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1999年6月9日,經紐約中華醫學基金會(ChinaMedicalBoardofNewYork,CMB)理事會批準資助,成立了國際醫學教育專門委員會(InstituteforInternationalMedicalEdacation,IIME)。該委員會的任務是為制定本科醫學教育“全球最低基本要求”(以下簡稱“基本要求”)提供指導。“基本要求”是指世界各地醫學院校培養的醫生都必須具備的基本素質,包括醫學知識、臨床技能、職業態度、行為和職業道德等。
制定“基本要求”的任務由IIME的核心委員會承擔,該委員會由世界各地的醫學教育專家組成。8位具有豐富國內和國際經驗的教育和衛生政策資深專家組成IIME的指導委員會,指導IIME的總體工作,也指導核心委員會的工作。由14個國際醫學教育組織的主席或高級代表組成IIME的咨詢委員會,為IIME提供咨詢意見。咨詢委員會還為醫學教育提供信息交流、咨詢的論壇,希望其他機構的工作能對IIME的工作進程起補充作用,而不發生沖突。
2IIME項目的三個階段
2·1第一階段為“制定基本要求”階段
這一階段從成立國際醫學教育專門委員會開始,其任務是在參考現行標準的基礎上建立一套“全球醫學教育最低基本要求”(GMER),包括基礎醫學、臨床經驗、知識、技能、職業價值、行為和倫理價值等方面。由于每個國家、地區和醫學院校都有自己獨特的要求和各自的課程計劃,所以“基本要求”僅僅代表醫學課程的核心部分。因此,各學校的教育計劃可以有差異,但其核心內容必須是相同的。
2·2第二階段為“試行”階段
這一階段將按照“基本要求”對中國的一流醫學院校的畢業生進行評價。為了能評定參加試行的各校的長處與不足,各學校將使用適合他們自己經驗的評價方法,但評價內容必須包括所有7個領域的60項反映教學結果的指標。在第二次評價開始前,各校應盡力改善自身不足之處。這將促進醫學教育項目的國際性評估和認可。
2·3第三階段為“全面實施”階段
通過試行階段所取得的經驗,對評價程序進行必要的修改后,將這套標準提供給全球醫學教育界使用。希望這個“基本要求”能成為提高醫學教育質量的手段,并為建立國際醫學教育課程評價制度打下基礎。
3背景
全球化的力量在醫學教育中的作用正變得日益明顯。十分自然的是,醫學正在成為一門全球性的專業,醫學知識和科學研究已經跨越傳統的國界,醫生在不同的國家學習醫學和提供衛生保健服務。此外,人類的創造力也需要包括知識和文化領域活動的全球化。各種多邊協議和條約為全球交流打開了方便之門,促進了建立共同的教育標準和相互承認專業人員的執業獨立核算及執照頒發過程。目前,全世界大約有600萬醫生為60多億居民提供服務。他們在全世界1800多所醫學院接受培訓。世界各地的醫學教育課程看起來好像很相似,但實際上內容有很大差別。盡管已經有一些針對授予醫學博士或相當學位的教育過程進行評價的成功例子,但是針對教學結果的評價卻不多。
此前,在界定所有醫學生在完成醫學院學業后和進入專業培訓或畢業后培訓前應當具備的核心的或最低要求的能力的工作未見報道。此外,在一些國家,缺少教育質量保證的新辦醫學院正在不斷增加。與此同時,由于衛生保健系統不能得到足夠的資金,衛生服務和醫療實踐正在發生深刻的改變。醫療價格的不斷上升,以及有關的遏制價格的政策,都會對醫生的人道精神和價值觀發生影響。因此,就需要在經濟壓力和緊張日益增加的情況下維護社會利益和公平的目標。另一方面,生物醫學科學、信息技術和生物技術正在迅猛發展,這些發展既為醫學帶來新的倫理、社會和法律方面的挑戰,也要求科學與醫療技術的發展之間保持平衡。醫學教育的一項重要職責,就是要培養未來的醫生具有適應迅速改變的衛生保健環境并進行醫療實踐的能力。
因此,醫學教育界面臨的挑戰是如何利用全球化作為一個契機,來提高醫學教育和醫療服務質量。在制定所有醫生必須具備的基本能力時,必須更多地強調對敬業精神、社會科學、衛生經濟、信息管理和衛生保健系統等方面的要求,同時還應當考慮世界不同地區的社會和文化特征。各學校之間的教學方法和模式可能有所不同,但能力要求必須是一致的。也就是說,“基本要求”的概念并不是指全球醫學課程計劃和教育過程的統一。另一方面,制定“基本要求”并不會違背醫學教育的一個基本原則,即醫學教育必須闡明和遵循醫生接受培訓和提供服務的地區的特殊的社會和文化需要。
