下頜關節脫位醫學

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有關下頜關節脫位的記載最早可以追溯到被稱為Hippocrates法的著名的下頜關節脫位復位法的記錄。下頜關節脫位在當時就是一種很普遍的疾病,而如今在外科門診或急救門診中也是經常可以遇到的。其中大多數是因大張口而引起的急性單純前方脫位,一般徒手即可復位。然而,在主訴“下巴掉了”的患者中,有不少實際上下頜關節沒有脫位,卻仍有脫位的感覺。這又是為什么?近年來,陸續有人報告了Parkinson病或腦軟化癥、腦梗塞后遺癥導致的神經內科領域疾病等合并的下頜關節脫位,這些都需要醫生尋找與單純性脫位不同的治療方法。(1)

顳下頜關節脫位原因很多，主要有以下幾種：過度疲勞，張口過大，偏側咀嚼，精神生理性，外傷性等。關于此病的治療，以前只著重于局部而忽視了全身肌肉興奮與抑制平衡治療（2）

下頜關節脫位是下頜骨的關節頭從關節窩內脫位,可分單側脫位和雙側脫位;急性脫位和慢性脫位。慢性脫位又叫習慣性或復發性脫位。多因受外傷、大開口、打哈欠而發生。下頜關節脫位病人常表現為開口狀態,唾液外流,言語不清,咀嚼和吞咽困難,臉形變長,頰部變平。單側脫位時,下頜向一側偏歪。（3）

