支氣管哮喘生存質量
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【關鍵詞】支氣管哮喘;生活質量;綜述
生存質量是指不同文化和價值體系中的個體，對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗［1］。生存質量是在新的醫學模式下產生的全面評估病人身體、心理和社會適應等三方面總體健康狀況的一個綜合指標。它不僅包括病人健康狀況的客觀指標如癥狀、體征，還包括病人的一些主觀指標，如患者心理、社會活動、健康意識等。
哮喘是影響患者生存質量的慢性疾病之一。既往對于哮喘治療效果的評價是通過患者的臨床癥狀、藥物的需求量、第1秒用力呼氣量和氣道反應性等方面的變化來進行。但在臨床上，由于心理狀況、社會活動、環境刺激、藥物副作用等方面的影響，上述指標的改善并不一定都伴隨患者健康狀況的好轉［2］。有些哮喘患者活動受限明顯，但對心理情緒方面的影響卻并不很明顯，而有些患者病情較輕，但“害怕哮喘發作”、“擔心長期用藥的副作用”等心理影響卻很明顯。因此，對哮喘病情的評估應注重評估疾病對患者軀體、心理和社會適應能力的整體影響［3］。
1影響哮喘患者生存質量的因素
影響哮喘患者生存質量的因素比較多，主要因素有年齡、性別、種族、文化程度、氣道反應性、哮喘發作程度和治療措施、收入、吸煙等［4-6］。此外，還受患者心理因素如自我安慰、對疾病治愈的期望值等的影響［7］。近年來的研究發現，對哮喘患者的教育是影響哮喘患者生存質量的重要因素。哮喘患者的教育包括對哮喘病的認識，如何恰當應用哮喘藥物和藥物吸入技術，哮喘病情惡化的識別和處理以及哮喘日記的應用等［4］。經過適當的哮喘知識培訓，哮喘患者的生存質量得到明顯提高。表現為氨茶堿用量減少，急診及住院次數減少，吸入糖皮質激素用量減少，對治療的依從性增加，活動受限狀況改善，患者對哮喘的治療更為樂觀等［8-10］。
哮喘伴發的抑郁狀態對哮喘患者生存質量的影響也是近年來研究的熱點。抑郁是哮喘的嚴重并發癥，可影響患者的生存質量及預后［11，12］。具有喘息、夜間因哮喘癥狀而覺醒、晨起哮喘等癥狀的患者，其抑郁的發生率明顯增高，生存質量較低。
2國外對哮喘相關生存質量的研究
2.1哮喘相關生存質量評估量表的研究哮喘生存質量的評估量表分為對全身生存質量狀況評定的總量表（普適量表）和對支氣管哮喘特定生存質量評定的疾病特異性量表（專用量表）兩大方面。
常用于支氣管哮喘生存質量評定的總量表有疾患影響程度問卷、諾丁漢健康問卷、生存質量指數、世界衛生組織生存質量測量表和健康狀況調查問卷（shortform-36,SF-36）等［13］。在對哮喘患者的研究中，最常用的普適量表是SF-36。SF-36由美國醫學結局研究中心研制，是國際生活質量評價組織認可的，對哮喘患者最為適用的總體量表。Oga等［14］比較了SF-36等幾種普適量表在哮喘病應用中的反應性，結果顯示SF-36的反應性最佳，SF-36的變化與哮喘生存質量評估表（asthmaqualityoflifequestionnaire,AQLQ）的變化有中度相關性，并且其評估內容與AQLQ不同，可作為專用量表的補充，有效地運用于哮喘的臨床試驗當中。
用于支氣管哮喘生存質量評定的專用量表有Juniper創立的AQLQ及在此基礎上開發的標準版AQLQ量表（AQLQscale,AQLQ-S）和微型版AQLQ量表（mini-AQLQ）。此外，常用的哮喘專用量表還有Marks創立的哮喘生存質量評估表（Marks-AQLQ）、哮喘癥狀調查表、哮喘生活問卷和哮喘影響詢問表等［13］。Juniper等［15］還對AQLQ量表進行改進，形成適合急性重癥哮喘病人生存質量評價的Acute-AQLQ量表。
