管理水平，2012年，北京市院感質控中心在通州區和大興區開展了醫院感染管理培訓班，面向區縣中最基層的醫院院感工作人員，培訓手衛生與感染控制、職業防護、環境清潔的重要性、抗菌藥物的管理及使用等醫院感染管理工作知識，幫助基層醫療機構院感人員提升業務水平。
考核成為北京市院感質控中心強化醫療機構醫院感染管理的手段。北京市院感質控中心制定了醫院感染管理專職人員崗位培訓大綱和考核方案，根據該專業的特點和大綱內容，2004年，北京市院感質控中心部分專家撰寫了《北京市醫院感染管理專（兼）職人員崗位必讀》（試用本），作為全國第一本專門針對醫院感染管理專職人員崗位培訓教材，成為醫院感染工作人員的重要考核內容，2006年10月，該中心舉行了首屆全市性集中式考核考試，116人參加考試，98人合格，合格為85%。隨后幾年，該中心堅持對醫院院感工作人員進行考核。
除了常規培訓和考核，針對重點科室，該中心也會進行專項檢查。2011年和2012年，中心對北京市31家醫療機構進行了醫院感染管理與消毒供應中心專項督查檢查，包括18家三級醫院，11家二級醫院，還有兩家其他類型醫院。其中2012年查檢醫院感染管理平均得分比2011年提高0.08%。
醫院醫療質控考核細則范文第2篇
我院“質控”體系是以醫療為中心、目標管理為主線、優質服務為宗旨、全面質量管理為核心、經濟管理為手段、安全防范為重點、層級負責和崗位職責為特征，強化落實規范化、標準化、程序化管理的全方位、全過程、全員參與的醫院“質控”管理方法。該體系規范了各級各類人員的行為準則，調動了全體人員優質服務的積極性、自覺性，切實提高了工作效率和工作質量。
1.1“質控”依據
根據衛生部《醫院管理評價指南》、《河南省醫院管理綜合評價細則》、《醫院醫療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及醫院相關制度，制訂《醫院綜合質量目標管理考評辦法及實施細則》（簡稱《辦法》），用可量化的數據作為醫療績效監控的部分指標，用客觀數據來判斷醫療管理的質量，增加監控管理的科學性和說服力。
1.2組織機構及考評管理
實行醫院質量管理委員會（簡稱“質控”委）、職能部門、科室三級組織管理制度。“質控”委由分管副院長負主責，各部門領導為成員，下設辦公室（簡稱“質控”辦），負責全院“質控”工作的整體規劃。職能部門每月組織所屬各專業“質控”小組，對科室實施目標責任綜合考評，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動。科室按月實施自控考評，每月召開質量安全分析會，填寫《科室自控記錄本》，上報科室“質控”檢查結果及分析改進措施。
1.3“質控”考評結果匯總、反饋及改進
每月由“質控”辦、機關職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結果、病歷檢查、醫患糾紛、滿意度、醫療指標、護理指標、后勤保障指標等。將匯總結果上報“質控”委，同時向科室反饋。對其中發現的問題，相關科室必須負責核實，制訂并認真落實質量改進措施。
1.4獎懲
每月召開質量講評大會，由各職能部門講評本月“質控”檢查情況，對檢查中發現的問題予以全院通報講評。每年年終對完成年度工作目標成績突出的單位及“質控”組織管理任務完成突出的單位、個人給予獎勵，獎勵基金10萬元。對不認真履行目標職責、質量目標任務完成不好的單位和個人，每月按評分細則給予相應的扣分和行政處罰，扣分累積達到一定分值將扣除個人、科室當月甚至全年獎金。
2臨床藥學納入我院“質控”體系的實踐
2.1臨床藥學“質控”方法
①依據《辦法》要求，由臨床藥學室負責對門急診及住院處方、病歷進行點評，填寫評價表并作詳細分析，上報醫院合理用藥指導小組并給出相應的處理意見，將結果登記匯總給職能部門及“質控”辦。②將醫院臨床藥師合理化用藥建議評價管理制度納入“質控”體系，每月統計臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數及被采納數，計算各科室對建議的采納率，對采納率最低的3個科室由醫院合理用藥技術指導小組就臨床藥師合理化用藥建議進行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報“質控”辦。③臨床藥師參與科室會診，并將臨床藥師會診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會診病歷中是否有臨床藥師會診意見，對會診意見合理而未被執行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報“質控”辦。④將醫院藥品不良反應（ADR）監測和報告制度納入醫院“質控”體系。將ADR監測報告單在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，發現ADR時按規定及時處理、記錄、上報，出院后統一收集匯總到藥劑科。每月由相關職能部門進行監督檢查，對科室或個人未按照要求填寫ADR監測報告單的、未及時報告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報“質控”辦。⑤將抗菌藥物合理應用情況納入醫院“質控”體系。將抗菌藥物臨床應用表在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應用情況按規定及時記錄在表格中，出院后統一收集匯總到藥劑科。經臨床藥師分析后提交給醫院合理用藥技術指導小組進行專家會審，然后由職能部門進行點評并由“質控”辦按規定處理。同時，職能部門和臨床藥師不定時抽查在院病歷和定時審查出院病歷，發現不合理應用抗菌藥物的單位和個人除報“質控”辦按規定懲罰外，需約談單位領導和當事醫師，嚴重時停當事醫師處方權。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應不少于22天，每日不少于6小時，每月書寫重點患者藥歷不少于8份。專科臨床藥師對每位新入院患者進行合理用藥宣教，對重點患者進行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點評處方不少于10人次或在院病歷2份，統計臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點評不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統對全院住院患者進行合理用藥審查，統計發現的不合理用藥醫囑條數并及時進行干預。以上各項指標均上報“質控”辦。以上各項考核內容均由“質控”辦按照相關規定進行處理，對未完成目標或違反規定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補貼100元）、講評或通報等處罰。如果臨床醫師、護士或科室對評價結果存在異議，由醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織專家進行復議，復議結果將予以公示，并納入“質控”大會講評。
