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      美德倫理學的缺陷和醫德培養的路徑

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      美德倫理學的缺陷和醫德培養的路徑

      摘要:當代倫理學的缺陷在復興的當代美德倫理學上表現為片面性、“自我—他人不對稱”、相對主義、缺乏具普遍性的美德依據和踐行性的道德實踐能力,即“美德”丟失了古代的能力蘊含而僅指品質,從而使美德難以現實化。從“畏死的恐懼”基礎上所重塑的道德基礎(即生命本真存在方式的需要)出發,對上述問題給予揭示與超越。馬克思以徹底的實踐哲學和嶄新的問題式,即“道德何以現實化”,使道德走出了純粹的思維性。從“畏死的恐懼”出發可以繼承和發展此問題式,將研究拓展到與“道德現實化的內在條件”和“道德現實化的動力、阻力和能力”相關的領域。在此發展的馬克思主義道德哲學問題式下,醫德教育的關鍵是培養“超越畏死的恐懼的勇氣”。

      關鍵詞:美德倫理學,醫德的現實化,踐行性的道德實踐能力,畏死的恐懼,問題式,跨主體性的個體

      1 當代美德倫理學的復興

      近60年來,隨著當代美德倫理學的復興,美德倫理學已成為與義務論和功利主義倫理學并駕齊驅的當代西方規范倫理學的重要流派。當代美德倫理復興的原因主要在于現實中的道德危機促使“人們急切地期望扭轉這種道德沉淪的局面,因而嘗試著各種方式”,而復興美德倫理學“便是其中的一種方式”[1]。也就是說,由于現實中的道德困境,思想家們開始不滿足于以單個行動和道德規則為中心的義務論和功利論倫理學,并要求以行動者和美德作為倫理體系的中心,呼吁提升和完善人的道德品質,關注作為整體的道德生活。近些年來,我國醫學倫理學界對美德倫理學的關注與其說是對西方復興的當代美德倫理學思潮的關注,不如說是對當代醫務工作者的道德境況和道德生活世界的急劇變化的關注。毋庸置疑,無論古今中外,對于醫學來說,醫師的美德都有著“特殊的意義”,它是“醫學的精神支柱”,是“醫學倫理的起點,是醫學倫理的原德”,是“倫理規范的靈魂”,“醫生因此而成為古今中外社會中的一簇精神高貴的人群,并凈化和影響著整個社會”[2]。然而,在中國走入市場經濟之后的很長一段時間里,由于經濟生活的巨大變遷和“經濟人”思想的深入人心,人們孜孜于對物質利益的盲目追逐,并以此為“真實”,很多人開始遠離美德,甚至不敢表現出美德,以免被他人評價為“裝”“假”“傻”或“精神病”(如雷鋒精神就曾被認為是精神不正常的表現),這導致了道德的急速滑坡。此種現象也影響到被推入市場的醫院,甚至出現了“走廊醫生”這樣的堅持美德而不愿同流合污的人卻被醫院的管理者和同行排擠的令人不安的現象。雖然很多醫生依然保持著淳樸的美德,但醫德滑坡也是不爭的事實,這使得醫患關系急速惡化,也是醫療糾紛頻發的原因之一。與此同時,以規則倫理學為醫學倫理學的主要內容的潮流對此也起到了推波助瀾的作用。可喜的是,在杜治政[2]提出的“德性倫理是醫學倫理學的重要組成部分”的長期呼吁和努力下,隨著醫學倫理學工作者對醫生美德的研究與實踐的不斷深化,醫務人員思想上的混亂狀況有了很大的改觀,醫德狀況也有了很大的提升。但是,我們不得不正視的是,“道德無力癥”和“道德冷漠癥”等現象依然存在(當然,這是一個普遍現象,它既不單單是中國的問題,也不僅僅是醫療界的現象)。這就需要我們對道德環境和道德教育進行仔細的考察,它當然包含了對復興后的當代美德倫理學是否存在缺陷和如何超越這些缺陷的考察。這里需要注意的是,當代美德倫理學的復興并不是簡單地回歸亞里士多德的、亞里士多德主義的或新亞里士多德主義的德性倫理學,而是包容了其他理論模式,如新斯多亞主義、情感主義(新休謨主義)和德性自我主義(尼采主義)的美德倫理學[3]。但它們都以關注行為者和美德為其特征。同時,它們都屬于當代倫理學,即在概念和結構上加入了當代元素。如當代的“美德”概念就較西方傳統的“德性”概念發生了很大改變。在古希臘,“德性”泛指事物的功能卓越,它既是一種品質,也是一種能力。關于人的德性,亞里士多德將它看作是一種與處理憤怒、痛苦和憐憫等感情相關的品質,它既使得一個人好,又使他出色地完成其活動。更具體地說,它使人合乎中道地行動[4]。顯然,合乎中道地行動需要可以使德性現實化的能力。由此可見,在亞里士多德的“人的德性”觀念中包含著關于德性現實化的實踐能力問題。而當代美德倫理學中,“美德”的意義已經抽掉了最初的“功能卓越”的“底色”,也就抽掉了對能力的關注,而僅指人的優良品質。1958年,伊麗莎白•安斯庫姆在《現代道德哲學》一文中首先提出以美德概念替代義務概念,開啟了當代美德倫理學的復興。斯洛特、麥金太爾、福特、茱莉亞•安娜斯、赫斯特豪斯、努斯鮑姆和斯旺頓等在其發展中發揮了重要作用。關于當代美德倫理學的特點,赫斯特豪斯[5]認為它被描述為:(1)“以行為者為中心”而不是“以行為為中心”;(2)更關心“是什么”,而不是“做什么”;(3)處理的是“我應當成為什么樣的人”,而不是“我應當采取怎樣的行為”;(4)以特定的德性概念為基礎;(5)拒絕承認倫理學可以憑借規則或原則的形式而法典化。