為了達到“基本要求”的目標,各醫學院將采用各自特殊的課程設計,但他們必須保證其畢業生具備“基本要求”所規定的核心能力。簡言之,各醫學院應當“放眼全球,立足本地”。僅僅依靠制定“基本要求”,并不可能就此改變畢業生的能力,必須把制定“基本要求”與對醫學生能力的評價結合起來。因此,對教學結果進行評價所用的測評方法就成為實施“基本要求”的基礎。這將會保證使任何國家培訓的醫學畢業生在開始進入畢業后醫學教育(專業培訓)或開始醫療執業時,都具備同樣的核心能力。
4“最低基本要求”的領域
核心委員會將“基本要求”分為下述7個宏觀的教學結果和能力領域。
4·1職業價值、態度、行為和倫理
敬業精神和倫理行為是醫療實踐的核心。敬業精神不僅包括醫學知識和技能,而且也包括對一組共同價值的承諾、自覺地建立和強化這些價值,以及維護這些價值的責任等。醫科畢業生必須證明他們已達到以下各點:
①認識醫學職業的基本要素,包括這一職業的基本道德規范、倫理原則和法律責任;②正確的職業價值包括:追求卓越、利他主義、責任感、同情心、移情、負責、誠實、正直和嚴謹的科學態度;③懂得每一名醫生都必須促進、保護和強化上述醫學職業的各個基本要素,從而能保證病人、專業和全社會的利益;④認識到良好的醫療實踐取決于在尊重病人的福利、文化多樣性、信仰和自的前提下醫生、病人和病人家庭之間的相互理解和關系;⑤用合乎情理的說理以及決策等方法解決倫理、法律和職業方面的問題的能力,包括由于經濟遏制、衛生保健的商業化和科學進步等原因引發的各種沖突;⑥自我調整的能力,認識到不斷進行自我完善的重要性和個人的知識和能力的局限性,包括個人醫學知識的不足等;⑦尊重同事和其他衛生專業人員,并具有和他們建立積極的合作關系的能力;⑧認識到提供臨終關懷,包括緩解癥狀的道德責任;⑨認識有關病人文件、知識產權的權益、保密和剽竊的倫理和醫學問題;⑩能計劃和處理自己的時間和活動,面對事物的不確定性,有適應各種變化的能力;認識對每個病人的醫療保健所負有的個人責任。
4·2醫學科學基礎知識
畢業生必須具備堅實的醫學科學基礎知識,并且能夠應用這些知識解決醫療實際問題。畢業生必須懂得醫療決定和行動的各種原則,并且能夠因時、因事而宜地做出必要的反應。為此,醫學畢業生必須掌握以下的知識:①人體作為一個復雜的、具有適應性的生物系統的正常結構和功能;②疾病發生時機體結構和功能的異常改變;③正常和異常行為;④決定健康和疾病的各種重要因素和影響健康的危險因素,人類同自然和社會環境之間的相互影響;⑤維持機體動態平衡的分子、細胞、生化和生理機制;⑥人類的生命周期及生長、發育、衰老對個人、家庭和社會的影響;⑦急、慢性疾病的病因學和發生發展過程;⑧流行病學和衛生管理;⑨藥物作用的原理和使用藥物的原則,不同治療方法的效果;⑩在急、慢性疾病防治、康復和臨終關懷中,恰當地采取生化的、藥物的、外科的、心理的、社會的和其他各種干預措施。
4·3溝通技能
醫生應當通過有效的溝通創造一個便于與病人、病人親屬、同事、衛生保健隊伍其他成員和公眾之間進行相互學習的環境。為了提高醫療方案的準確性和病人的滿意度,畢業生必須能夠做到:①注意傾聽、收集和綜合與各種問題有關的信息,并能理解其實質內容;②會運用溝通技巧,對病人及他們的家屬有深入的了解,并使他們能以平等的合作者的身份接受醫療方案;③有效地與同事、教師、社區、其他部門以及公共媒體之間進行溝通和交流;④通過有效的團隊協作與涉及醫療保健的其他專業人員合作共事;⑤具有教別人學習的能力和積極的態度;⑥對有助于改善與病人及社區之間的關系的文化的和個人的因素的敏感性;⑦有效地進行口頭和書面的溝通;⑧建立和妥善保管醫療檔案;⑨能綜合并向聽眾介紹適合他們需要的信息,與他們討論關于解決個人和社會重要問題的可達到的和可接受的行動計劃。
4·4臨床技能
畢業生在診斷和處理病例中必須講求效果和效率。為此,畢業生必須能夠做到:①采集包括職業衛生等在內的相應病史資料;②進行全面的體格和精神狀態檢查;③運用基本的診斷和技術規程,對所獲得的觀察結果進行分析和解釋,確定問題的性質;④運用循證醫學的原則,在挽救生命的過程中采用恰當的診斷和治療手段;⑤進行臨床思維,確立診斷和制定治療方案;⑥識別危及生命的緊急情況和處理常見的急癥病例;⑦以有效果的、有效率的和合乎倫理的方法,對病人做出包括健康促進和疾病預防在內的處理;⑧對病人的健康問題進行評價和分析,并指導病人重視生理、心理、社會和文化的各種影響健康的因素;⑨懂得對人力資源和各種診斷屬于干預、醫療設備和衛生保健設施的適宜使用;⑩發展獨立、自我引導學習的能力,以便在整個職業生涯中更好地獲取新知識和技能。