2.2典型實例分析
患者1，女性，以糖尿病收入我院內分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期間出現上呼吸道感染，主管醫師請呼吸內科會診后給予頭孢哌酮、復方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內科醫師會診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫院“質控”辦投訴主管醫師醫療水平差。“質控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會診，臨床藥師分析認為此患者高血壓持續狀態系復方甘草片罕見不良反應所致。有文獻[7]報道復方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復方甘草片。7天后，患者血壓恢復至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個月，患者未再出現血壓波動。患者2，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內固定術，術后出現持續高熱，關節液細菌培養試驗為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫師請求全院會診。臨床藥師認為：培養的結果為革蘭陽性球菌，針對性用藥后無好轉，尤其萬古霉素聯合利福平治療無效，所以應排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術后切口無感染癥狀，也無全身感染表現，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關檢查。結果，心臟彩超提示患者感染心內膜炎。在醫院“質控”講評大會上，對上述2例會診病例進行了對比講評通報，并宣講了臨床藥師參與會診的重要性。
2.3階段效果分析
此模式經過近半年的運行，效果顯著，臨床藥師參與會診率已達100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學專業論文20篇。2011年和2012年筆者隨機抽取我院120名醫師進行的臨床藥學認知度/接受度調查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數據統計見表2。由表1可見，我院臨床藥學工作取得快速發展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質量及任務完成率有較大提升，極大促進了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。
3體會
醫院醫療質控考核細則范文第3篇
指導思想
實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院,包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。以規章制度和醫療常規為依據,并不斷修訂完善。強化各種醫療技術把關制度,將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多種因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。
建立有效的質量管理體系
醫院醫療質量管理委員會:醫院醫療質量管理委員會由院領導和科主任組成,為常設辦事機構。職責:①醫療護理質量管理委員會職責:教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。掌握醫療衛生相關政策、法規,全面協調解決院內醫療護理活動中的各種問題。全面或專題的進行醫療護理質量評價分析,提出對今后工作的指導意見。②醫療質量控制科職責:醫療質量控制科接受主管院長和院醫療質量管理委員會的領導,對醫院醫療質量行使指導、檢查、考評、評價和全程監控職能,督促各種制度和規程的執行。定期檢查,采取有效措施,嚴防差錯事故的發生。定期向全院通報重大醫療質量情況和處理決定。③科室質控小組職責:科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下,在醫院質量管理委員會的領導下進行質量管理工作,執行醫院質量管理委員會制定的統一質管標準,落實規章制度,定期進行考核、評比、上報。
對各級醫務人員的要求:①門診醫師:嚴格執行首診醫師負責制。②病房住院醫師:患者入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重患者應即刻處理并向上級醫師報告。按規定時間完成病歷書寫。③病房主治醫師:及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。④病房主任(副主任)醫師:組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。指導下級醫師做好醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
強化醫療質量標準化管理
我院制定了一系列醫療規章制度和質量管理標準。在基礎質量方面的制度和標準是注重培養和規范醫務人員的業務素質和醫療服務診療行為;在環節質量方面的制度和標準是加強關鍵環節、重點對象的自我監控和監督管理;在終末質量方面的制度和標準是查找醫療缺陷,加強質量評價和信息反饋。建立了《病歷書寫制度》、《疑難病歷討論制度》、《病歷質量控制制度》、《醫療安全管理制度》和《質量控制考核細則》等規章制度和質量管理標準。