      2 從畏死的恐懼看當代美德倫理學缺陷及對它的超越

      當代美德倫理學以救世的姿態出現,將自己視為治療現代道德哲學和當代道德滑坡的良藥,雖然起到了一定的作用,但沒有達到預期,原因在于它和規則倫理學,即義務論和功利論倫理學,有著共同的缺陷。

      2.1 片面性———沒有扎根于生命的本真存在方式的需要

      無論是康德意義上的義務論倫理學,功利主義的后果論倫理學,還是美德倫理學,都是內在的道德實在論,即認為存在客觀的實在的實踐的內在秩序,即實踐必然性(當然,此必然性僅指內在秩序,它與自然必然性不同,即它可能被違背)。它們不同的是構建理論的核心和尋求必然性的路徑,這使得它們所認可的道德動機也不同:康德以法則中的必然性為著手點,將普遍性放在了先天形式上,認為道德動機只能是出于對道德律的尊重;美德倫理學則認為只能以具有“不容己”之特征的普遍性的情感,或以具有必然的行為傾向的美德作為道德動機和首要的道德現象,將普遍性建立于成就美好生活的客觀要求;功利主義以后果中的必然性入手,認為道德的動機只能是善的最大化。然而,在實際生活中,人們的動機常常表現為多元,由此便造成了邁克爾•斯托克[6]所謂的行為動機與辯護理由不一致的“精神分裂”。實際上,無論是美德倫理學還是規則倫理學,都沒有發現承載了實踐的內在秩序的法則、美德、情感、后果和好生活等,以及出于法則、美德、情感、后果和好生活等的道德動機,都共同指向并統一于(筆者在之前的系列論文中從作為最深層次的人性的人之弱點,即“畏死的恐懼”,也即“對生存性安全感意義上的匱乏的恐懼”出發所論證的[7-13])人的獨特的本真存在方式的需要(即“與個體性并存的社會性”這一“屬人的社會性”的需要)這一道德基礎中的普遍必然性,包括:滿足這一需要的相互承認并協同創生的“生-生式的屬人的社會關系”(即道德關系)中的普遍必然性、滿足人的本真存在方式的需要的(即可以達成道德關系的)道德實踐(即“互慈和創”,其中,“慈”是生命固有的本真驅動力,它肯定、成全與創化自我與他人的生命。它既指向整合,又指向創造,即在整合中創造,在創造中整合,在整全與創造中超越)中的普遍必然性,以及推動道德實踐的人的生命固有的本真驅動力(即“慈”)中的普遍必然性。顯然,如果沒有發現上述道德的實踐必然性的基礎,便不能發現上述各方面在其中的統一性和協調性,就會單獨強調法則、美德、情感、后果和好生活中的一個方面而排斥其他方面,而這樣的理論企圖是片面的,它必將導向狹隘化、碎片化和不徹底性。

