腦脊髓膜炎臨床及實驗
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摘要】目的探討北京地區(qū)2002年與2001年流行性腦脊髓膜炎在臨床及實驗室檢查等方面的差異。整群抽取北京地壇2001.1.1—2001.5.30住院的全部流腦病例39例，及2002.1.1—2002.5.30住院治療的全部流腦病例50例，分成兩組。對這2組病例的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進行描述性比較。結(jié)果2002年組流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型病例、死亡病例、并發(fā)呼吸衰竭病例、發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、腎功能及心肌損害的病例均明顯高于2001年組（P<0.05）；肝功能損害兩組無明顯差異（P>0.05）；2002年組病例的腦膜炎雙球菌陽性率較2001年組低（P<0.01）。結(jié)論2002年組病例死亡率較2001年組高與2002年組暴發(fā)型病例多有關(guān)；2002年組病例多器官功能損害多，提示腦膜炎雙球菌泛嗜性感染的可能；2002年組病例的腦膜炎雙球菌陽性率較低，可能與2002年細菌型別變遷有關(guān)。
【關(guān)鍵詞】流行性腦脊髓膜炎；多臟器功能損害；腦膜炎雙球菌
【Abstract】ObjectiveToelucidatethedifferencesoftheclinicalsymptomsandlaboratorytestsofepidemiccerebrospinalmeningitisbetweenin2001and2002inPekingregion.MethodsWholeaspiration39casesof2001.1.1-2001.5.30hospitalizationcaseofallepidemiccerebrospinalmeningitisthattreatedinPekingDitanhospital,and50casesof2002.1.1-2002.5.30hospitalizationcaseofallepidemiccerebrospinalmeningitisthattreatedinPekingDitanhospital,andbedividedintotwogroups.Todescribecompareanalysistheepidemiology,clinicalperformance,thecheckoflaboratoryofthis2groups.Resultsfulminanttypecaseandmortalityrateofthe2002''''sgroupwerehigherthanthe2001''''sgroup(P<0.05);Inthe2002''''sgroupoccurrencerateforhypopotassemia,hyponatremia,hypochloraemiaweresignificantdeferencethanthe2001''''sgroup(P<0.05);Inthe2002''''sgroupthelesioninthekidneyfunctionandmyocardiumweresignificantdeferencethanthe2001''''sgroup(P<0.05);Thecasesthathaverespiratoryfailureinthe2002''''sgroupincreasedthanthe2001''''sgroup(P<0.05),butthelesionintheliverfunctionhavenosignificantdifferenceinthetwogroups(P>0.05);Thepositiverateofmeningitisdiplococcusinthe2002''''sgroupwaslowerthanthe2001''''sgroup(P<0.01).ConclusionThehighermortalityratewasrelatetothelargepercentageofthefulminanttypecasesinthe2002''''sgroup.Multipleorganfunctionlesionisasignificantcharacteristicinthe2002''''sgroup,suggestingthatmeningitisdiplococcushasthepossibilityoftheextensiveinfection.Thepositiverateofmeningitisdiplococcuswaslow,maybewascorrelatedwithbacteriavibrationinthe2002''''s.
【KeyWords】epidemiccerebrospinalmeningitis;multipleorganfunctionlesion;meningitisdiplococcus
流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征，抗菌素治療有效，過去本病病死率為70%左右，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來，病死率降至5～10%。北京地區(qū)流腦的死亡率一直較低，為1～2％。2002年北京地區(qū)流腦的發(fā)病病例較往年呈上升趨勢，臨床特征表現(xiàn)多樣，而且死亡病例增多。本文就北京地區(qū)2001年與2002年流腦的臨床特征以及實驗室檢查進行比較，如下。
對象與方法