4·5群體健康和衛生系統
醫學畢業生應當知道他們在保護和促進人類健康中應起的作用,并能夠采取相應的行動。他們應當了解衛生系統組織的原則及其經濟和立法的基礎。他們也應當對衛生保健系統的有效果和有效率的管理有基本的了解。畢業生應當能證明他們已達到以下各點:①掌握對一個群體的健康和疾病起重要作用的生活方式、遺傳、人口學、環境、社會、經濟、心理和文化的各種因素的知識;②懂得他們在預防疾病、傷害和意外事故中,以及在維持和促進個人、家庭和社區健康中應起的作用和應能采取的行動;③了解國際衛生狀況、具有社會意義的慢性病的發病和病死的全球趨勢、遷移、貿易和環境等因素對健康的影響、各種國際衛生組織的作用等;④認識到其他衛生人員和與衛生相關的人員在向個人、群體和社會提供衛生保健服務中的作用和責任;⑤理解在健康促進干預中需要各方面共同負責,包括接受衛生服務的人群的合作和衛生保健各部門間的以及跨部門的合作;⑥了解衛生系統的各種基本要素,如政策組織、籌資、針對衛生保健費用上升的成本遏制、衛生保健服務的有效管理原則等;⑦了解保證衛生保健服務的公平性、效果和質量的各種機制;⑧在衛生決策中運用國家、地區和當地的調查資料以及人口學和流行病學的資料;⑨在衛生工作中,當需要和適宜時樂于接受別人的領導。
4·6信息管理
醫療實踐和衛生系統的管理有賴于有效的源源不斷的知識和信息。計算機和通訊技術的進步對教育和信息的分析和管理提供了有效的工具和手段。使用計算機系統有助于從文獻中尋找信息,分析和聯系病人的資料。因此,畢業生必須了解信息技術和知識的用途及局限性,并能夠在解決醫療問題和決策中合理應用這些技術。畢業生應該能夠做到以下各點:①從不同的數據庫和數據源中檢索、收集、組織和分析有關衛生和生物醫學信息;②從臨床醫學數據庫中檢索特定病人的信息;③運用信息和通訊技術幫助診斷、治療和預防,以及對健康狀況的調查和監控;④懂得信息技術的運用及其局限性;⑤保存醫療工作的記錄,以便進行分析和改進。
4·7批判性思維和研究
關鍵詞:衛生保健 衛生問題 對策分析
前言:公共衛生與保健制度關乎民生根本,是保障人們幸福生活的重要課題之一。在科技極度發達的今天,我國的衛生保健制度有著極大的進步,但是由于衛生保障體制以及國情的限制,仍有一些有關衛生保健的問題存在,限制著我國民生建設的步伐。本文通過對我國現階段衛生保健制度以及體系存在的問題進行了分析,找出導致漏洞出現的根本原因,然后給出了解決該問題的具體對策,希望能夠對衛生保健相關的研究人員給予幫助。
1當前衛生保健存在的問題
1.1政府對于衛生保健事業財政投入不足
衛生保健為題對于國民生活質量來說有著極其重要的作用,在一定程度上,國家的衛生保健制度的完善與否與一個國家的整體實力有很大的關系。自從我國衛生防疫部門成立以來,國家一直在逐漸提高對于衛生保健體系的資金與政策投入,在一定程度上提高了我國衛生事業的水平,但是由于國情的限制以及資金的匱乏,我國政府對衛生保健事業的投入仍與發達國家有著相當大的差距。國家對于衛生保健事業的投入,除了政府、社會、個人對衛生服務活動的直接資金支出,還包括政府對衛生事業免稅及各種優惠政策的間接投入。它受人口學因素、疾病譜改變、新技術應用和人們期望水平提高的影響而不斷增長。因此可見,國家對于衛生保健事業的投入雖然逐年增長,但是仍然存在很大的漏洞。另外,即使國家政府對于衛生保健事業有足夠多的經濟投入,卻仍然無法取得預期的成果,其原因主要集中在兩方面,其一是衛生保障體系不夠健全,其二是財政投入結構不平衡。從財政投入結構來看,存在嚴重的結構失衡現象。
1.2公共衛生保證體系不夠健全
預防保健是政府責任的核心,而公共衛生保證體系與國家的衛生保健水平直接掛鉤。從上個世紀八十年代初期開始,國家在防保資金缺乏的情況下,允許衛生防疫系統開展部分有償服務。調查表明,防疫部門靠有償服務創收占總收入的比例相當之高,政府對其有償服務收入缺乏監督和控制,任其自由發展,甚至參與提留分成。這樣做一方面掩飾了政府對防保工作投入不足的表面現象,一方面也造成了防疫部門重有償服務輕無償項目的后果。其后續影響范圍面相當之廣。由于基層疾病控制機構放松了疫情和疾病控制,嚴重扭曲了公共衛生職能,政府對于國家公共衛生保健政策的投入遲遲不能到位,直接導致了衛生保健保障能力萎縮。現有的衛生保證體系對突發公共衛生事件的應急處理缺乏應對力度,更沒有建立起常備的應急機制,一旦出現突發公共衛生事件,將造成相當嚴重的后果。
