德國經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)改的啟發(fā)

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依照常識(shí)來判斷，如果醫(yī)院的運(yùn)營有一定的盈余，那么運(yùn)營收入的一部分也可以用來支付資本投資。很顯然，如果決策正確，加大資本投資能提升醫(yī)院的服務(wù)能力，從而改善日常運(yùn)營收入狀況，進(jìn)而提高其醫(yī)護(hù)人員的待遇，這是所有理性人都會(huì)同意并且付諸實(shí)踐的行動(dòng)。在實(shí)行全民醫(yī)保的國家，公立醫(yī)院中政府投入的模式極其類似，而且同私立非營利性組織醫(yī)院中的政府投入模式也極其類似。無論是公立醫(yī)院還是私立非營利性醫(yī)院，日常運(yùn)營收入的絕大部分來自公共醫(yī)療保障體系的支付，極少部分來自患者的自付以及民營醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。公立醫(yī)院的資本投資主要來源于公共投入，但也日益呈現(xiàn)來源多元化的格局，即吸引民間資本投入。值得一提的是，在論及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源時(shí)，國際文獻(xiàn)中經(jīng)常使用的提法是“公共投入”(publicfunding)而不是使用與中文“政府投入”一詞直接對(duì)應(yīng)的governmentfunding。所謂“公共投入”既包括政府預(yù)算撥款或補(bǔ)貼，也包括公立醫(yī)療保障體系的支付，而在中文中“政府投入”一詞一般會(huì)被理解為政府預(yù)算撥款和政府補(bǔ)貼。就此而言，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營收入主要來自“公共投入”，但其中來自政府預(yù)算的撥款或補(bǔ)貼幾乎沒有。

事實(shí)上，在發(fā)達(dá)國家，公共醫(yī)療保障體系與公立醫(yī)院的關(guān)系是契約化的服務(wù)購買關(guān)系，公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色是代表參保者利益的經(jīng)紀(jì)人(agents)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購醫(yī)療服務(wù)。因此，在國際文獻(xiàn)中，每當(dāng)論及醫(yī)院的財(cái)務(wù)，經(jīng)常可以看到“購買安排”(purchasingarrangements)、“支付體制”(paymentsystem)或“支付機(jī)制”(pay-mentmechanism，亦可譯為“付賬機(jī)制”)等字眼②。就醫(yī)院的公共投入而言，區(qū)分付費(fèi)者和投資者是重要的。“付費(fèi)者”(payers)，俗稱“埋單者”，就是看病治病費(fèi)用的支付者，在醫(yī)療保障體系健全的國家，醫(yī)院服務(wù)的付費(fèi)者就是醫(yī)保體系;“投資者”實(shí)際上是醫(yī)院完善、發(fā)展、壯大的付費(fèi)者，但在日常用語中不再稱之為“付費(fèi)者”。很顯然，這里所謂的“付費(fèi)者”是日常性費(fèi)用的支付者，幾乎每天都要與醫(yī)院打交道;而投資者則是一種特殊的付費(fèi)者，并非定期同醫(yī)院打交道，很可能很長(zhǎng)一段時(shí)期也不同醫(yī)院發(fā)生關(guān)系。為了了解在全民醫(yī)保制度下公立醫(yī)院中公共投入的制度結(jié)構(gòu)，本文選取具有代表性的德國進(jìn)行案例研究。之所以選擇德國，是因?yàn)槠渖鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國的醫(yī)療保障體系非常接近，因此其公立醫(yī)院的公共投入模式對(duì)我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有直接的借鑒意義。