1．對象流腦的流行高峰集中在每年的1～5月。北京地壇醫(yī)院收治北京地區(qū)絕大多數(shù)流腦病例。本文整群抽取北京地壇醫(yī)院2001.1.1—2001.5.30住院治療的全部流腦病例39例，及2002.1.1—2002.5.30住院治療的全部流腦病例50例。2．方法將北京地壇醫(yī)院2001.1.1—2001.5.30住院治療的全部流腦病例39例分為一組，為2001年組；將北京地壇醫(yī)院2002.1.1—2002.5.30住院治療的全部流腦病例50例分為一組，為2002年組。對這2組病例的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進行描述性比較分析。其中對血常規(guī)、腎功、肝功、心肌酶的結(jié)果取最大值進行統(tǒng)計。對相關(guān)參數(shù)MicrosoftExcel2000進行t-檢驗、X2檢驗。結(jié)果
1．一般資料（見表1）表1兩組病例一般情況比較
組別
性別
年齡
發(fā)病人群
男
女
民工
農(nóng)民
學(xué)生
其他
2001年組
28(71.8%)
11(28.2%)
25.7±3.5
29（73.4%）
2（5.1%）
3（7.7%）
5（12.8%）
2002年組
38(76%)
12(24%)
22.3±3.6
31（62%）
4（8%）
8（16%）
7（14%）
X2或t檢驗
P值
0.202
>0.05
>0.05
2.011
>0.05
表1提示兩組病例在性別、年齡及發(fā)病人群構(gòu)成等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，可比性良好。2．臨床表現(xiàn)及預(yù)后（見表2）表2兩組病例臨床表現(xiàn)及預(yù)后比較
組別
發(fā)熱(例)
體溫(℃)
頭痛(例)
惡心嘔吐(例)
淤點淤斑(例)
意識障礙(例)
抽搐(例)
頸抵抗(例)
休克(例)
呼吸衰竭(例)
分型
死亡(例)
普通型(例)
暴發(fā)型(例)
2001年組
39
39.2±0.27
39
38
26
11
1
39
1
2
37
2*
2002年組
50
39.2±0.21
45
47
42
36
6
47
12
12
32
18**
7***
X2或t檢驗P值
>0.05
>0.05
2.461
>0.05
0.068
>0.05
3.65
>0.05
16.86
<0.01
1.54
>0.05
0.31
>0.05
8.07
<0.01
5.87
<0.05
11.99
<0.01
4.15
<0.05
注：*暴發(fā)休克型與暴發(fā)腦膜腦炎型各1例；**暴發(fā)休克型6例，暴發(fā)腦膜腦炎型6例，暴發(fā)混合型6例。***暴發(fā)混合型死亡5例，暴發(fā)腦膜腦炎型死亡2例。其中死于外周性呼吸衰竭者5例（經(jīng)呼吸機輔助通氣不能糾正）。表2提示，在臨床表現(xiàn)方面，兩組病例發(fā)熱均為100％，且在平均體溫、頭痛、惡心嘔吐、淤點淤斑、頸抵抗、抽搐等方面無顯著性差異（P>0.05或0.01）；2002年組出現(xiàn)意識障礙、休克及呼吸衰竭的病例明顯高于2001年組（P<0.05或0.01）；2002年組暴發(fā)型病例占36%（18/50）及死亡率14％（7/50）也明顯高于2001年組（P<0.05或0.01）。3．實驗室檢查3.1血常規(guī)（見表3）表3兩組白細胞和血小板檢查結(jié)果比較
組別
白細胞（109/L）
血小板（109/L）
<4
正常
>10
均值
正常
50—100
20—50
<20
均值
2001年組
0(0%)
7(18%)
32(82%)
18.85±2.07
27(69%)
11(28%)
1(3%)
0(0%)
136.13±17.3
2002年組
1(2%)
1(2%)
48(96%)
20.98±2.07
34(68%)
12(24%)
4(8%)
0(0%)
144.00±18.7
X2或t檢驗
P值
3.28
>0.05
>0.05
0.015
>0.05
>0.05
表3提示，兩組病例血象變化無顯著性差異（P>0.05）。3.2電解質(zhì)（電解質(zhì)檢查取入院第一次結(jié)果）結(jié)果（見表4）。表4兩組血K、Na、Cl比較
組別
K(mmol/l)
Na(mmol/l)
Cl(mmol/l)
<3.0
3.0-3.5
3.5-5.5
>5.5
<130
130-135
135-145
>145
<98
2001年組
0(0%)
9(23%)
29(74%)
1(3%)
0(0%)
5(13%)
30(77%)
4(10%)
3(8%)
2002年組
8(16%)
14(28%)
28(56%)
0(0%)
13(26%)
23(46%)
14(28%)
0(0%)
14(28%)
X2檢驗
P值
4.23
<0.05
30.88
<0.01
5.85
<0.05
表4提示：2002年組的低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥的發(fā)生率均高于2001年組（P<0.05或0.01），低鈉血癥的嚴重程度尤其明顯。在暴發(fā)型病例中低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥發(fā)生率尤其高，與2002年組中普通型病例比較有顯著性差異（P<0.05或0.01）（見表5）。表52002年組中暴發(fā)型與普通型病例低鉀、低鈉、低氯血癥比較
分型
例數(shù)
低鉀（例）
低鈉（例）
低氯（例）
暴發(fā)型
18
14(77.8%)
16(88.9%)
10(55.6%)
普通型
32
8(25%)
20(62.5%)
4(12.5%)
X2檢驗
P值
50
13.02
<0.01
3.98
<0.05
10.59
<0.01
3.3肝功能、腎功能、心肌酶結(jié)果：2001年組有34例作肝功能檢查，2002年組有30例作肝功能檢查；2001年組有32例作心肌酶檢查，2002年組有22例作心肌酶檢查（見表6）。表6兩組肝功能、腎功能、心肌酶結(jié)果比較
項目
2001年組
2002年組
X2或t檢驗P值
ALT(U/L)
<41
22(64.7%)
25(83.3%)
2.835>0.05
41—410
12(35.3%)
5(16.7%)
>410
TBil(μmol/L)
<17.1
