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【摘要】 目的 探討ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)在護(hù)理質(zhì)量管理的應(yīng)用。方法 采用2000年版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)體系,于2003年開始運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理,改進(jìn)原護(hù)理質(zhì)量管理的制度和方法,建立健全有效的文件化護(hù)理質(zhì)量管理新體系。結(jié)果 編寫的質(zhì)量管理文件簡(jiǎn)捷、直觀、實(shí)用性和可操作性強(qiáng),規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)論 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)用于護(hù)理質(zhì)量管理是完全可行的和必要的,能更新質(zhì)量觀念,提升服務(wù)層次,全面提高護(hù)理管理水平。
【關(guān)鍵詞】 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn);標(biāo)準(zhǔn)化文件體系;質(zhì)量改進(jìn);護(hù)理管理
ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Standardization Organization)在總結(jié)世界發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)質(zhì)量管理和質(zhì)量保證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上編制的一套實(shí)用而有效的管理標(biāo)準(zhǔn)。1987年頒布以來廣泛用于工業(yè)、企業(yè)及服務(wù)行業(yè)。到20世紀(jì)90年代初期,美國(guó)、新加坡等醫(yī)療管理和技術(shù)領(lǐng)先的國(guó)家有不少醫(yī)院應(yīng)用ISO9000管理體系并通過ISO9000的質(zhì)量認(rèn)證。護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部份,護(hù)理質(zhì)量高低直接影響到醫(yī)院的總體水平。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),全面質(zhì)量管理、質(zhì)量保證是護(hù)理質(zhì)量管理的主旋律[1]。為了使護(hù)理系統(tǒng)的質(zhì)量管理達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化,我院自2003年以來采用2000年版的ISO9000族標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)原護(hù)理質(zhì)量管理方法,建立文件化的護(hù)理質(zhì)量管理,新體系,實(shí)施更科學(xué)、合理的質(zhì)量管理方法,使護(hù)理質(zhì)量達(dá)到全新的層次,促進(jìn)醫(yī)院總體工作建設(shè)和發(fā)展,取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
1.健全組織加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理
成立由分管護(hù)理工作副院長(zhǎng)任組長(zhǎng),護(hù)理部人員為主要成員的質(zhì)量管理組織,其職責(zé)是制定推行ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)管理體系的工作方案和培訓(xùn)員工。由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任親自培訓(xùn)全院護(hù)理人員,營(yíng)造人人知曉ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)、指導(dǎo)思想、運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理的目的意義及必要性;形成全院護(hù)理人員積極參與,領(lǐng)導(dǎo)和各部門重視的良好氛圍。確立“以質(zhì)量為核心,以服務(wù)為重心,以病人為中心的人性化服務(wù)”的護(hù)理質(zhì)量方針。
2.制定并實(shí)施護(hù)理服務(wù)規(guī)范和流程
首先,進(jìn)行護(hù)理服務(wù)過程分析,制定護(hù)理服務(wù)規(guī)范和流程。通過問卷、病房工休會(huì)、個(gè)別訪談等形式對(duì)門診、?。ǔ觯┰翰∪?、陪護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查,聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員定期收集公眾對(duì)醫(yī)院的意見和建議,分析識(shí)別護(hù)理服務(wù)對(duì)象的愿望和要求,確定護(hù)理服務(wù)過程的標(biāo)準(zhǔn)和程序。如《護(hù)理環(huán)節(jié)規(guī)范化服務(wù)措施、工作流程》等,將護(hù)理工作落實(shí)到每個(gè)服務(wù)細(xì)節(jié),注重服務(wù)過程中的交接與連續(xù)性,保證無縫隙的服務(wù)。隨后,成立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及護(hù)理質(zhì)量保證組織的領(lǐng)導(dǎo)下開展質(zhì)量控制工作。編寫適宜有效的護(hù)理質(zhì)量管理文件:①制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案,作為護(hù)理質(zhì)量管理的最高指導(dǎo)性文件。②制訂《護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)分細(xì)則》。根據(jù)衛(wèi)生部、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳管理規(guī)范及文獻(xiàn)資料,結(jié)合具體實(shí)際制定我院護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則,并在運(yùn)用中不斷完善和改進(jìn),如2005年以前檢查項(xiàng)目基本按照廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳的管理規(guī)范統(tǒng)一的項(xiàng)目,隨著衛(wèi)生部開展醫(yī)院管理年活動(dòng)的不斷深入,新增護(hù)理安全管理、護(hù)理健康教育、護(hù)理文件書寫終末質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)禮儀等項(xiàng)目,更全面客觀地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。