國外學者對哮喘生存質量量表的功能和特性進行了較為廣泛和深入的研究。量表一般應具有預測功能、辨別功能和評價功能；其基本特性包括信度、效度、反應度等［16］。例如，AQLQ的效度和反應度優于哮喘生活問卷［17］，哮喘影響詢問表對哮喘的評估作用優于氣道問卷20［18］，AQLQ-S在亞洲人群中具有良好的效度和信度［19］等。
2.2哮喘相關生存質量的臨床研究
2.2.1不同藥物和治療措施對哮喘患者生存質量影響的研究在提高哮喘患者的生存質量方面，國外的研究結果顯示長效β2受體激動劑優于短效β2受體激動劑。如：福莫特羅對生存質量的提高作用優于特布他林［20］；吸入沙美特羅的患者其生存質量明顯高于吸入沙丁胺醇的患者［17］；長效β2受體激動劑與激素聯合應用比單純加大激素用量對哮喘患者生存質量有更好的改善作用。
多項研究證實，激素本身對哮喘患者的生存質量存在一定的負面影響。雖然大劑量使用糖皮質激素能夠提高患者肺功能和生存質量中的軀體狀況，但對患者的精神健康有不利的影響［21-23］。丙酸倍氯米松能夠減輕哮喘癥狀，提高肺功能，但不能提高哮喘患者的總體健康狀況［24］。國外正在開發能夠提高哮喘患者生存質量的其他新藥。
Pont等［25］根據1997年美國國立衛生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）制定的哮喘治療規范，比較了接受正規治療與非正規治療的哮喘患者其生存質量的差別。結果顯示，未按此標準正規治療的哮喘患者其生存質量較低。Bateman等［26］研究亦表明，哮喘的控制程度與生存質量密切相關，按照NIH標準進行治療對哮喘患者能產生有益的作用。
2.2.2生存質量與臨床癥狀、體征的相關性研究哮喘患者生存質量與其癥狀密切相關。具有喘促、胸悶、哮喘危象的患者其生存質量明顯低于沒有這些癥狀的患者［27］。氣短的程度在各級哮喘中都是一個預測生存質量高低的獨立因素［28］。而氣道高反應性與生存質量不相關［29］。生存質量的變化比支氣管高反應性的變化更為敏感［30］。
肺功能與生存質量關系的研究目前尚未得出統一的結論。Orr等［29］及Nishiyama等［31］研究顯示，哮喘患者的生存質量與肺功能相關，最大呼氣流速（peakexpiratoryflow,PEF）占預計值百分比PEF%與生存質量密切相關，并指出PEF%超過80%的患者生存質量高于PEF%小于80%的患者。保持PEF%大于80%預計值對哮喘患者生存質量的提高非常重要。Hyland［32］的研究亦認為，哮喘患者的肺功能可強烈影響其情緒，而情緒波動又可能影響患者對哮喘癥狀的感覺，因此，肺功能的高低對患者的生存質量會產生一定的影響。影響生存質量的獨立因素在不同程度的哮喘中有所不同。肺功能在各級哮喘中都不是生存質量的獨立預測因素。
多項研究表明，生存質量、肺功能、哮喘癥狀、按需β2激動劑的用量之間相關性較弱［33，34］。Juniper等［35］對哮喘臨床療效的觀察終點指標進行了研究，認為哮喘患者的健康狀況包括4大獨立因子，即哮喘特異的生存質量、氣道功能、日間癥狀和快速支氣管舒張劑的使用、夜間癥狀和快速支氣管舒張劑的使用。日間癥狀與夜間癥狀對哮喘治療評估的意義不同，β2激動劑是與日間癥狀或夜間癥狀密切相關的指標。哮喘患者的生存質量與其癥狀、肺功能、氣道高反應性、用藥情況等臨床指標之間相關性較弱，主要是因為哮喘患者的健康狀況包括不同的部分，哮喘患者的健康狀況不能被臨床觀察指標所覆蓋，必須進行獨立的測量和評估［36］。
3國內對哮喘相關生存質量的研究