一、德國的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)體系

德國實(shí)行分散化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府通過法律，以強(qiáng)制性方式確保人人都至少參加一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。普通民眾參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，富裕人群參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。參加社會(huì)保險(xiǎn)一般通過工作單位，籌資模式是雇主與雇員聯(lián)合繳費(fèi)。在德國，負(fù)責(zé)運(yùn)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)是依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立的所謂“疾病基金”(sicknessfunds)，多達(dá)三四百家，這些疾病基金三分之二多由企業(yè)設(shè)立，四分之一由地方政府設(shè)立，還有一些由專業(yè)人士組織或各種行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立，其中絕大多數(shù)在法律上是民辦非營利組織。德國聯(lián)邦政府對(duì)于最低繳費(fèi)水平和給付結(jié)構(gòu)制定了統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須滿足這一標(biāo)準(zhǔn)，但可以在最低醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包之上增添新的保障內(nèi)容。事實(shí)上，由于德國最低醫(yī)療保障服務(wù)包的保障水平已經(jīng)相當(dāng)高了，甚至到了慷慨的地步，各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)包內(nèi)容的設(shè)定上差異不大③。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的好壞，主要在于如何在不降低醫(yī)療保障水平的前提下控制對(duì)供方的支付水平，因此醫(yī)保付費(fèi)改革是德國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主軸。近年來，德國政府引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理念，力圖推動(dòng)民眾在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間有更大的選擇權(quán)，從而促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)質(zhì)量④。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(theSHImodel)在西歐、東歐(即轉(zhuǎn)型國家)和日本等國通行。即便是在一些以稅收為主建立醫(yī)療保障體系的國家，也依然可以找到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的某些特征⑤。但是，與我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情形有所不同，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者不僅包括職工，也包括他們的直系家屬。

德國的醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)多元化的格局。提供非住院型醫(yī)療服務(wù)的人大多是家庭醫(yī)生，其大多數(shù)個(gè)體執(zhí)業(yè)(約75%)，只有少數(shù)人聯(lián)合執(zhí)業(yè)或受雇于其他機(jī)構(gòu)。絕大多數(shù)家庭醫(yī)生是眾多社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)服務(wù)提供者。在德國，所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均實(shí)施守門人制度，即參保者自己選擇一位家庭醫(yī)生作為首診者，在那里接受初級(jí)衛(wèi)生保健，尤其是普通門診服務(wù)，然后通過轉(zhuǎn)診再到醫(yī)院接受專科醫(yī)療與住院服務(wù)。值得一提的是，在德國，扮演“守門人”角色的家庭醫(yī)生不限于全科醫(yī)生，而且也包括一些專科醫(yī)生，而且在近年來專科醫(yī)生與全科醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)的小型綜合診所，日益成為受到參保者歡迎的守門人⑥。德國嚴(yán)格實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健與二級(jí)醫(yī)療服務(wù)分開的制度，絕大多數(shù)醫(yī)院不設(shè)立門診部，只提供專科醫(yī)療、住院服務(wù)和其他特殊的醫(yī)療保健服務(wù)，只有大學(xué)附屬醫(yī)院還開設(shè)門診部。但是近年來，越來越多的醫(yī)院開設(shè)了專科門診部，而有些醫(yī)院參與到一體化的醫(yī)療集團(tuán)之中，其中自然也有普通門診部門⑦。

德國大約有2200家醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院大約有1900家。在綜合醫(yī)院中，公立醫(yī)院不足40%，私立非營利性醫(yī)院稍微多一些，基本上占40%，其余20%多一點(diǎn)則是私立營利性醫(yī)院。單從床位數(shù)來看，公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院的比重在2002年分別為54%、38%和8%⑧。無論是在數(shù)量上還是在床位數(shù)上，私立非營利性和營利性醫(yī)院都有逐年增多之勢(shì)。實(shí)際上，在以前，德國大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，很多公立醫(yī)院甚至是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚不發(fā)達(dá)的時(shí)期建立起來的。但是，現(xiàn)在私立醫(yī)院的數(shù)量日益增多，而且很多公立醫(yī)院也民營化了。這一點(diǎn)與公立醫(yī)院資本投資中政府投入的不足有關(guān)，后文將詳述。與此同時(shí)，德國絕大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)完成法人化的改革，即政府與公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了管辦分開，公立醫(yī)院成為政府之外獨(dú)立運(yùn)作的法人實(shí)體。不少地方政府建立了政府全資所有或控股的有限責(zé)任法人作為醫(yī)院的直接管理者⑨。值得一提的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有制類型對(duì)德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者來說根本是無關(guān)緊要的，絕大多數(shù)參保者(如果不關(guān)心醫(yī)療政策問題的話)根本不在乎、也不知道他們所去的醫(yī)院究竟是公立的還是民營的⑩。

