間斷鎮(zhèn)靜治療在機械通氣患者中的應(yīng)用論文

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【摘要】目的研究間斷鎮(zhèn)靜治療在機械通氣患者治療中的療效。方法將56例患者隨機分為間斷鎮(zhèn)靜組(29例)和常規(guī)鎮(zhèn)靜組(27例)，比較兩組住院病死率、機械通氣時間和臨床并發(fā)癥情況，并記錄ICU住院時間、總住院時間等指標(biāo)。結(jié)果與常規(guī)鎮(zhèn)靜組相比，間斷鎮(zhèn)靜組機械通氣時間縮短(P<0.05);總住院時間和在ICU住院時間明顯減少(P<0.05);并發(fā)癥少(P<0.05);住院病死率低(P<0.05)。間斷鎮(zhèn)靜組自主拔管率與常規(guī)鎮(zhèn)靜組比較無顯著性差異。結(jié)論機械通氣過程中應(yīng)用間斷鎮(zhèn)靜治療安全有效。

【關(guān)鍵詞】間斷鎮(zhèn)靜;機械通氣

ICU的機械通氣常用于危重患者。患者入ICU后，身處陌生的環(huán)境，可發(fā)生恐懼、不適等應(yīng)激反應(yīng)，往往不能耐受機械通氣，以至于產(chǎn)生人機對抗。用藥物鎮(zhèn)靜可避免人機對抗，增強患者的耐受性，避免機械通氣帶來的相關(guān)損傷。但大劑量、長時間使用鎮(zhèn)靜藥治療除了不可避免的藥物副反應(yīng)外，鎮(zhèn)靜程度、時間掌握不當(dāng)常常會導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，會增加并發(fā)癥，延長患者的蘇醒時間。為此，我們采用了間斷鎮(zhèn)靜治療措施，效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料2006年1月～2008年1月入住本院ICU病房的呼吸功能不全需機械通氣的患者56例，男34例，女22例;年齡32～69歲，平均48.5歲;其中中、重度肺炎26例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，急性左心衰竭10例，間質(zhì)性肺炎4例。鎮(zhèn)靜前機械通氣時間1.2～4.0h，平均(2.4±0.9)h。56例隨機分為兩組：間斷鎮(zhèn)靜組29例，常規(guī)鎮(zhèn)靜組27例，兩組年齡，性別、鎮(zhèn)靜前機械通氣時間及APACHⅡ評分無顯著性差異(P>0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)有下列情況之一者不納入研究：①正在接受其他苯二氮艸卓類、巴比妥類、異丙酚、氯胺酮等鎮(zhèn)靜藥物治療者;②對苯二氮艸卓類藥物過敏者;③重癥肌無力患者;④已知或疑似阿片類藥物依賴，包括酒精依賴者;⑤妊娠婦女;⑥已知慢性肝功能不全者;⑦嚴(yán)重低血容量，中心靜脈壓<3cmH2O，系統(tǒng)性低血壓：平均動脈壓MAP<50mmHg;⑧首次負(fù)荷劑量前Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥2者[1]。

1.3鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法。1分：憂慮，焦躁，不安;2分：合作，定向力好，安靜;3分：對呼喚有反應(yīng);4分：入睡，對輕叩眉間或?qū)娐暣碳し磻?yīng)敏感;5分：入睡，對輕叩眉間或?qū)娐暣碳し磻?yīng)遲鈍;6分：無任何反應(yīng)。

1.4治療方法照原發(fā)疾病予以常規(guī)藥物治療，同時持續(xù)應(yīng)用經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管機械通氣，呼吸模式SIMV+PSV，吸氣壓13～25cmH2O,吸氧濃度35%～70%。間斷鎮(zhèn)靜組先靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.15mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時間為30～60s,再以0.02～0.1mg/(kg·h)的劑量，夜間用注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評分3～4分)，每日喚醒時間為日間晨9點，停用咪達(dá)唑侖，以使患者逐漸清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作,或者患者逐漸表現(xiàn)不安或躁動。對于神志狀況本來就很差,無法達(dá)到完全清醒的患者,只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加時即達(dá)到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴至需要的鎮(zhèn)靜水平。在鎮(zhèn)靜期間每60min評估1次，要求達(dá)到Ramsay評分3～4分。常規(guī)鎮(zhèn)靜組先靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.15mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時間為30～60s,再以0.02～0.1mg/(kg·h)的劑量持續(xù)應(yīng)用咪唑安定，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果，每60min評估1次，要求達(dá)到Ramsay評分3～4分鎮(zhèn)靜水平。