③編寫護(hù)理系統(tǒng)通用和專用作業(yè)指導(dǎo)書。包括11項(xiàng)核心制度及46項(xiàng)護(hù)理工作制度,明確各部門、各崗位職責(zé);修訂《疾病護(hù)理常規(guī)》;編寫《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《護(hù)理安全管理》、《護(hù)理健康教育》、《手術(shù)室管理》、《消毒供應(yīng)室管理》等工具書,指導(dǎo)護(hù)理人員科學(xué)合理、規(guī)范有效地為病人服務(wù)。④編寫護(hù)理程序文件。如制定合理便捷的病人入院、出院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術(shù)期規(guī)范的服務(wù)流程和重要護(hù)理操作前后告知程序等護(hù)理服務(wù)流程。
3.體系運(yùn)行的具體措施
(1)實(shí)行定期檢查和隨機(jī)檢查相結(jié)合的三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制。三級(jí)質(zhì)量控制組織嚴(yán)格實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制方案,按照質(zhì)量管理目標(biāo),認(rèn)真履行職責(zé)。檢點(diǎn)放在新入院、手術(shù)前后、危重和生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人的環(huán)節(jié)管理上。對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),采取現(xiàn)場(chǎng)口頭點(diǎn)評(píng)、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議集中分析評(píng)價(jià)、一式兩份的《護(hù)理質(zhì)量糾錯(cuò)報(bào)告書》、《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》等方式反饋,并追蹤驗(yàn)證,以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為依據(jù),促進(jìn)整改,達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目的。
(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作制度、服務(wù)措施,開展人性化整體護(hù)理。實(shí)施五個(gè)零、六個(gè)一、七個(gè)多的“567”工程和十個(gè)第一服務(wù)程序。通過競(jìng)聘上崗,選聘??评碚撝R(shí)豐富,溝通能力強(qiáng)的主管護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士,重點(diǎn)為病人做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、健康教育及出院病人的隨訪工作。
(3)規(guī)范護(hù)理文件書寫。新設(shè)計(jì)表格式護(hù)理記錄單,把觀察項(xiàng)目細(xì)化和具體化,既方便書寫,不易遺漏又能使護(hù)理記錄體現(xiàn)客觀、真實(shí),動(dòng)態(tài)反映病人病情變化及護(hù)理治療
基金項(xiàng)目:百色地市科技局立項(xiàng)課題(百地科字[2002]05號(hào))
作者簡(jiǎn)介:黃芳艷(1962-),女(壯族),廣西靖西縣人,副主任護(hù)師。
全過程,減輕護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)。
(4)強(qiáng)化護(hù)理安全教育及管理。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行院科三級(jí)安全知識(shí)教育和培訓(xùn),提高安全生產(chǎn)意識(shí),工作中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理安全管理各項(xiàng)措施,同時(shí)醫(yī)院為護(hù)理安全提供基礎(chǔ)保障。
(5)完善激勵(lì)機(jī)制,調(diào)動(dòng)人員積極性。開展崗位技能競(jìng)賽,設(shè)護(hù)理質(zhì)量評(píng)比優(yōu)勝獎(jiǎng)、優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)、遵紀(jì)守規(guī)模范護(hù)士、病人最滿意護(hù)士、優(yōu)秀隨訪員、最佳微笑護(hù)士、最佳禮儀護(hù)士等。分別在院部和護(hù)理部年終總結(jié)大會(huì)上表彰,激發(fā)護(hù)士們爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)、比學(xué)趕幫的工作熱情。
4.護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)
(1)根據(jù)衛(wèi)生部1989年頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)體系、衛(wèi)生部2005年頒發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》、衛(wèi)生廳2005年下發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》中的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo):a病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度;b基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率;c特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率;d三基理論考試合格率;e護(hù)理技術(shù)操作合格率;f護(hù)理文件書寫合格率;g急救物品完好率;h醫(yī)療器械消毒滅菌合格率;i一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率;j每百床年護(hù)理一般差錯(cuò)、嚴(yán)差錯(cuò)發(fā)生率;k護(hù)理事故發(fā)生率;l護(hù)士在職培訓(xùn)率;m每年省級(jí)以上刊物;n護(hù)理科研立項(xiàng);o護(hù)理投訴。
(2)同行評(píng)價(jià)。
(3)專家評(píng)價(jià)。結(jié)
果