復位治療方面對于年老體弱者需以輕柔手法復位，整復方法患者頭部依墻端坐,術者站在病人前方,先用兩手拇、食指分別揉按雙側陽白、太陽穴,中指置脫位之髁狀突前緣不動,邊揉按上述穴位邊向患者講解,以分散病人注意力,當術者感覺病人咀嚼肌松弛時,乘其不備,突然向下后方輕輕一抹,即可覺到關節入臼聲響,說明復位成功。復位成功后,維持閉口位,常規四頭帶固定2～3周,習慣性脫位固定4周。固定期間囑患者經常作咬合動作,禁止張大口。固定解除后開始開合功能鍛煉,直到恢復正常為止。（4）單側復位，患者無需采用單一的端坐位,可側臥或仰臥。術者面向患者,雙手帶無菌手套,拇指伸入患者口內,放在下頜磨牙合面上(磨牙缺失者,也可放入于前磨牙上或磨牙后墊區),其余4指握住下頜體,并盡量靠近下頜角處。以患側髁狀突為中心,患側下頜升支為杠桿,作上下前后滑動和水平向的旋轉運動,動作輕柔、緩慢,可反復多次,間歇期可按摩雙側關節區周圍肌肉,術前術中安慰患者,使之精神放松,肌肉松弛。雙側脫位者,一側復位后,再以同樣手法復位另一側。（5）口內復位法患者端坐,術者右手拇指用3～4層無菌紗布包裹,站于患者前方,囑患者張口,將拇指指腹放于左側臼齒,示指放于下頜前方,同時要患者再張大口,當術者指下感到向下移動時,應順勢下按并向前拉,有下頜向前下滑動的感覺,此時拇指輕用力向后推,示指向上頂,下頜骨會自動向后上滑動,可聽到入臼聲。在拇下有向后上滑動感覺時,拇指應立刻離開臼齒,以免影響復位。對側再操作1次,注意此次復位時不要張口太大,拇指和示指要稍向患側牽拉,以免對側脫位。復位成功后用雙頭帶固定10～20d,內服補益肝腎藥。（6）陳舊性顳頜關節脫位,一般復位方法常常無效,如脫位時間較短,可試用全身麻醉配合肌肉松弛劑進行復位。隨著脫位時間的延長,其周圍組織發生變化,粘連逐漸加重,復位更加困難,其治療應以手術復位,術后配合頜間牽引為主。本復位法利用牙合墊支點及頜間牽引復位,消除由于患者精神、肌肉緊張而無法配合復位的因素,對脫位的時間較長,達數月之久的患者復位效果也同樣較好,且操作簡便、組織反應小、無痛苦。復位后可隨機制動及早期功能鍛煉,再配合牙合墊治療,便于關節盤及彈力纖維的復原。（7）口腔外整復法令患者端坐于背椅上,頭輕度后伸,靠在墻壁上,全身及面部的肌肉組織盡量放松。術者站在患者對面,先輕手按摩下頜關節及周圍軟組織,使進一步放松。單側脫位者,術者一手拇指放在患側下頜角向下向后用力,余四指端托下頜體向上,五指協同,一起緩慢持續用力即可復位。如習慣性單側脫位,仍用同樣的方法即可。雙側脫位者,術者用雙手拇指放在雙側下頜角,向下向后用力,余四指端托下頜體向下、向后再向上,五指協調,一起用力即可整復。因嵌頓過緊或關節盤交錯者,醫生站在患者前方,雙手拇指分別放在患者雙側頰車,雙手食指中指向上托下頜角,無名指和小指端托下頜體下緣,拇指用力向下向后按下頜支的髁狀突,同時五指端托下頜角、下頜向上,即可雙側同時復位。如不能復位,可先整復一側,然后再整復另一側。習慣性雙側脫位,也可用上述方法。術畢用繃帶從頭頂至雙側下頜角纏繞固定1～2周。（8）亦有改良方式如口內法復位,雙側脫位者先復位一側,再復位另一側。患者無需采用單一的端坐位,可側臥或仰臥。術者面向患者,雙手帶無菌手套,拇指伸入患者口內,放在下頜磨牙合面上(磨牙缺失者,也可放入于前磨牙上或磨牙后墊區),其余4指握住下頜體,并盡量靠近下頜角處。以患側髁狀突為中心,患側下頜升支為杠桿,作上下前后滑動和水平向的旋轉運動,動作輕柔、緩慢,可反復多次,間歇期可按摩雙側關節區周圍肌肉,術前術中安慰患者,使之精神放松,肌肉松弛。雙側脫位者,一側復位后,再以同樣手法復位另一側。引入水平向的旋轉運動,使髁狀突的運動范圍增大,利于關節復位且省力省時。因為有旋轉運動,脫位側拇指可放在前磨牙上,對于磨牙缺失者非常有利。雖然增加了髁狀突的水平旋轉運動,由于動作輕柔、緩慢,復位時間短,不會對關節及周圍肌肉造成創傷。（9）陳舊性顳下頜關節脫位多有組織變化及纖維粘連,復位有一定難度,目前多采用外科手術復位,術后制動3周。最近有報道采用復位牙合墊和帶鉤牙弓夾板,行頜間牽引復位陳舊性顳下頜關節脫位取得良好的效果。（10）顳下頜關節復發性脫位主要是由關節附著及關節囊松弛造成的髁突過度運動所致[6]。傳統治療方法是非手術治療及開放性手術。非手術治療是應用關節囊內硬化療法,每周注射1次,需3～4次。但由于這會造成劇烈疼痛、嚴重張口受限及關節嚴重退行性變等副作用,故于70年代末被基本否定。國外曾于40年代對囊外注射進行嘗試,但注射點的選擇是單靠經驗完成的,有一定的盲目性[7]。開放性手術術式眾多,損傷較大,故不易被患者接受。（11）內窺鏡技術由于切口小、并發癥少等優點,在口腔頜面部可應用于多種疾病的治療。陳舊性顳下頜關節脫位患者由于長期進食困難或原有的全身情況較差,難以承受復雜的手術治療,應用顳下頜關節內窺鏡治療,具有切口小、出血少、時間短等優點,適用于全身狀況差的患者。（12）經治療的患者需要予以外固定，如下頜托，下頜托上為戴在頭上的帽狀特制裝置，分別在帽狀裝置對應于雙顳部及兩耳后的位置系一"56寬的柔質系帶交匯在耳垂處，再用拉力約$78的小彈簧接于下頜尖的軟硅膠墊處!小彈簧上端連接系帶&，松緊調試適度。（13）