      2.2 沒有普遍的美德依據和充分的哲學心理學基礎

      首先需要說明的是,任何道德哲學都有其美德觀,有的還相當豐富(如康德和密爾的美德觀),因此,美德并不局限于美德倫理學。這一部分的“美德”是在這一寬泛意義上使用的。近代以來的道德哲學通常以缺乏主體間維度的單子,即原子式個體作為道德主體,同時,在方法論上延續了西方傳統的兩種進路。由此,形成了近代的狹隘的理性主義和庸俗經驗主義。在此兩種方法論下,美德的主體不同,目的也不同。具體地說,在狹隘的理性主義方法論下,道德主體被剝離了感性經驗而成為無人身的抽象的理性。同時,以這種個體為主體的美德的目的常被表達為主體自身的完善。這使得許多倫理學者指責美德倫理學是“自我中心的”,即它過于關注主體自身而忽視他人,從而導致“自我—他人不對稱”[14];庸俗經驗主義以觀察與歸納等的“科學”方法論和感性直觀的方式看待人,將人看作生物學意義上的抽象的人、趨利避害的或自利的“真實的人”。顯然,由于將人剝離于感性實踐,也就沒有將人放在具體的關系和具體的歷史環境中考察,便看不到“真實的人”常是現實的歷史的制度、物質條件和文化等塑造的結果。同時,若要“真實的人”道德,則此“道德”只能來自于對(視他人為地獄的)人們之間的“不得不”相互妥協下的契約的遵從,或以“道德”為手段服務于對名聲、權力和財富等外在目的的盲目追逐,或“僅僅作為社會成員而存在的個體”對異化的“社會大體”的目的或異化的權威、傳統、庸眾的意見或其他異化的社會力量的盲目遵從。其中,僅僅作為手段的“道德”可能表現為“冷漠的道德”(即“道德冷漠癥”),甚至可能遮蔽實質的惡,如貌似尊重與同情患者的醫生可能在患者不知情的情況下在他(她)們身上做人體試驗,這種惡劣的行徑在人類歷史上時有發生;而對遵從的過分與片面的強調容易在某些境況下使人們滑入阿倫特在對納粹惡行的反思中所揭示的“平庸之惡”,如那些盲從不道德的大環境而收受患者紅包或醫藥代表回扣的醫生便可被看作阿倫特所謂的犯下平庸之惡的“無名之人”。同時,社群主義的美德倫理學將社群看作“原子式的集體”而強調不同社群的美德的特殊性,還可能招致相對主義的指責。造成上述問題的原因在于美德倫理學還沒有建立具有普遍性的美德依據,而更深層的原因在于安斯庫姆[15]所強調的,“就目前而言我們從事道德哲學是沒有益處的:無論如何我們都應當撂置這一工作,直到我們擁有一個充分的哲學心理學,而這正是我們所明顯缺乏的”。筆者在《論西方主流倫理理論的前提錯誤———兼論道德無力癥與冷漠癥對醫療的影響》一文中嘗試從作為最深層次的人性的人之弱點,即“畏死的恐懼”(也即“對生存性安全感意義上的匱乏的恐懼”)出發,重塑扎根于生命的道德基礎,即道德行為和“生-生”式的道德關系是人的本真需要,道德權威性的根據是人類生命共同體這一“內在永恒大我”和人的本真存在方式的需要[7]。這也是從哲學心理學出發為美德建立具普遍性的依據的嘗試。此文中,從“畏死的恐懼”出發將個體區分為生存性境況中的原子式個體和生命性境況中的“超個體的個體/跨主體性的個體”(即有能力通達他人從而形成“生-生式的道德關系”這種“主體間性”的個體),真正的道德只屬于“超個體的個體/跨主體性的個體”。本質上,美德是“超個體的個體/跨主體性的個體”在情感、行為方式、生命態度、生活方式、道德能力等方面的特征和表現。綜上,當我們解決了“誰的美德?”這一問題,即將美德規定為“超個體的個體/跨主體性的個體”在情感、行為方式、生命態度、生活方式、道德能力等方面的特征和表現,也就將美德建立在了生命的本真存在方式的需要這一道德基礎之上,由此,便既可避免“自我—他人不對稱”,又可避免美德倫理學滑向道德相對主義。