二、德國醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)

在德國，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，其財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)大體上一樣，即運(yùn)營收入的絕大部分來自醫(yī)療保險(xiǎn)，其中來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付又占絕大部分，而資本投資的主要來源之一是政府，特別是州政府。1972年由當(dāng)時(shí)德意志聯(lián)邦共和國(簡(jiǎn)稱“西德”)聯(lián)邦議會(huì)通過的《醫(yī)院籌資法》(HospitalFinancingAct)正式確立這一體制，被稱為“雙層體制”(two－tiersystem)瑏瑡，又被稱為“二元籌資原則”或“二元籌資模式”(dualfinancingprincipleormodel)瑏瑢。簡(jiǎn)單地說，在德國的所有醫(yī)院，包括公立醫(yī)院，日常運(yùn)營靠保險(xiǎn)，基本建設(shè)靠政府。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付對(duì)象主要是民營醫(yī)院，因此德國公立醫(yī)院運(yùn)營收入的主要來源就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。鑒于德國實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較高，參保者的自付水平較低，甚至可以忽略不計(jì)，而德國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平則更高，因此在各種類型的醫(yī)院中都極少存在中國所謂“欠費(fèi)服務(wù)”的情形。德國的低收入者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，完全同非低收入者一樣，享有待遇水平大體相當(dāng)且保障水平相當(dāng)高的醫(yī)療保險(xiǎn)。換言之，在德國，解決老百姓看病貴的辦法是建立人人享有高水平的醫(yī)療保障體系，而不是通過政府補(bǔ)貼讓某些醫(yī)院便宜。在德國，根本看不到專為窮人看病治病的所謂“慈善醫(yī)院”或“惠民醫(yī)院”。

無論什么人需要住院，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(以及私營醫(yī)療保險(xiǎn))向醫(yī)院支付服務(wù)費(fèi)用。費(fèi)用的支付是通過醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(即所謂“疾病基金協(xié)會(huì)”)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)集體談判訂立契約而得到執(zhí)行，德國政府并不卷入這一契約化的過程瑏瑣。長(zhǎng)期以來，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付，而這種付費(fèi)方式對(duì)于德國醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)有一定的貢獻(xiàn)。實(shí)際上，這是全世界普遍存在的現(xiàn)象。為了遏制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，德國政府從1993年開始就推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行供方付費(fèi)改革(provide－paymentreforms)，也就是中國通稱的醫(yī)保支付方式改革，即采用各種新醫(yī)保付費(fèi)方式的組合來替代原來按項(xiàng)目付費(fèi)主宰的舊模式。在醫(yī)保付費(fèi)改革的初期階段，付費(fèi)者采用按服務(wù)單元付費(fèi)或按服務(wù)人次數(shù)付費(fèi)。自2004年1月1日開始，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院提供的一般性住院服務(wù)，均采用按病種付費(fèi)(即按疾病診斷組付費(fèi))的支付方式，人稱“德國DRG”瑏瑤。為了推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的舊付費(fèi)模式轉(zhuǎn)型為DRG主導(dǎo)的新付費(fèi)模式，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)過了十多年的重復(fù)博弈，而政府在其中扮演了主要推手的角色。作為一種全新的供方付費(fèi)方式，DRG首先是由美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)明的，后來首先被美國的公立醫(yī)療保險(xiǎn)普遍采用，繼而在世界各國的公共醫(yī)療保障體系中受到重視。有趣的是，德國DRG是借鑒澳大利亞付費(fèi)改革的結(jié)果:德國DRG是澳大利亞DRG的修正版瑏瑥。醫(yī)院服務(wù)中不少檢查項(xiàng)目，實(shí)際上由專門的檢查中心來承擔(dān);檢查中心要么完全獨(dú)立于醫(yī)院，要么盡管依然設(shè)置在醫(yī)院之內(nèi)、但檢查費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)核算。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)檢查費(fèi)用的支付，要么采取每人次固定費(fèi)率的方式，費(fèi)率由診斷檢查中心和保險(xiǎn)方談判而定，要么內(nèi)含在對(duì)醫(yī)院的支付之中，由醫(yī)院去同檢查中心談判。簡(jiǎn)言之，對(duì)于所有醫(yī)院的日常運(yùn)營來說，德國政府沒有必要、實(shí)際上也沒有給予政府補(bǔ)貼，這一點(diǎn)自然對(duì)公立醫(yī)院也適用。德國政府所面臨的是提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)的壓力。由于提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等同于增稅，這是民主國家任何一個(gè)政黨都不敢輕易為之的行動(dòng)，更何況德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不低了。因此，應(yīng)對(duì)這一局面的唯一解決之道就是厲行醫(yī)保付費(fèi)改革。這正是近年來德國醫(yī)改的主軸。對(duì)于醫(yī)院的資本投入來說，主要的責(zé)任承擔(dān)者是政府而不是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。根據(jù)德國的《醫(yī)院籌資法》，對(duì)于所有醫(yī)院，無論是公立醫(yī)院還是民辦非營利性醫(yī)院，甚至是私立營利性醫(yī)院，政府都有義務(wù)承擔(dān)資本投資的責(zé)任，主要范圍包括醫(yī)院的大規(guī)模投資以及長(zhǎng)期資產(chǎn)(使用期大于三年)的購置。德國實(shí)行聯(lián)邦制，為醫(yī)院提供資本投資的政府責(zé)任主要由州政府承擔(dān)，但聯(lián)邦政府有時(shí)也會(huì)分擔(dān)一些責(zé)任。醫(yī)院資本投資的具體金額取決于州政府與每一家醫(yī)院之間一對(duì)一的談判。當(dāng)然，政府承擔(dān)資本投入的責(zé)任并不意味著醫(yī)院不能自行尋求非政府投入的機(jī)會(huì)。事實(shí)上，很多醫(yī)院，尤其是民營醫(yī)院，都八仙過海、各顯其能，吸引民間資本投入到醫(yī)院的完善與發(fā)展之中。