3.1量表的研發和臨床應用因受生活水平、生活方式、風俗習慣、居住環境的影響，各國哮喘患者生存狀況不一樣，哮喘對生存質量的影響也不完全一樣。哮喘對我國患者和歐美患者的影響有所不同。表現在活動受限、對刺激原反應及回避、哮喘癥狀表現、心理功能狀態等方面［4］。
李凡等［37］結合我國國情，制定了適合我國哮喘患者生存質量評定的量表——“成人哮喘生存質量評分表”。該表由5個因子組成，包括活動受限、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激原的反應和對自我健康的關心，能較全面反映哮喘病人生活質量的變化，具有較好的信度、效度和反應度。
國內一些學者運用“成人哮喘生存質量評分表”研究某種藥物或治療措施對哮喘患者生存質量的影響。如張靜波等［3］和林莉等［38］應用該量表評估抗炎治療對哮喘患者生存質量的改善作用；鄧星奇等［39］探討了白三烯受體拮抗劑扎魯司特對成人哮喘患者生存質量的作用；蘇用炳等［40］觀察了自創定喘湯對頑固性哮喘患者生存質量的改善作用；王躍［36］觀察了綜合康復療法對48例難治性哮喘患者生存質量的影響；方宗君等［41］研究了控制塵螨孳生對螨過敏性哮喘患者生存質量的影響；李志平等［42］探討了支氣管哮喘患者的抑郁情緒出現情況及其影響因素等等。此外，三位一體哮喘教育管理模式對哮喘患者的病情控制水平和哮喘生存質量的提高作用已得到國內學者的證實［43］。
3.2中醫診治與生存質量的關系整體觀念是中醫學的特色與精華，“形神合一，天人相應”貫穿于中醫診療體系的始終。中醫學不僅強調人的自然屬性，更重視其社會屬性，將天和人的自然性、社會性有機地融合在一起，從總體的高度把握生命和健康［44］。中醫從身心的相互關系,從臟腑經絡、氣血陰陽與天地日月的關系來探討人體生命過程和疾病過程，其治療的目的就是要達到心與身之間、人體與環境（包括社會環境和自然環境）之間的和諧、有序、平衡狀態。中醫的診治過程實質上是一個動態調整患者生存質量的過程，將生存質量評價引入中醫藥學可以客觀地反映中醫學自身的特點［44］。現代生存質量研究不僅包括生物學機體和功能，還強調人的社會屬性和功能，因為它能夠全面客觀地反映健康的內涵，從而體現中醫學“以人為本”的思想，能客觀反映中醫學的本質和療效特點［45］。近年來，中醫將現代生存質量概念、量表與研究方法等引入中醫藥的臨床研究中，主要通過中醫的治法方藥對一些慢性難治性疾病生存質量影響的研究，以評價其臨床療效，但就現階段而言，尚缺乏深入、系統的理論研究。對哮喘生存質量的研究更少。
4結語
哮喘相關生存質量的研究對哮喘臨床科研與醫療質量的評價頗為重要。在國外，臨床研究人員采用隨機、對照、雙盲的方法對支氣管哮喘相關生存質量進行了較為深入細致的研究，并且大樣本的研究較多，結果的可靠性較強。其研究內容主要有以下4個方面：（1）應用于哮喘病的藥效評價和臨床試驗領域，如吸入激素、長效β2受體激動劑、新近開發的抗免疫球蛋白E藥物以及各種藥物的不同用法用量對生存質量的影響；（2）對生存質量與臨床其他指標之間關系的研究；（3）對哮喘患者生存質量影響因素如焦慮、抑郁等心理問題的研究；（4）對各種哮喘專用量表、普適量表的開發及其特性的研究。
我國哮喘生存質量的研究尚處于起步階段，還沒有大規模、隨機、雙盲、對照的研究，李凡等制作的適合我國哮喘患者使用的哮喘專用量表目前使用得還不夠廣泛。中醫藥對支氣管哮喘生存質量影響的研究較少，有限的報道也由于觀察例數較少，沒有設立對照組，使研究的可信度下降。進一步的研究應采用隨機、對照、雙盲的研究方法，科學地評價中醫藥治療哮喘的療效及其對患者生存質量的改善作用，探索能有效提高哮喘患者生存質量的中醫干預方法。大量的研究工作急待開展。
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