風險管理下的鐵路安全論文

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1安全風險管理存在問題分析

1.1管理方面

（1）結合部管理不到位易形成風險管理盲區。通常，結合部越多越容易發生安全問題和生產安全事故，尤其是專業結合部，由于管理人員和作業人員所掌握跨專業知識不足，存在因結合部管理不到位而發生事故的情況，如列車抱閘運行，小則造成耽誤列車事故，大則造成列車脫軌甚至顛覆事故。造成事故主要原因如下：作業人員未松開車輛人力制動機；車輛制動機故障；機車換掛后改變列車管主管定壓時操作不當引起車輛緩解不良，而這種原因長期以來未被大多數單位管理和作業人員認知。《鐵路技術管理規程》規定：“旅客列車、特快及快速貨物班列自動制動機主管壓力為600kPa；其他列車為500kPa。長大下坡道區段貨物列車及重載貨物列車的自動制動機主管壓力，由鐵路局根據管內相關實驗結果和列車實際操縱需要可提高至600kPa”。由于各鐵路局線路坡道、曲線半徑、牽引定數等差異較大，對貨物列車自動制動機主管壓力值規定不一，存在600kPa和500kPa2個值，因而出現貨物列車在一些車站換掛本務機車后，自動制動機主管壓力需要由600kPa改為500kPa，如果摘機前未對列車主管實施1次170kPa的最大減壓量操縱，則會造成列車管主管壓力小于副風缸壓力產生制動缸緩解不良，進而導致車輛抱閘開車。目前，部分鐵路局間、鐵路局管內不同線路間、調車機車與本務機車間普遍存在貨物列車自動制動機主管壓力值規定不一致的問題，加之跨鐵路局機車交路多、技術規章制度不完善等因素，危及了鐵路運輸安全。

（2）技術管理漏洞易產生安全風險。列車運行監控裝置(LKJ)技術管理歸電務部門，使用管理歸機務部門，行車組織歸調度部門，數據涉及部門則更多，傳統的管理規定沒有要求所有在雙線區段運行的機車必須安裝LKJ反方向數據，而且由于跨鐵路局輪乘交路長、本局不掌握相關鐵路局反方向數據，以及受LKJ車站號碼資源限制和LKJ芯片存儲容量限制等因素影響，目前雙線區段運行的機車未安裝反方向數據的情況普遍存在，尤其是長交路跨鐵路局輪乘的機車。當雙線區段正方向發生設備故障、事故救援、自然災害等情況長時間不能恢復正常行車時，調度部門必須按規定組織反方向行車，當未安裝LKJ反方向數據的機車反方向行車時，LKJ裝置無法依據線路坡道、曲線半徑、斷電標、合電標及反方向進站信號位置等參數控制列車，必然存在冒進信號、超速運行、電力機車帶電過分相或掉入分相區等安全風險。機車反方向進入區間救援時，同樣存在上述風險，而且還存在與區間被救援列車(車輛)發生沖突的風險。

（3）作業組織方式變化易伴隨安全風險。目前，全路開行的貨物快運列車編有行李車、客車、貨車，車上配有貨運車長、裝卸工、客列檢等人員，并配有裝卸機具等設備，到發量較小的車站以隨車人員為主承擔裝卸作業，到發量較大的車站以車站人員為主承擔裝卸作業。這種作業組織方式對鐵路各部門、各單位而言屬于新生事物，具有全新的規章制度、設備、作業環境等，如果管理不到位，人員素質達不到要求，必然帶來安全風險。

1.2設備設施方面

（1）行車設備功能缺陷隱藏安全風險。據調查，目前部分鐵路局的部分區段使用ZP-89型移頻軌道電路，該制式在電化區段不具備斷軌檢查功能，而且在斷軌后存在列車占用丟失的安全隱患，事故的直接原因通常由于職工違章、違紀，技術設備不良或其他原因。在上述設備區段，當發生上述故障且列車停車后，如果車站值班員(列車調度員)沒有及時發現并攔停后續列車，后續列車的列車乘務員又中斷瞭望，極有可能發生性質嚴重的事故。因此，使用ZP-89型移頻軌道電路存在安全風險。