針對各科室和各關鍵環節的工作實際,嚴格落實首診負責、值班、查房、會診、交接班、急危重患者搶救、圍手術期患者管理、死亡病歷討論等制度,并將各項管理指標進行量化,制定質量評定標準。由于制度完善、標準明確,使醫療過程的各個環節都有相應的制度來規范和約束,使醫療質量管理監督、檢查有依據,衡量優劣有尺度,確保醫療質量管理工作的順利實施。
加強醫療質量監控管理
我院主要采取科室自我約束和院級宏觀監控兩種質量控制辦法。①科室自我約束:抓好科室逐級控制。建立了主管醫師、上級醫師、科主任三級質量管理模式,即所有患者的診療都實行三級負責制,明確各類患者、各關鍵環節三級查房、診療職責和實施期限,并通過病歷記錄體現落實情況;醫技科室實行重要輔助檢查結果逐級審查制度,從而形成以個體管理為主,逐級把關,相互控制的質量責任制,即時控制醫療缺陷。實行單病種質量管理與控制方案。采取自我控制。主要是嚴格執行各項醫療規章制度和質量標準,切實做到質量自我檢查、自主管理。②院級宏觀監控、考核:注重加強人才培訓和考核,提高人員素質。對新分配、調入或進修人員實行上崗前培訓,考試合格方可上崗。每年對各級醫師臨床技能進行綜合考核,住院醫師重點加強“三基”訓練,考核病歷書寫、體格檢查、臨床基礎理論和基本操作等;主治醫師以上人員突出抓好“三新”教育,即新技術、新理論、新進展,考核急救技術、專科技術、疑難病歷分析等。積極開展技術比武,采取送出去、請進來的辦法進行人才培訓,邀請專家來院講學,指導開展新技術、新業務,適時組織合理檢查、合理用藥、醫療文書書寫、院內感染監控及各類技術操作等專題講座和考核,提高醫務人員的業務素質。
加強科間交叉質量控制:臨床科室重點是抓好現住院病歷審查。每月組織臨床科室主任及副主任醫師對現住院病歷進行交叉抽查和重點科室集中審查,評定病歷等級;醫技科室的醫療質量按照《質量成本控制考核細則》進行綜合考評,重點考評診斷符合率和報告發送時限,以及門診部、急診科、手術室等診療重點環節科室的醫護規章制度落實情況;檢驗科和感染控制科每月對院內感染情況進行分析;臨床藥理科每月對臨床合理用藥情況進行檢查,對藥物不良反應進行監測。
抓好終末病歷的審查:重點是審查病歷的內在質量,包括診斷、鑒別診斷是否正確,檢查是否及時、合理、正確,治療是否正確、有效、徹底,醫護規章制度和技術操作常規是否落實等,著重查找醫療缺陷。問題突出的病歷由專家書面寫出存在的問題,發回原科室,限期組織討論,查找問題,制定整改措施。
開展疑難病例討論:由醫務科選定討論病例,全院醫護人員參加討論,最后由專家結合病例進行講評和相關業務理論知識講座。
定期進行醫療質量狀況分析:每月對各科室平均住院日、治愈率、搶救成功率、診斷符合率、甲級病案率等主要質量指標進行統計分析,作為評價科室醫療質量的重要依據。
加大質量評估和獎懲力度
醫院醫療質控考核細則范文第4篇
一、領導高度重視，保證院內感染管理工作的順利開展
院領導高度重視醫院感染管理工作，院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作，第一注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《 傳染病防治法 》 《 消毒技術規范 》 《 醫院感染管理規范 》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。第二為有效的控制醫院感染，保證醫療質量，院領導重視重點科室的建設，對產房、手術室、新生兒科、檢驗科等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配置基礎設施。第三把控制高危科室的醫院感染作為工作重點，經常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。
二、 充實保健院感染組織機構
根據衛生部規范要求逐步完善了各項規章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫院感染管理工作規范有序的開展。醫院成立的院、部、科室三級醫院感染管理網絡起到了有效的職能監控作用，按照職責制訂了醫院感染管理質量考核標準，每月根據考核標準進行質量檢查，對質量檢查結果組織討論和考核，同時根據醫院感染管理方面存在問題制定改進措施，規范地開展醫院感染管理工作；同時各科醫院感染管理質控小組每月向院感辦報告住院病人的院內感染、消毒隔離監測情況，根據科室院內感染存在問題組織醫務人員討論；各級院內感染監控人員履行了院內感染管理的相應職能，從而使院內感染管理工作進一步完善。在醫院感染管理中，規范、認真落實各項規章制度，特別是醫療廢物管理制度、院內感染消毒隔離制度、一次性無菌醫療用品使用的管理制度、院內感染管理檢查制度、院內感染管理教育培訓制度、醫院感染管理考核制度等。
三、 加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識
結合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內感染培訓，并利用互聯網及時了解國內外醫院感染的現狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫務人員人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。2011年全年對我院醫務人員及后勤人員培訓考核4次，試用期人員培訓考核2次，實習生、進修生培訓考核2次。增強大家預防、控制醫院感染意識；提高醫院預防、控制醫院感染水平。在全年的院內感染控制工作中，由于院領導的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。
四、 進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內感染綜合評分細則》，《院內感染自查質控反饋》，《院感質控員月考核標準》，《醫院感染管理質控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
五、建立《醫院感染病例報告制度》