      2.3 缺乏踐行性的道德實踐能力

      美德倫理學復興的一個原因是對當代道德狀況的不滿,但幾十年來,其發展雖部分地改善了道德滑坡的現象,但沒能根本改變當代道德危機的社會現實,原因在于其當代屬性使其分享了當代西方道德哲學的共同缺陷,即“道德無力癥”。筆者舉例說明“道德無力癥”。假設一位女士坐在公交車上,當她看到一位年輕人沒有給老人讓座,心中很是氣憤。也就是說,通過道德判斷,她認為年輕人不讓座的行為是不善良的。隨后,她又進行了認真的道德反思,覺得出于善良,自己應給老人讓座,但她始終沒能讓自己站起身來。這表明,盡管具有對美德價值的反思和判斷能力,她并不具備使美德現實化為自己的善良品質的能力,也不具備啟動道德行為的能力。這種現象就是“道德無力癥”,它在生活中比比皆是。筆者認為,道德無力癥的原因是缺乏“踐行性的道德實踐能力”?!佰`行性的道德實踐能力”是區別于“認知性的道德實踐能力”(如道德認知能力、道德判斷能力和道德反思能力)的,踐行道德實踐從而形成“生-生”式的道德關系的能力,也就是說,它是使道德可以走出思維而在客觀世界中現實化的能力[7]。那么,現代西方道德哲學為什么會遺漏這一重要的能力呢?實際上,從蘇格拉底提出“美德即知識”的命題開始,西方道德哲學便隱藏了一個痼疾,即在對道德(這一“需要走出純粹的內在性而在客觀世界現實化意義上的踐行性的實踐”意義上的實踐問題)的探討中,沒有意識到關于道德實踐的內在的知識、思維或反思,與道德在客觀世界中的現實化之間的鴻溝,或者說遺漏了啟動與踐行道德行為的能力問題。例如,蘇格拉底經常采用詰問式來幫助人們澄清和改進對道德名稱的定義。原因在于,具備了正確的知識和概念的人,就會有正確的“感知為……”。這就猶如為自己開出的窗子,窗子越多,窗戶上的玻璃越干凈,則“感知為……”越正確,便越能夠進行正確的道德判斷,進而可以道德地行動。但這里的問題是:認知和判斷都是內在的,它們何以走出思維而在外在的客觀世界現實化?在亞里士多德那里,美德倫理需要依存于城邦政治,這一痼疾得到了緩解。在隨后出現的基督教及其神圣律法下,通過愛上帝和懼懲罰,這一痼疾也得到了緩解,其代價是無視個體的欲求與目的。近代以來的道德哲學中,在道德自治的理念下,個體被籠統地預設了理性和自由,踐行性的實踐理性能力(或踐行性的道德實踐能力,它們都與意志自由相關)問題便被遮蔽了,進而導致上述痼疾的發作,成為了當代道德滑坡的原因之一。以康德的實踐理性為例,它應該為人們提供的是按照理性自己設立的道德律行動的能力。在這里,實際上有兩種道德實踐能力,即制定道德律的“認知性的道德實踐能力”和按照道德律“行動”的“踐行性的道德實踐能力”。顯然,踐行性的道德實踐能力既是道德現實化的基礎,也是自由意志的基礎,如康德[16]在《未來形而上學導論》中指出的,“同是這些行動,如果僅就有關理性主體以及這個主體完全按照理性而行動的能力來說,它們是自由的”??档峦ㄟ^純粹理性批判而把自由作為人的天賦權利,并將其作為實踐哲學的出發點,由此,任意/決意的自由選擇及其能力便成為了前設的,其內在與外在的條件問題便被遮蔽了。