（2）使用行車安保設施帶來的安全風險。《鐵路技術管理規程》規定：“中間站停留車輛，無論停留的線路是否有坡道，均應連掛在一起，擰緊兩端車輛的人力制動機，并以鐵鞋(止輪器、防溜枕木等)牢靠固定”。由于電氣化區段中間站到發線使用車輛人力制動機存在勞動安全風險，目前普遍使用人力制動機緊固器進行車輛防溜，但是部分車型使用人力制動機緊固器時，會造成人力制動機軸鏈與人力制動機拉桿加強筋間產生一定的夾角，造成人力制動機拉桿加強筋形成向下的力矩，當人力制動機緊固時，拉桿加強筋可能越過拉桿托架滾軸而被卡滯。如果出現卡滯問題，撤除人力制動機緊固器后，制動機鏈條看似完全松開，但是車輛仍處于抱閘狀態，這種現象不易被調車作業人員發現，進而導致列車抱閘開車。目前，人力制動機緊固器尚無其他替代品，只有依靠調車人員人工確認車輛緩解狀態，從而增加了調車人員的作業環節，也隨之帶來漏檢造成的車輛抱閘開車風險。

（3）設備制造缺陷存在潛在的安全風險。制動指示標識及職工培訓教材都顯示，客車車輛渦輪蝸桿式人力制動機，順時針轉動手搖把為擰緊方向，逆時針為松開方向。但是，一起旅客列車車輛長時間抱閘滑行，最終導致列車脫軌事故，徹底否定了這個定論。經過對事故車輛的人力制動機反復試驗和解體檢查發現，逆時針轉動手制動機，制動機鏈條完全松開后，再持續轉動時，制動機鏈條又會越擰越緊，最終使閘瓦與車輪踏面密貼。產生這一問題的根源是，制造車輛時未嚴格執行設計文件，造成設備缺陷長期潛伏。目前，采用渦輪蝸桿式人力制動機的客車存在上述問題，但由于運用客車數量有限，車輛只有在廠修時才能逐輛改造，因而只有全部車輛改造完成，使用手制動機引起的列車抱閘運行風險才能消除。

2鐵路安全風險管理對策

2.1消除安全隱患

（1）科學實驗、精確計算，統一列車自動制動機主管壓力值。要徹底消除列車自動制動機主管壓力值轉換造成的列車抱閘運行風險，有關主管部門應組織車務、機務、車輛、調度、技術規章制度管理部門，以及科研單位等組成試驗小組，制定科學嚴謹的試驗大綱和方案，在不同鐵路局不同線路條件下進行科學實驗和精確計算，合理確定列車自動制動機主管壓力值，并在全路統一標準。在沒有統一標準前，相關鐵路局應開展列車自動制動機主管壓力值不一致問題的專項排查，查清不一致的線路區間、機車換掛車站，并進行公布，告知車務、機務、調度等相關作業人員。同時，完善相應的技術規章制度，規避自動制動機主管壓力值轉換造成的列車抱閘運行風險。

（2）升級LKJ硬件設施，根據運輸需要安裝反方向數據。為徹底解決雙線區段運行機車安裝LKJ反方向數據問題，首先應對LKJ硬件設施進行全面升級，以滿足數據存儲需要。其次，各鐵路局應公布雙線區段LKJ反方向基礎數據，抄送相關鐵路局，并盡快組織安裝。在未完成安裝前，鐵路局應修訂完善相應的行車組織辦法和安全措施。

（3）完善技術規章制度和應急處置預案。針對貨物快運列車開行可能帶來的風險，有關部門應明確相關工種的崗位安全職責、作業標準和流程；制定完善的規章制度、結合部安全管理制度和各種非正常情況應急處置預案，如制定貨物安全檢查及裝卸作業辦法，列車火災、貨物偏載、裝卸機具固定不牢靠發生位移，以及列車發生非正常情況等應急處置預案；做好作業人員培訓工作，配備必要的應急救援備品等，并在生產實踐中不斷完善各項規章制度。

（4）徹底改造ZP-89型移頻軌道電路。為徹底消除該設備功能缺陷產生的安全風險，必須徹底改造設備；在未全部改造之前，有關部門應組織設備管理、設計和設備生產單位共同研究對策，如電務部門采取調整設備電氣特性參數、工務部門采取加大線路設備探傷頻次等措施；同時有關鐵路局應細化和完善列車占用丟失后的應急處置辦法和行車安全措施，規避風險。

