神經(jīng)膜內(nèi)遲發(fā)性受壓綜合征

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摘要：目的探討神經(jīng)干膜內(nèi)由于假性神經(jīng)瘤或瘢痕組織引起的遲發(fā)進行性神經(jīng)卡壓綜合征的臨床特點和治療方法。方法對神經(jīng)干連續(xù)性存在，而有神經(jīng)膜內(nèi)神經(jīng)瘤或瘢痕形成之病例進行顯微外科手術(shù)切除與重建治療。結(jié)果因神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤或瘢痕卡壓導(dǎo)致的癥候群，在手術(shù)后數(shù)小時至6周內(nèi)得到解除，平均為2周。對神經(jīng)纖維不同程度損傷所致假性神經(jīng)瘤，經(jīng)切除后，做神經(jīng)移植修復(fù)病例，依據(jù)修復(fù)神經(jīng)平面不同，在術(shù)后3～12個月獲得恢復(fù)，平均恢復(fù)時間6個月。結(jié)論神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤，既有部分神經(jīng)纖維實質(zhì)性損傷的早期臨床特點，又有隨著損傷神經(jīng)纖維假性神經(jīng)瘤形成，對存留神經(jīng)纖維產(chǎn)生繼發(fā)性卡壓癥狀與體征。通過本組病例分析，有利于辨別神經(jīng)實質(zhì)損傷與繼發(fā)的內(nèi)在神經(jīng)壓迫，為手術(shù)時機提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)受壓顯微外科手術(shù)神經(jīng)瘤

有關(guān)外周神經(jīng)因神經(jīng)床周圍的增生骨質(zhì)、瘢痕粘連及纖維束帶壓迫，引起神經(jīng)干卡壓綜合征的診斷與處理已有不少報告［1～3］。然而對神經(jīng)干連續(xù)性存在，因神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤或瘢痕形成產(chǎn)生內(nèi)在壓迫，所呈現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)卡壓綜合征的臨床特點與外科處理的回顧性分析，則較少報導(dǎo)。

1臨床資料

1.1一般情況本組58例中男32例，女26例；年齡8～56歲。神經(jīng)內(nèi)卡壓綜合征所在神經(jīng)干：正中神經(jīng)11例，尺神經(jīng)13例，橈神經(jīng)14例，坐骨神經(jīng)9例，腓總神經(jīng)11例。損傷原因：骨折及關(guān)節(jié)脫位致傷18例，骨折并血管傷繼發(fā)骨筋膜室綜合征，而遺留神經(jīng)卡壓征7例，不同暴力撞擊與牽拉傷21例，槍彈傷4例，醫(yī)源性傷8例。58例中，42例為神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤卡壓綜合征，其中23例曾在他院做了神經(jīng)床周圍松解術(shù)，而忽視神經(jīng)干膜內(nèi)神經(jīng)瘤存在，故未作外科處理；16例為神經(jīng)內(nèi)瘢痕受壓所致。手術(shù)時間1.5～8個月，平均4個月。

1.2神經(jīng)膜內(nèi)卡壓綜合征分型依據(jù)臨床特點、肌電圖檢查結(jié)果，把神經(jīng)膜內(nèi)神經(jīng)瘤分為：①以運動神經(jīng)纖維損傷為主的臨床特點型，即在損傷后立即出現(xiàn)運動神經(jīng)纖維受損為主的臨床特點，受損傷神經(jīng)所支配肌群肌力下降或消失。肌電圖檢查，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或消失；神經(jīng)感覺支配區(qū)影響不明顯，與運動受損不成正比，肌電圖顯示，感覺傳導(dǎo)速度存在或僅有輕度影響。然而6～8周后，隨著膜內(nèi)損傷神經(jīng)纖維的假性神經(jīng)瘤形成、長大，存留的神經(jīng)感覺纖維受壓致使該神經(jīng)支配感覺區(qū)出現(xiàn)麻木、過敏、痛覺減退直至喪失，Tinel征陽性。②以感覺神經(jīng)纖維損傷為主的臨床特點型，受傷后主要出現(xiàn)神經(jīng)感覺支配區(qū)的感覺功能喪失、植物神經(jīng)紊亂；而該神經(jīng)支配的各肌群肌力下降不明顯，肢體不出現(xiàn)典型的失神經(jīng)的特有畸形。肌電圖檢查顯示：神經(jīng)干感覺傳導(dǎo)喪失，運動傳導(dǎo)正常或略有下降；然而于傷后6～8周后隨著神經(jīng)膜內(nèi)神經(jīng)瘤的形成，壓迫存留的運動纖維，致使原正常的肌力下降，甚至部分肌力喪失，Tinel征不易引出。③混合型，即運動、感覺神經(jīng)纖維的混合性損傷，損傷后各塊肌肉肌力呈現(xiàn)參差不齊下降，伴有感覺支配區(qū)散在性障礙；肌電圖檢查提示，神經(jīng)干的運動、感覺傳導(dǎo)均有延長性損害。隨著傷后神經(jīng)干膜內(nèi)神經(jīng)瘤形成，表現(xiàn)有神經(jīng)干內(nèi)進行性受壓癥候群，Tinel征陽性，依據(jù)以上分類，本組41例神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤中，有19例為混合神經(jīng)纖維損傷型為主，10例運動神經(jīng)纖維損傷型為主，12例為感覺神經(jīng)纖維損傷型為主，神經(jīng)內(nèi)瘢痕卡壓，本組共16例，主要表現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)感覺異常，如麻木、疼痛、時輕時重，并有夜間加劇趨向；出現(xiàn)植物神經(jīng)紊亂及灼性神經(jīng)痛癥狀，如皮膚潮紅、多汗、寒冷刺激敏感等綜合癥候群。肌電圖檢查顯示：受累神經(jīng)的運動、感覺傳導(dǎo)正常或減緩。Tinel征為強陽性。