1.3城鄉衛生資源配置不均衡
衛生事業事關全體全體國民,該事業不應該收到地區與地域的限制,衛生資源配置的公平性是衛生服務公平性的前提。廣義的衛生資源包括衛生人才、衛生經費、衛生設施、衛生裝備以及藥品、信息等。由于我國的戶籍制度將城鄉人口與經濟社會生活分割為兩個互相隔離的部分,形成人為的制度壁壘,這種壁壘直接導致了城鄉衛生資源配置的不均衡,由此造成了城鄉間衛生保健水平的巨大差距。國家的資金支持與政策出臺在農村地區實施并沒有達到預期的效果,很多農村地區的衛生保障制度還停留在上世紀的水平。由此可見,我國城鄉衛生保健資源的配置不合理。
2解決衛生保健存在的問題的對策分析
2.1政府重視衛生保健問題
建國以來,“預防為主”始終是我國衛生工作方針之一,然而,實踐中在處理治療與預防的關系時,卻往往體現出“重治輕防”的理念,在經費投放、人員配備、設備配置等方面,都把醫療作為重點,衛生總費用中用于醫療支出的比例也遠遠高于預防保健的比例,而發達國家則恰恰相反。由此可見,我國的衛生保健制度與發達國家相去甚遠。在今后的衛生保健制度完善的過程中就要格外的重視這一方面的發展。衛生與保健事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業,擔負著維護廣大人民群眾健康和生命的重要職責。人民群眾對于衛生保障事業有著切實的需求,辦好這一偉大的事業,政府責無旁貸。政府需要足夠重視對于衛生保障事業的資金投入與政策出臺,調整衛生保健制度的結構,確立人民健康福利優先的思路,政府的公共政策應該包括投資于人民的健康,各項宏觀的政策也應該有利于人民健康水平的提高。
2.2建立完整的公共衛生保障體系
完整的公共衛生保障體系對于國家的公共衛生水平有著極其重要的影響。預防為主、常備不懈是突發事件應急工作的方針。只有建成完善的公共衛生體系,才能及時發現突發事件,準確判定事件的類別和危害程度,體現信息通、反應快的要求,為有效處置突發事件奠定良好的基礎,保證突發事件應急處理工作的順利開展。另外,一個完整的公共衛生保障體系需要有相應的監督體系,在這方面,我國的一直缺少相關制度。因此,國家需要重視對于衛生保障的監督體系建立,建立以廉潔、有力、高效的隊伍保證醫療安全、環境安全和職業安全。
2.3合理配置城鄉衛生保健資源
完善的城鄉基層衛生服務體系。健全社區衛生服務網絡,大力推進社區衛生服務,加強城市和農村社區衛生服務建設,進一步完善城鄉醫療機構對口幫扶和巡回醫療制度,來提高農村地區的醫療衛生保障水平。對于偏遠地區的醫療支持是一個長期、艱苦而又重要的工作,有關部門應該加大對偏遠地區的衛生保障投入,定期開展醫療巡回活動,來提高偏遠地區的醫療水平,縮小城鄉衛生保障的差距。國家的相關政策也應該向農村地區傾斜,加大偏遠地區的經濟投入,整體提高我國的衛生保健水平。
3.結語:民生一直是國家重視的要點,而衛生保障事業更是民生的根本。由于我國基本國情的限制以及體制的不全面,導致我國的衛生保健保障制度存在一些弊病,國家政府多次出臺相關政策來調整我國的衛生制度,但其仍舊存在著很多的問題。衛生保障體系需要多方面的共同發展,希望政府有關部門能夠充分重視衛生保健體系的重要性,調整體系的結構,平衡城鄉衛生資源的配置,整體提高我國衛生保健水平。
參考文獻:
[1]楊帆、盧周來主編:《以民為本,關注民生――中國新世紀的前途與選擇》,石油工業出版社,2010 年
初步建立國家基本藥物制度
經過三年的努力,我國已初步建立了基本藥物制度:307種基本藥物比較接近于世界衛生組織模版的基本藥物目錄數量。同時,通過各個省市的集中招標采購和市場競爭,優選了一大批生產單位和配送商,有力保證了基本藥物的充足生產和及時供應。基本藥品實行零差率銷售,價格平均下降了25%~50%。醫藥企業的新版藥品生產質量管理規范(GMP)制度和一致性監測制度的建立,使基本藥物質量有了基本的保證。基本藥物在政府舉辦的基層醫療衛生機構已全面配備,目前,上海、重慶、云南、、甘肅、青海、寧夏7個省(市、自治區)已將基本藥物制度覆蓋到村衛生室。
社區全科(家庭)醫師的培訓和績效考核制度的建立,以及基本藥物全部列入各項醫療保險制度藥品報銷目錄的范疇,確保了基本藥物的廣泛使用。基本藥物制度的評價是一個系統的評價,表2羅列了綜合改革的成就。全國已有30個省市增加了基本藥物的種類,平均增加205種。在2012年動態調整基本藥物目錄時,數量和品種應予以放寬。增補的國家基本藥物目錄應按病種和藥品ATC分類進行深入比較研究。建立地方增補目錄的遴選標準,以求規范統一。在基本藥物制度向村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構擴展時,需健全政府對零差率的補償機制。