1.護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成逐年增長(zhǎng),護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高 2003~2007年度護(hù)理質(zhì)量完成情況逐年提高,其中急救物品完好率、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率、 一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率均為100%;臨床實(shí)習(xí)生綜合考評(píng)合格率100%;護(hù)理事故發(fā)生率為0。見表1。
2.同行評(píng)價(jià) 我院護(hù)理質(zhì)量管理模式受到同行的認(rèn)可,2003年至今有區(qū)內(nèi)及滇、黔、桂周邊醫(yī)院共100多名護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干到我院參觀交流。
3.專家評(píng)價(jià) 先后在接受“百姓放心醫(yī)院”第三主題、抗非典工作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、創(chuàng)全國(guó)精神文明先進(jìn)單位、醫(yī)院管理年活動(dòng)等檢查中,護(hù)理工作均得到專家高度評(píng)價(jià)。我院連續(xù)獲衛(wèi)生廳三個(gè)周期醫(yī)院管理年先進(jìn)集體,護(hù)理管理工作成績(jī)突出。表1 2003~2007年度護(hù)理質(zhì)量完成情況
討
論
醫(yī)院的顧客是病人,“療效高、服務(wù)好、費(fèi)用低”是病人對(duì)醫(yī)院的永恒要求。當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)面臨更激烈的競(jìng)爭(zhēng),而質(zhì)量是競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn),服務(wù)是生存和發(fā)展的保證。要使整體護(hù)理工作深入持久開展,就必須進(jìn)行質(zhì)量管理和質(zhì)量保證活動(dòng)。ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是世界質(zhì)量管理與質(zhì)量保證方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),是全面質(zhì)量的發(fā)展與系統(tǒng)化完善,是將眾多特殊管理升華為科學(xué)的“一般管理規(guī)律”[2],其指導(dǎo)思想和特點(diǎn)與整體護(hù)理的服務(wù)理念是一致的,它不僅為護(hù)理系統(tǒng)的質(zhì)量管理提供了指導(dǎo),而且還提供了實(shí)施質(zhì)量管理的具體方法和程序,它強(qiáng)調(diào)“以顧客為中心、以預(yù)防為主”,使影響服務(wù)質(zhì)量的技術(shù)、管理及人的因素始終處于受控制狀態(tài)。經(jīng)過五年管理實(shí)踐,我們認(rèn)為ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)用于護(hù)理質(zhì)量管理是完全可行的和必要的,與劉其文等[3]的研究結(jié)果相吻合。
1.規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是衡量護(hù)理質(zhì)量的準(zhǔn)則,是護(hù)理管理的依據(jù),護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化管理是醫(yī)院科學(xué)管理的基礎(chǔ),是進(jìn)行全面質(zhì)量管理的重要依據(jù),反映護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵。ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)提供標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理制度,強(qiáng)調(diào)以顧客(病人)為中心,以滿足顧客需求為目標(biāo)。2003年以來,我們?cè)趯?shí)踐中不斷修正完善,建立方針明確、符合現(xiàn)階段病人實(shí)際需求和醫(yī)院具體情況的文件化質(zhì)量管理體系,有效地實(shí)施質(zhì)量控制,各項(xiàng)工作做到目標(biāo)明確,有計(jì)劃,有檢查、有可追溯的反饋機(jī)制,層層落實(shí),重在實(shí)效。例如要保持急救物品完好率達(dá)100%,涉及醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備維修、藥品供應(yīng)、后勤保障等,管理中我們發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)在于搶救病人結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員不及時(shí)檢查補(bǔ)充,設(shè)備有問題時(shí)客觀原因短期內(nèi)不能或無法及時(shí)維修等,任何一個(gè)細(xì)微的環(huán)節(jié)都有可能影響,因此,班班交接專管護(hù)士定期檢查護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查和每周定期檢查的三重責(zé)任必須落實(shí)到位,而且物品和基本設(shè)備要有備份。又如消毒供應(yīng)室工作中從物品回收、分類、清洗、消毒到包裝、滅菌、核查每一個(gè)動(dòng)作均一絲不茍,嚴(yán)防死守才能保證醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)100%。為了保障護(hù)理安全我們以護(hù)理缺陷管理為切入點(diǎn),在常規(guī)安全管理的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的措施:①對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為辨識(shí)病人的又一個(gè)手段。②對(duì)病區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用定期核查,對(duì)10%氯化鉀、細(xì)胞毒性等高危藥品單獨(dú)存放,作醒目的標(biāo)識(shí),消除安全隱患。③對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素、有管道等不安全病人進(jìn)行專項(xiàng)督查。④執(zhí)行嚴(yán)重護(hù)理缺陷的一票否決制,即凡有嚴(yán)重差錯(cuò)以上或一般差錯(cuò)涉及醫(yī)療糾紛,有投訴查實(shí)等,當(dāng)事科室、當(dāng)事人、當(dāng)事科室的護(hù)士長(zhǎng)均不能參加年度任何評(píng)先評(píng)優(yōu)。