為認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》的有關規定，及時掌握我院感染狀況，發病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關資料，根據《院感感染診斷標準》的要求結合我院實際情況，制訂了《院內感染監測登記報告制度》。當醫務人員發現院內感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫院感染病例報告單，及時報告醫院感染管理辦公室，由院感負責人對相關危險因素進行監測、分析和反饋，協助控制病情的擴散，必要時由醫務科組織召開研討會，消除隱患，確保醫療安全。為保證院內感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內感染的發病率和漏報率。對科室內隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經發現，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規定進行處罰。同時，醫務人員要警惕醫院感染暴發事件的發生，院內感染病例的漏報，也是造成醫院感染暴發事件發生的重要因素。發現有感染暴發傾向時，要及時報告醫院感染管理辦公室，院感辦對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫院負責人報告。
醫院醫療質控考核細則范文第5篇
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一、醫療方面
為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。
(一)臨床科室
重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。
1、病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規范》(201x年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。
2、合理使用抗生素：依據石獅市醫院201x年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯合用藥與配伍禁忌。。
3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師x本等項目記錄。3、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。
(二)門診部
1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。
2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。
3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規范》(201x年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全
(三)醫技輔助科室
組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。
具體待定。
二、科、教方面
(一)、科研工作
1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創造條件而努力。
2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。
3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。
(二)、教學工作
1、院內人員繼續教育管理
為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫療質量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據，實現量化管理，依據衛生部、人事部衛科教[x]477號文件中《繼續醫學教育規定》(試行)及福建省衛生廳、人事廳閩衛科教[x]290號文件中《福建省繼續醫學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業以外的專業技術人員學分，杜絕弄虛作假。
a、督促各醫療部門有計劃做好外出進修安排，注意技術人員梯隊的培養。規定申請外出進修學習、培訓的人員，需經醫務科同意，醫院方可出具介紹信聯系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習成果及介紹上級醫院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。
b、強調院內外學術活動的重要性，與繼續教育學分及技術檔案相結合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經醫務科同意后，才能加蓋院章。
2、院外進修、實習生人員管理
a、進一步加強組織紀律性的管理。
b、強調基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。
3、其它
a、督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內各種類型的業務學習，提高帶教質量。
b、組織、安排各種形式的學術活動并與技術檔案相結合。
c、定期舉行“三基”理論(包括院感)考核，有條件時對進修、實習生及本院低年資醫師進行技能考核。進一步做好各級人員的崗前培訓。
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為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。
（一）臨床科室
重點抓病案質量（包括現住院病案、歸檔病案）、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。
1、病案質量：嚴格按《xx省病歷書寫規范》（xx年修訂版），對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。
①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。
②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。
2、合理使用抗生素：依據xx市醫院xx年x月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》（試行），督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看
