探討瘢痕子宮再妊娠分娩

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探討瘢痕子宮再妊娠分娩方式，了解陰道試產(chǎn)的可行性。方法對56例瘢痕子宮再妊娠病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果試產(chǎn)28例，試產(chǎn)率（28／54）51.85％，陰道分娩20例，試產(chǎn)成功率71.43%，其中使用催產(chǎn)素9例；再次剖宮產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)率（32／54）59.26％，剖腹產(chǎn)2例。結(jié)論瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)絕對指征，只要病例適當(dāng)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩；催產(chǎn)素并非瘢痕子宮絕對禁忌證，專人監(jiān)護(hù)下可運(yùn)用。

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇，成為產(chǎn)科工作者最大的難題。為探討切實(shí)可行的分娩方式，現(xiàn)分析我院幾年間瘢痕子宮再妊娠病例。

1臨床資料

1.1一般資料我院2002年至2008年間分娩總數(shù)千余人，瘢痕子宮再妊娠56例占5.4％，同期剖宮產(chǎn)總數(shù)621例，剖宮產(chǎn)率14.94%，瘢痕子宮再妊娠剖宮產(chǎn)31例，剖腹產(chǎn)2例，占剖宮產(chǎn)總數(shù)5.64%。孕婦年齡（25±4）歲，平均年齡（32±2.5）歲，孕周32周～42周，平均38周。

1.2方法對56例分娩方式、剖宮產(chǎn)指征、再妊娠年限、圍產(chǎn)兒情況進(jìn)行回顧性分析，所得數(shù)據(jù)采用X2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1分娩及新生兒情況1例因入院時發(fā)現(xiàn)子宮破裂而行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)婦出血550ml，新生兒死亡；選擇性剖宮產(chǎn)27例，產(chǎn)婦出血50m～450ml，平均395ml，新生兒體重2.5kg～4.3kg，平均3.8kg，Apgar評分均＞8分；陰道試產(chǎn)29例，成功20例，陰道分娩產(chǎn)婦出血量100ml～400ml，平均155ml，新生兒體重2.5kg～3.5kg，平均3.2kg；1例新生兒重度窒息，其余Apgar評分均＞8分，試產(chǎn)中2例因先兆子宮破裂，3例因產(chǎn)程停滯，2例因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦出血量平均350ml，新生兒體重平均3.5kg，Apgar評分均＞8

分，1例因子宮破裂而行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)婦出血400ml，新生兒體重3.5kg，Apgar評分1min4分、5min10分，其中9例使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，無一例發(fā)生強(qiáng)直宮縮、先兆子宮破裂或子宮破裂。

2.2兩次剖宮產(chǎn)指征有變化；

2.3分娩方式與再孕時間有變化；

2.4分娩方式的主要決策者有差異。注：4例子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕醫(yī)方?jīng)Q定剖宮產(chǎn)中，包括1例入院時子宮破裂病例，8例子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕試產(chǎn)中包括1例試產(chǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，1例子宮破裂病例。13例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕試產(chǎn)中，包括1例先兆子宮破裂，3例產(chǎn)程停滯改行剖宮產(chǎn)病例。

3討論

3.1影響分娩方式選擇的因素前次剖宮產(chǎn)術(shù)式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方對風(fēng)險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素，其中社會因素、患方經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、再孕間隔時間占主導(dǎo)地位。由于普通人為子宮體部切口、再妊娠間隔＜2a。子宮切口愈合不良者易發(fā)生子宮破裂，對此類病例傾向于選擇剖宮產(chǎn)，其次因陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測性及手術(shù)的相對安全性，使一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好、胎兒較大的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，本文有8例屬于此類，而一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的孕婦則影響于陰道分娩，本文4例術(shù)后不足2a，8例子宮體部剖宮產(chǎn)再妊娠產(chǎn)婦因懼怕手術(shù)費(fèi)高而選擇陰道分娩。

3.2陰道試產(chǎn)的可行性“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的格言，早已被打破，瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，陰道試產(chǎn)是一個可選擇的措施，本院20例陰道分娩病例，母嬰結(jié)局均良好。陰道試產(chǎn)的條件為：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，雖切口愈合良好，再妊娠間隔＞2a，無明確剖宮產(chǎn)指征及嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥者；無再次子宮損傷史，如穿孔、肌瘤剔除；產(chǎn)婦及家屬充分了解試產(chǎn)風(fēng)險并愿意接受。對于手術(shù)不足2a或子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口愈合良好，而無其它明確手術(shù)適應(yīng)證且家屬及產(chǎn)婦愿意試產(chǎn)者可在做好輸血、急癥手術(shù)準(zhǔn)備、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下試產(chǎn)，試產(chǎn)前，可用B超了解子宮切口愈合情況、宮頸成熟度，掌握適應(yīng)證，試產(chǎn)中一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即剖宮產(chǎn)?？傊?，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮破裂的危險，排除陰道分娩禁忌證后對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的再妊娠的孕婦給予試產(chǎn)機(jī)會，以提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。3.3合理運(yùn)用剖宮產(chǎn)術(shù)雖然許多資料表明瘢痕子宮再妊娠有較高的陰道分娩率，但并非所有病例適合陰

道分娩，對于子宮體部剖宮產(chǎn)、子宮下段縱切口、傷口愈合不良，2次以上剖宮產(chǎn)史者不論再孕間隔長短；均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)；對于術(shù)后不足2a、子宮肌壁薄者、有明顯的產(chǎn)科指征骨盆狹窄、胎位不正、妊娠合并癥、并發(fā)癥，胎兒特別珍貴，強(qiáng)烈拒絕試產(chǎn)者，亦應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，但不可隨意擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征，對無明確剖宮產(chǎn)指征者，應(yīng)給予充分試產(chǎn)，試產(chǎn)過程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常，及時剖宮產(chǎn)，以降低母嬰并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率。3.4試產(chǎn)過程中催產(chǎn)素的運(yùn)用催產(chǎn)素是一種簡便、安全、成功率高的催產(chǎn)、引產(chǎn)方法，尤其對于因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)程停滯者，可降低其剖宮產(chǎn)率，只要病例選擇適當(dāng)，運(yùn)用催產(chǎn)素，并不增加瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的母嬰危險，本院9例運(yùn)用催產(chǎn)素，無一例母嬰并發(fā)癥發(fā)生。

3.5陰道試產(chǎn)中注意事項(xiàng)及子宮破裂的防治必須嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)及催產(chǎn)素，人工破膜適應(yīng)證，向家屬及孕婦充分說明陰道試產(chǎn)的可能性及危險性，爭取其配合，試產(chǎn)過程中由專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做好輸血、急癥手術(shù)準(zhǔn)備，隨時注意子宮形態(tài)，子宮下段有無壓痛、血尿，一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆，立即剖腹探查。

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4.蔡景龍，張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)．人民衛(wèi)生出版社.1998;373.