（5）結合設備實際修訂完善作業流程。車務部門應制定使用人力制動機緊固器進行車輛防溜的作業流程，撤除緊固器后必須檢查車輛制動機緩解狀態，同時督促設備生產企業對緊固器進行技術改造或研制新的防溜設備。在客車渦輪蝸桿式人力制動機改造之前，車輛部門應在制動機手搖把處涂打提示標識，列車途中使用人力制動機后，車輛乘務人員須逐輛確認車輛緩解狀態。

2.2推進安全管理規范化為推進安全風險管理，應以管理規范化為切入點，建立健全各級管理部門(崗位)的安全職責、工作標準和工作流程。安全管理職責就是在安全生產過程中，某個部門(崗位)應該“管什么”；工作標準是履行安全管理職責的具體要求，是依據規章制度和現場管理實際，對安全管理職責進行逐條分解，是要求“管到什么程度”；工作流程則是對完成管理工作任務的具體步驟及其關聯關系的動態分解，是確保管理工作程序化、規范化的重要載體，即“怎么干”才能達到既定的工作標準。例如，雙線區段機車安裝LKJ反方向數據，必須明確牽頭和參加部門、每個部門和具體負責人的職責、每一項具體工作必須達到的工作標準，以及數據審核、提報、公布、安裝等相應的工作流程。

2.3開展安全風險動態排查和管控安全風險無處無時不在，有顯而易見的，如天氣不良、設備故障等非正常情況下辦理行車業務；有潛在的，如產品設計缺陷和功能缺陷；有的是隨規章制度、設備、人員、季節、生產組織方式等變化而產生的；有的是管理漏洞；有的涉及專業性很強，其他專業根本無法排查等。因此，安全風險管理首先應進行認真的風險排查，尤其是做好動態排查，并不斷修訂完善防控措施，隨時公布風險排查結果和防控措施。其次應落實好防控措施，如果某種風險涉及多部門，必須明確牽頭和參加部門，共同組成風險排查小組，共同研究防控措施。

2.4加強安全信息管理安全信息源于生產過程中暴露出來的各類管理、作業、設備、環境等方面不利于鐵路安全的問題，有上級和本單位檢查發現的、下級單位上報的、車間班組自查發現的、職工反映的、兄弟單位互通的，以及人民群眾提供的等等。安全信息管理是鐵路安全風險管理的重要組成部分，及時收集、處理、篩選、分析、統計各類安全信息，是鐵路各級管理機構隨時掌握現場生產和安全管理現狀，快速消除和降低安全風險的重要途徑。目前，鐵路各級單位落實安全生產委員會制度(含安全例會制度)和事故專題分析制度比較到位，但是對每日的交班分析會重視不夠，而這一管理漏洞恰恰容易錯過消除或降低風險指數的最佳時機。因此，鐵路各級單位和部門應開好每日交班分析會，隨時掌握本單位和本部門的安全情況，處置存在問題，認真分析每一件事故、故障和安全信息的真實原因，糾正偏差，發現和消除安全風險，從而及時制定、完善安全風險防控措施。

2.5加強結合部安全管理結合部是鐵路運輸企業在生產經營過程中由多個部門或單位共同負責、共同管理，形成相互交叉、相互依存的區域和環節的紐帶，是內耗最大、問題最多、事故概率高、影響范圍廣、相互矛盾較為突出、容易產生安全隱患和事故的薄弱環節。為管好結合部，各單位、各部門應樹立大安全的理念，克服本位主義思想，主動為對方著想。在此前提下，制定完善的結合部管理制度和技術規章制度，明確結合部管理牽頭單位或部門，明確結合部成員單位的職責、工作標準和流程，實現安全信息資源共享，實現安全管理工作共管，消除結合部安全風險，促進鐵路運輸安全。

3結束語

鐵路安全管理任務艱巨而復雜，需要各單位、各部門廣泛運用安全風險管理理念和手段，并做到常抓不懈。同時，鐵路專業技術和安全管理人員應加強安全的敏銳性，徹底排查風險，完善防控措施，從而促進鐵路運輸安全的可持續管理。

作者：呂峰單位：中國鐵路總公司