當然,這與康德沒有發現“畏死的恐懼”這一哲學心理相關,它是意志自由和道德現實化的阻力,也是人們優先追逐偏好的深層原因。當代道德哲學家被此痼疾所羈絆的最明顯的例子是阿倫特。具體地說,從對艾希曼的審判中,阿倫特得到了“平庸之惡”,即“惡的膚淺性”或“惡的平庸性”的論斷,也就是說,因思維的匱乏,才使得艾希曼這樣的人盲目服從命令而犯下罪行。當然,阿倫特這里的“思維”是一種自我反思的活動,其作用是揭露一切未經審問明辨的意見(包括人們習以為常的價值、學說、教條和命令等)的偏頗。但這里的問題是,“思維”是內在的,它到底是如何與行動鏈接的?或者說,“反思”到底是去除了什么樣的行動阻礙才幫助道德行為得以發生?這些都是當代道德哲學遺漏的問題。具體到當代美德倫理學,從“美德”的概念中便可以發現上述“痼疾”的端倪。在古希臘,“德性”一方面是事物天然具有的品性,一方面是這種天然品性(作為某種“功能”)自身具有的“最優化”能力。前者是“潛能”,后者是“實現”,德性是促使“潛能”到“實現”的能力[17]。我們已知,在亞里士多德的“人的德性”觀念中包含有實踐能力的問題。結合前述的一般意義的“德性”中的潛能實現的蘊含,亞里士多德的“人的德性”觀念中所包含的實踐能力主要是指使得德性在客觀世界中現實化的踐行性的道德實踐能力。而在當代美德倫理中,“美德”僅僅意指人的優良品質,而能力的蘊含被丟失了。正如舍勒[18]在《德性的復蘇》一文中所說:“現代人不再把德性理解為一種對意愿和行為的充滿生機又令人欣喜的能力意識和力量意識……不僅德性的獲得,而且德行本身都被當作我們的累贅。”這里有一個需要澄清的問題,即如果我們將美德作為聯結道德思維和道德行動的環節,是不是就能解決西方道德哲學的上述痼疾?如鄧安慶[17]所說,倫理學實踐必定是指向人自身“成人”,即倫理理念和道德原則內化為自身的美德。這當然沒錯,然而,這里的問題是,品質是內在的,它何以開啟外在的行為?同時,還有一個更重要的問題,即“何以美德?”也就是美德本身依然存在著何以現實化而成為道德主體的品質的問題。這就是美德論在西方倫理史上一再地復興(如上述舍勒的《德性的復蘇》一文是早在1913年就發表的),卻都沒能切中要害地解決西方道德哲學的根本問題的原因。實際上,西方道德哲學對踐行性的道德實踐能力的遺漏的深層原因仍然在于安斯庫姆所說的缺乏更完備的哲學心理學基礎的問題。顯然,如果沒有看到人之弱點,即生存安全感意義上的“畏死的恐懼”,人就無法意識到道德現實化的阻力,無法意識到在反思(或知識)和行動之間還存在著如何鏈接的問題,也沒有可能對道德現實化的能力等相關問題進行探討。筆者曾從“畏死的恐懼”這一最深層次的人性出發探討了“踐行性的道德實踐能力”,認為它包括可以“選擇自己的自我”的內在自由意義上的“獨立能力”、有效地相互言說意義上的“通達能力”和“超越畏死的恐懼的勇氣”,而超越畏死的恐懼的勇氣是獨立能力和通達能力的基礎和前提[7]。