在這種體制中，可想而知，每家醫(yī)院能獲得多少政府投入取決于很多因素。首先，州政府的財(cái)政能力是第一重要的因素;其次，醫(yī)院所在地的社會(huì)人口結(jié)構(gòu)決定著對(duì)醫(yī)院服務(wù)的需求變化;再次，醫(yī)院所在地選民和議員對(duì)政府施加的壓力影響著當(dāng)?shù)卣?cái)政支出優(yōu)先安排的選擇;最后，醫(yī)療技術(shù)人員組成的利益群體對(duì)于衛(wèi)生公共政策的影響力也發(fā)揮一定的作用。總之，政府財(cái)政預(yù)算中要包含對(duì)醫(yī)院的資本投入項(xiàng)目，必須向議會(huì)說清楚意欲達(dá)致的公益性目標(biāo)，而醫(yī)院試圖通過議員爭(zhēng)取政府投入，也必須講明白意欲達(dá)致的公益性目標(biāo)。特別值得的注意的是，在德國政府對(duì)醫(yī)院投入的制度安排，并不對(duì)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院加以區(qū)分，甚至也不對(duì)非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院加以區(qū)分。任何類型的醫(yī)院，只要擁有明確的公益性理由，都可以申請(qǐng)政府投入。從政府的角度來看，政府應(yīng)該對(duì)社會(huì)各界所進(jìn)行的公益性行動(dòng)給予投入，只要能滿足自己設(shè)定的公益性目標(biāo)，政府投入對(duì)象的組織模式是無關(guān)緊要的。這一點(diǎn)完美地體現(xiàn)了政府購買服務(wù)的新公共管理理念:政府投入的根本目的是代表老百姓(納稅人或參保者)購買具有公益性的物品或服務(wù);既然是購買服務(wù)，就沒有必要考慮服務(wù)提供者的身份;購買服務(wù)時(shí)唯一需要考慮的是值不值的問題。無論誰是出資者，均存在“投入不足”的情形，這是全世界普遍存在的問題，不單單是“政府投入不足”。即便是經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的福利國家，德國在近些年來也出現(xiàn)了政府財(cái)政能力不足的問題。于是，各類醫(yī)院資本投資中所謂“政府投入不足”的情形，便成為德國醫(yī)療界熱議的話題。事實(shí)上，德國政府對(duì)醫(yī)院的投入從1992年占GDP的0．24%下降到2002年僅占GDP的0．15%瑏瑧。據(jù)《歐洲醫(yī)院》雙月刊2010年10月的一篇報(bào)道，德國醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(GermanHospitalFederation)估計(jì)，德國醫(yī)院投資不足的金額高達(dá)300－500億歐元瑏瑨。

