前言:本站為你精心整理了結核性胸膜炎治療探討論文范文,希望能為你的創作提供參考價值,我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文,歡迎咨詢。
摘要:結核性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎。多發生于兒童和40歲以下的青壯年。多為單側,若由血行播散性結核引起,多為雙側。按病理可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類,滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發展,積液少量或中等量多見。結核桿菌引起胸膜炎的途徑有:從原發綜合征的肺門淋巴結核病灶經淋巴管逆流至胸膜;胸膜附近的肺結核,胸椎結核、肋骨結核病灶破潰使結核桿菌或結核感染產物直接進入胸膜腔;通過血行播散性結核引起胸膜炎;機體對結核桿菌處于變態反應狀態,胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出。結核性干性胸膜炎往往由肺結核蔓延至胸膜所致,可發生于胸膜腔的任何部分,最多發生在肺尖后部,其次為胸下部的胸膜。有時因胸痛進一步檢查而發現肺部結核病灶。
關鍵詞:結核性胸膜炎干性胸膜炎
診斷依據
1.臨床表現癥狀輕重不一,有些很少或完全沒有癥狀,可以自愈。典型滲出性胸膜炎起病多較急,有中度或高度發熱、乏力、盜汗,畏寒、虛弱、全身不適等結核中毒癥狀,持續數日至數周。干性胸膜炎的主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致,故胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方,深呼吸和咳嗽時胸痛加重。淺吸氣、平臥或臥于患側,胸痛可減輕。如病變發生于肺尖胸膜,胸痛可沿臂叢放射,使手疼痛和知覺障礙,如在膈肌中心部,疼痛可放射到同側肩部;病變在膈肌周邊部,疼痛可放射至上腹部和心窩部。隨胸液出現和增多,胸痛反而減輕或消失。但出現不同程度的氣短,心悸和呼吸困難。積液愈多愈快,癥狀也愈劇。急性大量積液滲出時,可有端坐呼吸,并有發紺。如胸液逐漸形成,氣急可不顯著,僅感胸悶。由于胸痛病人多不敢深吸氣,故呼吸急促而表淺,發病初多有刺激性咳嗽,痰量通常較少,轉移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異,積液少或位于葉間可無明顯體征、早期呼吸運動受限,局部有壓痛,呼吸音減低,觸到或聽到胸膜摩擦音。胸水增多后,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸活動度、語顫減弱,氣管和心臟向健側移位,液平面以下叩診濁音,呼吸音減弱或消失,液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失、積液吸收后,往往遺留胸膜粘連或增厚。局部胸廓下陷,呼吸運動受限叩診濁音,呼吸音減弱。
2.輔助檢查
(1)X線檢查干性胸膜炎可無異常,或透視見呼吸運動減弱。積液量300ml以上可見患側肋膈角變鈍。中等量以上積液可見大片均勻致密影,其上緣旦從外上向內下的弧形,肋膈角消失,膈影及心影不清。大量積液時縱隔向健側移位,肋間隙變寬,膈肌下降。若有廣泛胸膜肥厚,可見肺外帶透亮度減低。合并肺結核,則可見相應結核病灶,CT可發現少量積液,肺和胸膜的微小病灶,根據CT值作出鑒別診斷。
(2)超聲波檢查超聲波探測胸腔積液較靈敏,能診斷出100ml左右的少量胸腔積液。并可準確定位和引導胸腔穿刺抽液。對鑒別胸腔積液、胸膜增厚有一定幫助。