2治療方法

根據(jù)神經(jīng)損傷的不同部位，可采取便于手術(shù)操作的體位，因手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)操作，其麻醉必須滿意。為了保持手術(shù)野的清晰，手術(shù)盡可能在氣囊止血帶下進行。切口：以損傷部位為中心，順神經(jīng)近、遠端走行做長切口。從神經(jīng)走行的肌間膈的近、遠端找及神經(jīng)干，并逐漸地向損傷部位處游離，使損傷的神經(jīng)節(jié)段完全顯露，探查中若神經(jīng)干變粗、觸之較硬或有結(jié)節(jié)樣，說明神經(jīng)內(nèi)有假性神經(jīng)瘤形成或伴有瘢痕組織壓迫。

手術(shù)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進行，在神經(jīng)近、遠端距神經(jīng)瘤節(jié)段1cm左右縱行切開神經(jīng)外膜向病變處分離，術(shù)中對連續(xù)性存在，而緊密粘連在假性神經(jīng)瘤壁上的正常神經(jīng)束，可用灌有靜脈鹽水的注射器沖開粘連，也可用顯微外科鑷夾持小米粒大小棉球推開粘連神經(jīng)纖維，術(shù)中慎用器械直接分離，以免損傷神經(jīng)纖維。對于被包繞在假性神經(jīng)瘤內(nèi)的正常神經(jīng)束，可在顯微鏡直視下切開假性神經(jīng)瘤，并輕柔地分離、松解；然后切除假性神經(jīng)瘤至近、遠端正常神經(jīng)束，直至乳突外露為原則。神經(jīng)束間游離移植，根據(jù)神經(jīng)束缺損多少、粗細及其長度，切取腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)或股外側(cè)皮神經(jīng)的節(jié)段，在顯微鏡下做缺損的神經(jīng)束間移植。神經(jīng)干內(nèi)瘢痕切除及松解術(shù)：距病變0.5cm左右切開神經(jīng)外膜，采用近、遠端會師或向病變處分離，為了更好、安全地分開神經(jīng)外膜與神經(jīng)束間的粘連，可在神經(jīng)外膜與瘢痕間邊注入鹽水，邊用顯微外科鑷夾住細棉球推開粘連；繼而用同法分離神經(jīng)束間瘢痕，并切除所有瘢痕組織及增厚的神經(jīng)外膜。術(shù)中應(yīng)用小橡皮片或小棉片保護神經(jīng)束，勿損傷神經(jīng)束間斜行交叉纖維以及神經(jīng)間和神經(jīng)外膜的滋養(yǎng)血管；對裸露的神經(jīng)束可用肌筋膜包繞，把它置在平整的神經(jīng)床中。術(shù)畢采用石膏固定肢體于功能位。

3治療結(jié)果

3.1療效評定其標準按陸裕樸等主編的實用骨科學有關(guān)神經(jīng)損傷修復(fù)后的標準進行［4］：感覺功能障礙按6級法區(qū)分。S“0”級：完全無感覺；S“1”級：深痛覺存在；S“2”級：有痛覺及部分觸覺：S“3”級：痛覺和觸覺完全；S“4”級：痛、觸覺完全，并有兩點區(qū)別覺，但距離較大；S“5”：感覺完全正常。而運動的檢查按傳統(tǒng)6級法評定（M“0”～M“5”級）。