當(dāng)然，政府投入到底足不足，在很多情況下并沒有嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)加以衡量。事實(shí)上，更廣泛地說，究竟什么是公益性，也沒有嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)加以衡量。某件事情究竟是不是具有公益性，即能否為公眾帶來相當(dāng)大的好處，因而政府是否應(yīng)該實(shí)施投入予以促成，這要依據(jù)很多因素進(jìn)行判斷，而在這些因素中很多具有極為強(qiáng)烈的主觀性。尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，特別是在發(fā)達(dá)的福利國家，那些眾所公認(rèn)具有明顯公益性的事項(xiàng)，已經(jīng)完全得到了保障甚至得到了超額保障，因此政府投入足不足，到底應(yīng)該占GDP的多大比例，在很大程度上，只不是各種利益相關(guān)者在公共政策民主治理機(jī)制中相互博弈的爭(zhēng)論話題之一而已。無論大家如何議論，由于種種因素，政府對(duì)許多醫(yī)院的資本投資沒有出一分錢，這倒是一個(gè)事實(shí)。面對(duì)政府投入不足的局面，很多民辦的非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院一般都會(huì)想辦法自籌資金從事大規(guī)模資本投入。不少公立醫(yī)院自然不甘落后，也自籌資金進(jìn)行大規(guī)模基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或購買大型設(shè)備，其中一個(gè)辦法就是申請(qǐng)貸款。由于政府已經(jīng)把土地、資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給了法人化公立醫(yī)院，所以公立醫(yī)院能夠以此作為抵押去爭(zhēng)取銀行貸款。為了應(yīng)對(duì)政府投入不足所帶來的問題，有一些公立醫(yī)院索性民營化了。這樣，公立醫(yī)院就能引入“社會(huì)資本”發(fā)展壯大。例如，一家在瑞士蘇黎世發(fā)展起來的私立醫(yī)院連鎖集團(tuán)Ameos，近年來在瑞士、德國、奧地利等德語地區(qū)，參與了不少公立醫(yī)院的民營化瑏瑩。面對(duì)這種情況，德國政府自然樂觀其成。政府的首要職責(zé)是以一視同仁的方式強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，確保其品質(zhì)，至于誰來投資興辦醫(yī)院，倒是不必在意的。