健全基層醫療衛生服務體系
三年以來,覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系基本建成。2200多所縣級醫院和3.3萬多個城鄉基層醫療衛生機構已改造完善。以破除“以藥補醫”機制為核心的基層醫療衛生機構綜合改革同步推進,形成了維護公益性、調動積極性、保障可持續發展的新機制。基層醫療衛生機構的中醫藥服務能力逐步增強,全科醫生制度建設開始啟動。
促進基本公共衛生服務逐步均等化
2009年醫藥衛生體制改革以來,已免費向城鄉居民提供9大類基本公共衛生服務,主要內容為居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理,最大限度地預防疾病,提高民眾總體健康水平。2011年擴大到11類41種服務。
從2009年開始,同時開展以下7個重大公共衛生服務項目,并適時充實調整:(1)15歲以下人群補種乙型肝炎疫苗;(2)農村適齡婦女宮頸癌檢查;(3)農村適齡婦女乳腺癌檢查:(4)貧困白內障患者免費開展復明手術;(5)燃煤型氟中毒病區改爐改灶;(6)無害化廁所建設;(7)農村婦女孕前和懷孕早期免費補服葉酸,預防出生缺陷。人均基本公共衛生服務費用從2009年的15元增加到2011年的25元。總之,基本公共衛生服務項目的免費提供,使全體公民能夠平等地獲得基本的健康權利(見表3)。
推進公立醫院改革試點
2009-2011年是不斷深化拓展公立醫院改革的三年,主要進展評價情況見表4。公立醫院改革是醫藥衛生體制改革的重點和難點。2012年將以破除“以藥補醫”為關鍵,取消藥品加成;重點放在大力推進300個左右的縣級公立醫院綜合改革試點上。期間推進縣級公立醫院其他方面改革,積累經驗,例如如何調整醫療服務價格、改革醫保支付方式;如何落實政府投入責任(包括經常性收支差額補助、建設資金和績效工資到位);如何深化人事制度改革、落實縣級公立醫院自;如何增強核心能力建設,使當地90%的病人能在縣內得到治療,逐步做到“小病不出鄉鎮、大病不出縣城”的分級醫療、有序轉診;如何推進各項便民惠民措施,提供優質服務,降低群眾醫療費用負擔,等等。
在深化醫藥衛生體制改革中,在形成公立與私立建立伙伴關系方面(public-privatepartinership)有了較大進展,包括推進社會力量辦醫,發展商業醫療保險,鼓勵有規模、有特色的專科民營醫院與公立醫院“錯位競爭”,滿足外來流動人口臨時性就醫需要,形成補充的格局。2011年北京市《關于進一步鼓勵和引導社會資本辦醫的實施意見》,在區域衛生規劃中對非公立醫療機構留有合理空間,在已有的94581張醫院床位中私營醫療機構約占1萬張(10%)。浙江省提出到2015年,非公立醫療機構床位將達到總床位的20%以上。優先選擇具有辦醫經驗、社會信譽好的非公立醫院參與公立醫院改制,逐步減少并嚴格控制公立醫療機構的特需服務。上海、江蘇、福建對國務院社會辦醫政策制定了實施細則,引導有資質人員在醫療資源相對不足的城鄉區域依法開辦個體診所。
展望未來
醫藥衛生體制改革涉及重大的民生問題,是一個世界性難題,又是一個系統工程,“牽一發、動全身”,需要“統籌協調、突出重點、循序前進、逐步推廣”。
社區衛生服務機構的職能和任務
社區衛生承擔公共衛生的職能,發展社區衛生服務是政府履行社會管理和公共衛生服務職能的一項重要內容。《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見[國發(2006)10號]》中指出“社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分,是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。大力發展社區衛生服務,構建以社區衛生服務為基礎、社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構分工合理、寫作密切的新型城市衛生服務體系,對于堅持預防為主、防治結合的方針,優化城市衛生服務結構,方便群眾就醫,減輕費用負擔,建立和諧的醫患關系具有重要意義。建立社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系。調整疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構的職能,適宜社區開展的公共衛生服務交由社區衛生服務機構承擔,疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構要對社區服務機構提供業務指導和技術支持”。