3.2治療結(jié)果41例神經(jīng)膜內(nèi)神經(jīng)瘤卡壓病例，經(jīng)術(shù)后3～12個月隨訪，平均隨訪6個月。結(jié)果顯示：優(yōu)，感覺達S3，運動達M4以上者占31例；良，感覺S3、運動為M3者6例；尚可，感覺與運動在S2M2者3例；差，感覺與運動僅為S1M1者僅1例。16例神經(jīng)內(nèi)瘢痕卡壓綜合征，經(jīng)術(shù)后4～12周隨訪，恢復(fù)達S3M4以上者為13例；恢復(fù)達S3M3者為2例；僅有1例恢復(fù)為S3M3病例。

4討論

周圍神經(jīng)卡壓綜合征并非少見，隨著顯微技術(shù)的臨床應(yīng)用，對此病治療也日臻完善。然而對具有神經(jīng)卡壓癥狀與體征，而對神經(jīng)干連續(xù)性存在而出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)受壓，往往僅重視神經(jīng)床周圍粘連瘢痕松解、增生骨質(zhì)及束帶纖維組織的切除，而忽視神經(jīng)干膜內(nèi)神經(jīng)瘤或瘢痕組織受壓的解除。通過本組病例處理，似有以下體會值得總結(jié)：

（1）神經(jīng)卡壓綜合征，既要重視來自神經(jīng)床增生或移位骨質(zhì)磨損、狹窄的神經(jīng)解剖性通道及粘連性瘢痕組織松解，同時對來自神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤或神經(jīng)內(nèi)瘢痕壓迫切除，與損傷神經(jīng)束重建也不能忽視，本組有23例在他院做單純神經(jīng)干周圍粘連組織松解病例，其卡壓綜合征未見緩解，經(jīng)我們二次探查，切除神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤，并對缺損神經(jīng)束做自體神經(jīng)移植修復(fù)后，其卡壓癥狀于術(shù)后完全緩解，移植修復(fù)神經(jīng)平均在術(shù)后6個月也完全恢復(fù)，其感覺在S3、運動在M4以上。

（2）神經(jīng)干膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤分型診斷，有助于判斷神經(jīng)干內(nèi)感覺運動神經(jīng)纖維的損傷程度，也便于認識假性神經(jīng)瘤形成所產(chǎn)生的壓迫同樣可損傷存留健康的感覺、運動神經(jīng)纖維，并為早日施行手術(shù)解除神經(jīng)內(nèi)卡壓以及損傷神經(jīng)的修復(fù)提供依據(jù)。如：神經(jīng)在受傷后，立即出現(xiàn)程度不同損傷應(yīng)為實質(zhì)性損傷；而神經(jīng)損傷后仍保留的部分感覺、運動功能，在傷后6～8周不但未見恢復(fù)，反而對存留神經(jīng)產(chǎn)生進行性壓迫。對此應(yīng)盡快手術(shù)，對有神經(jīng)膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤進行切除，以解除神經(jīng)內(nèi)卡壓，并對損傷神經(jīng)束進行皮神經(jīng)架橋移植修復(fù)。

（3）神經(jīng)干內(nèi)卡壓綜合征，主要由于神經(jīng)部分神經(jīng)軸索損傷后而形成的膜內(nèi)假性神經(jīng)瘤壓迫，或由于神經(jīng)內(nèi)出血致血腫機化形成瘢痕粘連所致。盡管神經(jīng)干的連續(xù)性存在，但其受傷部位表現(xiàn)為：粗細不均、質(zhì)硬、失去彈性與光澤，有時神經(jīng)瘤把神經(jīng)外膜頂起。手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下操作，采取近、遠端向有瘤段神經(jīng)會師或分離，術(shù)中可切除粘連、增厚的神經(jīng)外膜；為了防止器械接觸性損傷，對粘連在假性神經(jīng)瘤或瘢痕間正常神經(jīng)束，可用鹽水沖開或用顯微外科鑷夾“小米粒樣”棉球推開；然后切除束間瘢痕及假性神經(jīng)瘤至正常神經(jīng)束外露，術(shù)中應(yīng)避免損傷神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜血管；根據(jù)神經(jīng)束缺損程度，可切取自體次要皮神經(jīng)進行神經(jīng)移植，采用無損傷針線進行外膜或束膜縫合。把松解、修復(fù)的神經(jīng)置在有健康組織的神經(jīng)床內(nèi)，以有利于神經(jīng)恢復(fù)；術(shù)后用石膏托置患肢功能位4～6周；然后拆去石膏，置在CPM肢體關(guān)節(jié)運動架上進行關(guān)節(jié)康復(fù)治療。

參考文獻：

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［4］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991．856-859