膽道探查術(shù)中壺腹部損傷原因

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【關(guān)鍵詞】壺腹部損傷

【關(guān)鍵詞】膽道探查術(shù)；壺腹部損傷；防治

1臨床資料

199805/200408共診治膽道探查術(shù)致壺腹部損傷10例(含外院轉(zhuǎn)入2例)，男7例，女3例；年齡43～72歲，均為膽石癥行膽總管切開(kāi)探查術(shù).10例中急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)2例.首次手術(shù)7例，再次或多次上腹部手術(shù)3例.損傷部位：十二指腸降部后壁5例，十二指腸降部前壁2例，Vater壺腹2例，膽總管末端1例.術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)損傷4例，其中3例分別為探查膽總管下端時(shí)金屬探條致膽總管末端或壺腹損傷，行Oddi括約肌切開(kāi)成形，膽總管末端/壺腹修補(bǔ)，膽總管T管引流、后腹膜置管引流；另1例為十二指腸降部憩室穿孔，行憩室切除、十二指腸降部修補(bǔ)、膽總管T管引流、后腹膜置管引流術(shù)，并將胃管引導(dǎo)至十二指腸降部.經(jīng)上述處理，5例術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院.術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷3例.1例于術(shù)后3d發(fā)現(xiàn)腹腔引流為消化液，口服美藍(lán)液自腹腔引流管排出，因瘺口小、引流通暢，經(jīng)保守治療45d瘺口愈合.另3例分別因術(shù)后闌尾膿腫、胰腺炎及后腹膜感染壞死、腹腔出血、膽瘺、創(chuàng)口裂開(kāi)經(jīng)多次(2例為3次，1例為6次)手術(shù).結(jié)合后腹膜CT和消化道造影，2例于第3次手術(shù)確診，1例于第5次手術(shù)確診，行瘺口修補(bǔ)、十二指腸及(或)空腸造瘺、后腹膜置多管引流術(shù).其中1例死于嚴(yán)重感染并發(fā)的多臟器功能衰竭；1例經(jīng)6次手術(shù)，住院101d痊愈出院.此3例中十二指腸降部后壁損傷2例，降部前壁損傷1例.

2討論

從本研究資料看，導(dǎo)致壺腹部損傷的主要原因是：①膽總管末端痙攣、狹窄或結(jié)石嵌頓時(shí)，忽視膽總管下端走行方向而盲目使用暴力；②過(guò)分追求膽總管下端“脫空感”致探條通過(guò)Oddi括約肌后損傷十二指腸降部前壁；③探條致好發(fā)于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁乳頭旁憩室穿孔；④對(duì)不具備探查指征者行膽總管探查；⑤其它原因.膽總管探查后常規(guī)經(jīng)T管注入液體觀察十二指腸腹膜后間隙有無(wú)水腫是早期發(fā)現(xiàn)損傷的重要手段.術(shù)中應(yīng)用纖維膽鏡或切開(kāi)十二指腸降部前壁甚至行Oddi括約肌切開(kāi)檢查對(duì)判斷損傷的確切部位及程度有重要意義.CT掃描、經(jīng)T管造影或口服水溶性造影劑行十二指腸造影均有助于診斷.本組3例滿(mǎn)足于膽道術(shù)后闌尾周?chē)撃[和急性壞死性胰腺炎的診斷，至第3，第5次手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺.這與術(shù)者對(duì)膽道手術(shù)壺腹部醫(yī)源性損傷的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，應(yīng)引以為戒.

根據(jù)損傷的部位、程度及時(shí)機(jī)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?①術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管末端或Vater壺腹的損傷，可切開(kāi)十二指腸前壁及Oddi括約肌，直視下用無(wú)損傷線修補(bǔ)瘺口，膽總管放置長(zhǎng)臂T管，經(jīng)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸以防止狹窄，引流右腹膜后間隙，本組2例以此法修補(bǔ)獲得成功；②十二指腸后壁損傷，可作Kocher切口游離十二指腸降部，從腸外精細(xì)橫行修補(bǔ)瘺口，并置十二指腸腔內(nèi)外減壓引流，本組1例行憩室切除后再修補(bǔ)，效果滿(mǎn)意；③術(shù)后診為壺腹部損傷的患者，若瘺口較大，引流不暢，腹膜后感染嚴(yán)重甚至出血，則單純的瘺口修補(bǔ)加引流恐難奏效，應(yīng)選擇十二指腸裂口與空腸RouxenY型吻合術(shù)或十二指腸憩室化手術(shù).不論采取何種修復(fù)方式，十二指腸腔內(nèi)減壓和腔外引流都極為重要.有效的引流對(duì)控制感染較抗生素的應(yīng)用更為重要.為避免損傷壺腹部，我們認(rèn)為：①導(dǎo)尿管能夠順利通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸者，不必常規(guī)用金屬探條探查；②用金屬探條時(shí)動(dòng)作要輕柔，必要時(shí)作Kocher切口游離十二指腸，左手插入十二指腸后輔助探條探查；③根據(jù)膽總管擴(kuò)張情況選擇合適的探條，過(guò)細(xì)的探條容易造成“假道”；④探條不能順利通過(guò)膽總管開(kāi)口時(shí)，盡可能臺(tái)上膽道造影或纖維膽鏡檢查，了解膽總管開(kāi)口情況；⑤遇結(jié)石嵌頓壺腹部時(shí)，切忌企圖用探條深推將其頂出，而應(yīng)行Oddi括約肌切開(kāi)取石；⑥探條通過(guò)Oddi括約肌后，再以導(dǎo)尿管通過(guò)膽總管開(kāi)口進(jìn)入十二指腸并注水，若無(wú)液體反流及右腹膜后水腫，可確保Oddi括約肌通暢且無(wú)“假道”形成.

【參考文獻(xiàn)】

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