社區衛生服務機構是公共衛生及醫療保健的網底。公共衛生是社區衛生服務機構區別于醫院及其他基層衛生服務機構的顯著特點。社區衛生服務機構承擔的公共衛生服務為衛生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制,慢性病預防控制,精神衛生服務,婦女保健、兒童保健、老年保健、殘疾人康復指導和康復訓練,計劃生育技術咨詢指導、發放避孕藥具,協助處置轄區內的突發公共衛生事件;衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。
婦幼保健機構的功能
《衛生部關于進一步加強婦幼衛生工作的指導意見》[衛婦社發(2006)495號]、《衛生部關于印發(婦幼保健管理辦法)的通知》[衛婦社發(2006)495號]中“明確婦幼衛生服務體系的功能定位。要健全以鄉村、城市社區衛生服務機構為基礎,婦幼保健專業機構為核心,大中型綜合醫療機構和相關科研教學機構為技術補充的婦幼衛生服務體系。婦幼保健機構應堅持以保健為中心、保健與臨床相結合的發展方向,以群體保健工作為基礎,面向基層、預防為主,依法為婦女兒童提供健康教育、預防保健、計劃生育技術服務、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛生信息管理等公共衛生服務,適當開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療服務。在執業范圍、內部科室設置、人員安排、規章制度建設等方面必須符合公共衛生和基本醫療的職責要求,突出母嬰保健服務功能,避免向綜合醫院模式發展。上級婦幼保健機構應對下級機構進行業務培訓、技術指導、服務管理等。同時,充分利用綜合醫療機構婦產科、兒科和其他相關科室的技術力量為轄區婦女兒童健康服務”。“城市婦幼衛生工作要依托社區,充分利用社區衛生服務網絡開展基本婦幼衛生服務。把適宜社區開展的婦幼衛生工作交由社區衛生服務機構承擔,婦幼保健機構要加強對社區衛生服務機構的業務指導和技術支持。為社區居民以及流動人口提供安全、有效、方便、經濟的婦幼衛生服務”。
社區衛生服務機構承擔婦幼保健工作
社區衛生服務機構負責建立完善社區健康檔案資料,掌握社區人群健康狀況及影響健康的主要危險因素,有計劃地實施干預措施;開展常見病、慢性非傳染性疾病和傳染病的預防控制,開展計劃免疫、婦女保健、兒童保健、老年保健、社區康復、計劃生育技術服務以及健康教育等工作,全面落實社區居民的健康管理和社區公共衛生服務任務;接受預防保健機構的專業指導,定期選派人員到預防保健機構進行專業培訓,提高社區衛生服務婦幼保健的整體水平。
兒童保健:①對0~3歲嬰幼兒,建立兒童保健手冊;②掌握轄區兒童數量及分布;③新生兒訪視2次,包括對新生兒進行健康檢查,指導母乳喂養、新生兒護理等;④對1歲以內嬰兒每年健康檢查4次,1~3歲嬰幼兒每年健康檢查2次,包括生長發育監測及評價、出生缺陷的發現與轉診、嬰幼兒常見疾病防治、意外傷害預防等;⑤對體弱兒、高危嬰幼兒進行轉診及管理。
產婦保健:①對孕產婦建立保薦手冊,掌握孕產婦數量及分布。②對孕產婦至少進行5次孕期指導,包括體格檢查和產科檢查(體重、血壓,宮高、胎心、胎位等)心理適應、孕期營養等資訊。③進行高危孕婦初步篩查、轉診、隨訪。④開展產后訪視,指導產后避孕。⑤開展計劃生育技術指導與咨詢。開展育齡群眾避孕節育知識的宣傳。向本社區育齡夫婦免費提供避孕節育藥具。
掌握社區人口中婦女兒童(含流動人口)基礎資料,掌握婦女兒童的健康狀況。
進行婦幼衛生信息管理:做好婦幼衛生登記、婦幼衛生信息統計和“孕產婦死亡5歲以下兒童死亡、出生缺陷”三網監測工作,開展孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡入戶調查。做好統計分析。
配合做好孕婦產前先天性、遺傳性疾病篩查、艾滋病病毒篩查的宣傳動員、咨詢指導等工作。