①使用的適應癥、禁忌證。
②預防性應用抗生素的原則。
3、抗菌藥物治療的療程。
4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。
5、聯合用藥與配伍禁忌。
3、防患醫療差錯、事故及糾紛：
①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。
②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師*本等項目記錄。
4、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。
（二）門診部
1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。
2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。
3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期（xx個月）組織督察組依照《xx省病歷書寫規范》（xx年修訂版）及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》（試行）查評門診病歷及處方。
（三）醫技輔助科室
組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。
具體待定。
一、科、教方面
（一）、科研工作
1、有計劃、有針對性組織x個科研課題，并為此創造條件而努力。
2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。
3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。
（二）、教學工作
1、院內人員繼續教育管理
為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫療質量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據，實現量化管理，依據衛生部、人事部衛科教xx號文件中《繼續醫學教育規定》（試行）及xx省衛生廳、人事廳閩衛科教xx號文件中《xx省繼續醫學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業以外的專業技術人員學分，杜絕弄虛作假。
a、督促各醫療部門有計劃做好外出進修安排，注意技術人員梯隊的培養。規定申請外出進修學習、培訓的人員，需經醫務科同意，醫院方可出具介紹信聯系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習成果及介紹上級醫院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。
b、強調院內外學術活動的重要性，與繼續教育學分及技術檔案相結合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經醫務科同意后，才能加蓋院章。
2、院外進修、實習生人員管理
a、進一步加強組織紀律性的管理。
b、強調基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。
3、其它
a、督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內各種類型的業務學習，提高帶教質量。
b、組織、安排各種形式的學術活動并與技術檔案相結合。
c、定期舉行“三基”理論（包括院感）考核，有條件時對進修、實習生及本院低年資醫師進行技能考核。進一步做好各級人員的崗前培訓。
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從年x月x日開始，本人繼續擔任口腔科總住院醫師工作。一年來，在醫院醫療質量管理科及口腔科領導的關心支持下，忠實履行住院總工作職責，在努力提高自身業務及綜合素質的同時，踏踏實實工作，在臨床、教學及科研等各方面取得了一定成績，現將新一年的工作計劃匯報
一、繼續建立和完善各項規章制度，有效保障醫療及病人安全
二、積極參與口腔醫學院（系）的各項建設及宣傳工作
三、參與口腔科病房各種手術及口腔科的急診及會診工作
口腔科病房目前開房床位x張。我科病房分三組，分別為腫瘤組，創傷組及唾液腺組，我參與了三個小組幾乎所有手術。在腫瘤組中擔任一助，在另兩組中任二助。不同主刀醫生的不同風格，高強度及大量的手術機會使我的業務能力、手術技巧大大提高。在病房三位教授的培養及關心下，目前已經能獨立完成各項常規中小手術，手術操作日漸規范和熟練。急診及會診工作是每個住院總的主要工作，和兄弟科室的住院總一樣，遇到急會診，我總是及時到達，與相關科室醫師一道積極處理病人，參與危重病人的急救。有許多許多忙碌的夜晚，有許多病人轉危為安的時刻，有許多許多可以回憶的驚心動魄，許多許多的歷歷在目，正是這種辛勤勞動為住院總贏得了榮譽，為病人挽回了生命。同時，去相關科室會診及和各位住院總的合作使我拓展了知識，開闊了視野。
四、口腔頜面外科學的帶教及教學工作
我科承擔有全校口腔科學及口腔系的各項專業課程的教學任務，同時我科有許多實習醫生、輪訓制醫生及新參加工作的醫生需要培訓。我參與了口腔頜面外科的臨床帶教及教學工作，如為級預防醫學系講授口腔頜面部感染；為暨南大學的口腔本科實習醫師講解病歷書寫規范及醫療核心制度；多次為住院醫師及護士講解口腔頜面外科診療常規及基礎理論知識；參與制定口腔醫學系口腔頜面外科的臨床課程計劃制定工作。在度的口腔醫學系的本科教學中擔任口腔頜面外科的教學秘書工作，承擔了大量的理論課及實踐課的教學工作，協調來自南方醫科大學各附屬醫院的口腔外科教員，共同高質量地完成了口外的教學工作。在本年度末口腔醫學院的教學總結評比中，獲得“第一名”的好成績。
五、質控員工作
從x月份起，我開始擔任口腔科第三屆質控員，參加質控員崗前培訓，參與質量管理科各種有關質控員會議，承擔起口腔頜面外科病房環節病例及出院病例的檢查審理工作；協助主管科主任每月檢查病例；通報病例質量及協助病房教授檢查病歷書寫；每月檢審他科環節病歷x份。在度的質控員評比中，經過對環節病案檢審、終末病案質量、各種質量檢查的參與、例會參與以及科室測評等情況的綜合考核，本人被評為度南方醫院“優秀質控員”。
六、科研工作