      3 馬克思徹底的實踐哲學視域下的道德哲學問題式

      本質上,現代西方道德哲學是以西方傳統的知識論和邏輯規范為框架而建立起來的,它不是“道德在客觀世界現實化意義上的實踐”意義上的“實踐哲學”,即不是上述意義的真正的實踐哲學。原因在于,道德如果不從純粹的思維(或知識)的內在領域中走出而進入客觀世界,就不具有現實性。因此,現代西方道德哲學所解決的問題是“人們所應遵循的道德原則是什么?”“道德動機是什么?”“美德是什么?”“美好生活是什么?”“應當成為什么樣的人?”“道德判斷的標準是什么?”等,這些都從屬于一個問題式(即對現實世界的提問方式)或總問題,即“道德是什么”,它們本質上都出自“解釋世界”的思維方式。顯然,知道如何去做并不意味著有能力啟動一個行為,在當代社會中,“知旁落而無踐行”正是人們的常態。原因在于,對上述問題的回答有助于道德認知、道德判斷和道德反思,卻不能很好地解決道德行為在客觀世界中的現實化問題。正如馬克思在《關于費爾巴哈的提綱》中所說,“哲學家們只是用不同的方式解釋世界,問題在于改變世界”[19]502。當然,改變世界必有其目的。而對于馬克思,此目的就在于自由和道德的現實化(兩者相互關聯,甚至是同一個問題)。在此目的下,道德哲學的問題式就轉變成為“道德如何現實化?”進而,在此嶄新的問題式和改變世界的要求下,馬克思以其徹底的實踐哲學使道德真正地走出了純粹的思維性[20]。實際上,實踐的觀點并不是馬克思首創,馬克思從康德和德國唯心主義者那里接受了關于實踐理性的首要性觀點,把它磨礪成一種改變世界,而不只是解釋世界的要求[21]。具體地說,馬克思揚棄了康德的作為內在精神活動的實踐,在作為現實的、能動的感性活動的實踐的基礎上創立了徹底的實踐哲學。一方面,他從感性實踐出發確認人的本質,在馬克思那里,人的本質是綜合的,它不僅包括自由與全面發展的個體化意義上的自由,還包括具有主體間維度的社會性,由此,馬克思揚棄了“原子式的個體”,并將人的自由與道德建立于感性實踐中。也就是說,自由與道德如果不從純粹的思維領域中走出進入具有客觀物質性的實踐性活動,就不具有現實性;另一方面,馬克思將其全部哲學建立在以人的感性活動為基礎的感性世界中,并以“改變世界”為其實踐哲學的主題,由此展開了以自由與道德的現實化為目的的歷史維度。進而,道德哲學所關注的必然是人類歷史的宏大背景下道德現實化的條件及其達成。也就是說,在馬克思徹底的實踐哲學視域下,道德和自由不再具有康德哲學中的彼岸性,而是具有條件性。進而,在“道德如何現實化”這一總問題下,馬克思的道德哲學的研究域也轉變為“道德現實化的條件是什么”和“如何促成道德現實化的條件”等。在此研究域中,馬克思以唯物主義歷史觀、共產主義理論和政治經濟學等討論了“使道德現實化的外部的物質和社會條件是什么”“不同歷史條件下阻礙道德現實化的外部因素是什么”和“如何促成道德現實化的外部條件”等問題[20]。