25(73.6%)
20(66.7%)
0.360>0.05
17.1－85.5
8(23.5%)
10(33.3%)
>85.5
1(2.9%)
BUN(mmol/l)
<6.9
24(61.5%)
33(66%)
8.223<0.01
6.9—21.3
14(35.9%)
8(16%)
>21.3
1(2.6%)
9(18%)
Cr(μmol/l)
<133
35(89.7)
35(70%)
5.773<0.05
133—442
3(7.7%)
7(14%)
>442
1(2.6%)
8(16%)
AST(U/L)
34.3±8.21
57±25.9
<0.05
LDH(U/L)
197±28
347±60.1
<0.05
CK(U/L)
244±144
1005±789
<0.05
CK-MB(U/L)
18.3±8.1
43.7±27.7
<0.05
HBDH(U/L)
189.6±32.7
293±60.2
<0.05
表6提示，兩組病例肝功能損害無顯著性差異（P>0.05），2002年組在腎功能及心肌損害方面明顯高于2001年組（P<0.05或0.01）。其中2002年組暴發(fā)型病例中的腎功能不全（以SCr計）發(fā)生率(13/18)明顯高于普通型(2/32)（P<0.01）。3.4細菌學(xué)方面：2001年組和2002年組均從咽拭子、淤點涂片、腦脊液涂片染色、腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等多種途徑尋找細菌學(xué)證據(jù)。2001年組腦膜炎雙球菌陽性率為59.0%(23/39)。2002年組腦膜炎雙球菌陽性率僅為26%(13/50)，兩組比較，2002年組腦膜炎雙球菌陽性率明顯低于2001年組（P<0.01）。其中對2002年組中細菌學(xué)檢查陰性者病例3例保留血清及中段尿檢測流腦抗體和抗原，2例為A群，1例為C群。討論
北京地區(qū)流行性腦脊髓膜炎流行病學(xué)特點：患病人群以男性、青壯年為主；職業(yè)特點，民工居首位。原因可能是：民工大多為外來人口，是易感人群；且民工多居住城鄉(xiāng)結(jié)合部，居住條件差，室內(nèi)擁擠，缺少陽光，空氣不流通，流腦病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播；所以民工是北京地區(qū)流腦高發(fā)人群。上述流行病學(xué)特點2001年組和2002年組無明顯變化（P>0.05）。提示今后北京地區(qū)流腦疫苗接種除小兒外成人重點人群應(yīng)為外來務(wù)工人員。從臨床表現(xiàn)，2002年組暴發(fā)型病例明顯多于2001組(P<0.01)，而且死亡率較2001年呈上升趨勢(P<0.05)，死亡病例以暴發(fā)混合型為主。另外2002年組多臟器功能損害是一大特征，在腎功能以及心肌酶方面表現(xiàn)尤其突出；呼吸衰竭發(fā)生率也明顯高于2001年組(P<0.05)。兩組病例肝功能損害均相對較輕，二者比較無明顯差異(P>0.05)。2002年組病例多臟器功能損害明顯的原因可能與2002年暴發(fā)型病例多有關(guān)。這提示暴發(fā)型腦膜炎雙球菌感染時有泛嗜性感染的可能[1、2、3、4]。2002年組電解質(zhì)平衡紊亂突出，低鉀血癥，低鈉血癥，低氯血癥在病程早期就已出現(xiàn)，且集中在暴發(fā)型病例，提示今后可以據(jù)此判斷病情，指導(dǎo)，估計預(yù)后。兩組病例均從咽拭子涂片、淤點涂片、腦脊液涂片染色、腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等多種途徑尋找細菌學(xué)證據(jù)，2002年組病例的細菌陽性率明顯低于2001年組(P<0.01)，所以2002年組病例多為臨床診斷。這樣就給我們帶來一個疑問：2002年組病例臨床診斷的流腦有些可能為非腦膜炎雙球菌感染所致，或者可能是2002年腦膜炎雙球菌的型別發(fā)生了變遷。由于根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗將本菌分為A、B、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L共13個血清群，雖然我國的流行菌群主要是A群，B群僅占少數(shù)，但帶菌者以B、C群為主，今后是否會成為主要流行菌群，有待于密切觀察。近20年來歐美一些國家的流行菌群已由A群轉(zhuǎn)變?yōu)锽群和C群，W135群的發(fā)病也呈增多趨勢，臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化，不再局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2002年組細菌陽性率低，給腦膜炎雙球菌的分群帶來困難。對2002年組中細菌學(xué)檢查陰性者病例3例保留血清以及中段尿檢測流腦抗體和抗原，2例為A群，1例為C群。提示我們將來要從多種途徑尋找細菌學(xué)證據(jù)，一方面為確診，一方面可以了解菌群變遷，以便制備疫苗及篩選有效藥物，有針對性地使用抗菌素[5]。
1．譚永康.流行性腦脊髓膜炎進展.臨床內(nèi)科雜志.2001.07.15;18(4):245-2472．龐昕旭.小兒暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎臨床及多器官功能衰竭.小兒急救醫(yī)學(xué).2001.02.20;8(1):44-453．王曉勇.流行性腦脊髓膜炎42例臨床分析.臨床薈萃.2000.01.05;15(1):84．Amyocardialcytotoxicprocessisinvolvedinthecardiacdysfunctionofmeningococcalsepticchock..Crit-Care-Med.2000.Aug;28(8):2979-835．Diagnosisofmeningococcalsepticaemia.Lancet.2001.Jan13;357(9250):145