有機地把婦幼保健和社區衛生機構結合起來,充分發揮婦幼保健機構作用
婦幼保健機構要掌握轄區內婦女兒童健康狀況及影響群體健康的主要因素,協助衛生行政部門制定婦幼衛生相關政策和工作制度,參與婦幼保健業務的行業管理;開展健康教育工作,加強對基層醫療機構的專業培訓、技術支持與業務考核,指導社區衛生服務機構完成婦幼保健任務;負責孕產婦死亡監測、兒童死亡監測、出生缺陷監測等婦幼衛生信息統計工作;開展青春期保健、婚前保健、孕前保健、孕產期保健、更年期保健、婦女常見病防治、計劃生育技術服務等婦女保健工作;開展托幼機構的群體兒童保健和散居兒童保健管理,做好兒童常見病防治、口腔保健、眼保健、聽力保健等兒童保健服務。
業務指導:婦幼保健機構應定期對轄區社區衛生服務機構的孕產婦管理、兒童保健管理、信息、健康教育等技術服務、婦女兒童常見病的防治技術等工作進行技術指導和管理。人員培訓:婦幼保健機構應按照當年全市統一的培訓計劃,定期舉辦街(鄉)衛生院婦女保健醫生、計劃生育技術人員、兒童保健醫生、托幼園所保健員、助產技術人員專業知識培訓班。區(縣)級婦幼保健機構群體保健工作人員應按時參加市級培訓。
工作例會制度:婦幼保健機構應定期分別組織街(鄉)衛生院婦女保健醫生、計劃生育技術人員、兒童保健醫生、助產技術人員的上站例會,傳達上級工作精神,部署工作任務。婦幼衛生信息管理制度:建立健全婦幼衛生信息系統,開展以人為本的健康管理。要加強對婦幼衛生信息的監督管理,逐步建立健全各級婦幼衛生信息網絡,使婦幼衛生信息逐步完善,實現規范化、法制化。要積極利用現代信息技術創新婦幼衛生信息管理,充分發揮信息資源的作用,為科學評價婦幼衛生事業、制定婦幼衛生政策提供依據。要建立婦女兒童健康信息庫,并進行動態跟蹤管理,評估健康狀況,制定干預措施。
建立孕產婦死亡、嬰兒死亡、5歲以下兒童死亡、新生兒評審制度:婦幼保健機構應開展孕產婦死亡、嬰兒死亡、5歲以下兒童新生兒死亡評審工作。
建立婦幼保健工作質量定期考核制度:婦幼保健機構應協助衛生行政部門,對轄區有關醫療機構進行婦幼保健工作考核。
托幼機構衛生保健管理制度:婦幼保健機構負責轄區各類托幼園所的衛生保健管理與指導。承擔教職工體檢、兒童入園體檢、兒童定期體檢;承擔托幼園所衛生保健日常工作的指導;定期召開例會,每年至少2次;負責對托幼園所衛生保健工作質量的定期考核,并將考核結果反饋給園所及其主管部門。
關鍵詞 外來常住兒童 兒童保健 管理
中圖分類號:R174 文獻標識碼:B 文章編號:1006-1533(2012)04-0016-02
外來常住兒童與戶籍兒童一樣,都是祖國的希望,他們的兒童保健服務是政府和社會必須高度關注和積極落實的公共衛生問題。針對當前外來常住兒童保健服務利用水平不高的情況,課題組在調研的基礎上找出現有機制的不足,建立適應外來兒童特點、符合區情的兒童保健服務管理模式,通過試點實踐和效果評估,取得了明顯成效,為國內類似地區完善外來兒童保健服務機制提供建議和制定相關政策的依據。
1 楊浦區外來常住兒童保健服務實踐
1.1 基本情況
楊浦區地處上海市東北角,戶籍人口108余萬,外來常住人口23余萬。2009年0~6歲外來常住兒童15 573名,兒童保健管理率為65.56%。目前外來兒童保健管理機制中存在的不足有:1)外來兒童流動性強,社區兒童保健服務人員對外來常住兒童底數不清,缺乏外來常住兒童的定期排摸機制[1];2)對外來常住兒童的兒童保健服務缺乏主動督促引導機制;3)外來常住兒童家長對兒童保健及體檢的重要性認識不足,需求水平低,主動性差[2]。
1.2 試點改進措施
1)通過深入調研,確定改革方向 我們通過資料分析、現場調研、問卷調查、會議訪談等進行區域兒童保健服務管理的現狀調查;訪談對象有公共衛生管理專家、區衛生行政部門領導和管理人員、婦幼保健所業務領導和兒保管理人員、各社區衛生服務中心業務領導和兒保服務人員等20余名專家和相關人員。在征詢的基礎上,提出完善外來兒童保健服務管理模式的建議,在楊浦區進行試點實踐和不斷完善,并通過效果評估確定有效工作模式。
2)強化兒童保健服務網格化管理 在區衛生局的領導下,區婦幼保健所與各社區衛生服務中心兒保醫生、各街道(鎮)計生干部負責共同強化外來兒童保健工作網絡。各社區衛生服務中心以全科團隊為核心,依托社區衛生服務站,承擔外來兒童保健服務的網格化管理職責,強化信息排摸、服務督促功能。