⑤各護(hù)理單元與護(hù)理部簽訂護(hù)理安全責(zé)任狀,明確護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任,護(hù)士長(zhǎng)為護(hù)理安全第一責(zé)任人,全體護(hù)士為護(hù)理安全直接責(zé)任人,以確保臨床科室重視護(hù)理質(zhì)量、重視護(hù)理安全,努力做到護(hù)理工作零缺陷,有效地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理事故發(fā)生率為零,未發(fā)生過因護(hù)理工作問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。觀察結(jié)果顯示我院每百床年護(hù)理差錯(cuò)率逐步下降;其它各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)完成逐年升高,急救物品完好率、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率、 一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率均為100%。說明護(hù)理質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)中穩(wěn)步提高。
2.更新質(zhì)量觀念,提升服務(wù)層次 隨著我國(guó)工業(yè)化、城市化步伐地飛速前進(jìn)和人們對(duì)生命質(zhì)量要求的提高,服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理的要求從硬服務(wù)(治好?。┫蜍浄?wù)轉(zhuǎn)變,即不僅治好病,而且還希望得到重視、尊重和人文關(guān)懷。護(hù)理部開展三基三嚴(yán)、多元化、規(guī)范化、內(nèi)容豐富多彩的培訓(xùn),創(chuàng)造條件讓護(hù)士參加在職教育,提高學(xué)歷層次,到2007年護(hù)士培訓(xùn)率達(dá)98.58%,大專以上人員占全院護(hù)理人員的77.14%,三基理論和護(hù)理技術(shù)操作成績(jī)優(yōu)秀,在接受衛(wèi)生廳三個(gè)周期醫(yī)院管理年督查及檢查驗(yàn)收中有120人次護(hù)士參加三基理論考試,一人成績(jī)78分,其余119人成績(jī)均在80以上,最高成績(jī)98分;26人次參加護(hù)理技能操作考試,一人成績(jī)87分,其余25人成績(jī)均在90以上,最高成績(jī)96分。護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)不斷提升,綜合能力不斷提高,為提高護(hù)理質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)我們優(yōu)化服務(wù)流程,以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量為突破口,不僅關(guān)注門診、住院病人,還對(duì)出院后病人進(jìn)行電話、書信或上門隨訪,將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭、社區(qū)。全院護(hù)理人員更新觀念,“以人為本、以病人為中心,一切為了病人,為了病人的一切”不再是一句口號(hào)而是行動(dòng)的指南, “100-1=0”的質(zhì)量公式深入人心。我院病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度為98.03%~99.70%,比部頒標(biāo)準(zhǔn)分別高出8.03~9.70個(gè)百分點(diǎn);基礎(chǔ)護(hù)理全院平均94.50~96.7分,特護(hù)、一級(jí)護(hù)理全院平均分95.06~97.90分均超出了部頒標(biāo)準(zhǔn)。為病人提供安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、舒適、文明、親情化、個(gè)性化、超值化服的技術(shù)和情感多層面的全程優(yōu)質(zhì)無縫隙服務(wù),滿足病人明確的、隱含的需求。
3.強(qiáng)化質(zhì)量管理職能,全面提高護(hù)理管理水平 護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分,是護(hù)理管理職能的核心內(nèi)容,護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理管理制度應(yīng)充分反映專業(yè)護(hù)理特點(diǎn),其簡(jiǎn)明扼要、有可操作性、有效實(shí)用性是減少護(hù)理質(zhì)量偏倚的基本保證[4]。通過借鑒ISO9000族標(biāo)準(zhǔn),發(fā)揮三級(jí)護(hù)理管理組織職能,構(gòu)建群眾基礎(chǔ)好,專業(yè)知識(shí)牢固,綜合素質(zhì)較高,工作能力強(qiáng),團(tuán)結(jié)協(xié)作的護(hù)理管理隊(duì)伍,創(chuàng)新工作機(jī)制,管理到位、監(jiān)督有力, 使護(hù)理質(zhì)量管理達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化,提高科學(xué)化護(hù)理管理水平,卓有成效地的開展工作。到我院參觀交流的護(hù)理同行認(rèn)為我院管理模式能結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際,具有鮮明的區(qū)域特色,編寫的質(zhì)量管理文件簡(jiǎn)捷、直觀、實(shí)用性和可操作性強(qiáng),特別對(duì)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院有積極意義。幾年來我院先后接受衛(wèi)生廳進(jìn)行的醫(yī)院管理年檢查、全國(guó)精神文明創(chuàng)建等檢查,專家們對(duì)我院的護(hù)理管理工作給予充分的肯定。我們體會(huì)是:①病人的滿意就是護(hù)理質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。②充足的護(hù)理人力資源和護(hù)士整體素質(zhì)提高是護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。③全員參與、崗位自我管理和控制是提高質(zhì)量的手段。④護(hù)理安全是提高護(hù)理質(zhì)量的保證。⑤強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制,調(diào)動(dòng)成員積極性,能發(fā)揮管理的最佳效能。⑥ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范質(zhì)量管理,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。值得注意的是,護(hù)理科研工作相對(duì)滯后是制約我院護(hù)理學(xué)科發(fā)展的主要因素,護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)仍是今后努力方向。
參考文獻(xiàn)
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