三、德國經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國醫(yī)改的啟示

在中國，有一個(gè)極為流行的說法，即公立醫(yī)院之所以難以履行社會(huì)責(zé)任或者說“社會(huì)公益性淡化”，最主要原因就在于政府投入太少。這一說法的另外一種表述是，如果要想讓公立醫(yī)院回歸公益性，就必須增加政府的投入，或者說“落實(shí)政府補(bǔ)償政策”。在中國公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中政府補(bǔ)貼的比重較低，全國平均水平一般在8%上下瑐瑠，這的確是一個(gè)事實(shí)，也是醫(yī)療衛(wèi)生界持久并強(qiáng)烈抱怨的最主要事項(xiàng)。在很多場(chǎng)合，尤其是在每年春天召開的“兩會(huì)”上，所謂“政府投入不足”成為醫(yī)療衛(wèi)生界關(guān)注的焦點(diǎn)，有時(shí)甚至是唯一的話題。很多知名的醫(yī)療衛(wèi)生專家以及衛(wèi)生領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)干部(尤其是兩會(huì)代表)，經(jīng)常在各種場(chǎng)合籠而統(tǒng)之地呼吁增加政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域尤其是公立醫(yī)院的投入。他們所謂的“政府投入”，基本上等同于政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入，或者說政府補(bǔ)貼。許多人在批評(píng)我國公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入不足的時(shí)候，往往宣稱世界上眾多國家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源是政府投入。然而，當(dāng)他們進(jìn)行這種比較的時(shí)候，完全無視中國公立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付。相當(dāng)一部分學(xué)者專家在熱議“政府投入不足”的時(shí)候，并沒有對(duì)中外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑的可比性進(jìn)行認(rèn)真的考察。事實(shí)上，眾多人士喜歡援引的數(shù)字，即政府投入只占公立醫(yī)院總收入的8%，并不包括來自公立醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。這種做法，有悖于國際通行的做法，具有極大的誤導(dǎo)性。事實(shí)上，無論是在一般的公共財(cái)政領(lǐng)域，還是在醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域，公立醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，在國際都被計(jì)為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“公共投入”(publicfunding)或“公共支出”(publicspending)。無論是在世界衛(wèi)生組織的出版物還是在世界各國有關(guān)醫(yī)療服務(wù)籌資(healthcarefinancing)或財(cái)務(wù)(healthcarefunding)的研究中，有關(guān)公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的數(shù)據(jù)都是重要的，也是可獲得的。在論述各類醫(yī)院的收入時(shí)，一般使用“公共投入”的概念，均將公立醫(yī)療保險(xiǎn)的支付包含在內(nèi)瑐瑡。事實(shí)上，通過考察德國公立醫(yī)院的資金來源，我們可以清楚地發(fā)現(xiàn)，只要有了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的體制，而且醫(yī)療保障的水平不低，那么公立醫(yī)院日常運(yùn)營的主要收入來源就是來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。

其實(shí)，在中國，代表參保者向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付部分醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同樣也是政府機(jī)構(gòu)。隨著全民醫(yī)保的拓展，醫(yī)保支付的比重在過去的若干年內(nèi)已經(jīng)有了顯著的提高，并在未來還會(huì)繼續(xù)提高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)取代了患者，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大支付者，這一點(diǎn)已經(jīng)在各地成為不可動(dòng)搖的事實(shí)。根據(jù)實(shí)地調(diào)查，在不少地方縣級(jí)醫(yī)院，城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付在其總收入的比重已經(jīng)達(dá)到了70%上下。但是，令人感到遺憾的是，無論是關(guān)于城鄉(xiāng)公立醫(yī)療保險(xiǎn)支出的流向，還是關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中各公立醫(yī)療保險(xiǎn)支付所占的比重，我們都很難搜集到系統(tǒng)性數(shù)據(jù)。我們強(qiáng)烈呼吁主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源與社會(huì)保障部和主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部，在有關(guān)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的公開透明上，邁出更大的步伐。這些數(shù)據(jù)，應(yīng)該載入《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》。無論是通過邏輯分析，還是通過事實(shí)考察，我們都可以斷定，在醫(yī)療保障體系健全的國家和地區(qū)，不僅公立醫(yī)院的日常運(yùn)營收入主要來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付，而且相當(dāng)一部分私立非營利性醫(yī)院的日常運(yùn)營收入也主要來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。事實(shí)上，在這些國家，即便是以個(gè)體戶身份獨(dú)立執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生，其主要收入來源也是來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。實(shí)際上，要緩解百姓“看病貴”的問題，最為重要而有效的辦法就是健全醫(yī)療保障體系，尤其是提高醫(yī)保支付水平。要做到這一點(diǎn)，公共財(cái)政加強(qiáng)“補(bǔ)需方”的力度即可。在走向全民醫(yī)保的進(jìn)程中，公立醫(yī)院中政府補(bǔ)貼占其收入總額的比重越來越低，完全是一個(gè)正常的現(xiàn)象。只要醫(yī)療保障體系的支付達(dá)到合適的水平，能夠補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)必須付出的合理成本，那么政府就完全沒有必要對(duì)大多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供補(bǔ)貼。成本究竟是不是合理，要由市場(chǎng)來決定，也只有通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方能顯示出來。力圖通過行政手段找到合理的成本，必定是緣木求魚。