3)打破兒童計劃免疫和兒童保健的隔膜[3]強化外來兒童保健服務信息收集與分工協同,指導各社區衛生服務中心建立兒童免疫預防和兒童保健服務的區域化整合,促進雙方的業務合作與信息交流;建立“先兒童保健體檢后免疫預防”的服務流程;建立雙方外來常住兒童信息的定期交流機制;建立外來常住兒童保健服務檔案及信息化管理。
4)建立經濟和宣傳“雙引導”機制 楊浦區將外來常住兒童免費提供常規兒保體檢服務項目(10元/人次)納入2010年的政府實事,從經濟上減輕外來兒童家長的負擔,在各街道鎮、居委深入進行“兒童保健服務”知識的宣傳工作,鼓勵外來兒童家長主動帶兒童接受兒童保健體檢服務,促進家長的主動性。
5)建立外來常住兒童保健服務的主動督促機制 社區兒保醫生定期將免疫預防醫生掌握的外來常住兒童信息,與兒童保健信息進行對照,對未按時參加兒童保健體檢的兒童,以電話、書面通知等方式對兒童家長進行告知和宣傳,主動督促與引導兒童家長及時帶領兒童接受保健體檢服務。
2 楊浦區外來常住兒童保健服務取得的效果
2.1 提高了外來兒童信息收集的準確性和及時性
強化網格化管理后,社區全科團隊醫生、街道(鎮)衛生計生干部積極參與外來兒童的主動排摸與及時溝通,外來常住兒童信息收集的及時性和準確性得到了明顯提升,外來兒童排摸數量明顯增加。
2.2 提高了外來常住兒童保健及體檢服務利用水平
經過試點,外來常住兒童0~6歲兒童保健管理率從2009年的65.56%上升到2010年的98.91%,同比上升了50.70%。更多的外來兒童獲得肥胖、營養不良等主要健康問題的篩查與健康指導,兒童保健服務的服務惠及面得到了機制的保證(表1)。
3 問題與建議
3.1 兒保體檢是保證外來常住兒童健康成長的重要手段
政府和相關部門必須把這項工作放在與兒童免疫預防同等重要的地位予以實施。當前外來常住兒童保健體檢服務利用度低[4],涉及多種原因,但政府重視和投入程度不足是重要因素之一。相比兒童免疫預防工作,政府確保了“五苗”的免費接種,并在查漏補種、強化免疫、加大宣傳等方面落實了許多積極的舉措,在社區形成了一套較為有效的工作模式。但在兒童保健服務方面,還沒有實施“免費”政策,對外來兒童保健管理上也缺乏有效的定期排摸、考核評估等措施。應當看到,0~6歲是兒童成長的關鍵期,隨著經濟社會的發展,不僅要保證外來兒童與戶籍兒童一樣,不得各類傳染病,還要確保他們維持健康的身體狀況。定期的兒童保健與體檢篩查,是必不可少的,政府和相關部門應當從政策、制度上加以重視與保障,才能使兒童保健服務事業得到積極發展。
3.2 楊浦區試點促進了外來常住兒童保健服務利用水平
在強化網格化管理的基礎上[5],楊浦區通過整合免疫預防與兒童保健的管理資源、形成“先保健后免疫”的服務流程、建立了“經濟”、“宣傳”雙引導機制和主動督促機制等措施,有效提升了外來常住兒童的保健管理率。這些措施,一方面使社區兒保醫生能夠及時掌握外來兒童的基本信息和兒童保健狀況,主動督促家長帶兒童體檢,另一方面使外來兒童家長的兒童保健意識和主動參與度不斷提高,而定期考核機制從制度上保證了社區全科醫生與兒童保健醫生的工作質量,最大效度地促進了外來常住兒童保健服務利用水平的提高。
3.3 試點模式有待進一步完善與加強
楊浦區試點期間的“免費”政策,需要通過制度予以固化,同時覆蓋面不僅僅包括外來常住兒童,戶籍兒童也應當享受同等的政策,這才能充分體現公共衛生服務的均等化。在管理機制上,需進一步學習免疫預防管理的有效經驗,在排摸機制、考核評估等方面形成進一步的制度與成熟的考核指標。提高兒童保健管理與服務水平,其中數量足夠、專業素養確保的兒童保健醫務力量是關鍵[6],這是當前兒保工作的薄弱環節,必須建立兒童保健醫生的優先引進、培養機制,加快隊伍建設、調整人員結構,才能促進兒童保健服務的健康持續發展。
參考文獻
[1] 陳剛,呂軍,劉英濤,等. 影響流動兒童衛生保健服務利用的因素分析[J]. 中國全科醫學,2006,9(8):645-646.
[2] 張靜,孫春陽.劉慧燕,等. 7歲以下流動和常住兒童衛生服務現狀及需求調查[J]. 中國婦幼保健,2007,22(15):2113-2115.
[3] 朱新. 流動人口兒童保健管理模式初探[J]. 中國婦幼保健,2006,21(9):1178-1179.
[4] 陳剛,呂軍,劉英濤,等.流動兒童衛生保健服務利用狀況分析[J]. 中國全科醫學,2006,9(8):643-645.
[5] 李舜,盧樹華,凌志毅,等. 盧灣區婦幼保健工作網格化管理工作模式探討[J].中國婦幼保健,2006,21(11):1465-1466.