對于反復發作的習慣性下頜關節脫位，從中醫辨證上考慮脾不生清，則水谷精微不能上輸心肺，滋養臟腑組織，肌肉失其濡養則致衰萎，失于固攝和牽拉作用而可見下頜關節脫位。可以使用中藥補中益氣湯治療，以補中益氣湯為主方，兼血於者加桃仁、紅花；兼陰虛者加熟地；兼濕熱者加蒼術、黃柏；兼氣滯者加木香；重者配合固定帶，減少下頜關節活動，取其升清降濁的原理，使脾健胃強營養豐富，肌肉發達強健恢復其固攝和牽拉作用而能收到滿意的療效。（14）同理我們也可以使用針刺治療，選用脾胃經穴，并配合局部取穴，對于經穴使用補法，對于局部穴位針刺治療前囑患者大張口運動,多數患者即刻出現顳下頜關節脫位現象,復位后,行針刺咀嚼肌神經纖維“氣至病所”感傳針刺法治療。囑患者在閉口狀態下,取下關穴,進針后將針向內垂直刺入,進針4-4.5厘米時,即可觸及翼外板骨面,此時標記好進針深度,出針皮下,再將針尖向內向上向后15度方向刺入,即向卵園孔方向提插針刺,如突然引發出明顯頰部痛麻性針感,再將針尖略向后提插探刺,同時觸診咀嚼肌,如發現咬肌或顳肌出現隨針提插而跳動的針感,則證實針尖刺中咀嚼肌神經纖維。此時,再原位上下提插10～15次,待患側咬肌張力較對側略有降低,即可停止。一般經1～2次“氣至病所”感傳針刺法治療之后,再囑患者大張口運動,均未再出現顳下頜關節脫位現象。（15）并可配合中藥外敷如乳香、沒藥、當歸、紅花、薄荷、白芷、細辛、香附、川烏、絲瓜絡各15克，裝帶蒸后熱敷，早晚各一次，效果良好，起到活血化瘀，通絡解痙調整局部肌肉興奮性平衡的作用。（16）（17）關節局部按摩及理療：將關節復位后即可開始用雙手在雙側顳下頜關節區局部按摩，患者本人操作不便可由他人進行按摩，20-30分鐘，每天2次，持續3-6個月。條件允許者，可行兩側關節區理療，選用超短波或紅外線照射1次/天，15-30分鐘，10次為1療程。（18）

通過如上綜合治療所以的非復發性顳下頜關節脫位都可以臨床治愈，而復發性顳下頜關節脫位可以極大的降低復發率。

(1)寫給各科醫師的口腔外科知識日本醫學介紹2000年第21卷第8期

(2)中西醫結合治療顳下頜關節脫位現代中西醫結合雜志1999年4期

(3)下頜關節脫位《中國臨床醫生》1999年第27卷第7期

(4)一抹法治療老年顳下頜關節脫位中國骨傷2001年5月第14卷第5期

(5)顳下頜關節脫位85例復位體會口腔醫學2004年4月(第24卷第2期)

(6)單手治療下頜關節脫位體會現代中西醫結合雜志2004年24期

(7)陳舊性顳下頜關節脫位牽引復位法的臨床觀察中國誤診學雜志2003年7月第3卷第7期

(8)口腔外整復法治療下頜關節脫位的體會中醫正骨*年5月第14卷第5期

(9)顳下頜關節脫位85例復位體會口腔醫學2004年4月(第24卷第2期)

(10)陳舊性顳下頜關節脫位牽引復位法的臨床觀察中國誤診學雜志2003年7月第3卷第7期

(11)硬化療法及牽引縫合治療復發性顳下頜關節脫位的遠期療效中華口腔醫學雜志1999年1月第34卷第1期

(12)關節鏡輔助治療陳舊性顳下頜關節脫位口腔醫學研究2004年03期

(13)下頜托及顳頜貼治療顳下頜關節脫位46例中國中醫急癥2004年10月

(14)補中益氣湯加減治療復發性顳下頜關節脫位河南中醫藥學刊2000年第15卷第4期

(15)針刺咀嚼肌神經纖維治療習慣性顳下頜關節脫位廣東牙病防治1997年第五卷第4期

(16)中西醫結合治療顳下頜關節脫位.河北中西醫結合雜志1999年第8卷第4期

(17)中藥熱敷治療顳下頜關節紊亂綜合征36例新疆中醫藥2005年第23卷第2期(總第96期)

(18)口腔科學北京：人民衛生出版社。2001：141