所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正如所有的組織一樣，除了維持日常運(yùn)營之外，都難免會(huì)產(chǎn)生資本投資的要求。在德國，政府不僅都有為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資本投入的義務(wù)，而且還都為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資本投資補(bǔ)貼。實(shí)際上，在很多國家都是如此。然而，任何國家在任何時(shí)期，政府所能支配的公共資源總是有限的，因此公共財(cái)政應(yīng)該為哪些組織的哪些活動(dòng)承擔(dān)支付義務(wù)，或者說公共支出優(yōu)先的安排，這是公共預(yù)算過程中永恒的議題之一。政府究竟能否對(duì)公立醫(yī)院的資本投資履行支付的義務(wù)，或者說在多大程度上履行這樣的義務(wù)，取決于很多因素。因此，在很多時(shí)候，公立醫(yī)院從其他來源尋求資本投資，也實(shí)屬正常。在公立醫(yī)院的非政府資本投資來源中，社會(huì)捐贈(zèng)是最為常見的一種，貸款也是常見的，自我融資(例如動(dòng)用日常運(yùn)營的盈余來購置設(shè)備)也并非罕見。在很多情況下，如果公立醫(yī)院吸引到民間資本的戰(zhàn)略性投資，那么就會(huì)走向民營化，至于說民營化之后究竟在法律上選擇營利性組織還是非營利性組織，完全取決于新投資者與原利益相關(guān)者的戰(zhàn)略選擇。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的一個(gè)特征就是形成了相對(duì)完備的法律體系，為各類組織的利益相關(guān)者在營利性組織與非營利性組織之間的選擇，提供了自由轉(zhuǎn)換的空間。實(shí)際上，在中國，政府為很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本投資實(shí)際上承擔(dān)了全額或部分支付義務(wù)。但是，政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本投資中的投入金額，在《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中沒有披露。這部分政府投入，在中國的財(cái)政統(tǒng)計(jì)中計(jì)入“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”這一大類，而這一大類中的支出明細(xì)并未公開透明，因此無論是專家還是公眾都很難知曉政府在公立醫(yī)院的資本投資中究竟承擔(dān)了多少義務(wù)。但是，無論如何，相當(dāng)一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本投資主要來自政府投入，是眾所周知的事實(shí)。另一個(gè)眾所周知的事實(shí)是，中國的很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分挖掘、調(diào)動(dòng)了巨額非政府資源開展了大規(guī)模的資本投資活動(dòng)。很多公立醫(yī)院將日常運(yùn)營的盈余用于發(fā)展，或爭(zhēng)取銀行貸款尋求壯大，也有少數(shù)公立醫(yī)院走上了民營化的道路，而政府對(duì)諸如此類的行動(dòng)給予各種各樣的支持。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，這些都是極為正常的。如果我們將政府承擔(dān)公立醫(yī)院資本投資的義務(wù)理解為政府獨(dú)攬公立醫(yī)院資本投資的義務(wù)，那在國際上反而會(huì)成為極其令人不解的事情。同經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相比，中國政府在如何支持民辦非營利性醫(yī)院的資本投資上基本上沒有什么作為，這同中國缺乏一種支持民辦非營利組織發(fā)展的法律制度和政策環(huán)境有關(guān)。實(shí)際上，不單是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，民辦非營利性組織在各個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域都不發(fā)達(dá)，這正是中國作為一個(gè)發(fā)展中國家有必要進(jìn)一步全面深入借鑒發(fā)達(dá)國家成功發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要方面。

簡(jiǎn)言之，在實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障并且醫(yī)療保障水平較高的發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營收入主要來自公共醫(yī)療保障體系的支付，而它們的資本投資來源多樣化，其中政府投入僅僅是一部分。無論在醫(yī)療保障體系的支付上還是在資本投資的補(bǔ)助上，發(fā)達(dá)國家對(duì)公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院采取一視同仁的政策。這些經(jīng)驗(yàn)啟示我們，中國的醫(yī)改，一方面要進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障的水平，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要政策工具是公共財(cái)政補(bǔ)需方;另一方面要放開社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的渠道，同時(shí)支持民辦非營利性醫(yī)院的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要政策工具是政府扮演能促型角色(facilitatingrole)，即通過財(cái)政補(bǔ)貼或政府購買服務(wù)的方式吸引社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

作者：顧昕單位：北京大學(xué)政府管理學(xué)院