1.5觀察指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)處理比較兩組間ICU病死率、機械通氣時間和依據(jù)預(yù)先制定的研究方案確認(rèn)的臨床并發(fā)癥，并記錄ICU住院時間、總住院時間。采用t檢驗或χ2檢驗。表1間斷鎮(zhèn)靜組和常規(guī)鎮(zhèn)靜組觀察結(jié)果比較

2結(jié)果

兩組間主要觀察結(jié)果見表1。表中并發(fā)癥是指至少發(fā)生1種并發(fā)癥或合并癥的患者,包括昏迷、呼吸抑制、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)、胃膨脹、消化道出血、氣胸、皮下和(或)縱隔氣腫、鼻竇炎、撤機困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動過緩、免疫抑制、腎功能不全、深靜脈血栓形成等。自主拔管是指患者自動拔除胃管、氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管之一者。

3討論

ICU中的患者病情危重，危重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，經(jīng)常受到很多不良刺激。70%以上患者存在焦慮與躁動[2，3]，普遍存在緊張、恐懼、孤獨、失眠、易激惹、失去自我控制等情緒改變和心理障礙，甚至人格解體，造成治療不配合，產(chǎn)生人機對抗。不僅引發(fā)機體的病理性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體功能障礙和組織損害，而且影響臨床監(jiān)測和治療的順利進(jìn)行。因此，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑是ICU中危重患者管理的重要組成部分，其中機械通氣是進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的主要指征。

長期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑治療除了不可避免的藥物副反應(yīng)外，鎮(zhèn)靜程度、時間掌握不當(dāng)常常會導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜,可能會引起患者諸多并發(fā)癥。治療超過1周,還可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀，延長了患者的蘇醒時間，低估了機械通氣撤機成功的可能性。如何解決這些問題，2000年Kress等[4]提出每日喚醒的概念。在實施每日喚醒時，無論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥，每天均定時中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量(宜在白天進(jìn)行)，以使患者完全清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，例如轉(zhuǎn)眼珠、動手指頭、伸舌頭等。對于神志狀況本來就很差無法達(dá)到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增加時即達(dá)到目的[5]。然后由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或床旁護(hù)士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(多指Ramsay評分3～4分)。鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)經(jīng)常性評估鎮(zhèn)靜深度及躁動程度，盡量保持患者鎮(zhèn)靜又容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期，隨著患者臨床狀態(tài)的變化隨時評估，并做前后對比，對患者的鎮(zhèn)靜方案做出個體化的總體評價。2004年Gorman等[6]在芝加哥大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科ICU對氣管插管并且?guī)Ч艹^48h仍然成活的患者，排除孕婦、轉(zhuǎn)入ICU前已接受鎮(zhèn)靜治療或發(fā)生心跳驟停的患者，進(jìn)行了一項前瞻性隨機對照研究，應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，3～4分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，床旁護(hù)士至少2h評估1次患者的鎮(zhèn)靜程度，比較每日中斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行每日喚醒(干預(yù)組)和持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物(對照組)兩組患者的臨床情況，結(jié)果兩組患者能達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，實施每日喚醒可以明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間。其原因是每日喚醒便于利用患者清醒的時間及對言語指令的反應(yīng)為ICU的鎮(zhèn)靜質(zhì)量提供重要信息，如是否根據(jù)患者個體需要的差異來調(diào)整藥物用量，使患者能較早地主動參與物理治療等。其后，Schweickert等[7]的研究也得出與此相同的結(jié)論。超級秘書網(wǎng)

本研究在對機械通氣患者實施咪達(dá)唑侖間斷鎮(zhèn)靜治療中，取得相似療效。實施間斷鎮(zhèn)靜每日喚醒后引起的應(yīng)激和躁動需要更嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，對患者肢體加強約束。

【參考文獻(xiàn)】

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2SchellingG,StollC,HallerM,etal.Healthrelatedqualityoflifeandposttraumaticstressdisorderinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed,1998,26(4):651659.

3JonesC,GriffithsRD,HumphrisG,etal.Memory,delusions,andthedevelopmentofacuteposttraumaticstressdisorderrelatedsymptomsafterintensivecare.CritCareMed,2001,29(3):573580.

4KressJP,PohlmanAS,O''''ConnorMF,etal.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed,2000,342(20):14711477.

5WittbrodtET.Dailyinterruptionofcontinuoussedation.Pharmacotherapy,2005,25(5pt2):3s7s.

6GormanT,BernardF,MarquisT,etal.Bestevidenceincriticalcaremedicine:dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.CanJAnaesth,2004,51(5):492493.

7SchweickertWD,GehlbachBK,PohlmanAS,etal.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsandcomplicationsofcriticalillnessinmechanicallyventilatedpatients.CritCareMed,2004,32(6):12721276.