      4 發展的馬克思主義道德哲學問題式下醫德培養的關鍵

      筆者發現,從最深層次的人性,即作為人之弱點的“畏死的恐懼”理論出發,我們可以在繼承馬克思的問題式(即“道德如何現實化”)的基礎上,對此總問題下的研究方向和研究領域做進一步的發展,從而將研究的問題和領域拓展到“道德現實化的內在條件是什么”,進而探討“道德實踐的動力、阻力和能力是什么”“如何強化道德實踐的動力”“如何消解道德實踐的阻力”“什么樣的主體具有踐行性的道德實踐能力”和“如何使人們獲得踐行性的道德實踐能力”等[20]。近年來,世界范圍內醫患關系急速惡化,醫療糾紛頻繁發生。造成此局面的原因之一是以當代喪失了“美德”的能力蘊含的西方美德倫理學和規則倫理學主導的“知性的醫德教育”不能提供醫德現實化的動力和能力,從而使醫德難以現實化為真正的品格,使道德行為難以在客觀世界中現實化,即“知與行難以合一”。如前所述,“超越畏死的恐懼的勇氣”是人們獲得踐行性的道德實踐能力的前提條件,即道德現實化的阻力是“畏死的恐懼”;同時,道德行為的動力是生命的本真驅動力“慈”。由此,在上述發展的馬克思主義道德哲學問題式下,我們發現“可以現實化的醫德”的培養的關鍵在于“去除醫德現實化的阻力”(即“畏死的恐懼”)和“強化醫德現實化的動力”(即“慈”)。也就是說,我們需要尋找可行的路徑培養醫學生的“超越畏死的恐懼的勇氣”,并強化生命本真驅動力(慈)基礎上的各種通達性的情感,如通達性的愛與同情,或包爾生所說的美德的沖動等。這里需要說明的是,生命本真的驅動力和其基礎上的通達性情感也常常被生存性恐懼所遮蔽,因此,對它們的培養依然與“超越畏死的恐懼”具有一定的相關性。同時,如果不能超越畏死的恐懼,便如筆者曾論述的,“愛”與“同情”將淪落為以“對生存性小我的有用性”審慎考慮后而被評價為“有用”的手段[7]。本質上,它們根植于“恐懼感”和“匱乏感”,并指向對匱乏感所指向的對象的盲目追逐和占有。這將導致虛偽的“醫德”和冷漠的“醫德”,進而敗壞醫患關系。由此看來,對學生的“超越畏死的恐懼的勇氣”的培養對醫德教育是最為關鍵的。我們已知,踐行性的道德實踐能力的獲得需要“超越畏死的恐懼的勇氣”,此種勇氣將賦予道德主體以獨特的特征,即他既可以超越對狹隘私利的盲目追逐,又具有獨立性,即不盲目屈從于任何異化的權威或異化的社會力量。進而,“美德”就是道德主體的具有“超越畏死的恐懼的勇氣”和由此而體現出的上述獨特特征的表現。進一步地,“醫德”也就是具有“超越畏死的恐懼的勇氣”和道德實踐能力的醫生在情感、行為方式、生命態度、生活方式等方面的獨特特征的表現。醫德培養中,在幫助醫學生獲得“超越畏死的恐懼的勇氣”的內在條件方面,我們需要做的是引導他們對節制欲望和生命意義的反思。顯然,這里的“反思”的目的應是超越畏死的恐懼,即推開恐懼感和匱乏感,從而使道德主體的美德和道德行為得以現實化。具體地說,由于“畏死的恐懼”包括“對物質性生存安全感意義上的匱乏的恐懼”和“對社會性生存安全感意義上的匱乏的恐懼”兩個方面,因此,“反思”也包括物質性和社會性兩個方面。一方面,在超越物質性的畏死的恐懼方面,此種反思指向對欲望的節制。具體地說,在當代消費社會中,物質性生存安全感意義上的恐懼感主要來自于被大規模制造的虛假的需要(貪欲)及其所引發的匱乏感。因此,在超越“物質生存性的畏死的恐懼”方面,需要引導醫學生反思的是被制造的“貪欲”這種虛假的“生存必需性”的奴役性,從而使他們主動拋棄貪欲,即節制欲望。