(3)胸腔積液檢查結核性滲出性胸液一般為漿液性,草黃色,透明,偶見血性或化膿性,含大量纖維蛋白,放置后易形成膠凍樣凝塊。常規和生化檢查示比重1.018以上,鏡檢白細胞100~10000/mm3,早期以中性粒細胞為主,后期以單核細胞為主。間皮細胞<5%。蛋白定量25~30g/L以上。胸液離心沉淀后做涂片檢查結核菌的陽性率不高,有時結核菌培養可獲陽性結果,陽性率約30%。近年來胸液測定pH,結核性胸液多<7.30。除了膿胸,腺苷酸脫氨酶值明顯高于其他原因所致的胸腔積液,>45U/ml。溶菌酶測定其值明顯升高,昔溶菌酶,80~μg/ml,胸液/血漿溶菌酶比值,1.0,多為結核性胸膜炎。LDH>200U/ml,CEA<20μg/L。
(4)胸膜活檢必要時做胸膜活檢。發現肉芽腫、干酪樣壞死病變即可診斷。胸膜活檢組織進行結核菌培養也常可獲陽性結果。
(5)其他檢查血白細胞計數多正常或略高,結核菌素試驗(5個結素單位)多呈陽性反應。血沉多增快。
診斷標準
根據病史及發熱、干咳、劇烈尖銳的針刺樣胸痛或胸悶、呼吸困難等癥狀,體征和X線,B超檢查,胸膜炎診斷不難。胸部X線檢查除證實積液陰影及協助定位外,尚可了解肺、縱隔和心臟病變,對決定胸膜炎病因和性質有很大幫助。胸腔穿刺抽液做常規檢查、化學分析及細菌培養均是診斷的重要措施。
鑒別診斷
干性胸膜炎胸痛應與下列疾病鑒別:
1.帶狀皰疹肋間帶狀皰疹與干性胸膜炎均有胸部刺痛,但帶狀皰疹的胸痛沿肋間神經分布,受累神經分布區有成簇的水皰。
2.流行性胸膜痛由柯薩奇B組病毒感染引起,呈小流行。常先有發熱、咽痛、乏力、胃納差。胸痛常驟起,隨呼吸、咳嗽或轉動體位而加劇,并可放射至頸、肩及上腹部。胸部肌肉可有壓痛。X線檢查無異常發現或肋膈角變鈍。胸痛可在1周左右自行緩解。確診靠咽拭子或糞便中病毒分離,以及有關血清學檢查。
3.支氣管癌伴胸膜轉移多緩慢起病,常無發熱,有進行性消瘦,持續性針刺樣胸痛。胸液常呈血性,可找到癌細胞。
4.肺炎球菌肺炎僅于發病的早期可能與干性胸膜炎相混淆。先有發熱、胸痛,隨即有咳嗽、咯鐵銹色痰,并有肺實變體征。如肺炎合并漿液纖維蛋白性胸膜炎,滲液中白細胞數增高,以中性粒細胞為主,有時可找到致病菌。
1.對癥治療病人胸液未消退并有發熱等毒性癥狀時應臥床休息:一般應休息2~3個月再恢復輕工作:胸痛可用局部熱敷或用鎮痛劑等。
2.抗結核藥物治療干性結核性胸膜炎若同時有肺內結核病灶,可據病灶性質及范圍給予抗結核藥物治療,如肺部無病變可給異煙肼治療,一般在1年左右,并定期做胸部X線檢查,隨訪至少2年。
3.胸腔穿刺抽液結核性胸腔積液蛋白含量和纖維蛋白含量高,易引起胸膜粘連,原則上應盡快抽盡。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺、大量胸液每周抽2~3次。直至胸液完全吸收。每次抽液量不超過1000ml。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降,發生復張性肺水腫或循環障礙,表現為劇咳、氣促、咯大量泡沫狀痰,雙肺滿布濁濕啰音,PaO2下降,X線顯示肺水腫征。應立即吸氧,酌情應用糖皮質激素及利尿劑,控制入水量,嚴密監測病情與酸堿平衡。抽液時若發生“胸膜反應”,即頭暈、出汗,面色蒼白、心悸、脈細、四肢發涼者,應立即停止抽液,讓病人平臥,必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml,并密切觀察血壓,防止休克。一般情況下,抽胸液后,沒必要向胸腔內注入藥物。
4.糖皮質激素治療糖皮質激素可減少機體的變態反應及炎癥反應,改善結核中毒癥狀,加速胸液吸收,減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但有一定不良反應或導致結核播散,故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重。有大量積液,在有效抗結核治療的前提下,可加用糖皮質激素,通常用潑尼松或潑尼松龍25~30mg/日。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時,應逐漸減量以至停用。每周減少2.5~5.0mg,停藥速度不宜過快,否則易出現反跳現象,一般療程4~6周。