另一方面,在超越“社會生存性的畏死的恐懼”方面,可以通過引導醫學生辨認出道德關系和道德實踐是人的本真存在方式的需要,同時,辨認出生命的本真驅動力(慈)和內在于這種生命的本質力量中的“整全與創生基礎上的超越性”,進而辨認出在此種超越性下自己是潛在的“人類生命共同體”,是天地大生命的一環,由此便會生出與永恒相關的生命意義。與永恒相關的生命意義能給人帶來真正的安全感———它可以推開畏死的恐懼,從而使醫德和醫生的道德實踐成為可能。在醫德教育的外部資源方面,我們發現,當代中國文化最重要的兩大支柱,即儒家文化和馬克思主義哲學,都蘊含了幫助人們獲得“超越畏死的恐懼的勇氣”的巨大文明力量,值得我們充分利用。具體地說,儒家從來不將人看作是“原子式的個體”,而是處于以“仁”聯結成的仁的關系和仁的共同體中,在其中,“彼此交感互發成為一體,我的人格才能實現”[22],即“成德并不只是個人之成就其自己而已,它指的是將全副的生命回向整個生活世界,而去成就此生活世界中的每一個個我”[23]。由此可見,儒家的“仁”并不是單純的情感,而是一種可以將人聯結成“仁之關系”的道德實踐。同時,儒家的“仁”具有“無對性”(意指“整全”,即相互通達而歸于大一。這里借用了梁漱溟[24]的提法:“無對者指超離利用與反抗而歸于渾全之宇宙。”)和“通”(即以超越狹隘的私利為前提的“痛癢好惡彼此可以相喻且相關切”[25])的特性,這正是超越了“嚴格的私人性”和狹隘的私利的表現。與此同時,儒家認為君子修身的生命階梯是在“格物、致知”之后以“誠意、正心、修身、齊家、治國、平天下”的順序次第向上展開的,這是先賢通過傳統文化向我們傳遞的偉大情懷,即我們要將“自我”的格局不斷擴大開來———從父母之子擴大為國家之子與民族之子,再擴大為人類之子、世界之子甚至宇宙之子。這樣,我們就能從越來越大的范圍內看到宏大的生命意義,也即越來越有勇氣從恐懼和狹隘的私利中超拔出來;在馬克思主義哲學中,我們同樣可以找到幫助人們獲得“超越畏死的恐懼的勇氣”的強大精神動力。具體地說,馬克思為我們提出了人類解放的外部條件,即生產力高度發達的“共產主義”這一未來的“自由王國”,即“各個人在自己的聯合中并通過這種聯合獲得自己的自由”的“真正的共同體”[19]571,它是“自由人的聯合體”,是“把人的世界和人的關系還給人自己”[19]443的“人類生命共同體”。進而,“共產主義理想”是“共產主義社會”這一“人類生命共同體”在每一個當下于個體生命上的投射。也就是說,對共產主義的堅定信念可以將個體的人格擴展為“人類生命共同體”,而對自我是“潛在的人類生命共同體”的確認可以賦予個體“與永恒相關的生命意義”?!芭c永恒相關的生命意義”是推開“畏死的恐懼”和狹隘的私利的終極力量。當然,為了避免當代美德倫理學的片面性,在醫德教育中,我們還需關注(統一于生命的本真存在方式的需要這一道德基礎之上的)美德和規則如何協同作用的問題,即使得德性倫理與規則倫理形成“一種相互補充、相互滲透、相互促進的關系”[2];為了避免道德相對主義,我們需要將所有美德扎根于生命的本真存在方式的需要這一道德基礎之上。同時,對于醫德的養成,外部的制度和環境條件也很重要,即我們需要給醫生提供具有安全感的外部環境,包括堅持醫院的公有制的主導地位和回歸公益性、提供給醫生與之貢獻相稱的物質生活條件和提供給醫生和諧的人際環境等。

      參考文獻

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      作者: 蔡昱  單位:云南財經大學金融研究院

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